放射腫瘤學/中樞神經系統/松果體

松果體腫瘤

流行病學

• 成人中樞神經系統腫瘤的 1%
• 兒童中樞神經系統腫瘤的 5%
• 三種不同的腫瘤型別
  • 松果體實質腫瘤
  • 神經膠質實質腫瘤
  • 生殖細胞腫瘤
• 地理位置上分佈差異巨大（日本約 50% 為生殖細胞瘤，歐洲不到 30%）

臨床表現

• 由空間解剖結構和生長方向決定
  • 導水管梗阻：腦積水錶現為頭痛、噁心、嘔吐
  • 上丘受損：垂直凝視麻痺、瞳孔和動眼神經麻痺 (帕裡諾綜合徵)
  • 逐漸生長：顱神經病變、下丘腦功能障礙
• 轉移性疾病罕見，但約 20% 的松果體母細胞瘤和約 10% 的生殖細胞腫瘤會出現蛛網膜下腔播散

松果體 組織學

• 松果體的主要細胞是 松果體細胞
  • 與視網膜錐體和杆體相關的特殊神經元
  • 透過視交叉上核從視網膜接受交感神經輸入
  • 透過產生褪黑素將刺激轉化為激素輸出，褪黑素影響 LH 和 FSH
  • 光照-黑暗週期、松果體和晝夜節律之間的關係
  • 神經元特異性烯醇化酶 (NSE) 和 突觸素 染色
• 周圍間質由星形膠質細胞組成
  • GFAP (GFAP)、S-100 (S-100) 和波形蛋白 (波形蛋白) 染色
• 生殖細胞是胚胎殘留物，通常出現在中線結構中

病理學

• 生殖細胞腫瘤
  • 生殖細胞瘤 (30-40%)
  • 非精原細胞生殖細胞腫瘤 (10-20%)
• 松果體實質腫瘤 (15-30%)
  • 松果體細胞瘤 (WHO Ⅱ級)
    • 分化良好的低級別腫瘤
    • 特徵性松果體細胞瘤玫瑰花結
    • 可能具有神經元、星形膠質細胞或混合（神經膠質母細胞瘤）分化
  • 中等分化松果體實質腫瘤 (WHO Ⅲ級)
    • 中等級別腫瘤，介於松果體細胞瘤和松果體母細胞瘤之間。
    • 相當罕見，僅佔松果體實質腫瘤的 10%
  • 松果體母細胞瘤 (WHO Ⅳ級)
    • 原始的高級別腫瘤
    • 據信起源於未成熟的神經祖細胞；可能具有松果體、神經元、神經膠質或視網膜母細胞瘤分化
    • 可能屬於雙側視網膜母細胞瘤伴松果體母細胞瘤綜合徵（“三側視網膜母細胞瘤綜合徵”），並且可能與 Rb 突變 相關
    • 壞死很常見
    • 在組織學上與 幕上 PNET 和幕下 PNET (髓母細胞瘤) 無異
    • 同樣具有明顯的蛛網膜下腔播散傾向
  • 松果體區域乳頭狀腫瘤 (PTPR)
    • 罕見，最近描述的實體
    • 在組織學上類似於室管膜瘤，被認為起源於專門的室管膜細胞
• 神經膠質腫瘤
  • 星形膠質細胞瘤 (10-30%)
• 良性病變
  • 松果體囊腫、血管畸形、蓋倫靜脈動脈瘤

治療概述

• 檢查包括 MRI、腦脊液、血清標記物（β-HCG 和 AFP）
• 組織診斷至關重要，因為治療方法因病理學而異
  • 立體定向松果體活檢
  • 開顱手術（通常不受青睞，因為只有少數腫瘤適合完全切除，許多腫瘤對化療和放療敏感，並且存在加重視力缺陷的實際風險）
• 腦脊液分流術可能對因梗阻性腦積水導致症狀的患者必要，但如果進行開顱手術，則可能不需要
• 生殖細胞腫瘤與其他 生殖細胞腫瘤 一樣，採用根治性放療或化療-放療
• 松果體母細胞瘤的治療方案為手術後輔以化療和顱脊髓照射，與其他 CNS PNET 相似）。更多詳細資訊見下文
• 待續...

