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放射腫瘤學/姑息治療/腦轉移/手術

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腦轉移：手術

概述

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  • AANS/CNS; 2010 PMID 19960230 -- "手術切除在新診斷的腦轉移治療中的作用：系統評價和循證臨床實踐指南。" (Kalkanis SN, J Neurooncol. 2010 Jan;96(1):33-43. Epub 2009 Dec 4.)
    • 這些建議適用於新診斷的單個腦轉移且適合手術切除的成年人
    • 手術切除加全腦放療 vs 手術切除單獨治療
      • (一級證據): 手術切除後進行全腦放療在區域性控制和總體腦控制方面優於單獨進行手術切除
    • 手術切除加全腦放療 vs 立體定向放射治療 +/- 全腦放療
      • (二級證據): 手術切除加全腦放療和立體定向放射治療加全腦放療都代表有效的治療策略，導致相對相同的生存率
      • (三級證據): 只要可以檢測到遠處部位的失敗和挽救立體定向放射治療，單獨的立體定向放射治療可以提供相當的功能和生存
    • 手術切除加全腦放療 vs 單獨進行全腦放療
      • (一級證據): 在身體狀況良好且顱外疾病有限的患者中，手術切除加全腦放療優於單獨進行全腦放療。對於其他患者，證據不足

全腦放療 +/- 手術

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  • 幾個回顧性系列表明在單個腦轉移中新增手術到全腦放療是有益的
  • 進行了三個隨機對照試驗；兩個顯示益處，而一個沒有顯示差異。
  • 總體而言，手術 + 全腦放療提供了更好的區域性控制、減少復發，並且可能比單獨進行全腦放療改善了生存率
  • 對於有活動性顱外疾病或身體狀況不佳的患者，手術不會改善生存結果


  • 加拿大多機構 (1989-1993) -- 全腦放療 30/10 vs. 手術 + 全腦放療 30/10
    • 隨機對照。84 例患者。單個腦轉移，KPS > 50，無淋巴瘤/小細胞肺癌。根據機構政策使用地塞米松。組 1) 全腦放療 30/10 vs. 組 2) 手術 + 全腦放療 30/10。CT 掃描後 3 周內進行治療。
    • 1996 PMID 8839553 — "一項隨機試驗評估在單個腦轉移患者中新增手術治療的療效。" (Mintz AH, Cancer. 1996 Oct 1;78(7):1470-6.)
      • 結果：全腦放療的中位 OS 為 6 個月，手術 + 全腦放療為 6 個月（無統計學差異）。生活質量無差異
      • 結論：新增手術到全腦放療無益
    • 評論：基線 KPS 比肯塔基和荷蘭研究差。
  • 萊頓大學醫院 (荷蘭)(1985-90) -- 全腦放療 40/20 BID vs. 手術 + 全腦放療 40/20 BID
    • 隨機對照。63/66 例患者。單個腦轉移。組 1) 患者隨機分配接受切除術 + 全腦放療或單獨進行全腦放療。XRT 針對全腦，劑量為 2 Gy BID，共 40 Gy，歷時 2 周。無 MRI。
    • 1993 PMID 8498838 — "單個腦轉移的治療：單獨進行放射治療還是與神經外科手術聯合治療？" (Vecht CJ, Ann Neurol. 1993 Jun;33(6):583-90.)
      • 結果：顱外疾病穩定：中位 OS 為 7 個月 vs. 12 個月。顱外疾病進展：兩組的中位 OS 為 5 個月（無統計學差異）。
      • 功能獨立性：顱外疾病穩定：4 個月 vs. 9 個月。顱外疾病進展：兩組為 2.5 個月（無統計學差異）。手術 + 放療後更快且更長
    • 1994 PMID 8040016 — "單個腦轉移的治療選擇應基於顱外腫瘤活動和年齡。" (Noordijk EM, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1994 Jul 1;29(4):711-7.)
      • 結果：中位 OS 全腦放療為 6 個月，手術 + 全腦放療為 10 個月（有統計學差異）。顱外疾病穩定（7 個月 vs 12 個月），顱外疾病活動性（兩組為 5 個月）。年齡獨立預測因子（60 歲）。大多數死亡歸因於全身性進展
      • 結論：應該提供手術和放射治療，而不是單獨進行放射治療。但是，對於顱外疾病活動的患者，單獨進行放射治療就足夠了。
  • 肯塔基大學 / Patchell#1 (1985-1988) -- 全腦放療 36/12 vs. 手術 + 全腦放療 36/12
    • 隨機對照。48 例患者。疑似單個腦轉移。地塞米松 4mg Q6 小時。組 1) （活檢）然後進行全腦放療 vs. 組 2) 手術 + 全腦放療。在隨機化後 72 小時內進行手術。在手術後 14 天內進行全腦放療；在隨機化或活檢後 48 小時內；劑量為 36/12
    • 1990 PMID 2405271 - "手術治療單個腦轉移的隨機對照試驗。" (Patchell RA, N Engl J Med. 1990 Feb 22;322(8):494-500.
      • 結果：區域性復發全腦放療為 52%，手術 + 全腦放療為 20%（有統計學差異）；復發時間為 5 個月 vs. >14 個月（有統計學差異）。遠處腦復發為 13% vs. 20%（無統計學差異）。生活質量（KPS >= 70，功能獨立）為 2 個月 vs. 9 個月（有統計學差異）
      • 生存率：中位 OS 為 3 個月 vs. 9 個月（有統計學差異），“神經死亡”為 6 個月 vs. 14 個月（有統計學差異）。“全身性死亡”無差異。
      • 毒性：手術死亡率為 4%，手術併發症為 8%
      • 結論：接受手術 + 放療治療的單個轉移患者比單獨接受放療治療的患者活得更長，復發更少，生活質量也更高
  • SWOG/RTOG; 1990 (1983-1986) PMID 2220663 — "孤立性腦轉移：一項評估手術 + 放療 vs 單獨進行放療的 RTOG/SWOG 協議結果。" (Sause W, Am J Clin Oncol 3:427-432, 1990)
    • 前瞻性，非隨機對照。最初是隨機對照試驗，但由於入組率低，改為登記研究。80/97 例患者。單獨進行放療（n=55）和手術 + 放療（n=25）。
    • 結果：改善/穩定功能單獨進行放療為 59%，手術 + 放療為 79%。複發率為 45% vs. 22%。在校正其他因素後，手術 + 放療改善了生存率
    • 結論：該研究表明手術切除可以改善生存優勢

