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放射腫瘤學/皮膚/非黑色素瘤

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非黑色素瘤皮膚癌


流行病學

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  • 美國發病率估計為 220 萬患者的 350 萬個病灶


  • 多中心；2010 (1996-2006) PMID 20231499 -- "2006 年美國非黑色素瘤皮膚癌發病率估計。" (Rogers HW, Arch Dermatol. 2010 年 3 月；146(3):283-7.)
    • 索賠分析。多個美國政府資料集
    • 結果：2006 年，醫療保險按收費支付服務程式 205 萬例，按年齡調整的程式率為 6,075/100,000。從 2002 年到 2006 年增加了 16%。非黑色素瘤皮膚癌的總數估計為 220 萬患者的 350 萬個病灶
    • 結論：皮膚癌診斷的總體總數遠高於之前的估計

分期

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AJCC 第 7 版 (2009)

注意：從第 7 版開始，默克爾細胞癌不再包含在此分期分類中，並被賦予了自己的分期。眼瞼鱗狀細胞癌接受新的分期系統（以前除外）。

原發腫瘤

  • Tis - 原位
  • T1 - 最大徑小於等於 2 釐米，高危因素少於 2 個
  • T2 - 大於 2 釐米；或任何大小的腫瘤，具有 2 個或更多高危因素
  • T3 - 侵犯上頜骨、下頜骨、眼眶或顳骨
  • T4 - 侵犯骨骼或顱底神經周侵
高危因素
  • 深度/侵犯：厚度大於 2 毫米，克拉克水平大於等於 IV，神經周侵
  • 位置：原發部位為耳，原發部位為毛髮唇
  • 分化：分化不良或未分化

區域淋巴結

  • N0 - 無區域淋巴結轉移
  • N1 - 單個同側淋巴結，最大徑小於等於 3 釐米
  • N2
    • N2a - 單個同側淋巴結，最大徑 3-6 釐米
    • N2b - 多個同側淋巴結，最大徑小於等於 6 釐米
    • N2c - 雙側或對側淋巴結，最大徑小於等於 6 釐米
  • N3 - 淋巴結（s）最大徑大於 6 釐米

遠處轉移

  • M0 - 否
  • M1 - 是


分期分組

  • I - T1 N0
  • II - T2 N0
  • III - T3 N0，T1-3 N1
  • IV - N2-N3 或 T4 或 M1


與第 6 版的差異

  • T 分期整合了高危因素（例如級別、部位）以區分 T1 和 T2
  • 不再使用 5 釐米的大小截止值
  • T3 和 T4 重新分類
  • N 分期現在是 N1/N2abc/N3（與 H&N 癌相同）
  • 分期分組的變更

較舊的分期系統

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AJCC 第 6 版 (2002)

注意：該分期系統包括默克爾細胞癌（從第 7 版開始更改）

原發腫瘤

  • Tis - 原位
  • T1 - 最大徑小於等於 2 釐米
  • T2 - 大於 2 釐米且小於等於 5 釐米
  • T3 - 最大徑超過 5 釐米
  • T4 - 侵犯深部皮膚外結構（即軟骨、肌肉、骨骼）

區域淋巴結

  • N0 - 否
  • N1 - 是

遠處轉移

  • M0 - 否
  • M1 - 是

分期分組

  • I - T1 N0
  • II - T2-3 N0
  • III - T4 N0，N1
  • IV - M1

手術與放療

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  • 居斯塔夫·魯西 (1982-1988) -- 手術與放療
    • 隨機。347 例患者，面部原發性基底細胞癌，小於 4 釐米，經活檢證實。方案 1) 手術切除，至少 2 毫米邊緣 vs 方案 2) 放療使用 3 種可用的技術：間質近距離放射治療 Ir-192 65-70 Gy，持續 5 天（55%），淺表接觸放療 50 kV 36/2-40/2，持續 2 周（33%），正壓放療 8-250 kV 60 Gy，以 2-4 Gy/fx 3 次/周（12%）進行。
    • 1997 PMID 9218740 -- "面部基底細胞癌：手術還是放射治療？一項隨機研究的結果。" (Avril MF, Br J Cancer. 1997;76(1):100-6.)
      • 結果：4 年區域性復發手術 0.7% vs 放療 7.5%（SS），按治療方法分，間質 BT 9% vs 接觸放療 7% vs 正壓放療 5%。
      • 毒性：手術後美容效果明顯優於放療，患者對結果評價良好，手術 87% vs 放療 69%（SS）。色素沉著異常和毛細血管擴張發生率為 65%
      • 結論：對於面部較小的基底細胞癌，手術優於放療

