放射腫瘤學/卵巢/上皮性卵巢癌

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上皮性卵巢癌

流行病學

CA-125 在>80% 的患者中升高（但也可以在子宮內膜異位症、盆腔炎性疾病或妊娠中升高）
遺傳性：5-10%（大多數歸因於 BRCA1/BRCA2 突變，一些 HNPCC）
- BRCA1 的終生風險：20-60%
- BRCA2 的終生風險：10-35%
I-II 期約佔 30%

BRCA 突變

另請參見放射腫瘤學/乳房/乳房概述#BRCA 突變頁面的內容

卵巢切除術的影響

多倫多
- 2014 PMID 24567435 -- “BRCA1 或 BRCA2 突變女性卵巢切除術對癌症發病率和死亡率的影響。”（Finch AP，J Clin Oncol。2014 年 2 月 24 日。[提前出版]）
  - 來自國際登記處的 5,783 名 BRCA1 或 BRCA2 突變患者。
  - 平均隨訪 5.6 年。186 名女性患上卵巢癌（n = 132）、輸卵管癌（n = 22）或腹膜癌（n = 32），其中 68 人死亡。雙側卵巢切除術與癌症發生率的 HR 為 0.20，與全因死亡率的 HR 為 0.23 相關。
  - 結論：“預防性卵巢切除術與 BRCA1 或 BRCA2 攜帶者卵巢癌、輸卵管癌或腹膜癌風險降低 80% 和全因死亡率降低 77% 相關。”

病理學

最有可能起源於覆蓋卵巢的表面上皮（與腹膜間皮相連）
惡性轉化很可能發生在上皮內，這些上皮在排卵期間被困在卵巢包涵囊腫內
突變：p53 約 50%，her2 約 8%

擴散模式

腹腔內擴散
- 細胞從卵巢表面脫落，並擴散到腹膜內
- 乳頭狀漿液癌具有最高的傾向性
直接蔓延
- 膀胱或直腸乙狀結腸
淋巴管
- 10-15% 的 I 期患者為 LN+
- 沿著輸卵管漏斗韌帶的血液供應擴散到腹主動脈旁淋巴結
- 透過闊韌帶擴散到盆腔側壁淋巴結（包括外髂淋巴結和閉孔淋巴結）
- 很少沿著圓韌帶擴散到腹股溝淋巴結
- 腹主動脈旁和盆腔淋巴結
- 偶爾透過圓韌帶擴散到腹股溝淋巴結
血源性（2-3%）
- 肺和肝臟

漿液性腫瘤

哈佛大學；2008 PMID 18854563 -- “對漿液性卵巢癌發病機制及其臨床影響的新見解。”（Levanon K，J Clin Oncol。2008 年 11 月 10 日；26(32):5284-93。2008 年 10 月 14 日線上發表。）
- 綜述。輸卵管傘作為高級別卵巢漿液性癌的起源

總生存率

分期	5 年 OS
IA-IB 期	90%
IC-II 期	70-80%
IIIA 期	60%
IIIB 期	40%
IIIC 期	30%
IV 期	<20%

治療概述

手術切除和分期，包括全子宮切除術/雙側附件切除術，是第一步；目標是最大程度地減少腫瘤體積（<1cm）
NCCN 指南（v2.2010）

分期	輔助治療
IA-IB 期 G1	觀察
IA-IB 期 G2	觀察或 IV 紫杉醇/卡鉑 3-6 個療程
IC 期或 G3	IV 紫杉醇/卡鉑 3-6 個療程
II-IV 期	IV 紫杉醇/卡鉑 6-8 個療程或對最佳減瘤的 II 期和 III 期患者進行腹腔內化療

目前輔助放射治療的作用似乎很小
全腹照射已在 2007 版 NCCN 指南中刪除，不再作為治療選擇
RT 的典型作用是姑息治療

全腹照射 (WAI)

