放射腫瘤學/膽管/手術

根治性手術（陰性邊緣）是唯一證明能改善總生存率的治療方式，應為可手術患者的一線治療。不幸的是，只有約 50% 的患者呈現可切除病變，而這些患者中只有約 50% 的手術能達到陰性邊緣。因此，5 年總生存率約為 30%。

主要手術治療

• 長庚臺灣
  • 1977-2001 PMID 15793863 -- 外周膽管癌手術治療的預後分析：長庚紀念醫院二十年的經驗。 (2005 年 1 月 YY, 世界胃腸病學雜誌. 2005 年 3 月 28 日;11(12):1779-84.)
    • 回顧性研究。608 例膽管癌患者，373 例外周膽管癌患者（二階或更多肝內分支）。治療方案：50% 肝切除術（36% 根治性切除術）、28% 膽總管切開術加 T 管引流術、22% 腹腔鏡活檢術；中位隨訪時間 7.2 個月
    • 多變數風險因素：粘液膽汁、腫瘤型別、分期、手術型別、化療
    • 總生存率：1 年 31%，5 年 4%
    • 結論："接受手術治療的 PCC 患者的良好總生存率取決於早期腫瘤分期、粘液膽汁的存在、乳頭狀腫瘤型別、肝切除術和術後化療"

• • 1977-2000 PMID 15041513 -- 年齡對外周膽管癌手術治療的影響。 (2004 年葉 CN, 美國外科雜誌. 2004 年 4 月;187(4):559-63.)
    • 回顧性研究。23 例年齡小於 40 歲的患者與 284 例年齡大於 40 歲的患者進行比較
    • 年輕患者粘液膽汁更少，乳頭狀腫瘤更少，分期更晚。臨床表現、體格檢查相似，CEA、CA19-9、肝膽結石相似。術後輔助放射治療和 CT 在老年患者中應用更多
    • 2 年 OS：年輕患者為 0% 對比老年患者為 15%（p<0.001）
    • 結論："患有 PCC 的年輕患者的生存率明顯低於患有 PCC 的老年患者。肝切除術是合理的，並可能有利於患有 PCC 的年輕患者。"

• 韓國首爾 1986-97 PMID 15621994 -- 肝外膽管癌手術切除後的實際長期預後。 (2005 年張 JY, 美國外科年鑑. 2005 年 1 月;241(1):77-84.)
  • 回顧性研究。282 例患者，151 例（54%）接受了切除術
  • 5 年 OS：32.5%，腫瘤組織學和淋巴結轉移是多變數分析中獨立的預後因素
  • 結論："在肝外膽管癌的情況下，應考慮切除術，並應盡力獲得無腫瘤邊緣。積極的外科手術方法可以為即使是晚期疾病的患者帶來一些生存益處。在宣佈“治癒”之前需要長期隨訪，因為 5 年後經常會發現遲發覆發。需要進一步開發輔助治療，包括區域性和全身治療。"

• 韓國蔚山 PMID 16096407 --肝外膽管癌轉移淋巴結數量作為預後因素。 (2005 年洪 SM, 美國外科病理學雜誌. 2005 年 9 月;29(9):1177-1183.)
  • 回顧性研究。209 例患者
  • 結論："轉移淋巴結數量為 5 個或更多患者的生存率明顯低於轉移淋巴結數量為 4 個或更少的患者。"

• 中國上海 1997-2002 PMID 16083598 -- [手術與膽管癌預後關係分析] - [中文] (2005 年易 B, 中國外科雜誌. 2005 年 7 月 1 日;43(13):842-5.)
  • 回顧性研究。198 例患者接受治療，61% 接受了切除術，30% 接受了根治性切除術。
  • 顯著的預後預測因子：職業、術前最大總膽紅素、手術方法和術後輔助放療
  • 結論："手術方法是膽管癌預後的最重要因素，根治性切除術仍然是治癒和長期生存的主要措施。對於不可切除的膽管癌，ERBD 或 EMBE 的效果不能被認為比開放手術治療更差。"

