放射腫瘤學/頭頸/喉/概述
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喉癌概述
- 美國每年約 10,000 例。
- 佔所有癌症的約 2%；最常見的上呼吸消化道癌症。
- 危險因素：菸草、過度使用嗓音
- 40% 區域性晚期
- 95% 為鱗狀細胞癌；通常為中度分化或分化良好。
- 1-2% 為疣狀癌；體積大、外生性、角化嚴重。
- 為了臨床分期，喉部由三個區域組成：聲門上區、聲門區和聲門下區。
- 外部結構由舌骨、甲狀軟骨和環狀軟骨形成。
- 內部結構由會厭和杓狀軟骨、小角軟骨和楔狀軟骨形成。
- 會厭透過舌會厭韌帶連線到舌骨的上方，並透過甲狀會厭韌帶連線到甲狀軟骨的下方（正好在甲狀軟骨切跡下方和前聯合上方）。
- 聲帶韌帶和肌肉連線到杓狀軟骨的聲帶突後方和甲狀軟骨的前方。在聲帶自由緣的上皮下方是固有層。
- 喉內肌控制聲帶的運動；喉外肌主要控制吞嚥。喉內肌由喉返神經支配，除了甲狀軟骨肌由喉上神經支配。
- 聲門上區
- 部位：舌骨上會厭（舌骨上和舌骨下）、杓會厭襞、杓狀軟骨、假聲帶
- 下邊界：經過喉室外側緣的水平平面
- 淋巴管：網路豐富，透過甲狀舌骨膜進入下頜下、頸內靜脈中段和頸內靜脈下段淋巴結。
- 聲門區
- 部位：真聲帶、前聯合和後聯合
- 聲帶厚度為 3-5 毫米。
- 下邊界：位於聲帶自由緣下方 5 毫米。
- 厚度為 1 釐米的水平平面
- 淋巴管：真聲帶沒有淋巴管；淋巴轉移透過腫瘤向聲門上區或聲門下區的延伸發生。
- 聲門下區
- 解剖學：位於真聲帶自由緣下方 5 毫米到環狀軟骨下緣。
- 淋巴管
- 喉部由兩個胚胎學定義的區域形成，在喉室處分離，具有不同的淋巴模式。
- 聲門上區由原始口咽芽形成，因此具有豐富的淋巴管，這些淋巴管引流到頸內靜脈上段淋巴結。因此，聲門上區腫瘤在出現時，淋巴結轉移的發生率要高得多。
- 聲門區和聲門下區由氣管支氣管芽形成，因此淋巴管稀疏，引流到頸內靜脈和氣管旁淋巴結。這些通道匯合形成一個前部和兩個後外側束。前部透過甲狀環狀軟骨膜引流到頸內靜脈中段和下段淋巴結，或透過喉前淋巴結引流到氣管前和鎖骨上淋巴結。後部透過環狀軟骨氣管膜引流到氣管旁淋巴結。
- 聲門上區
- LN+ 55%（通常為下頜下和頸內靜脈中段），16% 為雙側。
- 聲門上區頁面
- 聲門區
- 聲門區頁面
- 美國最常見的喉癌。大部分發生在聲帶的前 2/3。
- 症狀 - 持久的嘶啞，後期出現呼吸困難、慢性咳嗽、咯血、喘鳴
- LN+ 在 T1 中 <2%，在 T2 中 5%，在 T3 中 15-20%，在 T4 中 20-30%
- 治療
- 沒有比較手術、放療和雷射切除的隨機對照試驗。
- 對於 T1-T2：區域性控制、喉癌保留和生存率在雷射切除、放療和部分喉切除術後相當。在較小病灶中，雷射切除和放療的語音質量相當，在較大的病灶中，部分喉切除術後的語音質量較差。因此建議對於 T1 和 T2，伴有正常聲帶運動的患者，接受放療或雷射切除以獲得更好的語音保留。體積較大的 T2 和伴有受損聲帶運動的患者，接受放療或部分喉切除術。
- T1-T2 的頸淋巴結清掃術存在爭議。
- 放療野
- T1 和早期 T2 - 兩個小的對側側方野，以聲帶為中心，平行於氣管。從甲狀軟骨切跡上緣延伸到環狀軟骨下緣（在 C6 處）。前緣位於聲帶水平處皮膚表面的前側 1 釐米。後緣包括後咽壁的前部。5 x 5 cm2 野通常很好。
- 聲門下區
- 聲門下區頁面
- 原發病灶罕見（<3%）；通常是聲門區的延伸。50-70% 為鱗狀細胞癌。
- 症狀 - 通常無症狀，但可能出現嘶啞、呼吸困難、喘鳴。
- 疾病在出現時通常已處於晚期；T3-T4（約 50%）侵犯胸腔。
