放射腫瘤學/黑色素瘤/概述

惡性黑色素瘤概述

概述

• 黑素瘤原位 - 由長期累積紫外線損傷引起的原位黑色素瘤型別。不典型黑素細胞緩慢水平生長，部分取代表皮基底層，無真皮侵犯證據
• 黑素瘤原位黑素瘤 (10-15%) - 由黑素瘤原位前體病變發展而來。最良性表現。職業性陽光照射，常發生於頭頸部。典型見於老年人
• 淺表擴散型黑素瘤 (70%) - 常由色素性不典型痣發展而來。與間歇性陽光照射有關，最常見於軀幹和四肢。初始多年徑向生長轉移潛能為 5%；垂直生長後轉移潛能為 35-80%
• 結節型黑素瘤 (10-15%) - 最具惡性型別。從頭髮生長。早期垂直生長。
• 肢端黑素瘤 (5%) - 發生於手掌、足底和甲下區域。黑人、亞洲人和西班牙裔人群中發病率高。常見轉移
• 硬化型黑素瘤 (1-3%) - 神經向性明顯，區域性侵襲性強。區域性復發頻繁，但淋巴和遠處轉移罕見。常為無色素性
• 黏膜黑素瘤 (1%) - 由呼吸道、消化道和泌尿生殖道黏膜上皮發展而來
• 眼部黑素瘤 (5%) - 主要發生於葡萄膜或結膜

• NCDB；1998 (1985-1994) PMID 9781962 -- "美國外科醫師協會癌症委員會和美國癌症協會發布的關於皮膚和非皮膚黑素瘤的全國癌症資料庫報告：過去十年 84,836 例病例的總結。" (Chang AE, Cancer. 1998 Oct 15;83(8):1664-78.)
  • 人群研究。84,836 例黑素瘤病例報告給全國癌症資料庫
  • 結果：皮膚 91.2%、眼部 5.2%、黏膜 1.3%、原發灶不明 2.2%
  • 皮膚：0 期 15%、I 期 48%、II 期 23%、III 期 9%、IV 期 5%
  • 眼部：葡萄膜 85%、結膜 5%、其他部位 10%
  • 黏膜：頭頸部 55%、女性生殖道 18%、肛門直腸 24%、泌尿道 3%

黑素瘤原位

• 原位黑色素瘤亞型
• 通常發生於老年患者，通常在面部
• 緩慢水平生長。可能進展為黑素瘤原位黑素瘤
• 治療方法是手術切除，切緣陰性。當手術不可取時，可採用 RT 或 區域性伊米喹莫德

預防

防曬霜

• 澳大利亞 (1992-6) 尚無 PMID -- "定期使用防曬霜後黑色素瘤減少：隨機試驗隨訪" (Green AC, J Clin Oncol 線上提前釋出 2010 年 12 月 6 日)
  • 1621 名患者（年齡 25-75 歲）隨機分為兩組，每天或隨意使用防曬霜塗抹頭部和手臂，並聯合使用β-胡蘿蔔素或安慰劑補充劑。隨訪至 2006 年。
  • 每天使用防曬霜組有 11 例新的原發性黑素瘤，而隨意使用組有 22 例（HR=0.50）。與非浸潤性黑素瘤相比，浸潤性黑素瘤的減少（3 例比 11 例）非常大。
  • 結論：成年人定期使用防曬霜可能預防黑素瘤。

輔助全身治療

干擾素α2b

• EORTC 18952, 2005 (1996-2000) - PMID 16198768 — "術後輔助治療中使用中等劑量干擾素α2b 與觀察治療在 IIb/III 期黑色素瘤患者中的比較 (EORTC 18952)：隨機對照試驗。" Eggermont AM 等人。柳葉刀 2005；366：1189-1196。
  • 1388 名患者。厚度 > 4 毫米，IIb-III 期。隨機分為 3 組：1) 13 個月或 2) 25 個月使用 IFN-alfa-2b，3) 觀察治療。
  • 中位隨訪 4.6 年。對於 25 個月組，無遠處轉移間隔 (S.S.) 延長了 7.2%，OS 延長了 5.4% (p=0.12)；對於 13 個月組，DMFI 和 OS 無顯著差異。18% 的患者因毒性或拒絕治療而退出研究。
  • 結論：不能改善預後。

自身免疫作為預後因素

• 希臘合作腫瘤學組, 2006 (1998-2004) — "干擾素治療黑色素瘤期間自身免疫的預後意義。" Gogas H 等人。新英格蘭醫學雜誌 2006 年 2 月 16 日；354：709-718。
  • 200 名患者（來自更大研究的亞組）接受 IIB 期、IIC 期或 III 期黑色素瘤手術後使用干擾素α2b 治療。在治療前後測試血液中是否存在抗甲狀腺、抗核、抗 DNA 和抗心磷脂自身抗體。
  • 中位隨訪 45 個月。26% 的患者存在自身抗體。148 名無自身抗體患者中有 108 名復發（中位無復發生存期 16 個月），而 52 名有自身抗體患者中有 7 名復發（中位無復發生存期未達到）。自身抗體檢測的中位時間為治療 3 個月後。
  • 結論：自身免疫的發生是改善無復發生存期和 OS 的獨立預後因素。