幾項隨機對照試驗普遍發現，WAI 的有效性低於化療，或毒性高於化療，尤其是含鉑方案
因此，輔助 RT 現在不再作為高危、早期卵巢癌患者的常規治療方法

輔助治療

WAI 與化療

GONA（義大利）（1985-1989）-- 輔助 WAI 與環磷醯胺
- 隨機對照試驗。由於依從性差而提前關閉。70 名高危 I-II 期患者。方案 1) 化療順鉑 50 mg/m2 + 環磷醯胺 600 mg/m2 x6 個療程，方案 2) WAI 開放野 30.2 Gy 上腹部和 43.2/24 盆腔
- 5 年；1994 PMID 8311013 -- “高危早期卵巢癌。比較順鉑加環磷醯胺與全腹照射的隨機對照臨床試驗。”（Chiara S，Am J Clin Oncol。1994 年 2 月；17(1):72-6。）
  - 結果：5 年無復發生存率，化療為 74%，WAI 為 50%（p=0.07）；OS 為 71%，WAI 為 53%（NS）
  - 毒性：WAI 3-4 級腹瀉為 28%，1 名患者發生遲發性胃腸道毒性，需要手術治療
  - 結論：兩者之間沒有差異，但與 WAI 相比，化療似乎是安全的

英格蘭西米德蘭茲郡；英國（1981-1987）-- 輔助 WAI 與順鉑
- 隨機對照試驗。40 名患者，手術後無肉眼殘留病灶。接受方案 1) 順鉑，方案 2) WAI 移動條治療
- 5 年；1993 PMID 8424908 -- “英格蘭西米德蘭茲郡上皮性卵巢癌輔助治療試驗。”（Redman CW，Clin Oncol (R Coll Radiol)。1993；5(1):1-5。）
  - 結果：5 年 OS 為 58%，WAI 為 62%（NS）
  - 毒性：11% 的患者出現長期殘疾
  - 結論：化療與 WAI 之間沒有差異

MD 安德森癌症中心-- 輔助 WAI 與美法侖
- 2 年；1975 PMID 1234631 -- “早期卵巢癌術後治療：術後放療與化療的隨機試驗。”（Smith JP，Natl Cancer Inst Monogr。1975 年 10 月；42:149-53。）
- 隨機對照試驗。149 名 I-II 期患者。方案 1) WAI，方案 2) 美法侖。RT 技術採用移動條
  - 結果：I 期無復發生存率為 85%，美法侖為 90%（NS）；II 期為 55%，美法侖為 58%（NS）
  - 毒性：美法侖耐受性良好，WAI 有 7 名患者出現胃腸道毒性，需要手術治療
  - 結論：移動條 WAI 毒性顯著，結果沒有差異

WAI 與盆腔 RT + 化療

丹麥（1981-1987）-- WAI 與盆腔 RT + 環磷醯胺
- 隨機對照試驗。118 名 IB-IIC 期上皮性卵巢癌患者。方案 1) WAI，方案 2) 盆腔 RT + 環磷醯胺
- 4 年；1990 PMID 2351321 -- “治療早期卵巢癌的全腹照射與盆腔照射加環磷醯胺的隨機試驗。”（Sell A，Gynecol Oncol。1990 年 6 月；37(3):367-73。）
  - 結果：4 年 OS：63%（NS），無復發生存率為 55%（NS）
  - 毒性：在盆腔 RT + 環磷醯胺組中，25% 的患者發生出血性囊腫；8% 的患者發生遲發性胃腸道毒性，需要手術治療
  - 結論：無差異

加拿大國家癌症研究所 (1975-1984)
- 隨機分組。C組因毒性過大而提前中止。 257 名患者，卵巢癌 I-III 期，手術 + 全盆腔放療 45/20，然後 A 組）WAI 22.5/20 對比 B 組）美法侖 8 mg/m2/d 對比 C 組）腹腔內磷酸鉻 10-20 mCi
- 5 年；1988 PMID 3045264 -- “早期卵巢癌：比較全腹腔放療、美法侖和腹腔內磷酸鉻的隨機臨床試驗：加拿大國家癌症研究所臨床試驗組報告。”（Klaasen D，J Clin Oncol. 1988 Aug;6(8):1254-63。）中位隨訪 8 年
  - 結果：5 年 OS 62% 對比 61% 對比 66%（無顯著差異）；美法侖對 WAI 而言 DFS 稍微好一些
  - 毒性：美法侖 - 4 名患者發生 MDS/AML
  - 結論：無差異