- LN+ 在 20-50% 中。
- 治療 - 由於病例數少，沒有共識，但多倫多報告了使用原發放療的良好經驗。
- I-II 期：放療（包括下頸部和縱隔）
- III-IV 期：手術（包括喉部、甲狀腺、氣管旁淋巴結），術後放療如 LN+（包括下頸部和縱隔）
- 放療野 - 側方對側野，向下延伸到原發腫瘤下方 2 釐米，向上延伸到頸內靜脈上段淋巴結。還有一個前部下頸部和上縱隔 T 形野。
- 經喉切除術或喉切除術 + 術後放療治療的晚期（III-IV 期）癌症的總體生存率在 5 年時為 0-50%。
- 結果存在功能性發病率：聲音喪失、吞嚥困難、永久性氣管切開術。
- 部分喉切除術可保留某些 T3N0 患者的聲帶。
- 術後放療適應症
- NCCN（2010）
- pT4
- N2-N3
- PNI+
- LVI+
- Perez（第 5 版，第 982 頁）
- 邊緣緊密或陽性
- 聲門下區延伸明顯（1 釐米或更長）
- 軟骨侵犯
- 神經周侵犯
- 內皮襯裡的間隙侵犯
- 原發腫瘤向頸部軟組織延伸
- 多個頸部淋巴結陽性
- 包膜外延伸
- 控制對側頸部的亞臨床疾病
- NCCN（2010）
- 歷史上，全喉切除術是治療喉癌和下嚥癌的標準治療方法。
- 一項具有里程碑意義的 VA 喉癌試驗表明，誘導化療 + 放療與全喉切除術 + 術後放療具有相當的生存率。這一概念在 EORTC 24891 中得到證實，儘管一項早期結束的小型 GETTEC 試驗表明，喉切除術 + 術後放療具有生存優勢。喉癌保留率在放療化療中更高（退伍軍人 91）。
- RTOG 91-11 表明，同步化療放療優於誘導化療 + 放療或單純放療。
- T4 喉癌的管理仍然基於 VA 喉癌試驗。T1-3 與 T4 的誘導化療反應的優勢比為 5.6（p=0.01），在隨後接受放療的患者亞組中，56% 的 T3 腫瘤需要進行挽救性喉切除術，而 T3 腫瘤為 28%。但是，這些患者的絕對數量非常少。在臨床實踐中，T4 喉癌患者通常不被認為是喉癌保留的候選者。
大小
- 佛羅里達大學, 1997 (1966-94) - PMID 9196155 — "聲門喉癌T3鱗狀細胞癌的根治性放療。"Mendenhall WM等。J Clin Oncol。1997年6月；15(6)：2394-402。
- 透過CT掃描測量的體積與LC相關。< 3.5 cm3的LC為87%，而> 3.5 cm3的LC為29%。
- 在選定的患者（T3N0）中，喉癌保留率為40-70%，生存率與手術相似。
- 在晚期病例中，單獨放療（與手術挽救）會導致更差的生存率。
- 新加坡（1996-2000）-- 手術+術後放療與同期化療-放療
- 隨機分組。由於入組速度緩慢，該試驗提前結束。119名患者，可切除的III/IV期SCHNC，不包括NPC和唾液腺（喉癌32%（聲門上癌23%），口腔癌27%，口咽癌21%，下嚥癌12%）。T4 56%。第1組）手術+輔助放療60/30對第2組）放療66/33+同期順鉑20 mg/m2+5-FU 1000 mg/m2 x2個療程。90%的患者至少接受了一個療程的化療。
- 2005 PMID 16012523 -- "III/IV期非轉移性鱗狀細胞頭頸癌手術治療與輔助放療與同期放化療：隨機比較。"（Soo KC，Br J Cancer。2005年8月8日；93(3)：279-86。）中位隨訪時間為6年。
- 結果：3年DFS：S+RT 50%對化療-RT 40%（NS）。器官儲存（喉/下嚥68%，口咽55%，口腔21%）。化療-RT組的術後挽救率很低，為47%，沒有長期存活者（可能是由於T4和口腔癌比例較高）。
- 結論：化療-RT並不優於手術+RT，但可以嘗試用於喉、下嚥和口咽的器官儲存。
