放射腫瘤學/腎母細胞瘤/隨機

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腎母細胞瘤（威爾姆斯腫瘤）隨機證據

NWTS 試驗

NWTS 4 (1986-94) -- 無 RT 隨機化；化療隨機化
- 隨機化。1638 名患者。比較標準方案 (STD) AMD + ADR 與脈衝強化 (PI)，以及短療程 (5-6 個月) 與長療程 (15-16 個月)
  - I 期，FH 或間變性：AMD + VCR，STD 與 PI
  - II 期，FH：2x2 設計：AMD + VCR，STD 與 PI，以及短與長
  - 高危（FH III-IV 期或 CCSK）：2x2 設計：AMD + VCR + ADR STD 與 PI，以及短與長
- 1998 年 2 年 PMID 9440748 — “威爾姆斯腫瘤患者單劑量和分次劑量施用放線菌素 D 和阿黴素的比較：來自美國國家威爾姆斯腫瘤研究組的報告。”（Green DM 等人。J Clin Oncol. 1998 年 1 月；16（1）：237-45。）
  - 分次結果：STD 的無病生存率為 91%，而 PI 的無病生存率為 91%（NS）
  - 結論：脈衝強化化療與標準分次化療相當，毒性更低，在物流上更容易

NWTS 3 (1979-1985) -- 高劑量 RT 與低劑量 RT；低劑量 RT 與無 RT
- 隨機化。1439 名患者。治療根據分期和組織學進行調整；FH 佔 90%，間變性佔 4%，CCSK 佔 4%，RTK 佔 2%。II 和 III 期採用 2x2 設計。RT 以 1.8 Gy/fx 給藥，大範圍以 1.5 Gy/fx 給藥。評估 RT 劑量和化療強度
  - I 期，FH：無 RT。AMD + VCR，持續 10 周或 6 個月。
  - II 期，FH：無 RT 與 20 Gy。AMD+VCR+ADR 與強化 AMD+VCR，兩者均持續 15 個月。
  - III 期，FH：RT 10 Gy 與 20 Gy。AMD+VCR+ADR 與強化 AMD+VCR，兩者均持續 15 個月。
  - IV 期和所有 UH：根據 NWTS 2 給予 RT，然後 AMD+VCR+ADR 與 AMD+VCR+ADR+ 環磷醯胺，兩者均持續 15 個月。
- 1989 年 4 年 PMID 2544249 — “威爾姆斯腫瘤的治療。第三次美國國家威爾姆斯腫瘤研究的結果。”（D'Angio GJ 等人。Cancer. 1989 年 7 月 15 日；64（2）：349-60。）
  - I 期 FH 結果：持續 10 周的無病生存率為 89%，而持續 6 個月的無病生存率為 91%（NS）
  - II 期 FH 結果：無 RT 與 RT 20 Gy 之間無差異。化療方案之間也無差異
  - III 期，FH 結果：RT 10 Gy 與 RT 20 Gy 之間無差異。化療方案之間也無差異
  - IV 期和 UH 結果：環磷醯胺並未改善結果
  - RT 結論：II 期 FH 不需要 RT；III 期 FH 使用雙聯化療時，RT 10 Gy 足夠

NWTS 2 (1974-78) -- 化療隨機化
- 隨機化。513 名患者。手術優先。RT 在手術後 10 天內進行，劑量計劃與 NWTS 1 相同。如果出現肺轉移，則進行 12 Gy 全胸部照射（在 14 Gy 時出現毒性）；如果出現肝臟/腦轉移，則進行 30 Gy
  - I 組（35%）：放線菌素 D + 長春新鹼，持續 6 個月，然後進行手臂 1）觀察或手臂 2）額外 9 個月的化療。任何人都沒有進行 RT，假設在年齡 >2 時新增 VCR 可以避免需要輔助 RT，並將結果與歷史結果進行比較
  - II-IV 組：所有人進行 RT，然後進行手臂 1）放線菌素 D + 長春新鹼或手臂 2）放線菌素 + 長春新鹼 + 阿黴素。兩臂均持續 15 個月
- 1981 年 2 年 PMID 6164480 — “威爾姆斯腫瘤的治療：第二次美國國家威爾姆斯腫瘤研究的結果。”（D'Angio GJ 等人。Cancer. 1981 年 5 月 1 日；47（9）：2302-11。）
  - I 組結果：兩臂之間的無病生存率或總生存率無差異。年齡 >2 2 年總生存率比較：NWTS2（AMD+VCR，無 RT）為 89%，而 NWTS1（AMD+RT）為 77%，而 NWTS1（AMD，無 RT）為 51%。腹腔複發率 <5%
  - II-IV 組結果：AMD + VCR 的無進展生存率為 62%，而 AMD + VCR + 阿黴素的無進展生存率為 77%（SS）
  - RT 結論：在接受雙聯化療的 I 組患者中，RT 不必要

