放射腫瘤學/胸腺瘤/概述

胸腺瘤概述

流行病學

• 起源於胸腺上皮細胞
• 大多被認為是惰性的，但有區域性浸潤、胸膜播散和遠處轉移的可能性
• 惡性胸腺瘤（見下文，但在 SEER 研究中定義為微觀或宏觀浸潤的證據）很少見；在 1973 年至 1998 年期間的美國 SEER 資料庫中，共有 849 例（發病率 0.15/100,000）
• 年齡通常在 40-60 歲之間；儘管在 70 多歲時發病率最高
• M:F ~1:1
• 成人原發性縱隔腫瘤的 20%
• 危險因素
  • 重症肌無力患者佔 35-50%（反之，75% 的重症肌無力患者有胸腺異常，其中 85% 為增生，15% 為胸腺瘤）
  • 紅細胞再生障礙性貧血患者佔 5%
  • 低丙種球蛋白血癥患者佔 5%
  • 電離輻射
• 臨床表現
  • 約 1/3 無症狀，在胸部 X 光檢查中偶然發現
  • 約 1/3 有區域性症狀（胸痛、頸部腫塊、上腔靜脈綜合徵
  • 約 1/3 與重症肌無力同時診斷

• SEER；2003（1973-1998）PMID 12712448 -- "美國惡性胸腺瘤：發病率的人口學模式及其與後續惡性腫瘤的關係。"（Engels EA, Int J Cancer. 2003 Jul 1;105(4):546-51。）
  • 人口研究。回顧了惡性胸腺瘤（與良性胸腺瘤和可能與胸腺癌相比）。849 例（0.15/100,000）。男性略多於女性。太平洋島民的發病率最高（0.49/100,000）
  • 隨訪惡性腫瘤：肉瘤 11.1 倍、NHL 4.7 倍（所有在 RT 後）、胃腸道癌症 1.8 倍

解剖學

• 縱隔邊界
  • 上：胸廓入口
  • 下：膈肌
  • 前：胸骨
  • 後：脊柱
  • 側：壁胸膜
• 胸腺瘤通常出現在縱隔前部/上部
• 擴散主要是區域性浸潤；胸膜轉移可能發生在更晚期的疾病中

組織學

• 胸腺在人類器官中是獨一無二的，因為它“正常”的外觀會因患者的年齡而異
  • 出生時，重量為 10-35 克
  • 兒童/青少年時期功能成熟，重量為 20-50 克
  • 成人，胸腺組織逐漸萎縮，被脂肪替代
  • 老年人，重量為 5-15 克
• 正常胸腺中存在兩種主要的細胞型別
  • 胸腺上皮細胞
  • 淋巴細胞（T 細胞譜系）
• 胸腺解剖學
  • 兩個融合的葉，包含多個小葉
  • 每個小葉都有一個外皮質和一個內髓質
• 胸腺上皮腫瘤起源於胸腺上皮細胞，但由於胸腺在淋巴細胞成熟中的作用，它們可能主要包含淋巴細胞
• 胸腺上皮腫瘤有多種分類，這對臨床醫生來說很混亂
  • WHO 1999/2004 形態學分類是目前最廣為接受的分類，已被證明與臨床行為和預後相關
  • 已經提出了一種更簡化的分類方案，與其他癌細胞平行（胸腺瘤、非典型胸腺瘤、胸腺癌）

Bernatz 胸腺瘤分類系統（1961 年）

• 梭形細胞（預後良好）
• 淋巴細胞型
• 上皮型（侵襲性）
• 混合型（侵襲性）

WHO 胸腺上皮腫瘤分類（1999/2004） - 基於形狀和淋巴細胞/上皮細胞比例

• 胸腺瘤（A 型、B 型和 AB 型）
  • A 型 - 梭形/卵形，腫瘤細胞均勻，淋巴細胞少；相當於“梭形細胞瘤”
  • AB 型 - A 型和 B 型混合，淋巴細胞豐富
  • B 型 - 圓形/多角形，淋巴細胞/上皮細胞比例不同，異型性程度增加
    • B1 型 - 類似於正常胸腺，有類似於皮質和髓質的區域。腫瘤性上皮細胞少，淋巴細胞佔優勢；相當於“淋巴細胞豐富的腫瘤”
    • B2 型 - 上皮性胸腺細胞數量增加，分佈在淋巴細胞群中；相當於“混合腫瘤”
    • B3 型 - 主要為腫瘤性上皮細胞，異型性更多，淋巴細胞很少
• 胸腺癌（C 型）
  • 惡性腫瘤特徵突出，與形狀無關，沒有未成熟的淋巴細胞
  • 多個組織學亞型

