骨科手術/骨折和脫位：手

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五十年前，指骨骨折的治療遵循“傳聞”或教科書中的建議。很少有臨床研究可供參考，從這些最早的研究中得出的結論是回顧性的，而且存在異質性損傷集合，因此這些結論幾乎沒有力量闡明最佳治療方案。莫伯格和斯泰納以及沃森-瓊斯早期進行的研究分別涉及指間關節的撕脫骨折和錘狀指骨折。現在，就像以前一樣，我們可以將這些損傷大致分類為“好演員”和“壞演員”。需要在檢查和解讀 X 光片方面擁有經驗才能將“好演員”與“壞演員”區分開來。這種早期區分使我們能夠對“好演員”進行適當的微創治療（早期運動），而對“壞演員”則進行手術治療，隨後進行早期運動或針對特定結構（例如急性鈕釦狀畸形中的中央滑脫）進行選擇性固定。將骨折和扭傷分開考慮幾乎沒有意義，因為兩者都可能是“好演員”或“壞演員”。（Lee 43-B（1），1963）。

在對最佳結果抱有希望和對最壞結果心存恐懼之間，早期治療在經驗不足的手中往往會導致混雜的中庸方法，即固定，然後在約 4 周時轉診，當情況惡化時。不幸的是，此時，與固定和水腫相關的，現在已發展為纖維化的問題，使管理問題更加複雜。

病史有助於理解損傷後的機制和事件，這些往往具有啟示意義。患者往往非常清晰地記得他們手指以令人毛骨悚然的方式歪斜的景象。如果在首次檢查時只看到手，而最初的反射性伸直手指的動作實際上已經實現了實質性的改善，那麼損傷的嚴重程度可能並不那麼立即顯而易見。詢問患者初始扭曲的外觀有助於診斷。

僅憑目測無法可靠地將“好演員”與“壞演員”區分開來，因此，早期獲得質量良好的 X 光片，並使射線束正確對準受傷區域，對於做出正確的決策至關重要。注意腫脹的程度和位置，當然還有任何伴隨的撕裂傷是必不可少的。

關於閉合骨折與開放骨折的問題，仍然存在一些常見的誤解。指甲下血腫，未伴有指甲板移位，似乎沒有增加感染的風險。建議對指甲下血腫進行無菌減壓，以緩解疼痛或血腫大於指甲床長度的 50%。如果指甲板從指甲皺襞中脫落，即使是部分脫落，也可能存在指甲床撕裂，需要修復，而潛在的遠端指骨骨折的存在增加了感染風險，需要直接沖洗骨骼。在沒有明顯汙染的情況下，急診醫師在 24 小時內對這種損傷進行臨時沖洗，在大多數醫療實踐環境中是令人滿意且切實可行的。

在關節上方的撕裂傷，如果其機制沒有表明穿透性外傷，通常表明潛在的骨折或脫位時的骨骼已經穿透皮膚，例如近端指間關節的開放性背側脫位。在這種情況下，建議在 6 小時內對關節進行適當的沖洗。急診醫師通常無法可靠地完成對關節的充分暴露，因為可能需要手術擴充套件傷口，或者可能需要牽拉屈肌腱和掌板才能沖洗關節。