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放射腫瘤學/姑息治療/腦轉移/隨機

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腦轉移：隨機證據

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類固醇 +/- 全腦放療

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  • ECOG -- 潑尼松 +/- 全腦放療
    • 隨機。48 例患者。腦轉移（透過放射性同位素腦掃描、腦電圖、超聲心動圖、血管造影或腦脊液檢查），並經組織學證實的癌症。未考慮顱外疾病狀況。第 1 組）潑尼松 40 毫克每日一次，持續 4 周，然後 30 毫克每日一次，直至疾病進展，與第 2 組）潑尼松 40 毫克每日一次 + 全腦放療 4000 釐拉德，持續 22-29 天。最後，進一步隨機分組為 +/- 潑尼松 30 毫克每日一次。由於影像學不可靠，因此使用臨床標準
    • 1971 PMID 5541678 -- "The management of metastases to the brain by irradiation and corticosteroids." (Horton J, Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med. 1971 Feb;111(2):334-6.)
      • 結果：臨床“緩解”潑尼松 63% 對比 潑尼松 + 放療 61%；緩解持續時間 5 周對 11 周（範圍廣泛）；中位 OS 10 周對 14 周
      • 毒性：脫髮
      • 結論：放療和潑尼松的聯合治療僅比單獨使用潑尼松略有優勢

手術 +/- 全腦放療

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  • Patchell 研究 #2，1998（1989-97） - PMID 9809728 — "Postoperative radiotherapy in the treatment of single metastases to the brain: a randomized trial." Patchell RA. JAMA. 1998 Nov 4;280(17):1485-9.
    • 95 例患者。隨機分組。單個腦轉移。完全切除（透過 MRI 證實）的患者隨機分組接受術後全腦放療或觀察。劑量為 50.4 戈瑞，持續 5.5 周。允許其他部位出現轉移，但 KPS >= 70%。
    • 中位隨訪時間 43-48 周。術後放療與腦內任何部位的複發率降低有關（18% 對比 70%），切除部位（10% 對比 46%）以及腦內其他部位（14% 對比 37%）。神經死亡減少（43 例患者中的 6 例，14%；對比 39 例患者中的 17 例，44%）。總生存期沒有差異（與 Patchell #1 不同），患者保持獨立的時間也沒有差異。
    • 批評：非標準全腦放療劑量

全腦放療 +/- 手術

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  • 加拿大多機構（1989-1993） -- 全腦放療 30/10 對比 手術 + 全腦放療 30/10
    • 隨機分組。84 例患者。單個腦轉移，KPS >50，無淋巴瘤/小細胞肺癌。地塞米松根據機構政策使用。第 1 組）全腦放療 30/10 對比 第 2 組）手術 + 全腦放療 30/10。在 CT 掃描後 3 周內進行治療。
    • 1996 PMID 8839553 — "A randomized trial to assess the efficacy of surgery in addition to radiotherapy in patients with a single cerebral metastasis." (Mintz AH, Cancer. 1996 Oct 1;78(7):1470-6.)
      • 結果：中位 OS 全腦放療 6 個月對 手術 + 全腦放療 6 個月（無顯著差異）。生活質量沒有差異
      • 結論：在全腦放療的基礎上增加手術治療沒有益處
    • 評論：基線 KPS 比肯塔基州和荷蘭研究差。
  • 萊頓大學醫院（荷蘭）（1985-90） -- 全腦放療 40/20 BID 對比 手術 + 全腦放療 40/20 BID
    • 隨機分組。63/66 例患者。單個腦轉移。第 1 組）患者隨機分組接受切除術 + 全腦放療或單獨進行全腦放療。XRT 為全腦放療，劑量為 2 戈瑞 BID，持續 40 戈瑞，共 2 周。沒有 MRI。
    • 1993 PMID 8498838 — "Treatment of single brain metastasis: radiotherapy alone or combined with neurosurgery?" (Vecht CJ, Ann Neurol. 1993 Jun;33(6):583-90.)
      • 結果：顱外疾病穩定：中位 OS 7 個月對 12 個月。顱外疾病進展：中位 OS 兩組均為 5 個月（無顯著差異）。
      • 功能獨立性：顱外疾病穩定：4 個月對 9 個月。顱外疾病進展：兩組均為 2.5 個月（無顯著差異）。手術 + 放療後更快更持久
    • 1994 PMID 8040016 — "The choice of treatment of single brain metastasis should be based on extracranial tumor activity and age." (Noordijk EM, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1994 Jul 1;29(4):711-7.)
      • 結果：中位 OS 全腦放療 6 個月對 手術 + 全腦放療 10 個月（有顯著差異）。顱外疾病穩定（7 個月對 12 個月），顱外疾病活動（兩組均為 5 個月）。年齡是獨立的預測因子（60 歲）。大多數死亡是由全身進展引起的
      • 結論：應該提供手術和放療，而不是單獨使用放療。然而，對於顱外疾病活動的患者，單獨使用放療就足夠了。
  • 肯塔基大學 / Patchell#1（1985-1988） -- 全腦放療 36/12 對比 手術 + 全腦放療 36/12
    • 隨機分組。48 例患者。疑似單個腦轉移。地塞米松 4 毫克每 6 小時一次。第 1 組）（活檢）然後進行全腦放療對比 第 2 組）手術 + 全腦放療。在隨機分組後 72 小時內進行手術。在手術後 14 天內進行全腦放療；在隨機分組或活檢後 48 小時內進行；劑量為 36/12
    • 1990 PMID 2405271 - "A randomized trial of surgery in the treatment of single metastases to the brain." (Patchell RA, N Engl J Med. 1990 Feb 22;322(8):494-500.
      • 結果：區域性復發全腦放療 52% 對比 手術 + 全腦放療 20%（有顯著差異）；復發時間 5 個月對 >14 個月（有顯著差異）。遠處腦轉移 13% 對比 20%（無顯著差異）。生活質量（KPS >=70，功能獨立）2 個月對 9 個月（有顯著差異）
      • 生存期：中位 OS 3 個月對 9 個月（有顯著差異），“神經死亡” 6 個月對 14 個月（有顯著差異）。“全身死亡”沒有差異。
      • 毒性：手術死亡率 4%，手術併發症率 8%
      • 結論：接受手術 + 放療治療的單個腦轉移患者的生存期更長，複發率更低，生活質量比接受單獨放療治療的患者好