皮膚鱗狀細胞癌

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預後

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  • 圖賓根，德國；2008 (1990-2001) PMID 18617440 -- "決定皮膚鱗狀細胞癌預後的危險因素分析：一項前瞻性研究。" (Brantsch KD, Lancet Oncol. 2008 年 8 月；9(8):713-20. Epub 2008 年 7 月 9 日。）
    • 回顧性。615 名白人患者，手術。中位大小 1.5 釐米，中位厚度 3 毫米，硬化 8%。中位隨訪 3.6 年
    • 結果：LR 3%（75% 在第 1 年內），DM 4%。
    • 預測因素：區域性復發硬化 24% vs 非硬化 1%（SS）；厚度小於 6 毫米 3% vs 大於 6 毫米 12%（SS）。遠處轉移小於 2 毫米厚無轉移；2-6 毫米厚 4% 轉移，大於 6 毫米厚 16% 轉移
    • 結論：厚度大於 6 毫米的腫瘤與區域性復發和 DM 的高風險相關；硬化性生長是區域性復發的獨立風險因素
    • 社論 (PMID 18672208): 應該將分期從大小更改為厚度

淋巴結分期

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  • 德雷克塞爾，費城；2006 PMID 17083582 -- "皮膚鱗狀細胞癌中的前哨淋巴結活檢：英文文獻的系統評價。" (Ross AS, Dermatol Surg. 2006 年 11 月；32(11):1309-21.)
    • 文獻回顧。分析了 607 例肛門生殖器鱗狀細胞癌患者和 84 例非肛門生殖器鱗狀細胞癌患者。
    • 結果：識別率 96-97%。CLND 的假陰性率為 4-5%（其中大多數來自早期研究，當時沒有使用組合放射性同位素和藍色染料）
    • 毒性：罕見
    • 結論：SLNB 準確診斷亞臨床 LN 轉移，假陰性率低，發病率低

單獨放療

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  • 佛羅里達大學，1987年
    • PMID 3597161 — "頭頸部皮膚T2-T4期癌的根治性放療。" Mendenhall WM 等。Int J Radiat Oncol Biol Phys。1987 年 7 月；13(7)：975-81。
    • PMID 8360054 (T4期腫瘤)
    • 骨、軟骨或神經侵犯的腫瘤療效較差。僅 50% 的患者僅透過 XRT 達到區域性控制。
  • 華盛頓大學，2001 年 (1966-97) - PMID 11697321 — "上皮皮膚癌的放射治療。" Locke J 等。Int J Radiat Oncol Biol Phys。2001 年 11 月 1 日；51(3)：748-55。
    • 回顧性研究。468 例患者接受了單一放療。
    • 基底細胞癌的控制率為 95% (復發時為 86%)，鱗狀細胞癌的控制率為 89% (復發時為 68%)。對於基底細胞癌，更大的分次劑量 (>2 Gy) 可改善控制率。鱗狀細胞癌未見明顯的劑量反應關係。
    • 指南：每週 4 天，每次 2.5 Gy 照射。基底細胞癌 - 40 Gy (< 1 cm)，45-50 (1-3)，60 Gy (>3)。鱗狀細胞癌 - 45-50 Gy (<1 cm)，60 Gy (> 1cm)。

