放射腫瘤學/膽管/輔助放療

沒有前瞻性隨機試驗評估輔助放療的療效。單中心回顧性研究似乎表明放療具有一定的益處，特別是在更高劑量（>45 Gy）和顯微鏡下陽性切緣（R1）的情況下。近距離放射治療的作用同樣不清楚。

放療

肝內（外周）

• 長庚臺灣 1977-2001 PMID 15793863 -- 外周膽管癌手術治療的預後分析：長庚紀念醫院二十年的經驗。（2005 年 1 月 YY，世界胃腸病學雜誌。2005 年 3 月 28 日；11(12):1779-84。）
  • 回顧性研究。373 例外周 CCA（二級或更多肝內分支）患者，50% 肝切除術（36% 治癒性切除）。請參閱外科部分了解更多詳情
  • 放療 63 例患者 vs 未放療 249 例（文字中未進一步討論）
  • 中位生存期、3 年 OS、5 年 OS：放療 11.7 個月（16.6%、6.6%）vs 未放療 6.2 個月（9.6%、7.2%）p=0.02
  • 結論：“PCC 患者接受手術治療的良好總體生存取決於早期腫瘤分期、膽汁黏液的存在、乳頭狀腫瘤型別、肝切除術和術後化療”

• 巴黎七世法國 1990-97 PMID 10398898 -- 肝內膽管癌切除：西方經驗。（1999 瓦爾德韋德 A，肝膽胰外科雜誌。1999 年；6(2):122-7。）
  • 回顧性研究。42 例患者，30 例治癒性切除術
  • 中位生存期：28 個月，3 名患者存活超過 5 年
  • 輔助放療和/或化療對生存期沒有影響
  • 結論：“對選定的患者進行完全手術切除可能提供長期生存的機會，並可能改善晚期疾病患者的生活質量。”

肝門區

• UT MD 安德森 1984-2005 PMID 18754070 -- [肝外膽管腺癌：接受手術和輔助化療放療治療的區域性復發高風險患者與僅接受手術治療的標準風險患者具有相同的總體生存率]（2008 博赫羅，Y。2008 年外科腫瘤學年鑑 7 月 15 日；15(11):3147-56。）
  • 回顧性研究。65 例患者。比較了兩個組，僅手術組 n=23（有 R0 和 N0）和手術 + 輔助 CRT 組 n=42（有 R1 和/或 N1）
  • 中位（5 年）OS-5：S vs S-CRT 36% vs 42% p=NS LRR-5：38% vs. 37%，P = .13
  • 結論：“我們發現 S 組和 S-CRT 組之間沒有生存差異，這表明對於區域性區域復發高風險的肝外膽管腺癌患者（即 R1 切除術或 pN1 疾病），輔助化療放療可以提供與這些更糟糕的預後特徵相當的總體生存率。”

• 上海中國 1997-2002 PMID 16083598 -- [手術與肝門區膽管癌預後關係分析] - [中文文章]（2005 易 B，中華外科雜誌。2005 年 7 月 1 日；43(13):842-5。）
  • 回顧性研究。198 例患者接受治療，61% 接受切除術，30% 接受根治性切除術。一些患者接受了術後放療（不清楚）
  • 術後放療是術後生存的顯著預測指標（摘要中沒有數字）

• 傑斐遜 1983-97 PMID 15685030 -- 當切除術與輔助放療聯合時，顯微鏡下陽性切緣會改變淋巴結陰性膽管癌的預後。（2005 斯坦 DE，美國臨床腫瘤學年鑑。2005 年 2 月；28(1):21-3.
  • 回顧性研究。16 例患者在術後接受放療（7 例陰性手術切緣，9 例陽性手術切緣），平均劑量 53 Gy，透過 EBRT 和 BT 聯合治療；中位隨訪 55 個月
  • 中位（5 年）OS：切緣 (-) 21.5 個月（18.4%）vs. 切緣 (+) 26 個月（15%），p=NS
  • 結論：“淋巴結陰性、經手術切除的肝門區膽管癌中，當切除術與術後放療聯合時，顯微鏡下陽性切緣可能並不代表一個負面的預後因素。”