• 梅奧 1979-97 PMID 15136352 -- 膽管癌肝臟大塊切除術：46 例患者分析。 (2004 年雷亞 DJ, 美國外科檔案. 2004 年 5 月;139(5):514-23; 討論 523-5.)
  • 回顧性研究。46 例患者接受了肝臟大塊切除術；80% 的患者術後達到 R0
  • 實際 5 年 OS：26%
  • 腫瘤復發主要集中在區域性和區域
  • 結論："26% 的實際 5 年生存率證明了膽管癌肝臟大塊切除術、膽管切除術和區域淋巴結清掃術的合理性。區域性和區域復發的高頻率需要對輔助治療進行調查。"

• MSKCC 1990-2001 PMID 14534886 -- 膽囊癌和膽管癌切除術後初始疾病復發模式：對輔助治療策略的啟示。 (賈納金 WR, 癌症. 2003 年 10 月 15 日;98(8):1689-700.)
  • 回顧性研究。回顧了 80 例 GB 和 76 例膽管癌
  • 複發率：2 年內 GB 為 66% 對比膽管癌為 68%；GB 復發中位時間為 11.5 個月對比膽管癌為 20.3 個月（p=0.007）
  • 復發部位：GB 孤立的區域性區域為 15% 對比膽管癌為 59%；GB 遠端（有或無伴隨區域性區域）為 85% 對比膽管癌為 41%。復發部位對生存率沒有明顯影響
  • 結論："切除術後，GBCA 比 HCCA 更容易發生遠端復發。GBCA 也與更短的復發時間和復發後的更短生存期相關。結果表明這些腫瘤的臨床行為存在顯著差異，並表明針對區域性區域疾病的輔助治療策略（如放射治療）不太可能對 GBCA 的整體管理產生重大影響。相反，基於初始復發的模式，在患有 HCCA 的患者中至少存在一些採取這種方法的理由。"

• MSKCC 1991-2000 PMID 11573044 -- 225 例膽管癌患者的分期、可切除性和預後。 (2001 年賈納金 WR, 美國外科年鑑. 2001 年 10 月;234(4):507-17; 討論 517-9.)
  • 前瞻性研究。225 例患者，36% 接受了切除術（28% 陰性邊緣）
  • 術前分期系統已經開發
  • 所有 9 例實際 5 年存活者均存在陰性邊緣和伴隨肝切除術
  • 結論："透過充分考慮區域性腫瘤範圍，提出的膽管癌分期系統能夠準確預測可切除性、轉移性疾病的可能性和生存率。完全切除仍然是唯一提供長期生存可能的治療方法，肝切除術是手術方法的關鍵組成部分。"

• 霍普金斯 PMID 10982602 -- 膽管癌手術：約翰霍普金斯方法。 (2000 年利爾莫 KD, 肝膽胰外科雜誌. 2000;7(2):115-21.)
  • 回顧性研究。109 例患者
  • 中位生存期（5 年 OS）：19 個月（11%）

• 巴塞羅那 1989-99 PMID 11084070 -- 膽管癌診斷和治療策略的改變。 (2000 年菲格拉斯 J, 肝臟移植. 2000 年 11 月;6(6):786-94.)
  • 回顧性研究。76 例患者，37% 接受了手術（切除術或肝移植）
  • 平均生存期：手術 35 個月對比姑息治療 6 個月。肝移植>切除術
  • 化學放療與放療相比沒有優勢（安德森 2004 年報道）

• 日本名古屋 1977-97 PMID 10982608 -- 膽管癌的積極術前管理和擴大手術：名古屋經驗。 (2000 年西村 Y, 肝膽胰外科雜誌. 2000;7(2):155-62)
  • 回顧性研究。177 例患者，61% 接受了根治性切除術
  • 5 年 OS：根治性肝切除術 26%，膽管切除術 16%。如果 LN+ 為 14%。
  • 結論："在積極術前管理後進行根治性切除術被認為是膽管癌合理的外科手術方法。"

• MSKCC PMID 9742921 -- 膽管癌：擴散模式，肝切除術對根治性手術的重要性，以及術前臨床分期系統。 (1998 年伯克 EC, 美國外科年鑑. 1998 年 9 月;228(3):385-94.)
  • 90 例患者，30 例（33%）接受了切除術，25 例（28%）陰性 SM。60 例（67%）不可切除（其中，轉移 52%，區域性晚期 28%）
  • 結論："一半患者的不可切除性主要是由腹腔內轉移造成的。術前影像學檢查可以根據區域性擴充套件預測不可切除性，但對於評估淋巴結轉移效果不佳。在三分之一的患者中，可以切除疾病以達到治癒，中位生存期較長。根治性切除術取決於陰性邊緣，肝切除術是實現這一目標的必要條件。"