神經周遭侵犯

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  • 區分顯微神經周遭侵犯和臨床神經周遭侵犯（蟻走感、麻木等症狀）1965-
  • 淋巴結轉移率為 15% (Garcia-Serra 等人，見下文)
  • 佛羅里達大學
    • 2003 年 PMID 14648861 (1965-99) — "伴有神經周遭侵犯的皮膚癌。" Garica-Serra A 等人。頭頸。2003 年 12 月；25(12)：1027-33。
      • 回顧性研究。135 例接受放療的患者，伴有神經周遭侵犯（59 例顯微侵犯，76 例臨床侵犯）。>80% 為鱗狀細胞癌，~20% 為基底細胞癌。15% 的患者伴有臨床淋巴結轉移。
      • 顯微神經周遭侵犯 - 93% 的患者術後接受了放療。56% 的患者復發，29% 的患者出現陽性邊緣。放療的中位劑量為 60 Gy，32 次分次。大多數（88%）患者每天接受一次放療。50% 的患者僅接受區域性照射，50% 的患者接受顱底大範圍照射。18% 的患者接受了選擇性淋巴結放療。
        • 結果 - 5 年區域性控制率為 87%，無疾病生存率為 72%。初始失敗 - 區域性 14%，區域 14%，遠處 3%。鱗狀細胞癌中 19% 的患者發生區域淋巴結復發。
      • 臨床神經周遭侵犯 - 53% 的患者接受了術後放療，45% 的患者接受了根治性放療。69% 的患者復發，55% (40 例中 22 例接受了切除術) 的患者出現陽性邊緣。放療的中位劑量為 70 Gy，39 次分次 (40% 的患者每天接受兩次放療)。12% 的患者僅接受區域性照射，~2/3 的患者接受顱底大範圍照射，22% 的患者接受了擴充套件範圍照射。選擇性淋巴結放療比例為 44%。
        • 結果 - 5 年區域性控制率為 55%，無疾病生存率為 50%。初始失敗 - 區域性 38%，區域 5%，遠處 0%。鱗狀細胞癌中 9% 的患者發生區域淋巴結復發。
      • 伴有臨床神經周遭侵犯的患者區域性控制率較低。**手術救治成功率較低 (12-30%)。**治療後只有 7% 的患者出現神經病理性症狀改善。
      • 顯微神經周遭侵犯組 (僅 18% 的患者接受了淋巴結照射) 淋巴結失敗率較高，而臨床神經周遭侵犯組 (44% 的患者接受了淋巴結照射) 失敗率僅為 10%。
      • 結論：對於 1) 伴有神經周遭侵犯的鱗狀細胞癌，2) 任何組織學型別伴有臨床神經周遭侵犯的患者，應考慮進行淋巴結放療。
    • 2012 年 PMID 22185685 (1965-2007) -- "伴有神經周遭侵犯的頭頸部皮膚癌。" (Balamucki CJ, Am J Otolaryngol. 2012 年 7 月；33(4)：447-54.)
      • 216 例患者。
      • 臨床神經周遭侵犯：5 年區域性控制率為 54%，無疾病生存率為 51%，無進展生存率為 94%。
      • 意外神經周遭侵犯：5 年區域性控制率為 80%，無疾病生存率為 70%，無進展生存率為 90%。


超分割放療

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  • 法國 - PMID 2710943 (Abatucci 等人，1989 年)
    • 675 例患者。每週一次，每次照射 10.2 Gy，共 3 次分次。淺層 X 射線。區域性控制率為 96%。美容效果極佳。

耳廓的放療

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  • 所有皮膚癌中約佔 5-20%
  • 皮膚薄，皮下脂肪稀少，肌肉層不連續，這使得手術具有挑戰性，但也增加了放療過程中軟骨壞死的風險。
  • 由於耳廓位於胚胎融合平面內，腫瘤浸潤可能很深。
  • 解剖結構的不規則性使劑量測定變得困難。
  • 歷史上，在 20 世紀 50 年代使用淺層和正壓電壓機時，放療被認為在骨/軟骨附近是禁忌。
  • 最近使用現代技術和分次法的文獻表明，放療是安全有效的。
  • 軟骨的劑量吸收與其他軟組織相當。
  • 鱗狀細胞癌和基底細胞癌的區域性控制率似乎相當。
  • 對於大型腫瘤、復發和預期壽命長的患者，應考慮較低的每次分次劑量 (2-2.5)，以獲得良好的美容效果；對於老年、虛弱的患者，如果腫瘤較小，則應採用較短的治療方案。


