放射腫瘤學/膽管/可切除疾病

手術

根治性手術（陰性切緣）是唯一能改善總體生存率的治療方式，應該是可手術患者的一線治療方法。不幸的是，只有大約 50% 的患者出現可切除疾病，而其中只有大約 50% 的患者有陰性切緣。因此，5 年總體生存率約為 30%，在一些選定的病例中高達 50%。

可切除性

• 肝內：30-50%
• 肝門區：25-79%
• 遠端膽管：56%

5 年生存率:

• 總體：8-44%
• 切緣陰性：19-47%
• 切緣陽性：0-12%
• 肝內腫瘤：一個病例系列 60%
• 肝門區腫瘤：高達 >50%，但術後死亡率較高（8-10%）
• 遠端腫瘤：21-54%（但有些病例系列包括有更好預後的壺腹周圍腫瘤）

由於複發率高，肝移植不再是研究方案以外的治療選擇。但是，梅奧診所的一個方案（Rea 2005，見下文）對於精心挑選的患者似乎很有希望。

請參閱膽管/手術部分，瞭解手術文獻的回顧。

術前放療

• 梅奧診所 1993-2003 PMID 15192792 -- 不可切除的肝門區膽管癌的肝移植。（2004 Heimbach JK, Semin Liver Dis. 2004 May;24(2):201-7.)
  • 前瞻性研究。56 例患者，I/II 期肝門區 CCA，接受新輔助 EBRT + BT + 5-FU/卡培他濱治療，隨後進行肝移植
  • 4 人死亡，4 人在完成治療前出現疾病進展。48 人分期，28 人接受移植
  • 5 年實際生存率：所有患者 54%，分期患者 64%，移植患者 82%
  • 結論：“新輔助化療放療聯合肝移植對侷限性、區域淋巴結陰性、肝門區膽管癌患者取得了良好的療效。”

• 內布拉斯加州 PMID 12243499 -- 放射化療和移植使不可切除的肝門區膽管癌患者獲得長期生存。（2002 Sudan D, Am J Transplant. 2002 Sep;2(8):774-9.)
  • 前瞻性研究。11 例患者接受 60 Gy BT + 5-FU 治療，隨後進行移植
  • 11 人中的 5 人（45%）在中位隨訪 7.5 年（2.8-14.5）時存活且無復發
  • 11 人中的 6 人（55%）死亡；2 人復發，3 人敗血症，1 人移植排斥
  • 結論：“膽管癌不應被視為原位肝移植的絕對禁忌症。移植患者中 45% 實現了長期無腫瘤生存。與治療結果不良相關的併發症是用於近距離放射治療的膽管支架置入術。”

• 阿姆斯特丹 荷蘭 PMID 11016470 -- 透過術前低劑量放療預防近端膽管腫瘤切除術後的種植轉移。（2000 Gerhards MF, Eur J Surg Oncol. 2000 Aug;26(5):480-5.)
  • 回顧性研究。21 例近端腫瘤患者在術前接受 3.5 Gy/fx x 3 次放療 + 膽道引流，隨後進行切除術
  • 沒有患者發生種植轉移（與之前研究中的 20% 相比）
  • 結論：“這項研究的結果表明，對已接受術前引流的可切除的近端膽管腫瘤患者進行術前放療可以降低種植轉移的風險。為了確定術前放療的作用，需要進行一項隨機研究。在此之前，我們建議所有接受膽道引流的、病變提示為近端膽管腫瘤的患者在手術前進行標準的低劑量放療。”

• 宇都宮 日本 1988-96 PMID 9537213 -- 肝外膽管癌的術前放療。（1998 Hishinuma S, Am J Clin Oncol. 1998 Apr;21(2):203-8.)
  • 回顧性研究。12 例患者接受術前放療（40.6- 58.4 Gy），11 例患者接受手術，9 例患者接受切除，8 例患者接受額外的術中放療
  • 併發症：4 例患者，3 例術後死亡
  • 結論：“高併發症率要求對這種策略進行調整。”

• 路易斯維爾 1983-96 PMID 9409582 -- 肝外膽管癌的新輔助化療放療。（1997 McMasters KM, Am J Surg. 1997 Dec;174(6):605-8; discussion 608-9.)
  • 回顧性研究。91 例患者，40 例患者接受切除（44%）。其中，9 例患者接受術前化療放療
  • 中位生存期：切除患者 22 個月，姑息治療患者 10.7 個月（p<0.0001）
  • 切緣陰性切除：術前化療放療 100%，單獨手術 54%（p<0.01）
  • 結論：“這些結果表明，肝外膽管癌的術前化療放療可以安全進行，可以產生明顯的抗腫瘤反應，並且可以提高獲得無腫瘤切除邊緣的能力。”