- GETTEC（1986-1989）-- 全喉切除術+術後放療與誘導化療+放療
- 隨機分組。該試驗因患者拒絕喉切除術而提前結束。68名患者。聲門喉癌，T3N0-N2b，固定聲帶。聲門上喉癌或可切除的疾病不符合條件（與VA喉癌試驗中的人群不同）。第1組）全喉切除術，如果N0則進行改良頸部淋巴結清掃術，如果N+則進行根治性頸部淋巴結清掃術，然後進行術後放療。如果SM-和LN-，則術後放療50 Gy；否則65-70 Gy對第2組）誘導化療順鉑100 mg/m2+5-FU 1000 mg/m2 Q3W x3個療程，然後進行放療65-70 Gy（36%）。如果化療期間腫瘤進展，則進行全喉切除術（55%）。
- 1998 PMID 9692058 -- "喉癌誘導化療的隨機試驗。"（Richard JM，Oral Oncol。1998年5月；34(3)：224-8。）中位隨訪時間為8.3年。
- 結果：誘導組55%進展並需要進行喉切除術。2年OS誘導組69%對喉切除術組84%（SS）。
- 結論：目前不能將喉癌保留視為標準治療方法。
- VA喉癌試驗（1985-1989） - 全喉切除術+術後放療與誘導化療+放療
- 隨機分組。332名患者。III期或IV期（不包括T1N1）聲門或聲門上喉癌（63%聲門上喉癌）。第1組）經典廣域全喉切除術，區域LND+術後放療對第2組）誘導化療（順鉑100 mg/m2+5-FU 1000 mg/m2 Q3W x3個療程）+根治性放療。如果在第2個療程後化療至少沒有達到PR，則進行手術和術後放療。原發灶放療劑量為66-76 Gy，頸部放療劑量為50-75 Gy，具體取決於淋巴結大小。放療後評估12周，如果喉部有殘留病灶或有殘留淋巴結病灶，則進行挽救性喉切除術或頸部淋巴結清掃術。術後放療，顯微病灶50 Gy，高風險區域60 Gy，殘留病灶65-74 Gy。
- 2年；1991 PMID 2034244 — "晚期喉癌患者誘導化療加放療與手術加放療的比較。"（美國退伍軍人事務部喉癌研究組。N Engl J Med。1991年6月13日；324(24)：1685-90。）中位隨訪時間為2.7年。
- 結果：2年OS化療-RT 68%對手術+RT 68%（NS）；DFS（NS），但復發模式不同，化療/RT組的原發灶複發率更高（12%對2%），而手術組的遠處轉移率更高（17%對11%）。
- 喉癌保留：總體64%。誘導化療後喉切除術18%，誘導化療+放療後持續性腫瘤喉切除術11%，複發性腫瘤喉切除術7%（大部分在第一年內）。挽救性喉切除術T3 29%對T4 56%（SS），III期29%對IV期44%（SS）。
- 結論：誘導化療和放療可以有效地保留喉部，而不會損害生存率。
- 3年；1993 PMID 8221647 -- "頭頸部癌症的最新進展--喉癌保留和癌症化學預防：第十七屆理查德和欣達·羅森塔爾基金會年度獎學金講座。"（Hong WK，Cancer Res。1993年11月1日；53(21)：5113-20。）
- 對喉癌保留史的很好概述。3年結果誘導化療56%對手術-RT 53%（NS）。誘導化療失敗並接受喉切除術的患者的生存率（18%）相當。喉癌保留率為62%，吞嚥功能改善。
- 10年隨訪後生存率沒有差異。（後來的論文）
- EORTC 24954（1996-2004）-- 序貫化療-RT與交替化療-RT