Suster 和 Moran（1999 年） - 基於分化程度；PMID 16627265

• 胸腺瘤 - 分化良好
• 非典型胸腺瘤 - 分化中等
• 胸腺癌 - 分化不良

• 大阪；2002 PMID 11857293 -- "世界衛生組織組織學分類系統反映了胸腺瘤的腫瘤學行為：273 例患者的臨床研究。"（Okumura M, Cancer. 2002 Feb 1;94(3):624-32。）
  • 回顧性研究。273 例胸腺瘤患者（無胸腺癌）。
  • 按類別劃分，浸潤率為：A 11%、AB 42%、B1 47%、B2 69%、B3 85%
  • 按類別劃分，大血管浸潤率為：A 0%、AB 4%、B1 7%、B2 17%、B3 19%
  • 20 年 OS：A 100%、AB 87%、B1 91%、B2 59%、B3 36%
  • 按 Masaoka 分期：I 89%、II 91%、III 49%、IV 0%
  • 多因素預測因子：Masaoka 分期和 WHO 分級；與 R 狀態、大血管受累無關
  • 結論：WHO 組織學特徵反映了腫瘤學行為

檢查

• CT 掃描
• MRI 比 CT 的收益率低
• 血清 AFP 和 b-HCG 排除 生殖細胞腫瘤

• UCLA；2008 -- PMID 18517274 -- "循證病理學和胸腺瘤的病理評估：包膜外侵潤不是重要的預後特徵。"（Gupta R, Arch Pathol Lab Med. 2008 Jun;132(6):926-30。）
  • 薈萃分析。21 篇回顧性出版物，2451 例（I 期 1419 例，II 期 1032 例）
  • 結果：I 期和 II 期患者的 DFS 或 OS 沒有差異
  • 結論：對於沒有侵犯鄰近器官或胸膜的腫瘤，評估包膜外侵潤沒有臨床價值

• MSKCC；1999（1949-1993）PMID 9475524 -- "胸腺癌：目前的分期不能預測預後。"（Blumberg D, J Thorac Cardiovasc Surg. 1998 Feb;115(2):303-8; discussion 308-9。）
  • 回顧性研究。43 例患者，Masaoka 分期 I 7%、II 35%、III 47%、IVA 11%。分化良好 16/43，II 型惡性胸腺瘤 27/43
  • 結果：5 年 OS 65%，10 年 OS 35%；複發率 65% 和 75%
  • 預測因子：多因素分析僅顯示無名動脈浸潤，與年齡、性別、大小或 Masaoka 分期無關
  • 結論：複發率高；無名動脈浸潤是預後不良的徵兆。Masaoka 分期對胸腺癌沒有用，只對胸腺瘤有用
  • Masaoka 評論：PMID 10047676

治療概述

• 全胸腺切除術，連同所有受累結構一起進行整塊切除，是首選的手術方法。切除程度似乎會影響預後（GTR > STR > 單純活檢）
• I 期且 R0 切除的患者不需要輔助治療
• II 期患者的輔助治療存在爭議；可能需要輔助 RT
  • 最近的病理學薈萃分析（見上文，PMID 18517274）表明，I 期和 IIa 期患者的預後沒有差異
  • 如果有胸膜浸潤（T2b），應該考慮 RT
  • 如果手術切緣很近（<1mm），可以考慮 RT
  • 如果“級別更高”（例如 WHO B3），可以考慮 RT
• III/IVA 期或部分切除（R1 或 R2）患者似乎需要輔助 RT
  • NCCN 輔助治療指南（2012） - 常規分次（每次 1.8-2Gy）
    • 切緣清晰的患者用 45-50 Gy
    • 殘留微觀病變的患者用 54 Gy
    • 有大體殘留病變的患者用 60 Gy
  • NCCN 不可切除病變指南 - 常規分次（每次 1.8-2Gy）用 60-70 Gy

輔助放療

隨機化

• 北京；1999（中國）（1981-1996）PMID 11593579 -- "I 期胸腺瘤術後放療：29 例患者的前瞻性隨機對照試驗。"（Zhang H, Chin Med J (Engl). 1999 Feb;112(2):136-8。）
  • 隨機化。29 例患者，I 期，年齡 <65 歲。組 1) 僅手術 vs. 組 2) 手術 + 輔助 RT。RT AP 和/或兩個前斜楔形野。如果淋巴細胞佔優勢，則使用 50 Gy/25 次分次，如果上皮型/混合型，則使用 60 Gy/30 次分次。
  • 結果：兩組都沒有復發或轉移；10 年 OS 手術 92% vs. 手術 + RT 88%（無顯著性差異）
  • 結論：I 期胸腺瘤不需要輔助 RT

回顧性

• 印第安納大學/SEER；2010 (1973-2005) PMID 19427738 -- "胸腺瘤手術切除後放療：區域性和區域疾病的不同作用。" (Forquer JA, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010 年 2 月 1 日；76(2):440-5. Epub 2009 年 5 月 8 日。)
  • SEER 資料庫分析。901 例胸腺瘤或胸腺癌患者，行手術切除；排除術後 3 個月內死亡的患者。SEER 區域性（Masaoka Ⅰ 期）分期 275 例（31%），區域（Masaoka Ⅱ-Ⅲ 期）分期 626 例（69%）。術後放療比例 65%
  • 結果
    • SEER 區域性疾病 - 放療可能會對 5 年特異性死亡率（CSS）產生負面影響 PORT 91% 對照組無 PORT 98% （SS）。
    • SEER 區域疾病 - 5 年 CSS 91% 對照組 86% （NS）；5 年 OS 76% 對照組 66%
  • 結論：術後放療對 Masaoka Ⅰ 期患者無益，但對 Ⅱ-Ⅲ 期患者可能存在 OS 獲益