• 德國漢諾威 1971-95 PMID 8988723 -- 膽管癌手術後何謂長期生存？ (1997 年克萊姆瑙爾 J, 癌症 1997; 79:26-34.)
  • 回顧性研究。339 例患者，49% 接受了切除術（包括肝移植在內為 54%）
  • 32 例患者存活期超過 5 年，預後因素為低分期、淋巴結陰性和無殘留腫瘤
  • 結論："對於膽管癌患者而言，根治性切除術可以為患者提供最好的長期生存和良好生活質量的可能性。"

• 鹿特丹 PMID 8049311 -- 近端膽管癌：多學科方法。 (1994 年範德胡爾 RL, 歐洲外科雜誌. 1994 年 4 月;160(4):213-8.)
  • 回顧性研究。66 例近端膽管癌患者，24% 接受了切除術，56% 接受了支架置入術。42% 接受了放射治療
  • 中位生存期：切除術 35.8 個月 vs. 保守治療 10.8 個月
  • 結論：“需要多學科協作，如果可能，應切除腫瘤。”

• 日本多機構 1973-91 PMID 8165536 -- 肝總管交界處癌的廣泛膽管切除聯合肝切除：慶應膽管癌研究組的合作研究。（1994 杉浦 Y，外科。1994 年 4 月；115(4)：445-51。）
  • 回顧性研究。6 家機構。158 例患者，53% 切除，術後死亡率 8.4%
  • 5 年 OS：20%，10 多年後 12 例患者中有 3 例情況良好
  • 結論：“顯而易見，肝總管交界處癌已成為可治癒的疾病。手術是一種有效的治療方法，可由合格的外科醫生廣泛實施。”

• 義大利 PMID 7684913 -- 肝外膽管腫瘤的姑息治療。（1993 Cucchiara G，外科腫瘤雜誌增刊。1993；3：154-7）
  • 回顧性研究。111 例患者，6% 未接受治療，29% 膽道引流術，65% 手術探查（22% 根治性手術，其餘 43% 姑息性手術）
  • 結論：“雖然 EHBD 腫瘤治療結果總體較差，但對所有手術風險可接受且無明顯播散性疾病的患者，均應進行手術探查。”

• 國際 PMID 1705417 -- 552 例肝外膽管癌（不包括膽囊和壺腹周圍腫瘤）的手術治療。法國外科協會調查結果。（1991 Reding R，外科學年鑑。1991 年 3 月；213(3)：236-41。）
  • 回顧性研究。55 家中心共治療 552 例患者。僅肝外 BD，56% 上三分之一，13% 中三分之一，18% 下三分之一，13% 瀰漫性
  • 可切除性：上三分之一 32%，中三分之一 47%，下三分之一 51%
  • 1 年 OS：切除術 68% vs. 姑息治療 31%（p<0.001）
  • 結論：“這項研究的結果表明，肝外膽管癌的切除術，尤其是在上三分之一部位的腫瘤，通常與較長的長期生存期相關。”

• 伊利諾伊大學 1974-87 PMID 2011022 -- 肝外膽管癌。（1991 Chao TC，外科腫瘤雜誌。1991 年 3 月；46(3)：145-50。）
  • 回顧性研究。37 例患者，上 BD 38%，中 BD 43%，下 BD 19%。
  • 平均 OS：11.2 個月（上 10.9 個月，中 9.4 個月，下 16.0 個月）

• 漢默史密斯 1977-85 PMID 2162082 -- 肝門膽管癌根治性手術的預後。（1990 Hadjis NS，外科。1990 年 6 月；107(6)：597-604。）
  • 前瞻性研究。27 例肝門 CA 患者，分別進行區域性切除術和部分肝切除術
  • 中位生存期：29 個月，手術型別無差異

