放射腫瘤學/膽管/概述

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病理學文獻

流行病學

• 在美國並不常見，發病率約為 3,000/年
  • 發病率隨年齡增長而增加，在 80 多歲達到峰值
  • 總體發病率一直在上升，尤其是肝內膽管癌
• 危險因素
  • 大多數患者為散發性
  • 原發性硬化性膽管炎 風險約為 160 倍
  • 膽管囊腫 10-20%
  • 肝吸蟲 感染，在中國和東南亞地區普遍
  • 膽石症對膽囊癌的影響微乎其微

• 德克薩斯 A&M; 2002 PMID 11991810 -- "膽道系統惡性腫瘤的全球死亡率趨勢。" (Patel T, BMC Cancer. 2002 年 5 月 3 日;2:10.)
  • 結論：肝內膽道系統惡性腫瘤死亡率顯著增加，而肝外膽道系統惡性腫瘤死亡率沒有增加。

解剖學

• 膽管癌 - 膽管上皮的惡性腫瘤。這個詞有點含糊，因為它可能只指肝內膽管的癌症（最初），或者包括整個膽管（今天通常如此），甚至包括膽囊
• 肝內膽管與肝動脈和門靜脈一起構成肝臟內的門靜脈三聯徵
• 左右肝管在肝門處匯合形成共同肝管
• 共同肝管和膽囊的膽囊管匯合形成膽總管，膽總管沿門靜脈和肝動脈在肝門處執行。這會導致血管早期受累
• 膽總管在胰腺頭部內執行，與胰管匯合，並與之一起匯入十二指腸的 Vater 壺腹
• 腫瘤位置（來自 2002 年英國共識檔案），基於 Nakeeb 分類 (PMID 8857851)

位置	頻率
肝內	20-25%
肝門部	50-60%
膽總管遠端	20-25%
多灶性	~5%

• 肝門部腫瘤可以根據 Bismuth 分類進一步描述（Bismuth H，Castaing D. 肝膽惡性腫瘤。倫敦：愛德華·阿諾德，1994 年。）

	Bismuth 分類
I 型	阻塞共同肝管，位於左、右肝管分叉處以下
II 型	阻塞共同肝管，到達分叉處，但未涉及左、右肝管
III 型	阻塞共同肝管，以及左或右肝管
IV 型	阻塞左、右肝管，或多灶性

• Klatskin 腫瘤 是涉及左、右肝管匯合處的肝門部膽管癌（Bismuth II 型），以 1965 年描述此類腫瘤的 Klatskin 醫生命名 (PMID 14256720)

病理學

• 90% 為腺癌（乳頭狀、結節狀、硬化性）
  • CA19-9 和 CA-50 在 80-90% 的膽管癌中呈陽性，在肝癌中很少呈陽性
  • AFP 在膽管癌中很少呈陽性，但在 35-75% 的肝癌中呈陽性
  • MIB-1 和 AgNOR 的存在，以及 CD44 的缺乏（尤其是 CD44v6）似乎與淋巴結轉移和腫瘤進展相關
• 10% 為其他所有組織學型別（鱗狀細胞癌、粘液表皮樣癌等）

它們具有區域性浸潤性，很少發生轉移 PMID 4354116

請參見 膽管病理學 以瞭解文獻綜述

診斷

• 臨床：膽道梗阻的症狀和體徵（黃疸、淺色大便、深色尿液、瘙癢）
• 血液檢查：無診斷意義，肝功能檢查與梗阻一致（膽紅素、鹼性磷酸酶、γ-谷氨醯轉肽酶升高）
• 腫瘤標誌物：CA19-9（85% 的患者，但也包括其他胃腸道腫瘤），CA125（40-50% 的患者）
• 影像學
  • 超聲檢查是一線檢查
  • 增強螺旋 CT 或 MRI
  • 膽管造影（MRCP、ERCP、PTC）。PTC 可能優於 ERCP，因為 1) 更好地界定腫瘤的近端範圍，以及 2) 用於減壓的經皮肝穿刺插管
  • 內鏡超聲和 PET 正在評估中
• 確診組織學
• 從其他原發部位轉移的病灶的評估
  • 胰腺
  • 胃
  • 乳房
  • 肺
  • 結腸

膽管類癌

• 西南醫學中心 PMID 11075851 -- 肝外膽管類癌：7 例研究。 (2000 Maitra A, Am J Surg Pathol. 2000 年 11 月;24(11):1501-10.)
  • "由於肝外膽管類癌的惡性潛能較低，因此應將其與該部位更常見的腺癌區分開來。"

影像學

• 瑪格麗特公主癌症中心 ASTRO 摘要 基於三期 CT 和釓增強 MR 的肝腫瘤靶區定義的前瞻性比較研究 (2005 Voroney JJ, ASTRO 2005 #2088)
  • 23 例患者（CCA 4 例，HCC 10 例，肝轉移灶 9 例）接受協議治療；肝臟使用 ABC/自主屏氣固定。最佳 CT（肝動脈期用於 HCA，靜脈期用於 CCA 和轉移灶），最佳 MRI T1 釓增強
  • 平均 GTV 差值為 11cc（1-263）；CT GTV 在 3/7 例轉移灶中較大，在 4/4 例 CCA 中較大，在 6/11 例 HCA 中較大
  • 結論："MR 定義的 GTV 可能與 CT 定義的 GTV 顯著不同，這在高精度肝癌放射治療中應予以考慮。"