• 阿姆斯特丹 荷蘭 PMID 9380186 -- [可切除的克氏腫瘤的術前和術後放療] - [荷蘭語文章]（1997 van Gulik TM, Ned Tijdschr Geneeskd. 1997 Jul 5;141(27):1331-7.)
  • 回顧性研究。71 例患者接受 10.5 Gy 術前放療，手術，48 例患者接受術後放療（55 Gy，EBRT 或 EBRT/BT）或 23 例患者不接受術後放療
  • 放療的生存率在統計學上更好（摘要中沒有資料）
  • EBRT/BT 治療的併發症更多，但生存率相同
  • 結論：“術前和術後放療可能有助於可切除的克氏腫瘤治療的成功。”

術中放療

• 埃森 德國
  • PMID 15239635 -- 肝門區膽管癌術中放療和繼發性肝移植後 10 年無腫瘤生存。（2004 Sotiropoulos GC, Transplantation. 2004 May 27;77(10):1625.)
    • 病例報告。沒有摘要。

• • PMID 12210029 -- 術中放療聯合肝空腸吻合術治療不可切除的近端膽管癌。（2002 Kaiser GM, J Surg Oncol. 2002 Sep;81(1):55-7.)
    • 病例報告。沒有摘要。

• • PMID 9263815 -- 肝外膽管癌的術中放療。（1997 Willborn K, Front Radiat Ther Oncol. 1997;31:173-6.)
    • 沒有摘要。

• 筑波 日本
  • PMID 10701737 -- 區域性晚期主肝管癌根治性切除術後輔助放療的益處。（2000 Todoroki T, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000 Feb 1;46(3):581-7.)
    • 回顧性研究。63 例克氏 IVA 期（T4，N0-1，M0）患者接受根治性切除術。
    • 47 例患者有顯微鏡下 + 切緣（R1）。其中 28 例接受放療（17 例術中放療 + 術後放療；6 例僅術中放療；4 例僅術後放療），19 例僅接受手術。
    • 5 年 OS：手術 13.5%，放療 33.9%（術中放療 + 術後放療 39.2%）。
    • 區域性區域控制：手術 31.2%，放療 79.2%
    • 結論：“我們的資料清楚地表明，對區域性晚期克氏腫瘤患者進行術中放療和術後放療的整合輔助放療，可以完成大體腫瘤切除，並獲得可接受的治療死亡率和發病率，從而改善患者的預後。”

• • PMID 2830731 -- 術中放療在膽管癌治療中的作用。（1988 Iwasaki, World J Surg. 1988 Feb;12(1):91-8.)
    • 81 例患者。50 例接受切除（33 例手術，14 例 + 術中放療，3 例 + 術後放療）。31 例未切除（6 例 + 術中放療，4 例 + EBRT）
    • 術中放療（20 Gy）不用於根治性切除（1 例患者），僅用於不完全切除（13 例患者）或經皮經肝膽道引流術（6 例患者）
    • 2 年 OS：非根治性切除 + 術中放療 17.1%，單獨切除 9.0%

• • PMID 3704902 -- 主要肝管匯合處的癌腫的手術治療。（1986 Iwasaki Y, Surg Gynecol Obstet. 1986 May;162(5):457-64.)
    • 回顧性研究。46 例患者，22% 根治性切除，24% 姑息性切除，22% 姑息性切除 + 術中放療，32% 膽道引流

• • PMID 7427860 -- 晚期膽道系統癌的術中放療。（1980 Todoroki T, Cancer. 1980 Nov 15;46(10):2179-84.)
    • 病例報告 5 例患者。術中放療（25-30 Gy）用於不可切除患者
    • 結論：“術中放療提高了不可切除病變的姑息治療的有效性和持續時間。”

• 東京 日本 1976-96 PMID 10524416 -- 可切除的肝外膽管癌的術中放療。（1999 Kurosaki H, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1999 Oct 1;45(3):635-8.)
  • 回顧性研究。35 例患者接受術中放療（15-30 Gy）；16 例患者接受術後放療（平均 40.4 Gy）
  • 中位生存期（5 年 OS）：19 個月（19%）
  • 結論：“術中放療聯合 EBRT 對接受非根治性切除的膽管癌患者或淋巴結轉移的膽管癌患者很有用。”

• RTOG PMID 1514529 -- 術中放射治療肝外膽管癌：RTOG-8506報告。 (1992 Wolkov HB, Am J Clin Oncol. 1992 Aug;15(4):323-7.)
  • I/II 期。23 名患者入組，16 名患者符合條件，8 名患者完成了 IORT 方案。
  • 無早期 3/4 級毒性，1 例晚期 4 級（穿孔臟器）毒性。
  • 未給出結論。

• Deaconess 波士頓 PMID 2727900 -- 膽道癌的術中放射治療：5 年經驗結果。 (1989 Busse PM, Surgery. 1989 Jun;105(6):724-33.)

