骨科手術/上唇裂傷
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| 上唇裂傷 | ||
| <<肱二頭肌腱半脫位 | 肩鎖關節損傷>> |
DAVID V RAJAN & CLEMENT JOSEPH 運動損傷與關節鏡診所，哥印拜陀。
需要高舉手臂運動（如排球、游泳、網球）和投擲（如棒球、板球、標槍）的運動對肩部提出了巨大的要求。運動肩部的處理方法與正常肩部完全不同。超過 50% 的投擲力量來自下肢和軀幹的旋轉。肩部是這個動力鏈條中的主要環節。1,2 本文討論了有問題的過頭肩部的病理機制，以及上唇裂傷的預防和治療方法，這些損傷會終結運動員的職業生涯。
運動學
投擲動作可分為多個階段。在預備階段，運動員準備好蓄積勢能。在引臂階段，運動員將手臂舉起並向後（外展和外旋）。在這個階段，前囊受壓，肩袖，尤其是肩胛下肌非常活躍。加速階段是從引臂位置到球出手。雖然在這個階段產生了很大的力量，但肩部承受的壓力很小。最劇烈的階段是減速階段，即球出手後的手臂隨動。手臂透過肩袖肌肉的偏心收縮（拉長時收縮）減速。在這個階段，後囊承受最大壓力，並導致囊的反應性肥大，從而導致攣縮和內旋喪失。3
病理機制
關於致殘肩部的基本病理機制，存在兩種學說。第一種學說認為，前囊的拉長是主要病理。4 第二種學說認為，獲得性後囊攣縮導致的肩肱內旋缺損（GIRD）是主要病理。目前，後者正在得到廣泛接受。3,5
後囊緊張 當運動員沒有進行適當的拉伸練習時，優勢肩會發生明顯的內旋喪失。隨著肱骨頭的旋轉，囊和肩肱韌帶也會相應移動。在外旋過程中，緊張的後下囊帶位於肱骨頭的下方，將肩肱旋轉點向後和向上推（圖2）。這種改變的靜息位置使大結節脫離後上關節盂，並允許過度外旋。由於過度外旋，肱二頭肌長頭開始從後方拉扯上唇，導致上唇撕裂，從而導致 SLAP 損傷。3,5,6
肩袖病理
正如我們已經看到的那樣，肩袖偏心收縮過程中的壓力會導致纖維斷裂。3 此外，肱骨頭的過度外旋會導致肩袖纖維扭曲，從而造成額外的扭轉性超負荷。3 在極度外旋情況下，後上肩袖的關節面會撞擊後上關節盂，導致磨損和部分撕裂（內部撞擊）。7,8 所有這些機制都參與了肩袖病理，而在運動肩部，大多數肩袖問題都位於肩袖的關節面，因此肩峰下注射和肩峰切除術很少有幫助。
肱二頭肌腱 肱二頭肌長頭損傷可能是輕微磨損、部分或完全撕裂以及半脫位。透過外展和外旋手臂，同時觸診肌腱來顯示半脫位。
肩胛骨
肩胛骨和相關的肌肉為肩部功能提供了平臺。在過頭運動的運動員中，經常可以看到肩部下垂和前伸（網球肩），這是由於肩胛骨肌肉疲勞和肥大的運動手臂過重造成的。肩胛骨位置異常會導致撞擊痛（肩峰位置改變，減少肩峰下間隙），喙突疼痛（小胸肌牽拉性肌腱炎）。5 當運動員抬高雙臂時，觀察肩胛骨節律。翼狀或內側緣突出也表明肩胛骨肌肉失衡。治療包括透過力量、柔韌性和等長運動的康復訓練。1,2
神經系統問題
常見的神經單病變包括肩胛上神經和背闊肌神經損傷。肩胛上神經可能會因過頭活動造成的牽拉或由上唇撕裂引起的關節唇囊腫壓迫而受傷。如果肩胛上神經在肩胛上切跡處受壓，則岡上肌和岡下肌都會受到影響，如果在棘肩峰切跡處受壓，則只有岡下肌受到影響。臨床診斷是透過觀察肌肉萎縮和單獨肌肉力量測試的無力。9
