骨科手術/橈骨遠端骨折

	橈骨遠端骨折
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橈骨遠端骨折是急診室中最常見的轉診至骨科的骨折。雖然分類系統很多，專有名詞也隨處可見，但這些描述系統都沒有為溝通這些骨折的具體情況提供合適的共同基礎。通常透過電話或其他方式進行溝通，而沒有可供檢視的膠片，至少要傳達足夠的資訊，以便初步決定需要採取何種治療，無論是用夾板固定並在一週內進行石膏固定，還是立即進行閉合復位或內固定。

皮膚因嚴重畸形而出現帳篷徵，或神經血管受損，或開放性損傷，所有這些情況都應立即得到關注，至少要進行臨時復位，並且如果需要推遲最終治療，則應在開放性損傷的情況下對骨折部位進行初步沖洗。

造成骨折的能量大小可以透過骨折模式和損傷機制部分了解。簡單閉合復位後骨折的穩定性，將取決於所施加的能量大小和骨骼的基線強度，因此，60歲婦女跌倒後比20歲年輕人從高處墜落後更容易發生骨折復位後塌陷。兩種情況下的骨折模式可能相同，粉碎程度也可能相同。年輕患者骨骼質量較好，可能會提高閉合治療的前景，另一方面，長期影響可能會包括輕微的殘餘階梯狀骨折，以及由於長期固定導致的手腕僵硬，因此更傾向於對這種骨折進行鋼板固定。因此，決策過程很複雜，不特別適合明確的方案或演算法。在進行初步閉合治療，並期望這是最終治療的情況下，大約15%的病例需要進行二次手術。幸運的是，如果進行初步閉合復位，然後儘早進行放射線檢查，那麼即使最初嘗試閉合復位失敗，也不會有太大損失，因為放射線檢查將顯示出復位的內在穩定性。事實上，復位的感覺，即它有多容易滑回，需要多少模具或多麼彆扭的手腕姿勢才能保持復位，將預測它的行為，並且可以相應地向患者告知最終手術的可能性，一旦腫脹消退。如果骨折似乎需要縱向牽引才能在沒有夾板的情況下保持復位，那麼閉合治療的結果很可能與原始未復位膠片中的初始位置相近。然而，在術後一週的隨訪膠片顯示骨折解剖復位時，可能會感到意外，但如果最初的印象不佳，則應在三週時再次複診，因為在這段時間內可能很容易發生復位丟失。即使過了這段時間，閉合治療後仍有延遲復位丟失導致延遲癒合的風險。如果在閉合治療延長一段時間後，在6周時發現新的延遲癒合，這種情況是可挽救的，但並不理想，因為患者已經很僵硬了，他們避免手術的希望破滅了，現在還要進行手術，而且由於需要進行切開復位，手術過程更加困難，有效地削弱了癒合生物學。

因此，第一次做出正確的選擇有很多優點，而不斷改進的用於該骨折內固定的技術，使手術方案更具吸引力。

從20世紀80年代後期到90年代中期，當閉合治療不合適時，常用的治療方法是外固定，然後是使用K線加固的外固定，甚至使用鋼板。最初的假設是，僅靠韌帶牽引就能維持復位，並單獨使用外固定器，事實證明這種方法是有問題的，尤其是從手指僵硬的角度來看。加固外固定依賴於韌帶牽引來實現復位，然後在放置K線後放松牽引，將固定器作為中和裝置，並將手腕理想地置於輕微伸展位置，以促進手指的康復。觀察中腕關節沒有牽引，是一個很好的指示，表明沒有過度的牽引。經皮放置K線存在風險，因為確實有可能用這種技術刺穿肌腱或神經。刺穿神經可能會在骨折完美癒合後很久才出現功能障礙。相反，應切開皮膚，用止血鉗向下擴充套件至骨骼，使用鑽孔導向器，並使用它作為操縱桿來放置K線，如果需要，可以微調復位。如果可行，將針頭留在皮膚以下，會更加舒適，並降低針道感染的風險，但可能需要麻醉才能在6到8周時取出針頭。一般來說，如果針頭可以在4周時取出，例如對於相對穩定的骨折，那麼將針頭留在外面就可以。超過4周，這種方法似乎更加成問題。當需要取出埋入的針頭時，應再次直接觀察它們，以避免意外損傷附近的神經，因為這些神經可能會被盲目放置的針頭鉗意外損傷。

對於粉碎程度很高的高能量骨折，加固外固定仍然可能是最佳選擇。新增一個前臂中立的糖鏟夾板，可以避免遠端橈尺關節不穩定，這種關節有時在旋前時會不穩定，尤其是在固定器重量傾向於將前臂指向旋前時。在這樣的夾板中，肘關節可以完全伸展，方法是在糖鏟夾板的背面切出一個“微笑”形。