• 邁阿密 1985-97 PMID 11677948 -- 肝門區膽管癌的管理。（2001 巴特 OF，肝胃腸病學。2001 年 9-10 月；48(41):1289-94。）
  • 回顧性研究。55 例患者，19 例治癒性切除術。
  • 切除術組 2 年生存期更長，為 47% vs. 18%（p=0.03）
  • 放療沒有益處（無論是術後放療還是不可切除疾病）
  • 結論：“區域性區域疾病的範圍是近端膽管癌的最大問題。切除術為長期生存提供了最佳希望，但需要新的輔助策略。”

• 筑波日本 PMID 10701737 -- 區域性晚期主肝管癌根治性切除術後輔助放療的益處。（2000 戶田 T，國際放射腫瘤學、生物學和物理學雜誌。2000 年 2 月 1 日；46(3):581-7。）
  • 回顧性研究。63 例 Klatskin IVA（T4，N0-1，M0）患者接受根治性切除術治療。
  • 47 例患者有顯微鏡下陽性切緣（R1）。其中 28 例接受了 XRT（17 例 IORT + 術後放療；6 例僅 IORT；4 例僅術後放療）），19 例僅接受手術治療。
  • 5 年 OS：手術 13.5% vs. 放療 33.9%（IORT + EBRT 39.2%）。
  • 區域性區域控制：手術 31.2% vs. 放療 79.2%
  • 結論：“我們的資料清楚地表明，透過將 IORT 和 PORT 與輔助放療相結合，以完成對區域性晚期 Klatskin 腫瘤的完全腫瘤切除術，可以改善患者的預後，並具有可以接受的治療死亡率和發病率。”

• 阿姆斯特丹荷蘭 PMID 9841770 -- 切除近端膽管癌（Klat skin 腫瘤）後的長期生存。（1999 格哈茲 MF，世界外科雜誌。1999 年 1 月；23(1):91-6。）
  • 回顧性研究。對 79 例接受手術治療的患者中，生存期超過 5 年的 12 例患者進行了評估
  • 與放療無關
  • 結論：“術前腫瘤的 Bismuth 分級、無多灶性、二倍體型別腫瘤以及組織病理學檢查中近端膽管切緣陰性是長期生存的唯一重要預後因素。”

• 霍普金斯 1988-93 PMID 7794082 -- 肝門區膽管癌。術後放療不能改善生存期。（1995 皮特 HA，外科年鑑。1995 年 6 月；221(6):788-97；討論 797-8。）
  • 前瞻性研究。50 例 Pts，患有肝門區 CA。根據手術（31 例根治性 vs. 19 例姑息性）和放療（23 例放療 vs. 27 例未放療）進行分層
  • 切除術改善了生存期（24.2 vs. 11.3 個月，p < 0.05）和生存質量。
  • 放療對生存期（18.4 vs. 20.1 個月）或生存質量或晚期毒性沒有影響。
  • 結論：“這項分析表明，對於區域性肝門區膽管癌患者，切除術可以延長生存期，而放療對生存期或晚期毒性沒有影響。”
  • 該研究不足以排除術後放療對完全手術切除患者的益處

• 阿姆斯特丹 PMID 1648329 -- 肝門區切除術後附加放療是否能提高膽管癌的生存率？對 64 例患者的分析。（1991 維爾貝克 PC，外科年鑑。1991 年；45(4):350-4。）
  • 回顧性研究。64 例 Klatskin 腫瘤患者，全部接受手術治療。29 例術後 XRT，22 例僅切除術，13 例術後死亡。
  • 結論：XRT 對總體生存有益（p<0.001）