• 埃森德國 PMID 14764888 -- 豬模型肝組織中的術中放射治療：雙模態 PET/CT 監測。 (2004 Antoch G, Radiology. 2004 年 3 月;230(3):753-60. Epub 2004 年 2 月 5 日.)
  • 結論："雙模態 PET/CT 可以準確地監測肝組織中由於 IORT 引起的形態學和功能變化。透過整合功能和形態資料，PET/CT 在監測放射治療方面可能發揮重要作用。"

• 日本自治醫科大學 PMID 10744810 -- 經導管超聲評估放射治療效果和預測肝外膽管癌金屬支架通暢性的價值。 (2000 Tamada K, Gastrointest Endosc. 2000 年 4 月;51(4 Pt 1):405-11.)
  • 結論："經導管超聲評估區域性放療效果對於預測膽管癌金屬支架通暢性很有幫助。"

治療概述

部分改編自 2002 年英國共識 檔案

• 手術
  • 唯一可以治癒的治療方法，但只有不到 50% 的患者可切除，只有不到 30% 的患者切緣陰性。殘留腫瘤量是術後預後的重要預測指標
  • 淋巴結在約 50% 的患者中在首次出現時呈陽性，並預示著預後較差。似乎淋巴結數超過 5 個的患者的生存期明顯低於淋巴結數為 1-4 個的患者
  • 近端病灶的 5 年 OS 為 9-18%，遠端病灶的 5 年 OS 為 20-30%
  • 對於不可切除的患者，姑息性支架置入術可以緩解梗阻症狀，並延長 OS

• 化療
  • 沒有證據支援臨床試驗以外的輔助治療。
  • 5-FU：~10-20% 反應率
  • 新型藥物（如吉西他濱）：20-30% 反應率
  • 聯合治療：20-40% 反應率
  • 吉西他濱 + 順鉑：30-50% 反應率
  • 肝動脈/門靜脈灌注：濃度高，但無遠端覆蓋

• 外部束放射治療
  • 沒有證據支援臨床試驗以外的輔助治療。
    • 沒有前瞻性輔助隨機試驗
    • 一項前瞻性非隨機試驗對肝門區腫瘤無效
    • 回顧性研究表明有一定價值，尤其是在劑量較高且患者手術切緣陽性的情況下
  • 根據回顧性報告，放射治療在姑息治療中具有價值
  • EBRT 與 ILRT 或 EBRT + ILRT 的作用尚未確定

威斯康星州的一項研究表明，自 1998 年以來，切除患者（約 30%）的預後明顯改善，這得益於患者選擇和化療放療的改進。

綜述文章

• 2005 PMID 16214602 -- "膽管癌。" (Khan, Lancet. 2005 Oct 8;366(9493):1303-14.)

• 2005 PMID 15757418 -- "膽道癌：當前理念和爭議。" (Leonard GD, Expert Opin Pharmacother. 2005 Feb;6(2):211-23.)

• 2004 PMID 15011829 -- "膽管癌的診斷和治療：全面綜述。" (Yalcin, Hepatogastroenterology. 2004 Jan-Feb;51(55):43-50.)

• 2004 PMID 14755014 -- "膽管癌的診斷和治療。" (Anderson, Oncologist. 2004;9(1):43-57)

• 2004 PMID 15218306 -- "膽管癌的回顧和更新。" (Olnes, Oncology. 2004;66(3):167-79.)

• 2003 PMID 14603159 -- "肝內膽管癌。當前管理。" (Martin R, Minerva Chir. 2003 Aug;58(4):469-78.)

• 2002 PMID 12607581 -- "膽道癌的姑息和術後放射治療。" (Macdonald, Surg Oncol Clin N Am. 2002 Oct;11(4):941-54.)

• 2002 PMID 11879588 -- "肝門部膽管癌（Klatskin 腫瘤）。" (Byrnes, Curr Treat Options Gastroenterol. 2002 Apr;5(2):87-94.)

• 2002 PMID 12164560 -- "膽囊癌和膽道癌。" (Yee, Oncology (Williston Park). 2002 Jul;16(7):939-46, 949; discussion 949-50, 952-3, 956-7.)

• 2001 PMID 11455468 -- "放射治療作為膽道癌多學科治療的一部分：外科醫生的觀點。" (Todoroki, J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2001;8(2):130-6.)

• 1999 PMID 10536130 -- "膽道癌。" (de Groen, N Engl J Med. 1999 Oct 28;341(18):1368-78.)

• 1999 PMID 10436829 -- "胰腺癌和膽道癌的化療放療：RTOG 研究的現狀。" (Rich, Ann Oncol. 1999;10 Suppl 4:231-3.)

• 1998 PMID 9849443 -- "化學療法和放射治療在膽道癌管理中的作用：文獻綜述。" (Hejna, Eur J Cancer. 1998 Jun;34(7):977-86)