手術 +/- 全腦放療

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  • Patchell 研究 #2, 1998 (1989-97) - PMID 9809728 — "術後放射治療在治療單個腦轉移中的作用：一項隨機對照試驗。" Patchell RA. JAMA. 1998 Nov 4;280(17):1485-9.
    • 95 例患者。隨機對照。單個腦轉移。患者接受完全切除術（透過 MRI 證實），隨機分配接受術後全腦放療或觀察。劑量為 50.4 Gy，歷時 5.5 周。允許有其他轉移部位，但 KPS >= 70%。
    • 中位隨訪時間為 43-48 周。術後放療與腦內任何部位的復發減少相關（18% vs 70%），切除部位的復發減少（10% vs 46%），以及腦內其他部位的復發減少（14% vs 37%）。神經死亡減少（43 例患者中的 6 例，14%；vs 39 例患者中的 17 例，44%）。總體生存率（與 Patchell #1 不同）或患者保持獨立的時間長度無差異。
    • 批評：非標準的全腦放療劑量

手術 + 立體定向放射治療

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  • 2017 年由 RTOG 和 MDACC 釋出的隨機對照試驗
  • 亨利福特；2012 (2000-2011) PMID 22806080 -- "立體定向放射治療作為切除腦轉移的輔助治療。" (Robbins JR, Neurosurgery. 2012 Nov;71(5):937-43)
    • 回顧性。85 例患者，手術 + 術後立體定向放射治療，無輔助全腦放療。立體定向放射治療的平均邊緣劑量為 16 Gy，平均靶體積為 13.96 cm。
    • 結果：中位隨訪時間為 11.2 個月。總體區域性控制率為 81.2%。區域性控制的 6 個月、1 年和 2 年率分別為 88.7%、81.4% 和 75.7%。中位總體生存時間為 12.1 個月。從初始治療到死亡或最後一次隨訪，只有 30 例患者（35%）接受了全腦放療作為挽救治療。
    • 結論：立體定向放射治療切除腔，無需全腦放療，可以實現對切除腦轉移的良好區域性控制。密切的影像學隨訪可以對任何新的轉移進行早期干預。
  • 加州大學歐文分校；2009 (1999-2007) PMID 18922650 -- "切除術後對切除腔進行立體定向放射治療以治療顱內轉移。" (Do L, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009 Feb 1;73(2):486-91. Epub 2008 Oct 14.)
    • 回顧性研究。30 例患者，手術 + 手術後 SRS/SRT。SRS 劑量 15-18 Gy，SRT 劑量 22-27.5 Gy，分 4-6 次照射。
    • 結果：區域性複發率 13%，區域複發率 63%。1 年區域性無復發生存率 82%，神經功能無損生存率 67%，總生存率 51%。47% 的患者接受了挽救性全腦放療。
    • 結論：手術後對腫瘤切除腔進行 SRS/SRT 是可行的。
  • Allegheny General；2008 (2000-2006) PMID 18183353 -- "Single session stereotactic radiosurgery boost to the post-operative site in lieu of whole brain radiation in metastatic brain disease." (Quigley MR, J Neurooncol. 2008 May;87(3):327-32. Epub 2008 Jan 9.)
    • 回顧性研究。32 例患者，單發腦轉移瘤手術 + 手術後直線加速器 SRS。21 例為孤立性轉移瘤，11 例為多發性轉移瘤。腫瘤腔中位劑量為 14 Gy（80% 等劑量線），轉移瘤中位劑量為 15.5 Gy。中位隨訪時間為 14 個月。
    • 結果：中位總生存時間為 16 個月。區域性複發率為 6%。遠處腦轉移瘤複發率為 28%，接受全腦放療。
    • 結論：手術後使用 SRS 可獲得與全腦放療相當的複發率。
  • 匹茲堡；2008 PMID 18414136 -- "TUMOR BED RADIOSURGERY AFTER RESECTION OF CEREBRAL METASTASES." (Mathieu D, Neurosurgery. 2008 Apr 9 [Epub ahead of print])
    • 回顧性研究。40 例患者，手術 + GKS 腫瘤床強化治療。單發轉移瘤 67%。腫瘤腔中位體積為 9.1 ml，邊緣中位劑量為 16 Gy。中位隨訪時間為 13 個月。