• 霍普金斯 PMID 1688486 -- 近端膽管癌的手術切除和放療治療。（1990 卡梅倫 JL，美國外科雜誌 1990 年；159:91-7；討論 97-8。）
  • 回顧性研究。96 例患者，55% 接受切除術（41% 治癒性切除術），45% 接受姑息性支架置入術。
  • 5 年 OS：切除術 8% vs. 支架置入術 0%
  • RT 給出 EBRT 50-60Gy + 部分患者 BT 2Gy 加量：輔助 RT 72% (38/53), 51% BT 加量；姑息性 RT 58% (25/43), 10% BT 加量
    • 輔助 RT：3 年 OS 兩組均為 31% (p=NS)，但所有長期存活者均接受了 RT
    • 姑息性 RT：1 年 OS RT 組為 38%，無 RT 組為 9% (p<0.05)
    • RT 顯著延長了接受姑息性支架置入患者的生存期，但對接受切除術的患者沒有顯著延長生存期。
  • 結論：“我們得出結論，近端膽管癌的手術切除可以安全地進行，並且可以顯著延長生存期。”

遠端膽管

• 上海 中國 1996-2002 PMID 15196364 -- [遠端膽管癌患者的預後分析] - [中文文章] (2004 孫 LC, 中華外科雜誌. 2004 年 5 月 7 日；42(9)：528-31.)
  • 回顧性研究。173 例遠端膽管癌 CA。
  • 顯著影響：手術方式、LN 轉移和病理分級
  • 無影響：輸血、胰腺浸潤、術後放射治療和化療、ERCP、腫瘤直徑、血清 CA-19-9 水平、術前總血清膽紅素水平 (TBIL)、白蛋白/球蛋白比值 (A/G)、性別和年齡
  • 結論：“根治性切除是唯一治癒性治療方法。積極治療和預防術後肝轉移是提高遠端膽管癌生存率的重要策略。”

• 筑波 日本 PMID 11260100 -- 中下段膽管癌患者的治療策略。 (2001 戶田 T, 英國外科雜誌. 2001 年 3 月；88(3)：364-70.)
  • 67 例中/下段 BDCA 患者
  • 5 年 OS：R0 組為 63%，R1 組為 16%，R2 組為 0%，無切除組為 0%。R2 組的中位生存期 (11.4 個月) 比無切除組 (3.5 個月) 長
  • RT 提高了 R1 患者的 5 年 OS (8% 對比 0%)，但 p=NS
  • R0 復發：1 例區域性區域復發，6 例遠處轉移，5 例兩者均有。肝臟是最常見的轉移部位
  • 結論：“根治性 (R0) 切除只是治癒癌症的一步，放射治療可能在控制區域性區域殘留腫瘤方面發揮有益作用。”

任何部位

• 匹茲堡 1983-97 PMID 12902899 -- 膽管癌：腫瘤部位和治療策略對預後的影響。 (2003 海倫, 美國臨床腫瘤學雜誌. 2003 年 8 月；26(4)：422-8.)
  • 回顧性研究。118 例患者，接受手術、RT (EBRT 或 ILRT)、手術 + RT、化療、姑息治療以及多種組合治療
  • 平均生存期：總體為 22 個月，近端腫瘤為 17 個月，遠端腫瘤為 47 個月
  • 對於近端和遠端病變，手術 + RT 比單獨手術的生存期更長。
  • 僅進行姑息治療預後較差 (3.5 個月)。

• 佛羅里達 1962-93 PMID 9822171 -- 肝外膽管癌：以根治性和姑息性為目的的手術和放射治療。 (1998 佐特基 RA, 放射腫瘤學研究 1998；6：240-7.)
  • 回顧性研究。47 例患者，17 例單獨手術，20 例手術 + EBRT，10 例單獨 EBRT
  • 5 年 OS：15%，單獨手術組為 15%，手術 + EBRT 或單獨 EBRT 組為 14%
  • 5 年 OS：單獨行大體全切除組為 19%，大體全切除 + EBRT 組為 35% (p=0.07)
  • 單獨 EBRT 後的中位生存期：6.4 個月
  • 結論：“術後輔助放射治療耐受性良好，可能在大體全切除後改善區域性區域控制。”