瑪格麗特公主癌症中心 -- WAI 對比盆腔放療 + 氯芥膽
- 隨機分組。190 名患者，全子宮切除術/雙側附件切除術，IB-III 期。1 組）WAI 對比 2 組）僅盆腔放療對比 3 組）盆腔放療 + 氯芥膽
- 10 年；1979 PMID 463982 -- “卵巢癌：完成盆腔手術後行腹盆腔照射治療患者的生存率提高。”（Dembo AJ，Am J Obstet Gynecol. 1979 Aug 1;134(7):793-800。）
  - 結果：10 年 RFS WAI 64% 對比盆腔放療 +/- C 40%（有顯著差異）；氯芥膽延遲了治療失敗時間，但治療失敗次數沒有變化
  - 失敗模式：無論是否放療，盆腔 20-25%，僅腹部 WAI 0% 對比盆腔放療僅腹部 25%
  - 結論：全腹腔放療優於盆腔放療加/不加氯芥膽

劑量評估

瑪格麗特公主癌症中心（1981-1990）-- 22.5 Gy 對比 27.5 Gy 腹部
- 隨機分組。125 名患者，最佳減瘤 I-III 期。1 組）全盆腔 22.5/10 + WART 22.5/22 對比 2 組）全盆腔 22.5/10 + WART 27.5/27
- 放療技術：最上方的膈肌運動 + 1-1.5cm 邊緣；側腹膜；盆底 + 1.5cm 邊緣。盆腔野在 L5/S1 和骨盆側緣 1.5 cm。腎臟劑量 <20 Gy。
- 5 年；1998 PMID 9635700 -- “對最佳減瘤 I（n=43）、II（n=71）和 III（n=11）期卵巢癌患者採用兩種劑量腹盆腔放療的隨機研究。”（Fyles AW，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1998 Jun 1;41(3):543-9。）中位隨訪 6.6 年
  - 5 年結果：OS：低劑量 83% 對比高劑量 72%（無顯著差異）；DFS 74% 對比 67%（無顯著差異）
  - 失敗部位：僅盆腔 39%，僅腹部 18%，盆腔+腹部 15%，遠處轉移 28%
  - 毒性：無差異，GI 3 級 2%，膀胱 3 級 2%
  - 結論：結果無差異，高劑量 WART 治療沒有益處

鞏固治療

瑞典-挪威卵巢癌研究組（1988-1993）-- WAI 對比順鉑 + 阿黴素/表柔比星對比觀察
- 隨機分組。172 名患者，III 期，原發手術，然後順鉑 50 mg/m2 + 阿黴素 50 mg/m2 或表柔比星 60 mg/m2，隨後進行第二次手術。隨機分組到 1 組）WAI 對比 2 組）相同化療鞏固 x6 個療程對比 3 組）不再治療。WAI 20/20 + 盆腔加強照射至 L3/L4 20.4/12
- 5 年；2003 PMID 12801256 -- “誘導化療後晚期（FIGO III 期）卵巢癌患者的鞏固治療：比較全腹腔放療、化療和不再治療的隨機對照臨床試驗。”（Sorbe B，Int J Gynecol Cancer. 2003 May-Jun;13(3):278-86。）
  - 結果：5 年 PFS WAI 56% 對比化療 36% 對比對照 35%（有顯著差異）
  - 亞組分析：如果存在顯微鏡下殘留病灶，各組之間無差異
  - 毒性：WAI 組 10% 出現晚期 GI 反應
  - 結論：如果化療後 pCR，WAI 可能在鞏固治療中具有益處

泰晤士河北部（英國）-- 鞏固治療 WAI 對比卡鉑
- 隨機分組。254 名患者，IIB-IV 期，手術後卡鉑 400 mg/m2。如果第二次手術時殘留病灶 <2cm，隨機分組到 1 組）卡鉑 400 mg/m2 x5 個療程對比 2 組）WAI 24 Gy
- 2 年；1993 PMID 8445418 -- “比較單藥卡鉑與卡鉑聯合放療治療晚期卵巢癌的隨機試驗：泰晤士河北部卵巢癌研究組研究。”（Lambert HE，J Clin Oncol. 1993 Mar;11(3):440-8。）
  - 結果：中位 OS 2 年，各組之間 OS 或 DFS 無差異
  - 毒性：化療耐受性良好。WAI 耐受性也比較良好，但有一例因糞瘻引起的治療相關死亡
  - 結論：WAI 相比更多的化療沒有優勢