• • 15 名接受 IORT 的患者（5-20 Gy），2 名患者切除，10 名患者未切除，3 名患者復發。
  • 中位生存期：14 個月，手術死亡率 13%。
  • 結論："這種針對晚期疾病的積極治療方法具有可接受的併發症水平，可能證明 IORT 作為膽道癌管理的一部分是合理的。"

輔助放射治療

沒有前瞻性隨機試驗評估輔助放射治療的療效。單中心回顧性研究似乎表明放射治療有一些益處，特別是對於更高劑量（> 45 Gy）以及顯微鏡下陽性邊緣（R1）的患者。近距離放射治療的作用尚不清楚。

肝內

• 長庚臺灣 1977-2001 PMID 15793863 -- 外周膽管癌手術治療的預後分析：長庚紀念醫院二十年經驗。 (2005 Jan YY, World J Gastroenterol. 2005 Mar 28;11(12):1779-84.)
  • 回顧性研究。373 例外周膽管癌患者（二級或以上肝內分支），50% 肝切除術（36% 根治性切除）。請參閱手術部分了解更多詳情。
  • 63 例接受放射治療的患者 vs. 249 例未接受放射治療的患者（文字中未進一步討論）。
  • 中位生存期，3 年 OS，5 年 OS：放射治療組 11.7 個月（16.6%，6.6%）vs. 未接受放射治療組 6.2 個月（9.6%，7.2%）（p=0.02）。
  • 結論："接受手術治療的 PCC 患者的良好總生存率取決於早期腫瘤分期、膽汁粘液的存在、乳頭狀腫瘤型別、肝切除術和術後化療。"

• 請參閱 膽道/輔助放射治療 部分以瞭解文獻綜述。
• 請參閱 肝癌 部分以瞭解放射治療的限制。

聯合治療

• 杜克大學；2009 (1992-2006) PMID 18805651 -- "肝外膽管癌切除術後同步放化療。" (Nelson JW, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009 Jan 1;73(1):148-53. Epub 2008 Sep 19.)
  • 回顧性研究。45 例患者，肝外膽管癌，根治性切除。放射治療（中位劑量 50.4 Gy）+ 同步 5-FU 基化療。12 例新輔助治療的患者被認為是邊緣不可切除的，33 例輔助治療的患者。4 例患者進行了近距離放射治療強化（平均 29 Gy）。R0 切除率 80%，R1 13%，R2 7%。N0 75%。中位隨訪 2.5 年。
  • 結果：5 年 LC 78%，DFS 37%，OS 33%。中位 OS 2.8 年。遠端失敗是主要問題。新輔助治療可能更好（5 年 OS 53% vs. 23%，p=0.16）。沒有顯著的生存預測因子，但近距離放射治療療效較差。
  • 毒性：疲勞 80%，噁心 65%，厭食 50%，腹痛 30%。無死亡病例。
  • 結論：聯合化療放射治療和手術可能具有區域性控制的益處。術前 CRT 可能更好。

• 威斯康星大學；2002 (1990-2001) PMID 12407338 -- "切除膽道惡性腫瘤的生存率提高。" (Nakeeb A, Surgery 2002; 132:555-63; discission 563-4.)
  • 回顧性研究。140 例膽道（111 例膽管癌，29 例膽囊）；61% 接受探查，31% 最終切除。自 1998 年以來，放化療應用更加頻繁。
  • 1998-2001 年切除的患者（n=25）：3 年生存率 70%，中位生存期 44+ 個月。
  • 1990-1997 年切除的患者（n=19）：3 年生存率 21%，中位生存期 13 個月（p<0.01）。
  • 結論：隨著時間的推移，結果有所改善，這可能是由於嚴格的手術選擇和輔助放化療。