立體定向放射手術 +/- 全腦放療

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  • EORTC 22952-26001（1996-2007） -- 手術/立體定向放射手術 +/- 全腦放療
  • MD 安德森（2001-2007） -- 立體定向放射手術 對比 立體定向放射手術 + 全腦放療
    • 隨機分組。由於立體定向放射手術 + 全腦放療組的認知結果明顯更差，因此提前停止。預期 90 例患者中的 58 例。RPA I-II（KPS >=70），1-3 個腦轉移（57% 為單個）。第 1 組）立體定向放射手術（劑量根據 RTOG 9005；中位數為 19 戈瑞）對比 第 2 組）先進行立體定向放射手術（中位數為 20 戈瑞）+ 全腦放療 30/12。無同時進行的化療。主要終點為使用 HVLT-R 回憶測試在 4 個月時評估的神經認知功能
    • 2009 PMID 19801201 -- "Neurocognition in patients with brain metastases treated with radiosurgery or radiosurgery plus whole-brain irradiation: a randomised controlled trial." (Chang EL, Lancet Oncol. 2009 Nov;10(11):1037-44. Epub 2009 Oct 2.). 中位隨訪時間 9 個月
      • 結果：4 個月回憶能力顯著下降立體定向放射手術 24% 對比 立體定向放射手術 + 全腦放療 52%（有顯著差異）。功能性腦評估沒有差異。1 年 LC 67% 對比 100%（有顯著差異）；1 年遠處腦控制 45% 對比 73%（有顯著差異）。1 年 CNS DFS 27% 對比 73%（有顯著差異）。中位 OS 15 個月對 6 個月（有顯著差異）。在僅進行立體定向放射手術組中，補救治療更加積極
      • 毒性：立體定向放射手術 7% 4 級
      • 結論：接受立體定向放射手術 + 全腦放療治療的患者在 4 個月時記憶下降的風險更高
  • JROSG 99-1，日本（1999-2003） -- 立體定向放射手術 對比 立體定向放射手術 + 全腦放療
    • 隨機分組。由於顯示出差異的可能性很低，因此提前停止。預期 188 例患者中的 132 例。1-4 個轉移，大小 < 3 釐米。RPA I-II（85% RPA II）。50% 顱外疾病活動。日本 11 家中心。第 1 組）單獨進行立體定向放射手術（劑量如果 <2 釐米為 22-25 戈瑞，如果 2-3 釐米為 18-20 戈瑞）對比 第 2 組）全腦放療 30/10 後進行立體定向放射手術。立體定向放射手術劑量降低了 30%。主要終點為 OS
    • 2006 PMID 16757720 — "Stereotactic Radiosurgery Plus Whole-Brain Radiation Therapy vs Stereotactic Radiosurgery Alone for Treatment of Brain Metastases: A Randomized Controlled Trial." (Aoyama H et al. JAMA 2006;295 2483–2491.)
      • 結果：中位 OS 立體定向放射手術 8.0 個月對 立體定向放射手術 + 全腦放療 7.5 個月（無顯著差異）；1 年 OS 28% 對比 38%（無顯著差異）；CNS 死亡 19% 對比 23%（無顯著差異）。1 年 LC 約為 75% 對比 約為 90%（有顯著差異）；1 年遠處腦控制 36% 對比 59%（有顯著差異）。使用全腦放療可以減少補救腦治療的需要（10 例患者對 29 例患者）。神經認知測量結果沒有差異
      • 結論：單獨進行立體定向放射手術可以是一個合理的策略，需要密切監測和補救再治療