不穩定 優勢肩的反覆脫位會阻止過頭運動。許多運動員的肩部鬆弛但穩定。鬆弛（體徵）不應與不穩定（症狀）混淆。SLAP 損傷本身會導致假性鬆弛，這種鬆弛在 SLAP 修復後會消失。很少情況下，SLAP 損傷會與 Bankart 損傷連續發生。產生過度外旋（>130 度）的嚴重前囊鬆弛可能需要囊摺疊術。5 由於後囊緊張和 SLAP 損傷，運動運動員的任何可檢測到的前不穩定都作為三級現象發生。3
表格。運動員肩部評估 - 大綱病史 該運動中肩部的參與，訓練細節，過度訓練？錯誤的技術？預期和目標？疼痛 - 加重和緩解因素，不穩定 - 程度？方向？頻率？總體姿勢，骨盆穩定性，脊柱 - ROM，脊柱側彎和駝背，過度鬆弛和頸椎檢查 - IVDP？肩胛骨下垂，翼狀，節律異常，萎縮檢查 萎縮，肩鎖關節，觸診 觸診 - 肱二頭肌溝，大結節，肩鎖關節，後上部分和喙突 運動範圍 主動和被動，比較，疼痛範圍？旋轉 - 仰臥位，手臂在身體側（ER-S）和手臂外展至 900（ER-A 和 IR-A）力量測試 岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和三角肌的單獨力量測試 肱二頭肌 Fergusson 和 Speed 測試，AB-ER 位置的半脫位 肩袖 部分或完全？Neer 撞擊徵，Hawkins-Neer 測試，垂臂測試 不穩定性 前方 - 負荷和移位測試，Jobe 重置測試後方 - 衝擊測試，推拉測試，MDI - 溝 SLAP 損傷 咔嗒聲？O’Brien 測試，Jobe 測試，Kim 肱二頭肌負荷測試 其他 區域性注射 - 肩峰下間隙，肱二頭肌溝和肩鎖關節Adson 測試，脈搏 - 胸廓出口綜合徵NCS，EMG - 神經病變，MRI - 肩袖，關節唇撕裂和關節唇囊腫
- 疼痛測試可以在檢查結束時進行*如果在比賽或運動結束後立即檢查，疼痛性誘發測試會高度呈陽性。因此，應在運動員休息一段時間後進行檢查。
SLAP 損傷 關節唇作為囊、肩肱韌帶和肱二頭肌長頭的附著點。它起著緩衝的作用，加深了關節盂。肱二頭肌長頭插入肩上結節以及上唇。這種肱二頭肌 - 上唇複合體在運動和其他損傷中會受到干擾。這些損傷最初由 Andrews 10 描述，後來由 Snyder 分級，並給出了 SLAP（上唇前部後部）的縮寫 11。上唇 - 肱二頭肌複合體表現出正常的解剖學變異，應與撕裂區分開來。（圖 3）
分類 上唇損傷分為四種主要亞型（圖 4），還有一些其他不太常見的模式也被認識到。
I 型 - 上唇磨損 II 型 - 上唇從關節盂上脫落。III 型 - 上唇桶柄狀撕裂 IV 型 桶柄狀撕裂的上唇延伸到肱二頭肌附著點。其他型別包括 SLAP 與 Bankart 損傷的組合（V 型）以及上唇撕裂延伸到前上囊（VI 型）。
Fig. 4
損傷機制
The many varieties of lesions suggest that more than one mechanism is involved in producing these lesions.