松果體細胞瘤

• 松果體細胞瘤
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• 大多數報告都是小系列研究；最大系列有 9 例患者
• 年齡差異：兒童松果體細胞瘤行為更具侵略性，複發率高；成人病例似乎更良性
• 巴羅神經外科研究所
  • 如有症狀，嘗試切除。對於部分切除術，輔以 GKS
  • 如果腫瘤小且無症狀，進行立體定向活檢，並進行初次 GKS
• 匹茲堡的資料也表明進行初次 GKS
• 梅奧的資料表明，對於部分切除術，輔以放療至 50-55 Gy

• 巴羅神經外科研究所；2004 年（亞利桑那州）（1990-2003 年）PMID 15271241 -- “松果體細胞瘤的診斷和治療。”（Deshmukh VR，神經外科。2004 年 8 月；55(2):349-55；討論 355-7。）
  • 回顧性研究。9 例患者。平均年齡 44 歲。手術：3 例 GTR，6 例部分切除或活檢。5/9 例患者輔以放療（n=2 IMRT 54/30，n=3 GKS）
  • 結果：4/9 例區域性復發（3 例臨床，1 例影像學）。平均復發時間為 3.5 年
  • 放射外科：3 年後所有病例均穩定或減輕
  • 治療建議：如有症狀，嘗試切除。對於部分切除術，輔以 GKS。對於小的無症狀腫瘤，進行立體定向活檢並進行初次 GKS。需要密切隨訪

• 梅奧；1996 年 PMID 8952565 -- “組織學證實的松果體腫瘤和其他腦生殖細胞腫瘤。”（Schild SE，癌症。1996 年 12 月 15 日；78(12):2564-71。）
  • 回顧性研究。135 例松果體腫瘤患者（松果體母細胞瘤 15 例，中度/混合型 PPT 6 例，松果體細胞瘤 9 例）。中位隨訪時間為 5.3 年
  • 結果：松果體細胞瘤 5 年 OS 為 86%，中度/混合型 PPT/松果體母細胞瘤為 49%
  • 生存預測指標：放療劑量 > 50 Gy
  • 結論：預後取決於腫瘤型別；生存取決於放療劑量

• 賓夕法尼亞大學；1987 年（1975-1985 年）PMID 3815306 -- “兒童松果體細胞瘤。對自然史和治療反應的重新評估。”（D'Andrea AD，癌症。1987 年 4 月 1 日；59(7):1353-7。）
  • 回顧性研究。4 例兒童（所有松果體區域腫瘤的 11%）。手術 + CSI + 加量照射（n=3）或區域性放療（n=2）或化療-放療（n=1）。
  • 結果：4/6 例復發，中位復發時間為診斷後 2 年。3 例蛛網膜下腔播散
  • 結論：兒童人群中的侵襲性腫瘤；單獨放療不足

松果體母細胞瘤

• 病理學如上；在組織學上類似於其他 CNS PNET。許多較舊的試驗將松果體母細胞瘤與幕上 PNET歸為一類。
• 主要發生在幼兒（估計 40-50% 的患者年齡小於 1 歲）。3 歲以下的兒童似乎患有特別侵襲性的疾病，經常出現晚期表現。
• 成年人很少見（小於 10%），最大的系列來自日本國家腦腫瘤登記處，涵蓋 30 年，共 34 例患者。
• 強烈的侵襲周圍組織和透過腦脊液播散的趨勢。
• 典型的方法是手術，然後是化療和 CSI。
  • 較大的兒童可以有合理的生存率。
  • 在幼兒中消除 RT 的努力導致了不良結果（POG、CCG 和德國試驗）。然而，長期 CSI 毒性很嚴重，因此正在進行劑量強化與幹細胞移植相結合的努力。