• 霍普金斯 PMID 2174191 -- 膽管癌（1990 Yeo CJ，北美外科臨床。1990；70：1429-47。）
  • 多達一半的接受治療性手術探查的患者可以成功切除。
  • 放射治療在膽管癌管理中的作用尚不清楚。我們的結果，以及許多其他回顧性分析的結果，表明放射治療可以延長根治性切除術後以及姑息性支架置入術後的生存期。

• 薈萃分析 PMID 2204130 -- 肝門膽管癌切除術結果的研究。（1990 Boerma EJ，外科。1990 年 9 月；108(3)：572-80。）
  • 薈萃分析。回顧了 581 例患者，其中 499 例患者是在 1980 年之後。
  • 手術死亡率：總體 12%，肝門區 8%，主要肝切除術 15%
  • 5 年 OS：總體 13%，肝門區 7%，主要肝切除術 17%
  • 結論：“儘管採用了最佳治療方法，但目前的手術切除方式通常仍不是根治性的。在肝門後和肝十二指腸方向擴充套件切除範圍可能會進一步改善長期手術效果。”

• PMID 2449770 -- 近端膽管癌的擴充套件右肝葉切除術、左肝葉切除術和骨架切除術。（1988 Pinson CW，世界外科雜誌。1988 年 2 月；12(1)：52-9。）

• 範德堡 PMID 2420244 -- 膽管癌的積極手術方法。（1986 Adkins RB，美國外科雜誌。1986 年 3 月；52(3)：134-9。）
  • 55 例患者（1957-1985），上三分之一 38%，中三分之一 15%，下三分之一 18%
  • 35% 切除，45% 減壓，20% 無手術
  • 中位生存期：切除術 2.1 年，減壓術 7.7 個月，僅活檢 4.6 個月

• 拉希 PMID 3887621 -- 膽管癌的治療。（1985 Rossi RL，北美外科臨床。1985；65：59-78。）
  • 目前，膽管腫瘤的可切除率為 25%。遠端膽管腫瘤更容易切除。
  • 5 年 OS：近端膽管為個案報告，遠端膽管高達 30%

• 加州大學舊金山分校 PMID 4049246 -- 肝外膽管癌：積極手術方法的結果（1985 Langer JC，外科。1985；98：752-9。）
  • 回顧性研究，90 例患者（1969-1984）
  • 切除率 30%（近端 22%，中 40%，遠端 57%）
  • 與切除術聯合使用 RT，以及用於姑息治療。觀察到反應，但輻射性十二指腸炎的併發症限制了劑量。
  • 結論：“對膽管腫瘤進行積極的切除術，手術死亡率低，並提供治癒和良好姑息治療的最佳機會。內側旁路優於慢性插管。放射治療在該疾病中的作用尚不清楚。”

• PMID 7053662 -- 原發性肝外膽管腫瘤的診斷和治療。（1982 Chitwood，美國外科雜誌。1982；143：99-106。）

• PMID 4354116 -- 肝外膽道癌。（1973 Longmire WP，外科學年鑑。1973 年 9 月；178(3)：333-45。）

綜述

PMID 12607583 -- 肝內膽管癌根治性切除術後的切除範圍和預後。（2002 Kokudo，外科腫瘤臨床北美。2002 年 10 月；11(4)：969-83。）

肝移植

• 梅奧
  • 1993-2004 PMID 16135931 -- 術前化療放療聯合肝移植比肝門膽管癌切除術更有效。（2005 Rea DJ，外科學年鑑。2005 年 9 月；242(3)：451-8；討論 458-61。）
    • 前瞻性研究。71 例患者納入方案（術前 RT、化學增敏、原位肝移植），38 例患者接受肝移植。與常規切除術相比，54 例患者接受了手術探查，26 例患者接受了切除術。
    • 5 年 OS：肝移植 82% vs. 切除術 21%（p=0.02）
    • 復發：肝移植 13% vs. 切除術 27%
    • 結論：“術前化療放療聯合肝移植比常規切除術取得了更好的生存率，並且複發率更低，因此應考慮將其作為區域性、無淋巴結轉移的肝門 CCA 患者的切除術替代方案。”