1. 跌倒時手伸直：跌倒時手臂外展並前屈，可導致肱骨頭壓迫上唇。 2. 拉傷：水上滑雪等活動中突然向下拉動手臂可導致 SLAP 損傷。14 3. 扭轉剝離：在準備投擲姿勢（外展和過度外旋）時，肱二頭肌腱對上唇牽拉方向的改變會導致上唇從肩盂上剝離。這一機制得到了近期生物力學研究的支援。這一機制是導致運動員發生 II 型損傷的原因。3,6,12 4. 退行性變：老年運動員中常見上唇及肱二頭肌長頭髮生退行性變。
診斷：SLAP 損傷的診斷依賴於臨床。SLAP 損傷在常規 MRI 中可能被漏診，而正常的 MRI 也不排除 SLAP 損傷。關節內注射釓進行的 MR 增強掃描可以提高 MRI 的敏感度。另一方面，沒有 SLAP 損傷的專屬性測試，並且與其他病症（如袖狀肌腱撕裂、肱二頭肌損傷和肩鎖關節病變）存在明顯重疊。
O’Brien 測試（主動壓縮測試）：在該測試中，受試者的手臂向前屈曲 90 度，內收 20 度，並最大限度地內旋。檢查者將手放在前臂上，施加向下的壓力，並要求患者抵抗。重複測試，並將前臂旋後。陽性測試表現為旋前時產生的疼痛在旋後時減輕。疼痛在旋後時沒有變化表明其他病症，如肩鎖關節炎。13
Jobe 測試：最初用於不穩定性診斷，外展外旋位產生的疼痛可透過對近端肱骨施加向後的力量（復位動作）來緩解。該測試在後側 SLAP 損傷中呈陽性。16 壓縮旋轉測試：在該測試中，肩關節外展 90 度，透過向下推肘部施加軸向壓縮力，然後將手臂內旋和外旋。SLAP 損傷會導致該動作出現疼痛或摩擦音。14 前滑測試 (Kibler)：受試者將手放在臀部上，檢查者用一隻手固定肩胛骨，並對肘部施加向上的力量，要求患者抵抗該力量。疼痛或彈響表示陽性。14 Kim 肱二頭肌負荷測試：受試者仰臥，手臂外展 120 度，肘部屈曲 90 度，前臂旋前，要求受試者抵抗阻力屈曲肘部。疼痛表示陽性。15
預防：鑑於後囊攣縮是 SLAP 損傷的根本原因，大多數 SLAP 損傷是可以預防的。存在一個“肩關節風險期”，在此期間，GIRD 存在，但沒有任何病理變化。在這個階段進行後囊拉伸練習（圖 6）可以阻止 SLAP 損傷的進展。3
治療：治療的基本原則取決於肱二頭肌附著點是否完整。如果肱二頭肌附著點脫落，則必須重新附著。建議術前進行後囊拉伸練習。在麻醉下檢查旋轉，如果內旋嚴重受限（內旋 < 250），則可能需要在最後進行選擇性後下方的囊切術。5,16 I 型損傷中上唇的磨損僅需清除。上唇撕裂（II 型）需要將上唇重新附著到肩盂上。這可以透過在肩盂中放置縫線錨點並修復上唇來實現。在修復之前，需要清除肩盂和上唇的組織。（圖 5）
在 III 型損傷中，上唇的內緣與其餘部分分離，而肱二頭肌附著於上唇仍然完整。只需要切除桶柄狀撕裂部分即可。但在 IV 型損傷中，桶柄狀撕裂擴充套件到肱二頭肌根部。治療取決於肱二頭肌根部的受累程度。如果撕裂涉及肱二頭肌根部不到 50%，則可以切除，如果超過 50%，則將撕裂部分修復到剩餘的組織上。
康復：SLAP 修復術後，從第三天開始進行擺動練習。使用吊帶 3 周。繼續無限期地進行後囊拉伸。從術後立即開始進行屈伸、被動外旋（手臂置於身體側邊）和後囊拉伸（側臥拉伸）。（圖 6）從第 4 到 6 周開始進行外展位外旋。從第 6 周和第 8 周分別開始進行肩袖肌強化和肱二頭肌強化訓練。也要重視肩胛骨肌肉的康復訓練。建議在 7 到 8 個月內逐漸恢復到完全的過頭活動。5,16（圖形和線圖，除圖 1 外，由克萊門特·約瑟夫博士提供）
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