兒童

• 德國 HIT-SKK87、HIT 91 和 HIT-SKK92 (1987-1992, 1992-1997)
  • 請參見幕上 PNET以獲取更詳細的方案資訊。
  • 11 例 PB 患者的子集。如果小於 3 歲，則手術 + 化療，RT 延遲到大於 3 歲或進展（n=5）。如果大於 3 歲，則手術 + 化療 + CSI (35.2/22 + 20/10 加強) +/- 維持化療 (n=6)。
  • 2007 PMID 16941074 -- "兒童松果體母細胞瘤：來自前瞻性多中心試驗 HIT-SKK87、HIT-SKK92 和 HIT91 的經驗。" (Hinkes BG, J Neurooncol. 2007 年 1 月; 81(2):217-23.)
    • 年齡較大的兒童（大於 3 歲）：6 人中有 5 人存活，化療和 RT 後中位 OS/PFS 為 7.9 年。所有患者均為 M0 病期。
    • 年齡較小的兒童（小於 3 歲）：5 人中有 0 人存活，中位 OS 為 0.9 年，PFS 為 0.6 年。所有患者均為 M1 病期和/或術後殘留疾病。對化療的反應較低，只有 5 人中有 1 人接受了 RT。
    • RT 的作用：所有年齡較大的兒童都接受了 RT，並且從中受益（PR->CR 或保持 CR）。一名年齡較小的兒童接受了 RT，在化療後病情進展，並且對 RT 顯示出 PR。
    • 結論：如果大於 3 歲，聯合化療和 RT 是可行且有效的。對於小於 3 歲的兒童，需要更強化的方案。
  • 隨後的 HIT 試驗針對患有幕上 PNET 的幼兒，研究短程高劑量誘導，隨後進行高劑量化療和 CSI。

• CCG 921 (1986-1992)
  • 請參見幕上 PNET以獲取更詳細的方案資訊。
  • 年齡較大的兒童（大於 1.5 歲）接受手術 + CSI + 化療治療；嬰兒（小於 1.5 歲）僅接受手術 + 化療 (8-in-1) 治療。
  • 僅松果體；1995 PMID 7751882 -- "松果體區域原始神經外胚層腫瘤嬰兒和兒童放療和/或化療後的生存率和預後因素：兒童癌症組報告。" (Jakacki RI, J Clin Oncol. 1995 年 6 月; 13(6):1377-83.)
    • 松果體母細胞瘤子集包含 25 例患者，17 例年齡大於 1.5 歲，8 例嬰兒。
      • 嬰兒：所有嬰兒都出現了疾病進展，中位 PFS 為 4 個月。
      • 年齡較大的兒童：3 年 PFS 為 61%（優於 ST-PNET、SS）。RT 後，70% 的患者出現松果體區域殘留腫塊，這些腫塊持續存在長達 5 年，然後才消失。
    • 結論：單獨的化療 (8-in-1) 對嬰兒無效。CSI + 化療對年齡較大的兒童有效。
  • 所有 ST-PNET；1995 PMID 7602359 -- "使用放療和化療治療兒童幕上原始神經外胚層腫瘤的預後因素和治療結果：兒童癌症組隨機試驗。" (Cohen BH, J Clin Oncol. 1995 年 7 月; 13(7):1687-96.)
    • ST-PNET 子集包含 55 例患者，年齡大於 1.5 歲。
    • 結果：3 年 OS 為 57%，PFS 為 45%；松果體 PNET 更好，分別為 73% 和 61% (SS)；M0 病期 PFS 為 50%，而 M+ 病期 PFS 為 0%。化療組之間沒有差異。
    • 毒性：8-in-1 組更差。
    • 結論：化療組之間沒有差異；M0 和松果體部位的預後更好。