• 以色列；2007 (1984-2003) PMID 17762439 -- "胸腺上皮腫瘤的輔助放療：治療結果和預後因素。" (Kundel Y, Am J Clin Oncol. 2007 年 8 月；30(4):389-94。)
  • 回顧性研究。47 例胸腺腫瘤患者接受輔助放療（胸腺瘤 78%，胸腺癌 12%；Ⅱ 期 70%，Ⅲ 期 26%，ⅣA 期 4%）。放療劑量 26-60 Gy。中位隨訪時間 10.6 年
  • 結果：5 年 OS 73%（胸腺瘤 77% 對照組 胸腺癌 33%，SS），DFS 67%，中位復發時間 8.3 年
  • Ⅱ 期 5 年 OS：放療劑量 ≤45 Gy 59% 對照組 >45 Gy 100%；DFS 37% 對照組 100%
  • 預測因素：較低病期（Ⅱ 期 對照組 Ⅲ/Ⅳ 期）、手術（切除 對照組 活檢）、較高放療劑量（≤45 Gy 對照組 >45 Gy）。胸腺癌組織學對 OS 無影響，僅對 DFS 有影響
  • 結論：術後放療劑量應 >45 Gy，可能改善 DFS 和 OS，尤其是在 Ⅱ 期

• 沖繩；2002 (日本)(1979-1998) PMID 11920495 -- "完全切除胸腺瘤患者的術後放療：一項多中心回顧性研究（103 例患者）。" (Ogawa K, Cancer. 2002 年 3 月 1 日；94(5):1405-13。)
  • 回顧性研究。103 例患者，完全切除胸腺瘤 + 輔助放療。Masaoka Ⅰ 期 17%，Ⅱ 期 59%，Ⅲ 期 24%。放療中位劑量 40 Gy，51% IFRT 對照組 49% 全縱隔。無化療。中位隨訪時間 9.3 年
  • 結果：10 年 OS 81%，Ⅰ 期 100%，Ⅱ 期 90%，Ⅲ 期 48%
  • 復發：Ⅰ 期 0%，Ⅱ 期 10%，Ⅲ 期 44%；放療野內無復發，70% 在胸膜內。如果最初沒有胸膜侵犯，則胸膜失敗率為 0%；但如果最初有胸膜侵犯，則胸膜失敗率為 38%。未見劑量-反應關係（<40 Gy 對照組 40 Gy 對照組 >40 Gy）
  • 結論：放療至 40 Gy 有效，如果病理學上有胸膜侵犯，則縱隔放療不足

• FNCLCC；1995 PMID 7790251 "浸潤性胸腺瘤的放療和化療：一項多中心回顧性研究（90 例）。" (Mornex, Int J of Radiat Onc, Biol, Phys. 1995; 32(3): 651-9)
  • 回顧性研究，90 例患者接受不完全手術或僅活檢，GETT Ⅲ-Ⅳa。患者接受手術 + 放療（中位劑量 50 Gy 至腫瘤床 + 邊緣，2/3 患者接受鎖骨上放療）。
  • 8.5 年的累積區域性控制率為 66%；如果行亞全切除術，5 年的區域性控制率為 64%，而如果僅行活檢則為 39%。結論：鑑於僅行 + 邊緣/活檢導致高區域性失敗率，需要 >50 Gy 的劑量。

• 福克斯·蔡斯；1988 PMID 3183702 -- "浸潤性胸腺瘤：完全或不完全手術切除後縱隔照射的作用。" (Curran, JCO 1988; 6(11): 1722-7)
  • 回顧性研究。103 例胸腺瘤患者。Masaoka Ⅰ 期 42%，Ⅱ 期 20%，Ⅲ 期 35%，Ⅳ 期 3%
  • 5 年結果：OS Ⅰ 期 67%，Ⅱ 期 86%，Ⅲ 期 69%；RFS 100%，58%，53%
  • 復發：R0 Ⅰ 期 0%；R0 Ⅱ-Ⅲ 期無放療 53% 對照組 + 放療 0%；也與 R1/R2 Ⅱ-Ⅲ 期 + 放療 21% 進行比較。整個佇列的複發率：無放療 28% 對照組 + 放療 5%
  • 結論：R0 切除術單獨對 Ⅱ-Ⅲ 期患者不足

回顧

• MGH；2007 PMID 17570676 -- "胸腺瘤的管理。" (Wright CD, Crit Rev Oncol Hematol. 2007 年 6 月 12 日 [Epub 提前出版])