全腦放療 +/- 立體定向放射手術

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  • RTOG 95-08（1996-2001） -- 全腦放療 對比 全腦放療 + 立體定向放射手術
    • 隨機分組。331 例患者，1-3 個腦轉移，最大直徑為 4 釐米，RPA 1 級（26%）或 2 級（74%），肺癌 63%。第 1 組）全腦放療 37.5/15 對比 第 2 組）全腦放療 + 立體定向放射手術（24-18-15 戈瑞，根據大小確定）
    • 2004 PMID 15158627 全文 — "對於一到三個腦轉移瘤患者，全腦放射治療合併或不合並立體定向放射外科增量：RTOG 9508 隨機對照試驗的III期結果。"（Andrews DW, Lancet. 2004 年 5 月 22 日；363（9422）：1665-72。）
      • 結果：WBRT 的平均 OS 為 6.5 個月，而 WBRT+SRS 為 5.7 個月（NS）；雖然單個轉移瘤為 4.9 個月，而 6.5 個月（SS），但在多變數分析中（NS）。3 個月的反應率和 1 年的控制率更高（71% 對 82%）。總體進展時間（任何顱內失敗）和神經死亡沒有差異。區域性複發率 WBRT 比 WBRT+SRS 高 43%。6 個月時 KPS 改善（4% 對 13%）和類固醇使用減少，但精神狀態沒有差異。
      • 毒性：WBRT 的急性 G3+ 為 0%，而 WBRT+SRS 為 3%；晚期 G3+ 為 3% 對 6%
      • 結論：WBRT+SRS 改善了 KPS，OS 沒有差異。單個轉移瘤的 OS 有益
  • 匹茲堡 -- WBRT 對比 WBRT + SRS
    • 隨機化。在 WBRT+SRS 組的腦控制方面取得重大中期效益後，試驗提前停止。27 例患者，2-4 個腦轉移瘤 <2.5 cm，KPS ≥ 70。第 1 組）WBRT 30/12 對比第 2 組）WBRT + SRS 16 Gy。主要結果是腦控制。
    • 1999 PMID 10487566 — "對於多發性腦轉移瘤患者，立體定向放射外科加全腦放射治療與單純放射治療。"Kondziolka D 等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1999 年 9 月 1 日；45（2）：427-34。
      • 結果：1 年區域性失敗率 WBRT 為 100%，而 WBRT+SRS 為 8%（SS）；失敗時間為 6 個月對 36 個月（SS）。WBRT 的中位 OS 為 7.5 個月，而 WBRT+SRS 為 11 個月（NS）。然而，WBRT 組接受挽救 SRS 的患者中位 OS 為 11 個月（與 WBRT+SRS 相比，NS），而僅接受 WBRT 的患者中位 OS 為 7 個月（與 WBRT+SRS 相比，SS）
      • 結論：WBRT+SRS 顯著改善腦部疾病的控制；單純 WBRT 無法提供有效和持久的控制

全腦 RT 劑量

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  • 科加拉，澳大利亞 -- 40/20 BID 對比 20/4 QD
    • 隨機化。113 例患者，腦轉移瘤，顱外疾病穩定或消失，ECOG <3。手術切除 36%。第 1 組）40/20 BID 對比第 2 組）20/4。主要結果是顱內控制和生活質量。
    • 2009 PMID 19836153 -- "對於腦轉移瘤，全腦放射治療 20 Gy 分 4 次每日照射與 40 Gy 分 20 次每日兩次照射的隨機比較。"（Graham PH, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009 年 10 月 14 日。[提前發表]）
      • 結果：中位 OS 40 Gy 為 6.1 個月，而 20 Gy 為 6.6 個月（NS）。顱內進展為 44% 對 64%（SS）。中位 CNS 進展時間為 9 個月對 5 個月（SS）。挽救 RT/手術為 4% 對 21%（SS）。CNS 死亡為 32% 對 52%（SS）
      • 毒性：最小。20 Gy 組的生活質量在臨床上優於 40 Gy 組，但（NS）。
      • 結論：40/20 BID 的顱內控制優於 20/4 QD；應該考慮用於預後較好的患者