- 隨機分組。450名患者。喉癌T2-T4 N0-N2（按AJCC分期21%）或下嚥癌T2-T4 N0-N2（按AJCC分期79%），需要進行全喉切除術但不需要進行皮瓣閉合的手術患者。如果符合部分喉切除術的條件，則不包括在內。第1組）序貫化療->RT。誘導順鉑100 mg/m2+5-FU 1000 mg/m2 x4個療程，然後進行放療70 Gy；如果化療期間穩定/進展，則進行全喉切除術對第2組）交替化療->RT。順鉑20 mg/m2+5-FU 200 mg/m2 x1周->放療20 Gy->順鉑/5-FU x1周->放療20 Gy->順鉑/5-FU x1周（基於先前的義大利隨機資料）
- 6年；2009 PMID 19176454 -- "比較序貫化療和放療與交替化療和放療的喉癌保留 III 期隨機試驗。"（Lefebvre JL，J Natl Cancer Inst。2009年1月27日。[提前線上出版]）中位隨訪時間為6.5年。
- 結果：喉癌保留序貫組1.6年對交替組2.3年（NS）；5年喉癌保留率30%對36%（NS）。中位OS序貫組4.4年對交替組5.1年（NS）；中位PFS 3.0對3.1年（NS）。DSS ~50%。挽救性手術序貫組30%對交替組22%。復發模式沒有差異。
- 毒性：3-4級粘膜炎序貫組32%對交替組21%；晚期纖維化16%對11%。
- 結論：這兩種策略都適用於喉癌保留。
- 社論（PMID 19176460）：喉癌保留定義為在沒有腫瘤、氣管切開術或使用鼻飼管的情況下存活，這使得這些狀態與死亡具有同等的效用；喉癌保留使用的終點存在其他問題。需要一個通用的標準化終點。
- RTOG 91-11/Intergroup（1992-2000）-- 序貫化療->RT與同期化療-RT與單獨放療
- 隨機分組，3個組。518/547名患者。需要進行全喉切除術的聲門或聲門上喉癌III期或IV期癌症。不包括T1和體積較大的T4（穿透軟骨或進入BOT>1釐米）。第1組）誘導順鉑100 mg/m2+5-FU C.I. 1000 mg/m2 Q3W x3個療程，然後進行放療（如果為CR或PR）或化療反應不良進行喉切除術（該組基於VA喉癌試驗的結果）對第2組）同期順鉑100 mg/m2 Q3W+放療對第3組）單獨放療。放療劑量為70/35，選擇性頸部和SCV 50/25。第1組中接受化療反應不良的挽救性手術的患者接受術後放療，劑量為50-70 Gy，具體取決於手術切緣狀態。計劃進行淋巴結清掃術，適用於原始分期中LN>3釐米或多個淋巴結。在誘導組中，83%的患者繼續接受放療，大多數其他患者接受了更多化療或放療，但沒有接受手術。終點是喉癌保留。
- ASTRO；2002 網路直播：Moshe Maor 討論：Louis Harrison
- 4年；2003 - PMID 14645636 — "晚期喉癌器官儲存的同期放化療。"（Forastiere AA等。N Engl J Med。2003年11月27日；349(22)：2091-8。）中位隨訪時間為3.8年。
- 喉癌保留：誘導組72%（SS）對同期組84%對單獨放療組67%（SS）。誘導化療對單獨放療沒有益處。2年和5年的無喉切除術生存率分別為59%/43%（誘導組），66%/45%（同期組）和53%/38%（單獨放療組），兩個化療組之間沒有SS差異，但同期組和單獨放療組之間存在SS差異。由於同期組的併發死亡增加，兩個化療組的LFS沒有差異。
- 言語和吞嚥：2年中等+障礙誘導組3%對同期組6%對單獨放療組8%（NS）。
- 結果：2年OS誘導組76%對同期組74%對單獨放療組75%（NS）。5年OS 55%對54%對56%（NS）。LC 64%（SS）對80%對56%（SS），誘導化療對單獨放療沒有益處。DM誘導組9%對化療-RT組8%對單獨放療組16%（SS）。
- 毒性：3-4級誘導化療24%對同期化療30%對單獨放療組36%（NS）；治療相關死亡3%對5%對3%。
- 結論：同期化療最有利於喉癌保留；化療減少了遠處轉移。