• 霍普金斯 1971-94 PMID 8857851 -- 膽管癌。肝內、肝門和遠端腫瘤的譜系。 (1996 納基布 A, 外科年鑑. 1996 年 10 月；224(4)：463-73；討論 473-5.)
  • 回顧性研究。294 例患者，6% 肝內腫瘤，67% 肝門腫瘤，27% 遠端腫瘤
  • 可切除率：肝內腫瘤為 50%，肝門腫瘤為 56%，遠端腫瘤為 91%
  • 中位生存期 (5 年生存期)：肝內腫瘤為 26 個月 (44%)，肝門腫瘤為 19 個月 (11%)，遠端腫瘤為 22 個月 (28%)
  • 術後 RT 並未改善生存期
  • 結論：“膽管癌最好分為三個大類。切除仍然是主要治療方法，術後輔助放療對生存期沒有影響。”

• 傑斐遜 1983-1992 PMID 7480704 -- 膽管癌：腫瘤沿肝外膽管部位的臨床意義。 (1995 奧爾登 ME, 放射學. 1995 年 11 月；197(2)：511-6.)
  • 回顧性研究。81 例患者，56 例近端，25 例遠端。中位隨訪時間為 28 個月
  • 5 年 OS：近端為 13%，遠端為 53% (p<0.01)
  • 近端 CA (RT 或切除 + RT 或姑息治療)：無 RT 組的中位生存期為 6 個月，RT 組為 17 個月 (p=0.01)。在有 RT 的情況下，切除術沒有益處
  • 遠端 CA (切除 +/- RT)：切除術後 RT 沒有益處
  • 結論：“近端癌患者應接受原發性 RT，預期應有限。遠端癌患者應接受切除術，可能不需要 RT。”

• 加州大學舊金山分校 1977-1987 PMID 8147607 -- 肝外膽管癌。加州大學舊金山分校的經驗。 (1994 肖恩塔勒 R, 外科年鑑 1994；219：267-74.)
  • 回顧性研究。129 例患者，最短隨訪時間為 5 年。48% 單獨手術，35% 手術 + RT，17% 質子治療 (氦/氖)
  • 中位生存期：整個組別為 6.5/11/14 個月，根治性治療組為 16/16/23 個月
  • 接受術後 RT 的顯微殘留病灶患者的中位生存期延長，CP 後最明顯 (p = 0.0005)，但常規 XRT 後也有延長 (p = 0.0109)。
  • 接受術後 RT 的大體殘留病灶患者的生存期延長程度較小，但仍具有統計學意義 (S + X 為 p = 0.05，S + CP 為 p = 0.0423)
  • 結論：“對於這些患者，膽管癌管理的主要方法是最大程度的手術切除。術後放射治療使顯微鏡下陽性邊緣患者的生存期顯著延長，對於選擇性的大體病灶患者可能也有價值。”

• 華盛頓大學 PMID 8159005 -- 膽道癌的多學科治療。 (1994 克雷比爾 WG, 外科腫瘤學雜誌 1994；55：239-45.)
  • 回顧性研究。96 例膽囊或膽管 CA 患者。中位生存期為 11 個月
  • 切除術顯著 (p=0.02) 改善了生存期
  • RT > 40Gy 顯著 (p=0.003) 改善了生存期

• 霍普金斯 1973-89 PMID 1329453 -- 肝門膽管癌患者的胃和十二指腸梗阻：放射治療後發生率增加。 (1992 莫加維羅 GT, 美國放射學雜誌 1992 年 11 月；159(5)：1001-3.)
  • 96 例患者接受切除術或支架置入術，66% 接受 RT (49.6-72.2Gy)
  • 7 例患者出現胃/十二指腸梗阻，經評估推測為放射纖維化
  • 結論：“我們的經驗表明，對於接受膽管癌手術的患者，放射治療會增加術後胃和十二指腸梗阻的風險。”