    • 結果：區域性控制率為 73%；出現新的遠處腦轉移瘤的患者比例為 54%。出現症狀性放療副作用的患者比例為 5%。
    • 結論：腫瘤床 SRS 能夠有效控制區域性腫瘤。
  • 斯坦福大學；2008 (1998-2006) PMID 17881139 -- "Stereotactic radiosurgery of the postoperative resection cavity for brain metastases." (Soltys SG, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 Jan 1;70(1):187-93. Epub 2007 Sep 19.)
    • 回顧性研究。72 例患者，76 個腫瘤腔，手術切除後，對腫瘤切除腔進行 SRS（Cyberknife）治療。邊緣中位劑量為 18.6 Gy（15-30 Gy）。平均腫瘤體積為 9.8 cm3。中位隨訪時間為 8.1 個月。
    • 結果：6 個月區域性控制率為 88%，12 個月區域性控制率為 79%。區域性控制率的唯一預測因子是逐漸增加的適形性指數。
    • 結論：對腫瘤切除腔進行 SRS 治療優於歷史對照組。建議設定 2 毫米的邊緣。
  • MSKCC，2006 ASCO 摘要 -- "A phase II trial of stereotactic radiosurgery boost following surgical resection for solitary brain metastases." (Narayana A, Journal of Clinical Oncology, 2006 ASCO Annual Meeting Proceedings Part I. Vol 24, No. 18S (June 20 Supplement), 2006: 1552)
    • II 期研究。在 50 例患者中招募了 25 例。孤立性腦轉移瘤，KPS > 70。使用 BrainLab 對患者進行 SRS 治療，單次照射劑量為 15-22 Gy。
    • 結果：4 例區域性失敗（中位失敗時間為 9.5 個月）。1 年區域性控制率為 35%。出現新的腦轉移瘤的患者比例為 24%。出現新的全腦放療的患者比例為 24%，出現新的 SRS 治療的患者比例為 8%，出現新的手術的患者比例為 4%。
    • 毒性：1 例患者出現放射性腦壞死，需要在 6 個月後進行手術。
    • 結論：初步結果顯示，手術 + SRS 治療在區域性控制方面似乎不如手術 + 全腦放療治療，但可以透過全腦放療進行有效挽救。
  • UCSD，2006 PMID 17018888 -- "Focal radiation therapy of brain metastases after complete surgical resection." (Bahl G, Med Oncol. 2006;23(3):317-24.)
    • 回顧性研究。7 例患者。接受 SRS 或分次放療 (54/27)。
    • 結果：7 例患者中有 4 例出現區域性復發；復發時間為 3.8 個月。7 例患者中有 1 例出現野外復發。
    • 結論：由於患者數量有限，需要進行進一步研究。

近距離放射治療

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GliaSite

  • 多中心；2006 PMID 16961129 -- "Results of a phase II trial of the GliaSite radiation therapy system for the treatment of newly diagnosed, resected single brain metastases." (Rogers LR, J Neurosurg. 2006 Sep;105(3):375-84.)
    • II 期研究。僅限於單發轉移瘤。62 例患者植入了 GliaSite，54 例患者接受了近距離放射治療。處方劑量為 60 Gy，照射距離為 1 cm。沒有接受全腦放療。43% 的患者出現顱外轉移瘤。
    • 結果：基於 MRI 的區域性複發率為 82-87%；中位總生存時間為 10 個月；死亡原因中神經系統死亡佔 11%。
    • 62 例患者中有 13 例進行了再次手術：9 例放射性腦壞死，2 例混合，2 例腫瘤復發。
    • 生存預測因子：顱外轉移瘤、腫瘤大小、放射性腦壞死。
    • 結論：GliaSite 在區域性複發率、總生存時間和功能獨立性方面與全腦放療相當。

指南

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