骨科手術/骨折和脫位：骨折原理

	骨折原理
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"現代外科醫生的問題不在於手術治療是否要取代手法治療...我們每個人面前的問題是如何提高我們在手法治療和手術治療方面的技能和技巧，以及在每種個案中我們必須採取什麼措施來為我們的患者提供最確定、最安全、最完整的功能恢復。"-羅伯特·瓊斯 1913

這種觀點承認骨折癒合的兩種模式：軟骨內成骨和膜內成骨。閉合治療將試圖最佳化前者，其中骨折部位的基因表達將重複胚胎學過程，從招募的幹細胞分化為軟骨細胞開始。開放治療將傾向於直接分化為骨形成。因此，我們的治療，無論是手術還是閉合，都會促進或干擾這些骨骼以有效、無瘢痕的方式癒合以重建其初始結構的內在機制。

當骨骼結構受到暴力破壞時，骨骼的基質和細胞成分都會發生物理破壞。破壞的血管出血導致骨折血腫形成。我們解釋在細胞水平上似乎發生的事情是最初的求救訊號，為損傷控制和招募所有可用的癒合資源奠定了基礎。有疼痛提醒我們受傷，有腫脹固定部位並允許任何所需的原材料輕鬆地從血管中運送到損傷區。炎症是我們給骨折癒合三個公認階段中的第一個階段。然後，急救人員以趨化因子的形式發出資訊，以呼叫癒合過程繼續所需的物質。這最初的 5 到 7 天過渡到清除受損材料的過程，包括鈣化骨的吸收、巨噬細胞活化和間充質多能細胞分化為成纖維細胞和軟骨細胞和成骨細胞，這些活動在被稱為修復期的第 4 天到第 40 天占主導地位。這個過程在年輕人中加速，因此修復期可能在新生兒中縮短到第一個星期，並且骨折癒合的最後階段開始，其標誌是形成鈣化鹽以形成編織骨，並在放射學上顯示為骨折癒合。這通常在 4 周時很明顯，尤其是在具有大量周圍肌肉的骨幹部位。幹骺端區域、關節內骨折、腕骨和指骨即使在臨床有效癒合的情況下，也會出現不太活躍或至少更延遲的放射學表現。這最後一個階段被稱為重塑階段，持續一年或更長時間。

多種內源性和外源性因素會影響骨折癒合的三個階段。其中最重要的是，一個活著的病人是骨折癒合的必要條件。這個事實的第一個含義是，在處理可能吸引注意力的劇烈損傷肢體之前，必須首先注意復甦的 ABC，而潛伏的危及生命的狀況可能被忽視。下一個考慮因素是，骨骼需要血液供應才能癒合，周圍的軟組織也是如此，這些組織可能處於危險的繃緊狀態。任何損害骨折周圍或遠端肢體區域性灌注的畸形都應予以糾正。對所有區域進行檢查，假設未被發現的繼發性骨骼損傷，並使用最佳可用方法，即用手觸診以尋找骨摩擦，並在清醒的病人身上誘發壓痛，這將有助於在 15% 的病例中發現被忽視的骨折。在高能損傷的情況下，特別是從高處墜落或機動車事故，通常會進行骨骼檢查，包括脊柱和骨盆，並經常用 CT 掃描進行補充，因為這通常用於篩查此類情況下的任何顱內或腹腔損傷，因此頸部掃描很容易新增到補充跨床橫向普通片。已識別的骨折應使用標準的額狀面和矢狀面兩個檢視進行 X 光檢查，如果可能的話，還要顯示骨折部位上方和下方的關節。

下一個優先事項是處理開放性骨折，目的是清除任何異物和壞死組織。異物被認為含有微生物，這些微生物必須減少數量，如果不能消除的話，因為它們有與我們的目的完全相反的議程，並且在骨折的營養豐富的環境中不受控制地繁殖。據瞭解，儘管在這方面做出了最勤奮和重複的努力，一些微生物可能仍然存在於骨折部位，但如果沒有足夠大的壞死組織區域來容納它們，那麼患者的免疫系統結合靜脈注射抗生素將消除任何殘留的入侵者。注意與損傷面積成比例的灌洗量，並透過手術暴露骨骼的髓腔方面是目標，同時充分尊重骨折和覆蓋軟組織的血液供應的保護。脈衝沖洗和使用骨刮匙有利於該過程。檢查新鮮灌洗的開放性脛骨在顯微鏡下會很有啟發性地認識到，即使在 10 升脈衝沖洗和刮除之後，仍然存在低水平的汙染。儘管付出了最大的努力，一些開放性骨折仍然會感染，通常是由在損傷時進入的生物體增殖引起的。目前許多社群中抗生素耐藥性的程度需要進行監測，以確定最佳的初始抗生素預防選擇。

對儘快用手術植入物固定所有長骨骨折的渴望不應允許忽視清潔骨折部位的過程。從入侵微生物的角度來看，沒有什麼比一個大的金屬表面更受歡迎了，它讓生物體有機會在植入物旁邊形成一個防禦性外膜，在該外膜內，生物體將逃避患者的免疫機制以及任何靜脈或區域性給藥的抗生素的致命影響。

儘可能快地固定所有長骨骨折的願望必須受到對立即可用資源水平、手術團隊的疲勞和專業水平以及麻醉持續時間的現實評估的約束，因為麻醉可能對近期受到創傷的患者造成不希望的即時生理壓力。如果團隊筋疲力盡，如果年輕的外科醫生不確定最佳的固定方法，那麼專注於沖洗骨折並提供臨時固定，允許喘息、重新考慮選擇、進行額外諮詢以及為手頭目的提供最合適的植入物。許多癒合過程的糟糕開始都發生在深夜，當人們懷著最好的意願，竭盡全力時。