- 挽救性喉切除術；2003 PMID 12525193 — "器官保留治療後挽救性全喉切除術的結果：放射治療腫瘤學組91-11試驗。"（Weber等。Arch Otolaryngol Head Neck Surg。2003年1月；129(1)：44-9。）
- 結果：全喉切除術誘導組為 28%，同步組為 16%，單獨放療組為 31%（SS）。併發症發生率為 52-59%（NS），咽皮瘻為 15-30%。LRC 為 74% 對 74% 對 90%。2 年 OS 為 69% 對 71% 對 76%（NS）
- 結論：器官保留治療後進行喉切除術的併發症可接受。生存率不受初始器官保留策略的影響
- 5 年；2006 年 ASCO 摘要 -- "Intergroup RTOG 91-11 的長期結果：一項 III 期試驗，旨在保留喉部 -- 誘導順鉑/5-FU 和放射治療與同步順鉑和放射治療以及放射治療的比較。"（Forastiere AA，Journal of Clinical Oncology，2006 ASCO 年會論文集第一部分。第 24 卷，第 18S 期（2006 年 6 月 20 日增刊），2006 年：5517）
- 結果：5 年無喉切除術生存率 I+RT 為 45%，CRT 為 47%，RT 為 34%（SS）。喉部保留率為 70% 對 84% 對 66%（SS）。LRC 為 55% 對 69% 對 51%（SS）。CRT 顯著優於 I+RT 或 R。DM 低為 14% 對 13% 對 22%（NS）。OS 為 59% 對 55% 對 53%（NS）
- 結論：同步化療放療在喉部保留和區域性區域控制方面是優越的治療方法，但在 5 年總生存率方面無差異
- 10 年；2012 年 PMID 23182993 -- "RTOG 91-11 的長期結果：三種非手術治療策略在區域性晚期喉癌患者喉部保留方面的比較。"（Forastiere AA，J Clin Oncol。2013 年 3 月 1 日；31(7)：845-52）
- 中位隨訪時間為 10.8 年。兩種化療/放療方案均改善了 LFS，與單獨放療相比（HR 為 0.75 誘導，0.78 同步）。OS 無顯著差異。同步化療/放療在喉部保留率方面優於誘導化療/放療（HR 為 0.58）和單獨放療；誘導化療/放療並不優於單獨放療。
- 晚期效應無差異，但與同步化療/放療相關的死亡率較高（30.8% 對 20.8% 誘導組對 16.9% 單獨放療組）。
- 結論："誘導 PF 後進行 RT 和同步順鉑/RT 對 LFS 的複合終點顯示出相似的療效。同步順鉑/RT 與誘導組或單獨放療相比，區域性區域控制和喉部保留率顯著提高。需要新的策略來提高器官保留和功能，同時減少併發症。"
- 社論；2010 年 PMID 19953627 -- "重新審視晚期喉癌的治療。"（Olsen KD，Head Neck。2010 年 1 月；32(1)：1-7。）
- 喉部保留在許多患者中是不合適的，生存率正在下降
- 回覆；2010 年 PMID 19953621 -- "重新審視晚期喉癌的治療：VA 喉癌研究再探。"（Wolf GT，Head Neck。2010 年 1 月；32(1)：7-14。）
- 回覆；2010 年 PMID 19953631 -- "喉部保留和生存趨勢：應該擔心嗎？"（Forastiere AA，Head Neck。2010 年 1 月；32(1)：14-7。）
- ASCO；2006 年 PMID 16832122 -- "美國臨床腫瘤學會喉癌治療中喉部保留策略應用的臨床實踐指南。"（ASCO，J Clin Oncol。2006 年 8 月 1 日；24(22)：3693-704。）