NWTS 1 (1969-74) -- I 組輔助 RT 與輔助化療
- 隨機化。259 名患者。手術優先。RT 在手術後 2 天內進行。劑量為 0-18 個月 18-24 Gy，18-30 個月 24-30 Gy，30-40 個月 30-35 Gy，>40 個月 35-40 Gy。範圍：I/II 組為側腹，III 組為全腹
  - I 組（n=163）：手臂 1）RT + 放線菌素 D 或手臂 2）僅放線菌素 D
  - II/III 組（n=100）：手術 + RT 和手臂 1）放線菌素 D 或手臂 2）長春新鹼或手臂 3）放線菌素 D + 長春新鹼
  - IV 組（n=26）：手臂 1）手術 + RT + 輔助化療或手臂 2）新輔助長春新鹼 + 手術 + RT + 輔助化療
- 1976 年 2 年 PMID 184912，1976 年 — “威爾姆斯腫瘤的治療：美國國家威爾姆斯腫瘤研究的結果。”（D'Angio GJ 等人。Cancer. 1976 年 8 月；38（2）：633-46。）
  - I 組結果：年齡 <2 歲：RT 為 90%，而無 RT 為 88%（NS）；年齡 >2 歲 RT 為 77%，而無 RT 為 58%（SS）。無 RT 的隔膜下失敗率更高，導致生存率更低
  - II/III 組結果：放線菌素 D 為 57%，長春新鹼為 55%，聯合治療為 81%（SS）
  - RT 結論：對於接受放線菌素 D 治療的年齡 <2 歲的 I 組患者，輔助 RT 不必要，但對於年齡 >2 歲的患者很重要。

SIOP 試驗

SIOP 93-01 (1993-2000) -- 短期與長期輔助化療
- 隨機化。847 名患者，不包括 IV 期和雙側患者。術前化療，然後手術，然後進行風險適應治療。在 I 期中度風險/間變性患者中，隨機化進行 3 個療程的輔助化療或 1 個療程的輔助化療。良性腫瘤治療率為 1.3%，手術 I 期為 61%，II 期 LN0 為 24%，II 期 LN+ 為 5%，III 期為 7%。組織學低風險為 3%，中度風險為 90%，高風險為 7%
- 2004 年 PMID 15175957 -- “SIOP 93-01/GPOH 試驗和研究治療單側非轉移性威爾姆斯腫瘤患者的結果。”（Reinihard H，Klin Padiatr. 2004 年 5 月-6 月；216（3）：132-40。）
  - 結果：短期輔助化療為 90%，而長期輔助化療為 91%（NS）
  - 結論：I 期中度風險（44% 的患者）術後化療可以縮短至 4 周

SIOP-9 (1987-1993) -- 短期與長期新輔助化療
- 隨機化。382 名患者。手臂 1）4 周的放線菌素 D + 長春新鹼或手臂 2）8 周的相同化療。然後手術和風險分層治療：I 期 FH 觀察，I 期 SH/間變性 VCR+AMD 持續 4 個月；II-III 期 FH/SH VCR + AMD + 蒽環類藥物持續 6 個月。II-III 期間變性/CCSK AMD + VCR + 蒽環類藥物 + 伊福司氨持續 9 個月。給予 RT：II 期 LN0 無 RT，II 期 LN+/III 期 15 Gy
- 2001 年 PMID 11208843 -- “6 個月以上兒童單側非轉移性威爾姆斯腫瘤術前治療的最佳持續時間：第九次國際兒童腫瘤學會威爾姆斯腫瘤試驗和研究的結果。”（Tournade MF，J Clin Oncol. 2001 年 1 月 15 日；19（2）：488-500。）
  - 結果：術前療程更長沒有益處
  - 腹腔復發：II 期 LN0（無 RT）：7%
  - 結論：4 周的新輔助化療應該是標準方案