化療-RT

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託泊替康

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  • 德國 -- WBRT 對比 WBRT + 託泊替康
    • 隨機化。由於入組緩慢而提前關閉。96/320 例小細胞肺癌或非小細胞肺癌患者，伴有腦轉移瘤。第 1 組）WBRT 40/20 對比第 2 組）WBRT 40/20 + 託泊替康 0.4 mg/m2
    • 2009 PMID 19127261 -- "對於伴有 CNS 轉移瘤的肺癌患者，託泊替康與全腦放射治療的 III 期試驗。"（Neuhaus T, Br J Cancer. 2009 年 1 月 27 日；100（2）：291-7。提前發表 2009 年 1 月 6 日。）中位隨訪 2.8 年
      • 結果：LR 或 PFS 沒有差異
      • 結論：對於肺癌患者，合併託泊替康沒有顯著優勢，但數量太少

沙利度胺

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  • RTOG 0118；2007（2002-2004）PMID 18164847 -- "常規放射治療加沙利度胺與常規放射治療對多發性腦轉移瘤的 III 期研究（RTOG 0118）。"（Knisely JP, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007 年 12 月 28 日 [提前發表]）
    • 隨機化。由於非優越性而提前關閉。目標 332 例患者入組 183 例。顱外疾病引起的多發性（>3）、巨大（>4 cm）或中腦轉移瘤，PS 0-1。第 1 組）WBRT 37.5/15 對比第 2 組）WBRT 37.5/15 + 沙利度胺
    • 結果：兩組的中位 OS 均為 3.9 個月
    • 毒性：48% 的患者因毒性而停止服用沙利度胺
    • 結論：沙利度胺沒有生存獲益；毒性顯著

莫替沙芬釓

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  • 威斯康星州；2003 PMID 12829672 -- "腦轉移瘤患者莫替沙芬釓與全腦放射治療的隨機試驗中的生存率和神經結局。"（Mehta MP, J Clin Oncol. 2003 年 7 月 1 日；21（13）：2529-36。）
    • 隨機化。401 例患者（251 例非小細胞肺癌）。第 1 組）30 Gy WBRT 對比第 2 組）合併 MGd 5 mg/kg/d
    • 結果：生存率（4.9 個月對 5.2 個月，NS）或神經進展時間（9.5 個月對 8.3 個月，NS）沒有差異。非小細胞肺癌患者的神經進展改善
    • 結論：沒有益處，除非可能對非小細胞肺癌腦轉移瘤有益

溴脫氧尿嘧啶核苷

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  • RTOG 89-05；1995（1989-93） - PMID 7673021 — "對於腦轉移瘤，放射治療和溴脫氧尿嘧啶核苷與單獨放射治療的隨機比較結果：RTOG 試驗 89-05 的報告。"Phillips TL 等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1995 年 9 月 30 日；33（2）：339-48。
    • 隨機化。72 例患者，KPS >=70，原發灶消失、控制或正在進行 RT；無其他轉移。WBRT 37.5/15 +/- 溴脫氧尿嘧啶核苷 (BrdUrd)
    • 結果：單獨 RT 的中位 OS 為 6.1 個月，而 RT + BrdUrd 為 4.3 個月（NS）
    • 結論：BrdUrd 沒有益處

放射防護劑

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哌甲酯 (d-MPH)

  • 維克森林大學；2007 PMID 17869448 -- "對於接受放射治療的腦腫瘤患者，d-蘇氨酸-哌甲酯鹽酸鹽進行 III 期雙盲安慰劑對照前瞻性隨機臨床試驗。"（Butler JM Jr, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007 年 9 月 13 日；[提前發表]）
    • 隨機化。68 例原發性或轉移性腦腫瘤患者。第 1 組）預防性 d-MPH 5 mg BID -> 15 mg BID 對比第 2 組）觀察。結果指標為生活質量和認知功能
    • 結果：疲勞、生活質量或認知功能沒有差異
    • 結論：對於腦腫瘤患者，預防性 d-MPH 沒有益處
摘自 "https://wikibook.tw/w/index.php?title=Radiation_Oncology/Palliation/Brain_Metastases/Randomized&oldid=3832178"
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