• 里昂 南部 法國 1980-88 PMID 1866463 -- 肝外膽管癌的放射治療。 (1991 馬赫 M, 放射治療腫瘤學. 1991 年 6 月；21(2)：121-7.)
  • 回顧性研究。51 例患者，4 例根治性切除，10 例陽性邊緣，12 例姑息性切除，10 例活檢，15 例未手術
  • RT 根治性 (平均 EBRT 45 Gy，ILRT 50-60 Gy) 用於根治性/陽性邊緣手術，姑息性 (平均 EBRT 35 Gy，ILRT 30 Gy)
  • 中位生存期 (3 年 OS)：12 個月 (15%)

• 國際 PMID 1705417 -- 552 例肝外膽管癌 (不包括膽囊和壺腹周圍腫瘤) 的手術治療。法國外科協會調查結果。 (1991 雷丁 R, 外科年鑑. 1991 年 3 月；213(3)：236-41.)
  • 回顧性研究。552 例病例，在 55 箇中心治療。僅限肝外膽管 BD
  • 請參閱 放射腫瘤學/膽管/手術 獲取手術詳細資訊
  • 輔助 RT 與僅手術相比，生存期無差異
  • 然而，接受輔助和姑息性治療中 RT 的患者總數為 27 例

• 兵庫 日本 PMID 1658858 -- 膽管癌術後殘留腫瘤的放射治療。 (1991 栗棲 K, 放射醫學. 1991 年 3-4 月；9(2)：82-4.)
  • EBRT + HDR BT 治療殘留腫瘤的病例報告。存活約 3 年
  • 結論：“建議術後對膽管的小殘留腫瘤進行 HDRIBT 治療。”

• 匹茲堡 1976-88 PMID 2070327 -- 肝外膽道系統原發性癌的放射治療。63 例分析。 (1991 弗利克林格 JC, 癌症. 1991 年 7 月 15 日；68(2)：289-94.)
  • 回顧性研究。63 例 (55 例 EHBD，8 例 GB) 患者接受 RT 治療。12 例肝移植，13 例化療，3 例單獨 BT，9 例 EBRT + BT
  • 中位生存期：7 個月
  • 結論：“肝外膽管癌、無轉移、治療時間推移和術後放射治療的肝移植是與生存期改善顯著相關的因素。”

• 鹿特丹 PMID 2153649 -- 放射治療在膽管癌治療中的作用。 (1990 維茲-庫伊珀斯 B, 國際放射腫瘤學生物物理學雜誌. 1990 年 1 月；18(1)：63-7)
  • 回顧性研究。42 例患者 (11 例術後顯微鏡下陽性邊緣，31 例不可切除) 接受 EBRT + ILRT
  • 中位生存期為 10 個月

近距離放射治療

• 北海道 日本 1980-98 PMID 15976951 -- 肝門膽管癌術後放射治療的有效性。 (2005 佐賀 N, 外科今日. 2005；35(7)：548-52)
  • 回顧性研究。69 例患者，30 例單獨手術對比 39 例手術 + 輔助 RT。兩組特徵相似。
  • RT 治療：31 例 EBRT (平均 37.2 Gy) + BT (平均 36.9 Gy) 對比 8 例僅 EBRT (平均 37.5 Gy)
  • 3 年生存期：手術 + RT 組為 41%，單獨手術組為 33% (p=NS)
  • 亞組分析 (按手術邊緣、分期) 表明 RT 沒有益處，除了 pStage III/IVa 的輔助 RT (p=0.04)
  • 2 例併發症：膽管狹窄，造口術後的靜脈出血
  • 結論: “手術後放療對肝門膽管癌患者沒有顯示出任何臨床益處。但是，對於 p 階段 III 或 IVa 病變的少數患者，放療可能在根治性切除術後作為輔助治療有效。”

• 阿姆斯特丹 1983-98 PMID 12616432 -- 可切除肝門膽管癌術後放療的結果。 (2003 Gerhards MF, 世界外科雜誌。2003 年 2 月；27(2)：173-9.)
  • 回顧性研究。112 名患者接受了切除術，91 名患者在術後存活。20 名患者未接受 RT，30 名患者接受了 EBRT（中位劑量 46 Gy），41 名患者接受了 EBRT（中位劑量 42 Gy）+ ILRT（中位劑量 10 Gy）。
  • 88% 出現晚期併發症；接受 RT 的患者明顯更多。
  • 中位生存期：僅手術 8 個月，而手術 + RT 24 個月，但 ILRT 沒有額外益處。
  • 結論: “肝門膽管癌切除術後輔助放療顯著提高了生存率，建議進行外束照射，但不建議進行腔內近距離放射治療。”