• 首爾；2002 PMID 12243816 -- "術後放射治療在肝外膽管癌管理中的作用。" (Kim S, Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 54:414-9.)
  • 回顧性研究。84 例手術患者，86% 腫瘤大體切除（65% 負性邊緣），14% 部分/姑息性切除。中位隨訪 2 年。
  • 所有患者術後均接受> 40 Gy 的外束放射治療。對於接受根治性切除術的患者，靶區設計包括區域淋巴結（肝門部、胰十二指腸、腹腔動脈周圍淋巴結）。對於腫瘤殘留的患者，靶區包括腫瘤和區域淋巴結區域，並向膽道造影和/或 CT 顯示的導管受累區域外擴充套件 2.5-3.0 cm。
  • OS：2 年 52%，5 年 31%。N 分期是唯一有意義的多變數預測因子（p=0.02）。
  • 結論：接受根治性手術和術後放化療的患者可以實現長期生存。

• 南佛羅里達州；2001 (1988-99) PMID 11565760 -- "膽管癌的位置，而不是分期，決定了輔助放化療的作用。" (Serafini FM, Am Surg. 2001 Sep;67(9):839-43; discussion 843-4.)
  • 回顧性研究。192 例患者接受治療，92 例（48%）接受手術。其中，38 例患者接受輔助 CT/XRT，而 50 例未接受進一步治療。
  • 平均生存期：輔助 CT/XRT 組 42 個月 vs. 未接受治療組 29 個月（p=0.07）。
  • 遠端腫瘤的平均生存期：輔助 CT/XRT 組 41 個月 vs. 未接受治療組 25 個月（p=0.04）。
  • 結論："輔助放化療可以提高膽管癌切除術後的生存率（P = 0.07），特別是對於接受遠端腫瘤切除術的患者（P = 0.04）。"

• 匹茲堡 1990-95 PMID 10219804 -- 膽管癌的放射治療和多模式治療。 (1999 Urego M, Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999; 44:121-6.)
  • 回顧性研究。61 例患者，38% 切除+/-移植，62% 姑息性手術/活檢。
  • 所有患者接受放射治療（中位劑量 49.5 Gy），50% 接受化療（5-FU/亞葉酸/干擾素α或紫杉醇）。
  • 中位生存期（5 年 OS）：20 個月（24%）。
  • 唯一能夠預測生存期的因素是完全切除。
  • 結論："包括完全切除術（有無移植）的聯合治療可以治癒大多數膽管癌患者。需要進一步研究以更好地確定化療和放射治療在膽管癌中的作用。"

• ECOG PMID 7799024 -- 延長靜脈注射氟尿嘧啶聯合放射治療治療區域性胰膽管癌：I 期東部協作腫瘤組試驗。 (1995 Whittington R, J Clin Oncol 1995; 13:227-32.)
  • I 期試驗，旨在確定作為連續輸注的 5-FU 的最大耐受劑量 + 59.4 Gy EBRT。
  • 結論："以 250 mg/m2/d 的劑量進行延長 5-FU 輸注的同步放射治療耐受性良好，並顯示出對胰腺和膽道系統腫瘤有活性。"

• MSKCC PMID 1951179 -- 肝外膽道系統癌：多模式治療方法的更新。 (1991 Minsky BD, Am J Clin Oncol. 1991 Oct;14(5):433-7.)
  • 回顧性研究。12 例患者（1985-1990），2 例膽囊，5 例 Klatskin 腫瘤，5 例膽總管。
  • 腹腔鏡手術 + 50 Gy 照射腫瘤床/淋巴結（+ 一些患者接受 15 Gy 腫瘤床強化）+ 5FU/絲裂黴素。
  • 中位生存期：17 個月。
  • 結論："我們的資料繼續表明，這種方法是可行的，並且可能會提高生存率。"

• 義大利帕多瓦 1982-89 PMID 2057604 -- [膽囊和肝外膽管腫瘤：放射化療聯合治療。18 例治療病例的結果] - [義大利語文章] (1991 Loreggian Radiol Med (Torino). 1991 May;81(5):714-7.)
  • 回顧性研究。18 例患者接受手術 + 放射治療 + 5-FU 治療。
  • 平均生存期：16 個月。

• MSKCC 1985-88 PMID 2347722 -- 肝外膽道系統癌的聯合治療。 (1990 Minsky BD, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1990 May;18(5):1157-63.)
  • 請參閱上面的 Minsky 1991 以瞭解更新。

• PMID 73534 -- 放射治療在肝外膽道系統癌中的作用：對 13 例患者的分析和對手術、化療和放射治療療效的文獻回顧。 (1977 Kopelson G, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1977 Sep-Oct;2(9-10):883-94.)
  • 綜述。~30% 可切除，其中約 50% 復發。