支援性護理

• 丹麥心理教育 (1991-2001)
  • 隨機分組。262 名患者，原發性惡性黑色素瘤，T1-4N1-2aM0。第一組）對照組，第二組）每週進行 6 次為期 2 小時的心理教育。加州大學洛杉磯分校研究的複製研究
  • 2007 PMID 18089864 -- "皮膚惡性黑色素瘤患者接受心理教育干預後的生存率：一項複製研究。" (Boesen EH, J Clin Oncol. 2007 Dec 20;25(36):5698-703.)
    • 結果：OS 或複發率無差異；然而，未參加者死亡率高出 2 倍
    • 結論：心理教育不會提高生存率

• 加州大學洛杉磯分校 (1985-1986)
  • 隨機分組。68 名患者。I-II 期黑色素瘤，僅手術治療（廣泛切除，部分伴有淋巴結清掃術）。第一組）對照組，第二組）為期 6 周的結構化精神科組干預
  • 1993 PMID 8357293 -- "惡性黑色素瘤。早期結構化精神科干預、應對和情緒狀態對 6 年後復發和生存的影響。" (Fawzy FI, Arch Gen Psychiatry. 1993 Sep;50(9):681-9.)
    • 結果：死亡率對照組 29%，干預組 9% (SS)；複發率對照組 38%，干預組 21%
    • 不良預測因素：男性，佈雷斯洛深度較大
    • 結論：精神科干預對生存有益

治療毒性

放射治療後淋巴水腫
使用超分割 RT
5 年後（需要壓縮裝置、手術或藥物治療）

• 頸部 - 11%
• 腋窩 - 30%
• 腹股溝 - 39%

來自 PMID 16814209, 2006 — "揭穿關於放射治療皮膚黑色素瘤的誤區。" Stevens G 等人。柳葉刀腫瘤學。2006 年 7 月；7(7):575-83。

回顧

• 佛羅里達大學；2008 PMID 18260153 -- "皮膚黑色素瘤的輔助放療。" (Mendenhall WM, Cancer. 2008 Mar 15;112(6):1189-96.)

• 莫菲特癌症中心；2008 PMID 18596675 -- "放療作為區域性和區域性黑色素瘤的主要和輔助治療。" (Berk LB, Cancer Control. 2008 Jul;15(3):233-8.)

• 紐西蘭奧克蘭；2006 PMID 16814209 -- "揭穿關於放射治療皮膚黑色素瘤的誤區。" (Stevens G, Lancet Oncol. 2006 Jul;7(7):575-83.)

• 荷蘭格羅寧根；2005 PMID 15707701 -- "黑色素瘤患者淋巴結清掃術後的放療：治療、結果和併發症。" (Bastiaannet E, Cancer Treat Rev. 2005 Feb;31(1):18-26. Epub 2004 Nov 18.)

• MD 安德森；2004 PMID 14768409 全文 — "皮膚惡性黑色素瘤的放射治療：原理和適應症。" Ballo MT 等人。腫瘤學 (威利斯頓公園)。2004 年 1 月；18(1):99-107
  • 建議對以下情況進行放射治療：
  • 建議對以下情況進行淋巴結放射治療：

• 荷蘭黑色素瘤工作組，1999 PMID 10465575 -- "荷蘭惡性皮膚黑色素瘤管理共識。荷蘭黑色素瘤工作組。" (Kroon BB, Melanoma Res 1999 Jun;9(3):207-12.)

放射治療利用率

• CCORE 澳大利亞；2004 PMID 15022299 -- "估計黑色素瘤最佳放射治療利用率：證據回顧。" (Delaney G, Cancer. 2004 Mar 15;100(6):1293-301.)
  • 基於證據的黑色素瘤放射治療患者比例估計
  • 估計：23%。新南威爾士州利用率 13%，美國外科學院利用率 6%，SEER 資料 1%
  • 結論：黑色素瘤治療中放射治療的利用率不足

護理質量

• 美國外科學院；2009 (2004-2005) PMID 19826131 -- "使用正式開發的質量指標對黑色素瘤護理進行全國評估。" (Bilimoria KY, J Clin Oncol. 2009 Nov 10;27(32):5445-51. Epub 2009 Oct 13.)
  • 開發了 26 個有效的質量指標，評估結構、過程和結果。其中 10 個指標在 1249 家醫院中使用 NCDB 註冊資料進行評估
  • 結果：患者層面的依從性為 12-96%，醫院層面的依從性為 4-83%。大多數醫院符合 ≤ 50% 的指標
  • 結論：美國黑色素瘤護理質量存在很大差異。

• 拉什醫療中心；2008 PMID 18600380 -- "與黑色素瘤治療指南不符相關的負面結果。" (Erickson Foster J, Ann Surg Oncol. 2008 Sep;15(9):2395-402. Epub 2008 Jul 4.)
  • 回顧性研究。327 例 cN0 黑色素瘤患者。評估了對 NCCN 指南的依從性。平均隨訪時間為 4.2 年
  • 結果：切緣不依從性 28%，淋巴結不依從性 17%。術後併發症：切緣依從性 10% vs 不依從性 30% (SS)；淋巴結依從性 13% vs 不依從性 33% (SS)。區域性區域復發：切緣依從性 6% vs 不依從性 24% (SS)；淋巴結依從性 6% vs 不依從性 33% (SS)。10 年 OS 切緣依從性 84% vs 不依從性 73% (SS)。10 年 OS 淋巴結依從性 91% vs 不依從性 47% (SS)
  • 結論：依從 NCCN 指南似乎可以改善預後並降低發病率