• 嬰兒 POG I (1986-90)
  • 前瞻性。198 名 3 歲以下的兒童（132 名小於 2 歲，66 名年齡為 2-3 歲），經活檢證實的惡性腦腫瘤（排除低級別星形膠質細胞瘤），接受最大限度的手術、術後化療（CTX/VCR，隨後為順鉑/依託泊苷）持續 2 年（如果診斷時年齡小於 2 歲）或 1 年（年齡為 2-3 歲）或直到疾病進展，隨後進行 RT。
  • 組織學：髓母細胞瘤 31%、室管膜瘤 24%、PNET 18%、惡性神經膠質瘤 9%、腦幹神經膠質瘤 7%、其他 9%。27% 為 M+ 病期。38% 的病例中 GTR 達到標準。
  • 針對髓母細胞瘤、PNET、間變型室管膜瘤或蛛網膜下腔播散的 RT，CSI 35.2 Gy + 原發部位加強至 54 Gy。針對室管膜瘤、神經膠質瘤，區域性 RT 為 54 Gy。如果化療後沒有殘留疾病，則將 RT 減少到 CSI 24 Gy 和原發部位 50 Gy。2 歲以下的嬰兒劑量為 90%。
  • 1995 PMID 7753001 -- "術後化療和延遲放療對患有松果體母細胞瘤的非常幼小的兒童無效。兒科腫瘤組。" (Duffner PK, Med Pediatr Oncol. 1995 年 7 月; 25(1):38-44.)
    • PB 嬰兒子集（年齡小於 3 歲，但 11 人中有 8 人小於 1 歲）。11 例患者。部分手術切除。
    • 結果：所有兒童化療失敗，11 人中有 9 人出現原發部位疾病，11 人中有 8 人在失敗時出現腦膜播散。所有兒童都死亡，生存期為 4-13 個月。
    • 結論：單獨的化療無效。

成年人

• 日本；2005 (1969-1998) PMID 15782004 -- "松果體母細胞瘤的管理和生存：對日本腦腫瘤登記處 34 例成人患者的分析。" (Lee JY, Neurol Med Chir (Tokyo). 2005 年 3 月; 45(3):132-41; 討論 141-2.)
  • 登記研究。回顧所有註冊在日本國家腦腫瘤登記處的患者。34 例成人患者，男性 22 例。中位年齡 35 歲（16-66 歲）。34 人中有 5 人接受了全切除術。34 人中有 29 人接受了 CSI，中位劑量為 50 Gy（30-70 Gy）。中位隨訪時間為 1.7 年。
  • 結果：中位 OS 為 2.2 年。
  • 預測因素：CSI 大於 40 Gy 和 GTR 改善了生存率。
  • 結論：成人預後不良。

• UCSF；1995 (1975-1992) PMID 7501100 -- "成人松果體母細胞瘤。" (Chang SM, Neurosurgery. 1995 年 9 月; 37(3):383-90; 討論 390-1.)
  • 回顧性。11 例患者。中位年齡 36 歲（17-59 歲）。所有患者均伴有症狀性腦積水。11 人中有 1 人接受了全切除術。11 人中有 10 人接受了 CSI（CSI 24-45 Gy，腫瘤加強至 54-59.4 Gy）。11 人中有 7 人接受了化療。
  • 結果：M+ 病期（10 人中有 5 人）中位 PFS 為 10 個月，中位 OS 為 2.5 年；M0 病期（10 人中有 5 人）在 2.2 年隨訪時全部存活。
  • 結論：M0 病期患者在手術 + CSI 後可以獲得良好的預後，化療的益處尚不清楚。

SRS

• 馬賽；2006 (法國) PMID 16172830 -- "伽馬刀立體定向放射手術在治療松果體實質腫瘤中的作用。" (Reyns N, Acta Neurochir (Wien). 2006 年 1 月; 148(1):5-11; 討論 11.)
  • 回顧性。13 例患者（8 例松果體瘤，5 例松果體母細胞瘤）。6 例單獨進行 SRS，3 例術後進行 SRS，3 例與化療聯合進行 SRS，1 例術後進行 EBRT。平均邊緣劑量為 15 Gy（11-20 Gy）。平均隨訪時間為 2.8 年。
  • 結果：松果體瘤 8/8 人存活，松果體母細胞瘤 2/5 人存活。
  • 毒性：沒有重大毒性。
  • 結論：SRS 對松果體瘤有效且安全，在松果體母細胞瘤的多模式治療中應發揮作用。