西米德蘭茲試驗 II（英國）-- 鞏固治療 WAI 對比氯芥膽
- 隨機分組。109 名患者，卵巢癌，接受手術治療，順鉑 100 mg/m2 x5 個療程，並進行第二次手術。然後隨機分組到 1 組）移動條 WAI 對比 2 組）氯芥膽 x1 年
- 2 年；1990 PMID 2261388 -- “比較全腹腔放療與順鉑細胞減滅術後化療治療上皮性卵巢癌的隨機試驗。西米德蘭茲卵巢癌研究組試驗 II。”（Lawton F，Clin Oncol (R Coll Radiol). 1990 Jan;2(1):4-9。）
  - 結果：2 年 OS 35%，各組之間無差異
  - 毒性：相當大，兩組中約 50% 的患者無法完成治療
  - 結論：原發手術和順鉑治療後，沒有證據表明需要用 WAI 或氯芥膽進行鞏固治療

GONA（義大利）-- 鞏固治療 WAI 對比化療（型別？）
- 隨機分組。由於 WAI 組預後較差而提前中止。 41 名患者，接受手術治療，化療和第二次手術。隨機分組到 1 組）更多化療對比 2 組）WAI
- 1990 PMID 2227553 -- “化療與放療治療第二次手術時病理完全緩解或殘留病灶極少的卵巢癌患者。”（Bruzzone M，Gynecol Oncol. 1990 Sep;38(3):392-5。）中位隨訪 1.8 年
  - 結果：進展 WAI 55% 對比化療 29%（有顯著差異），死亡 45% 對比 14%
  - 結論：化療比 WAI 具有明顯優勢

放療技術

有多種技術，但通常全腹腔放療劑量為 22.5-25 Gy，然後加強照射 PA 淋巴結和全盆腔至 45-50.4 Gy
劑量：22.5-25Gy，分 130-150cGy/次。
模擬：仰臥位，使用 Alpha 床。
野：前後位/後前位單野或 4 野技術
遮蔽
- 腎臟 – 50% 透射遮蔽或在 15Gy 後遮蔽。
- 肝臟 – 在 25Gy 時遮蔽。一些機構不使用遮蔽。

塔夫茨/布朗住院醫師專案使用的 AP 全腹腔/盆腔放療治療野示例。實際患者輪廓應指導野設計。

上界：膈肌頂端以上
下界：恥骨支下緣
側緣：腹膜反折外側
紅色：宮頸；藍色：子宮；卡其色：膀胱；棕色：直腸和肝臟；青綠色：腎臟；淺藍色：腹膜反折
橙色：髂總淋巴結；黃色：髂外淋巴結；淺綠色：閉孔淋巴結；紫色：髂內淋巴結；深綠色：骶前淋巴結

塔夫茨/布朗住院醫師專案使用的 PA 全腹腔/盆腔放療治療野示例。實際患者輪廓應指導野設計。

上界：膈肌頂端以上
下界：恥骨支下緣
側緣：腹膜反折外側
紅色：宮頸；藍色：子宮；卡其色：膀胱；棕色：直腸和肝臟；青綠色：腎臟；淺藍色：腹膜反折
橙色：髂總淋巴結；黃色：髂外淋巴結；淺綠色：閉孔淋巴結；紫色：髂內淋巴結；深綠色：骶前淋巴結

化療

AGO-卵巢/AIO 和 EBMT
- 隨機分組。149 名患者，未經治療的卵巢癌，減瘤手術後。1 組）標準聯合化療對比 2 組）高劑量化療加幹細胞支援。中位隨訪 3.2 年
- 2007 17698804 -- “比較高劑量序貫化療聯合外周血幹細胞支援與標準劑量化療治療晚期卵巢癌的 III 期試驗：AGO-卵巢/AIO 和 EBMT 聯合組試驗。”（Mobus V，J Clin Oncol. 2007 Sep 20;25(27):4187-93。）
  - 結果：中位 OS 標準化療 5.2 年對比高劑量化療 4.5 年（無顯著差異）
  - 結論：高劑量化療加幹細胞支援沒有益處