• • 1993-2003 PMID 15192792 -- 不可切除肝門膽管癌的肝移植。（2004 Heimbach JK，肝病研討會。2004 年 5 月；24(2)：201-7。）
    • 前瞻性研究。56 例患者，I/II 期肝門 CCA，接受術前 EBRT + BT + 5-FU/卡培他濱治療，然後進行肝移植
    • 4 例患者在完成治療之前死亡，4 例患者病情進展。48 例患者分期，28 例患者接受了移植
    • 5 年實際生存率：所有患者 54%，分期患者 64%，移植患者 82%
    • 結論：“術前化療放療聯合肝移植對區域性、區域淋巴結陰性肝門膽管癌患者取得了良好的效果。”

• 德國埃森 PMID 15239635 -- 術中放療和繼發性肝移植治療肝門膽管癌後 10 年無腫瘤生存。（2004 Sotiropoulos GC，移植。2004 年 5 月 27 日；77(10)：1625。）
  • 病例報告。無摘要。

• 內布拉斯加州 PMID 12243499 -- 放射化療和移植使不可切除肝門膽管癌患者獲得長期生存。（2002 Sudan D，美國移植雜誌。2002 年 9 月；2(8)：774-9。）
  • 前瞻性研究。11 例患者接受 60 Gy BT + 5-FU 治療，然後進行移植
  • 11 例患者中有 5 例（45%）存活且無復發，中位隨訪時間 7.5 年（2.8-14.5）
  • 11 例患者中有 6 例（55%）死亡；2 例復發，3 例敗血症，1 例移植排斥
  • 結論：“膽管癌不應被視為原位肝移植的絕對禁忌症。在移植患者中，45% 的患者獲得了長期無腫瘤生存。用於近距離放射治療的膽道導管置入術的併發症與預後不良相關。”

• 匹茲堡
  • 1990-95 PMID 10219804 -- 膽管癌的放射治療和多模式治療。（1999 Urego M，國際放射腫瘤生物物理學雜誌。1999；44：121-6。）
    • 回顧性研究。61 例患者，38% 切除術 +/- 移植，62% 姑息性手術/活檢
    • 所有患者均接受了 RT（中位劑量 49.5 Gy），50% 的患者接受了化療（5-FU/亞葉酸鈣/干擾素α 或紫杉醇）
    • 中位生存期（5 年 OS）：20 個月（24%）
    • 唯一可以預測生存期的因素是完全切除
    • 結論：“包括完全手術切除術（有或無移植）的聯合治療模式可以治癒大多數膽管癌患者。需要進一步研究來更好地確定化療和放射治療在膽管癌中的作用。”

• • 1981-96 PMID 9783781 -- 肝門膽管癌（克拉斯金腫瘤）的肝切除或移植治療。 (1998 Iwatsuki S, J Am Coll Surg. 1998 Oct;187(4):358-64.)
    • 回顧性研究。72 例患者（34 例肝切除，38 例肝切除）
    • 5 年 OS：切除組 9% 對移植組 25%
    • 預後因素：0-II 期，LN-，SM-（5 年 OS 73%）
    • 結論："透過肝切除或肝移植，對肝門膽管癌進行治癒性手術可以獲得令人滿意的長期生存。建議重新定義 pTNM III 期和 IV-A 期，以更好地預測預後。"

姑息手術

• 上海 中國 1997-2002 PMID 16083598 -- [肝門膽管癌手術與預後關係分析] - [中文文章] (2005 Yi B, Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2005 Jul 1;43(13):842-5.)
• 回顧性研究。198 例患者接受治療，61% 接受了切除術，30% 接受了根治性切除術。
• 結論："對於不可切除的肝門膽管癌，ERBD 或 EMBE 的效果不應被認為比開放式手術治療差。"

• UCLA PMID 2434042 -- 近端膽管癌。生存質量。 (1987 Lai EC, Ann Surg. 1987 Feb;205(2):111-8.)
  • 結論："當檢查發現不可治癒的疾病時，與姑息性切除或旁路術相比，擴張後的手術插管是首選的姑息措施"

挽救治療

• 筑波 日本 PMID 8325597 -- IV 期肝主幹癌復發後挽救手術聯合放療的長期生存者——2 例報告。 (1993 Todoroki T, Hepatogastroenterology. 1993 Jun;40(3):285-93.)
  • 病例報告。成功結合手術 + PORT 或 IORT + PORT 的治療方法
  • 其他病例的文獻綜述