  • 米蘭，2005 年 (義大利) PMID 15941445 -- "耳廓皮膚癌的放射治療：對 108 例患者中 115 個病灶的研究。" (Caccialanza M, Int J Dermatol. 2005 年 6 月；44(6)：513-7.)
    • 回顧性研究。115 例病例 (99 例基底細胞癌，16 例鱗狀細胞癌) 耳廓腫瘤。部分腫瘤較大 (18 例 T2 期，7 例 T3 期)。放療採用千伏電壓。總劑量為 45-70 Gy，分次劑量為 2.5-5 Gy，每週 2-3 次分次。平均隨訪時間為 2.4 年。
    • 5 年區域性控制率：78%；複發率為 8% (治療範圍內)，3% (治療範圍邊緣)。所有復發病例均為基底細胞癌。
    • 美容效果：良好/可接受 (無症狀/輕度萎縮或色素沉著) 88%；未觀察到長期併發症。
    • 結論：高緩解率，且未損害軟骨。
  • 瑪格麗特公主醫院，2000 年 (1982-1993) PMID 10802373 -- "耳廓上皮皮膚癌的放射治療結果：瑪格麗特公主醫院 1982-1993 年的經驗。" (Silva JJ, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000 年 5 月 1 日；47(2)：451-9.)
    • 回顧性研究。334 個病灶接受治療 (201 例基底細胞癌，122 例鱗狀細胞癌，11 例混合型)。放療採用正壓電壓 (278 例) 或兆伏電子 (39 例)，劑量處方為 90%/95%/100% 等劑量線。最常用的劑量為 35/5 (照射野大小為 5 cm2)，45/10 (照射野大小為 10.5 cm2)，50-65/20-30 (照射野大小為 81 cm2)。平均隨訪時間為 3.3 年。
    • 5 年區域性控制率：79%；治療範圍內複發率為 14%，治療範圍邊緣複發率為 2%，淋巴結轉移率為 1%。腫瘤大小 >2cm 和 BED 較低 (<54 Gy，使用 a/b=14) 是失敗的預測因素。5 年無病生存率：96%。
    • 毒性反應：4 級毒性反應發生率為 7.3%；預測因素為腫瘤大小 (T2 期最差 - 為什麼？)、照射野大小 (>5 cm2) 和分次劑量 (>4 Gy)。
    • 結論：放療有效，包括兆伏電子，腫瘤較大且 BED 較低預後不佳；分次劑量 <4Gy 可更好地降低壞死發生率，尤其是在照射野較大的情況下。
  • 金斯敦，1996 年 (加拿大)(1982-1991) PMID 8985024 -- "耳廓癌放療後壞死。" (Hayter CR, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1996 年 12 月 1 日；36(5)：1033-7.)
    • 回顧性研究。138 例耳廓癌 (70 例基底細胞癌，62 例鱗狀細胞癌或 6 例混合型) 的治癒性治療。放療採用正壓電壓 (79 例) 或兆伏電子 (59 例)。最常用的劑量為 35/5。總劑量範圍為 17.5-64 Gy。平均隨訪時間為 4.8 年。
    • 5 年區域性控制率：93%。
    • 5 年壞死發生率 (任何皮膚潰瘍)：13%；大多數患者經保守治療後癒合，只有 2% 的患者需要手術。
    • 壞死的預測因素：每日分次劑量 >6 Gy (16% vs. 2%)，治療時間 <5 天 (18% vs. 3%)。
    • 結論：耳廓的放療有效，但應採用延長治療方案，以將壞死的風險降至最低。
  • 伯明翰，1993 年 (英國) PMID 8305363 -- "軟骨："F" 因子謬誤。" (Atherton P, Clin Oncol (R Coll Radiol). 1993；5(6)：391-2.)
    • 資料基於組織成分和質量吸收係數，支援使用淺層 X 射線，而非歷史上的電子。


化療

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伊米喹莫特乳膏 5% (艾樂達)

  • 德國；2007 年 PMID 17610993 -- "一項 III 期隨機開放標籤研究，評估伊米喹莫特 5% 乳膏每週 3 次，連續使用 8 周和 12 周治療低風險結節性基底細胞癌的安全性和有效性。" (Eigentler TK, J Am Acad Dermatol. 2007 年 10 月；57(4)：616-21.)
    • 隨機研究。90/102 例結節性基底細胞癌患者。第 1 組) 伊米喹莫特 TIW，持續 8 周，第 2 組) 伊米喹莫特 TIW，持續 12 周。兩組均在治療後進行切除。
    • 結果：兩組間無差異。臨床清除率為 78%，組織學清除率為 64%。臨床完全緩解患者中 17% 的患者出現殘留腫瘤。
    • 毒性反應：92% 的患者出現輕度/中度區域性炎症。
    • 結論：兩組間無差異。療效有限，因為臨床完全緩解患者中 17% 的患者出現殘留腫瘤，建議所有患者進行切除。

另見

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皮膚病理學連結

檢索自 "https://wikibook.tw/wiki/Radiation_Oncology/Skin/Nonmelanoma"
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