• 馬里蘭 PMID 11202795 -- 膽管癌術後內鏡逆行高劑量率近距離放射治療。 (2000 Ove R, 美國臨床腫瘤學雜誌。2000 年 12 月；23(6)：559-61.)
  • 關於經鼻膽管途徑 BT 的病例報告。

• 阿姆斯特丹 1985-97 PMID 10436826 -- 放射治療，特別是腔內近距離放射治療，在近端膽管癌治療中的作用。 (1999 Gonzalez Gonzalez D, 腫瘤學年鑑。1999；10 補充 4：215-20.)
  • 回顧性研究。109 名患者接受了 RT，71 名患者接受了手術 + 手術前 RT（19 例）或 + 手術後 RT（52 例）。其中，41 名患者接受了 10 Gy ILRT 加強。中位劑量 50-55 Gy。38 名患者接受了姑息性 RT，19 名患者接受了 22-25 ILRT Gy 加強。中位劑量 60-68 Gy。
  • 中位生存期：手術 + RT 24 個月，而姑息性治療 10.4 個月。
  • 手術患者：劑量 > 55 Gy 的患者生存率*更低*，並且近距離放射治療沒有益處。
  • 姑息性治療患者：近距離放射治療沒有益處。
  • 結論: “放射治療作為輔助治療或作為主要治療的作用有待於前瞻性隨機研究的證明。從我們的結果來看，高劑量照射可能是危險的，並且可能損害預後。近距離放射治療加強劑量並不優於單獨使用外束照射。”

• 倫敦漢默史密斯 PMID 8961369 -- 區域性晚期膽管癌的外束照射和腔內放射治療：作用和耐受性。 (1996 Vallis KA, 放射治療與腫瘤學。1996 年 10 月；41(1)：61-6.)
  • 前瞻性研究。38 名患者，接受了各種型別的手術治療。超分割方案：20 名患者接受了 EBRT（6 名患者 22.5 Gy，2.25 Gy/fx BID，12 名患者 45 Gy，2.25 Gy/fx BID，1 名患者接受了 EBRT 30 Gy 常規劑量，1 名患者接受了 EBRT 50 Gy 常規劑量）。14 名患者接受了 EBRT（中位劑量 24 Gy）+ BT（40 Gy）。4 名患者僅接受了 BT（45 Gy @ 1cm）。
  • 毒性：1 名患者出現急性 3 級毒性，2 名患者出現晚期胃腸道出血。
  • 結論: “加速外束照射，無論是否進行腔內放射治療，在治療晚期膽管癌時都是可行的，並且與可接受的毒性相關。”

帶電粒子

• 加州大學舊金山分校 PMID 8365945 -- 膽管癌的術後確定性照射，使用帶電粒子或光子。 (1993 Schoenthaler R, 國際放射腫瘤生物物理雜誌。1993 年 9 月 1 日；27(1)：75-82.)
  • 回顧性研究。62 名患者，77% 接受了術後治療（62% 接受了 XRT 54 Gy，38% 接受了帶電粒子 60 Gy）。
  • 中位生存期（2 年 OS）：光子 12 個月（18%）與粒子 23 個月（44%）p=0.048。
  • 結論: “與傳統的光子放射治療相比，在勞倫斯伯克利國家實驗室進行的術後帶電粒子照射治療在這個非隨機系列中似乎提供了生存優勢。”

晚期毒性

• 札幌日本 PMID 11148994 -- 膽管狹窄可能是放射治療的晚期併發症。 (2000 Nakakubo Y, 肝膽胃腸病學。2000 年 11 月 - 12 月；47(36)：1531-2.)
  • 病例報告。在術後 PORT 11 年後，在 RT 區域發展出膽管狹窄。