• 匹茲堡；2002 PMID 12234394 -- "立體定向放射手術在治療松果體實質腫瘤中的作用。" (Hasegawa T, Neurosurgery. 2002 年 10 月; 51(4):880-9.)
  • 回顧性。16 例患者接受 SRS 作為主要治療或輔助治療。松果體瘤 (n=10)、混合腫瘤 (n=2)、松果體母細胞瘤 (n=4)。平均邊緣劑量為 15 Gy。平均隨訪時間為 4.3 年。
  • 結果：2 年 OS 為 75%，5 年 OS 為 67%；LC 率為 100%；16 人中有 5 人死亡，4 人死於腦膜播散或顱外播散。
  • 結論：SRS 是治療松果體瘤的寶貴方法；可以作為惡性松果體腫瘤的加強治療。

• 小牧；2001 (日本) PMID 11767295 -- "立體定向伽馬刀放射手術治療松果體和相關腫瘤。" (Kobayashi T, J Neurooncol. 2001 年 9 月; 54(3):301-9.)
  • 回顧性。30 例患者患有松果體 (64%) 和附近的腫瘤。松果體瘤 (n=3)、松果體母細胞瘤 (n=2)。松果體 RT 平均邊緣劑量為 15.7 Gy。
  • 結果：松果體瘤 2/3 達到 CR，1/3 達到 PR，22 個月後沒有進展；松果體母細胞瘤 1/2 達到 PR，1/2 達到 PG。
  • 結論：預計 GKS 是一種有效的方法。

近距離放射治療

碘-125

• 布達佩斯；2006 PMID 17163340 -- "松果體實質腫瘤放射手術回顧。2 例松果體母細胞瘤 125 碘近距離放射治療後長期存活。" (Julow J, Minim Invasive Neurosurg. 2006 年 10 月; 49(5):276-81.)
  • 病例報告。2 例患者。隨訪時間分別為 5.1 年和 4.8 年。
  • 結果：縮小率分別為 73% 和 77%，PET 均呈陰性。
  • 結論：報告了兩例成功的治療。

生殖細胞瘤

• 請參見生殖細胞頁面以獲取更多討論。

松果體區域乳頭狀腫瘤 (PTPR)

• 罕見；截至 2007 年，已報告 41 例。
• 發病平均年齡為 31 歲，女性略多。
• 最常見的症狀是頭痛，繼發於阻塞性腦積水。
• 通常邊界清晰、病灶較大，有時伴有囊性成分。
• 主要的組織學特徵是乳頭狀結構。
• 經常出現區域性復發，但脊髓播散罕見（WHO 分級為 II 級或 III 級）。

• 世界衛生組織；2007 PMID 17598824 -- "松果體區乳頭狀腫瘤和垂體梭狀細胞瘤：2007 年世衛組織分類中的新腫瘤實體。"(Roncaroli F, Brain Pathol. 2007 Jul;17(3):314-8.)
  • 世界衛生組織病理學編碼

• 法國國家健康與醫學研究院（INSERM）；2006 PMID 17021405 -- "松果體區乳頭狀腫瘤的預後和組織病理學特徵：對 31 例病例進行的多中心回顧性研究。"(Fevre-Montange M, J Neuropathol Exp Neurol. 2006 Oct;65(10):1004-11.)
  • 回顧性研究。31 例患者。中位年齡 29 歲。31 例患者中 21 例完全切除腫瘤。15 例患者接受放射治療。
  • 結果：5 年總生存率為 73%，無進展生存率為 27%
  • 結論：區域性複發率高

• 里昂；2003 PMID 12657936 -- "松果體區乳頭狀腫瘤。"(Jouvet A, Am J Surg Pathol. 2003 Apr;27(4):505-12.)
  • 首次病理學報告。6 例病例