骨科手術/肩袖疾病

	肩袖疾病
<<肩關節		肩峰撞擊綜合徵>>

隨著年齡的增長，肌腱的正常彈性會減弱。MRI 訊號的變化與這種與年齡相關的變化相關，當它發生在極端情況或過早發生時，就被認為是病理性的。從力學上講，改變的組織更硬。損傷最有可能發生在肌肉以偏心模式運作的部位，即肌腱單位的拉長，而肌肉收縮，就像投擲動作的後期隨動階段，肩袖有助於協調手臂的減速。彈性蛋白耗竭的肌腱硬度更大，導致斷裂。彈性蛋白通常像繫泊繩上的減震器一樣發揮作用，當繩索的結構達到其拉伸能力的極限時，它會抑制突然的衝擊。斷裂的位置隨負載速率而變化。結節處的偶發性接近斷裂可能會導致肌腱骨介面處的重塑變化，作為適應性反應來支撐肌腱的插入。肩袖撕裂可以透過正常肌腱發生，發生在有足夠的力度的急性損傷中。然而，在大多數情況下，病理生理學更復雜，撕裂通常發生在不是正常的肌腱中，而是發生在已經惡化的肌腱中，為了更好的描述，我們用“退化”這個詞。退化過程是描述肌腱結構發生的變化的另一個術語，這些變化存在並且易於發生撕裂。這些肌腱的變化可能伴有疼痛，但也可能在臨床上無症狀，因此，儘管 50 歲以後沒有報告症狀，但在隨機個體中發現肩袖撕裂的可能性在 50 歲時約為 20%，在 70 歲時約為 40%。人們自然認為，小的無症狀撕裂會發展成更大的有症狀撕裂，並且在這個演變過程中，由於肌腱單位的回縮，修復的難度會增加。此外，肌腱的長期撕裂可能伴有肌肉萎縮和脂肪浸潤，此時僅僅重新建立肌腱與骨骼之間的物理連線並不一定能恢復結構在肩關節整體運動學和生物力學中的功能作用。進一步表明，肩袖修復後肌腱與骨骼的連線與正常肌腱插入不同。修復的肌腱中缺少的一個特徵是 Sharpies 纖維，在正常肌腱中，這些纖維錨定在骨骼結構中，賦予更高的抗撕裂能力。由於缺乏此特徵，因此修復的肌腱更容易發生再撕裂，儘管根據結果統計，儘管術後影像顯示肌腱未能癒合或發生再撕裂，但可能成功地緩解了症狀。

然而，在 85% 的肩袖修復中觀察到的淨益表明，成功的修復與殘留的肌腱缺損並不矛盾。因此，就我們目前的技巧而言，我們至少可以希望將有症狀的撕裂轉變為無症狀的撕裂。由於我們從最近的研究中瞭解到小的撕裂不一定進展，因此這可能仍然是一個有利的且持續的結果。在岡上肌和岡下肌連線處的分水嶺區域可能存在殘留的撕裂，許多無症狀的肩袖在此區域發生，這對結果沒有影響，並且代表了大多數無症狀的殘留撕裂。儘管懷有這種希望，但我們仍然努力透過恢復解剖結構和功能來改善我們的結果。一種策略是提高肌腱固定強度，以實現早期運動。如果我們可以從手部肌腱修復的經驗中進行合理的推斷，那麼術後環境允許一定程度的受控主動運動對於癒合是最佳的，如果可以防止修復介面的間隙。到目前為止，肩袖修復後的主要做法是不運動或運動非常有限，旨在成為被動運動，以表徵肩袖修復後的康復方案。這種方法假設殘留缺損的頻率是由於修復失敗，並且當允許運動時，這種情況發生的頻率更高。似乎我們目前的固定方法，無論它們在雙排和單排修復、關節鏡或開放式修復之間有多麼多樣化，我們都優化了固定的強度，這不足以允許不受監督的主動運動。正在追求的第二種策略是用生物佐劑來增強癒合過程，以刺激和加速癒合過程，如果不是為了定性地改善癒合，以便更好地重複正常肌腱插入的超微結構。動物研究表明，FGF-2 有可能有一天增強修復過程，FGF-2 可以刺激成纖維細胞，這在動物研究中顯示出令人鼓舞的效果。已證明，浸漬在縫合線中可以增強肌腱癒合，並在手部屈肌腱修復後改善運動。它還被證明可以促進某些實驗模型中 Sharpies 纖維的形成，因此這代表了未來的一個很有希望的研究方向。到目前為止，早期使用富含血小板血漿 (PRP) 的臨床工作，PRP 包含多種生長因子，在使用膠原蛋白載體來增強肩袖修復時，並沒有明顯的益處。然而，潛力是存在的，而魔鬼，像往常一樣，存在於細節中。當然，其他藥理學干預措施也很有希望，包括戒菸、避免使用非處方止痛藥，以及多西環素作為 MMP 抑制劑的潛力，從而抑制新生肌腱的分解，或許允許更有效的癒合。順便說一句，後者是一種針對痤瘡丙酸桿菌的有效抗生素，痤瘡丙酸桿菌易於引起感染，尤其是在肩部周圍。

無論是由於斷裂還是由於疼痛導致的週期性收縮抑制，肩袖在發生斷裂之前就會變得功能不足，導致正常的肱骨頭居中功能喪失，伴隨肱骨外展。最終，在三角肌的影響下發生向上遷移。肩峰和 AC 韌帶承受壓縮負荷，併發生適應性變化，導致前下肩峰增厚，以及 AC 韌帶骨化。這種異常的骨性結構透過磨損肌腱背側表面而產生一種繼發性損傷模式，就像木刨子一樣。AC 關節下表面的骨贅具有類似的效果，導致出口撞擊。作為修復肩袖撕裂的手術的一部分，需要採取措施來改變相鄰骨性結構對修復結構的潛在外在磨損，即使它們不像以前認為的那樣始終是最初撕裂的原因。然而，由於撕裂和改變的生物力學而發生的骨骼變化確實對修復的完整性構成威脅，如果它們磨損癒合肌腱的結構。這些骨刺可以透過喙肩韌帶骨化而發生在前方，導致肩峰的前下方突出，在某些情況下，肩峰本身已經向前下方彎曲。在肩鎖關節下方形成的骨刺也可能威脅到修復的岡上肌的完整性，岡上肌必須在主動肩關節運動過程中滑過此關節。未能解決這些骨刺，而僅僅切除鎖骨遠端 8 毫米左右，可能會導致再撕裂。當然，肩袖修復後肩部疼痛持續存在通常是由於未在初次手術中解決的 AC 關節炎。事實上，似乎這種疼痛和隨後的對鎖骨遠端切除術的反應並不一定表現為主要症狀的一個特徵。這可能是由於最初就診時疼痛導致運動受限，也可能是因為修復的肌腱更粗壯，更容易受到 AC 關節骨刺的磨損，因此，尤其是當有證據表明肩袖被下方的突出骨贅引起上部撞擊時，需要較低閾值進行鎖骨遠端的伴隨切除術。

投擲運動員的肩袖損傷具有不同的機制。投擲運動員可能會出現過度外旋和內旋受限，這是由於肩關節囊在投擲運動中發生的機械應力造成的。在後期的預備階段，前關節囊拉伸，在隨動階段，後關節囊拉伸。

肌腱彈性喪失發生的機制尚不清楚。肩袖肌腱重塑的異常模式似乎是由於機械需求極端導致的基因表達改變的淨效應。在撕裂的肩袖的檢測中，觀察到異常高水平的金屬蛋白酶，這意味著膠原蛋白加工發生了改變。

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=16140812 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19393930