SIOP-6 (1980-1987) -- 風險適應隨機化
- 隨機化。509 名患者。風險適應治療。新輔助化療（AMD+VCR），手術，然後根據分期和 LN 受累情況分配。
  - I 期：4 個月（短期）與 9 個月（長期）輔助化療
  - II 期 LN0：輔助 RT 20 Gy 與無 RT（由於無 RT 組失敗率高，該試驗過早停止
  - II 期 LN+/III 期：強化 VCR + AMD 與 VCR + AMD + 阿黴素。RT 30 Gy + 5 Gy 增強劑量照射殘留疾病
- 1993 年 5 年 PMID 8388918 -- “第六次國際兒童腫瘤學會威爾姆斯腫瘤試驗和研究的結果：威爾姆斯腫瘤的風險適應治療方法。”（Tournade MF，J Clin Oncol. 1993 年 6 月；11（6）：1014-23。）
  - 結果：2 年無進展生存率和 5 年總生存率
    - I 期：短期無進展生存率為 92%，而長期無進展生存率為 88%（NS）；總生存率為 95% 與 92%（NS）
    - II 期 LN0：RT+ 的無進展生存率為 72%，而 RT- 的無進展生存率為 78%；總生存率為 88% 與 855（NS） - （試驗過早停止，支援 RT+，因為第一年 RT- 組連續發生 6 次失敗，而 RT+ 組沒有發生失敗）
    - II 期 LN+/III 期：VCR+AMD 的無進展生存率為 49%，而 VCR+AMD+阿黴素的無進展生存率為 74%（SS）；總生存率為 77% 與 80%（NS）
  - 結論：風險適應治療是可能的。對於 LN+，需要繼續進行 RT 或進行更多化療

SIOP-5 (1977-1979) -- 新輔助化療與化療-RT
- 隨機化。164 名患者。手臂 1）術前 RT 20 Gy + 同時放線菌素 D，然後手術，然後術後 RT 15 Gy 或手臂 2）術前放線菌素 D + 長春新鹼，然後手術，然後術後 RT 30 Gy。兩臂均進行維持治療放線菌素 D + 長春新鹼。主要標準是術前治療對手術結果的有效性
- 1983 年 4 年 PMID 6321673 -- “威爾姆斯腫瘤術前化療的有效性：國際兒童腫瘤學會 (SIOP) 臨床試驗的結果。”（Lemerle J，J Clin Oncol. 1983 年 10 月；1（10）：604-9。）
  - 結果：腫瘤大小或手術過程中腫瘤破裂無差異；化療導致壞死和腫瘤組織學畸形更少。4 年無病生存率化療為 76%，化療-RT 為 69%（NS），總生存率化療為 89，化療-RT 為 83%（NS）。失敗模式無差異
  - 降期：43% 的患者在手術時為 yI 期，因此可能不需要術後 RT
  - 結論：單獨的新輔助化療與新輔助化療-RT 相當

SIOP-1 (1971-1974) -- 術前與術後 RT
- 隨機化。195 名患者。2x2 設計。手臂 1）術前 RT 20 Gy + 手術 + 術後 RT（I 期無，II-III 期 15 Gy）或手臂 2）術後 RT（I 期 20 Gy，II-III 期 30 Gy）。由於結果更差，術後 RT 組過早結束。放線菌素 D 單療程與 15 個月療程
- 1976 年 PMID 184913 -- “術前放射治療與術後放射治療，放線菌素 D 單療程與多療程，治療威爾姆斯腫瘤。由國際兒童腫瘤學會 (S.I.O.P.) 進行的對比臨床試驗的初步結果。”（Lemerle J，Cancer. 1976 年 8 月；38（2）：647-54。）
  - RT 結果：手術過程中腫瘤破裂率，術前 RT 為 4%，而術後 RT 為 31%（SS）。無病生存率或總生存率無差異。術後組停止，因為在 11 名患者中，手術過程中出現大量腫瘤破裂，需要進行升級和全腹照射
  - 化療結果：單療程與多療程之間無差異
  - 結論：術前 RT 優於術後 RT，因為它導致手術過程中腫瘤破裂更少

英國 CCSG 試驗

UKW3 (1991-2001)
- 隨機對照試驗。205 例腎臟腫瘤患者。方案 1) 立即手術 vs. 方案 2) 活檢，然後進行 6 周術前化療 (AMD+VCR)，之後進行手術。兩組均接受風險調整後的術後治療。術後 RT FH 20 Gy，UH 30 Gy。91% 的患者確診為腎母細胞瘤，CCSK 4%。
- 2006 PMID 16904312 -- “立即腎切除術與術前化療治療非轉移性腎母細胞瘤：英國兒童癌症研究組隨機對照試驗 (UKW3) 的結果。”（Mitchell C, Eur J Cancer. 2006 Oct;42(15):2554-62。）
  - 分期分佈：手術組 vs. 化療組 I 期 65% vs. 54%，II 期 24% vs. 15%，III 期 10% vs. 30%（SS）。這導致接受 RT 或阿黴素的兒童減少了 20%。
  - 結果：5 年 EFS 兩組均為 80%（NS），OS 兩組均為 89%（NS）
  - 結論：新輔助化療將患者轉移到更好的分期，因此減少了輔助治療。