放射腫瘤學/甲狀腺/乳頭狀和濾泡狀

臨床特徵

• 乳頭狀
  • 最常見（75%），
  • 33% 的患者可觸及淋巴結腫大；35-50% 的患者淋巴結陽性
  • 甲狀腺外侵犯 15%
  • 診斷時遠端轉移 1-7%
  • 10 年生存率更高（74-93%）
• 濾泡狀
  • 不太常見（10%），淋巴結受累的機率為 10%（對於純濾泡狀癌，實際上可能為 1%）
  • 10 年生存率略低（43-94%）

遠端轉移風險 - 診斷時約為 1-2%（乳頭狀）或 2-5%（濾泡狀）

解剖學

淋巴結組

• ATA 共識宣告 (2009): PMID 19860578 PDF — "關於甲狀腺癌中央頸淋巴結清掃的術語和分類的共識宣告。" (Carty SE, Thyroid. 2009 Nov;19(11):1153-8.)

病理學

• 康涅狄格大學 PMID 15944425 -- 多灶性乳頭狀甲狀腺癌中不同腫瘤灶的獨立克隆起源。 (2005 Shattuck TM, N Engl J Med. 2005 Jun 9;352(23):2406-12.)
  • 分析了 10 個患者樣本，其中 5 個獨立克隆起源，5 個共享或獨立克隆起源
  • 結論: "多灶性乳頭狀甲狀腺癌患者的單個腫瘤灶往往是作為獨立腫瘤產生的。這為雙側甲狀腺切除術和剩餘組織的放射消融提供了理論支援。"

預後指標

AMES（年齡、轉移、原發腫瘤範圍、腫瘤大小） ^

• 高危特徵
  • 年齡: 男性 > 41 歲，女性 > 51 歲
  • 轉移: 遠端轉移
  • 範圍: 乳頭狀伴甲狀腺外擴散或濾泡狀伴主要包膜侵犯
  • 大小: >= 5 釐米
• 風險組
  • 低風險 - 不屬於高風險
  • 高風險 - 1) 任何伴有轉移的患者，或 2) 高風險年齡且伴有高風險範圍或大小
• 總生存率
  • 低風險 98%（95% DFS）。高風險 - 54%（45% DFS）

DAMES - 透過新增流式細胞術測量的 DNA 含量對 AMES 進行的修改 ^

• 風險組
  • 低風險 - 低風險 AMES + 二倍體
  • 中度風險 - 低風險 AMES + 非二倍體
  • 高風險 - 高風險 AMES + 非二倍體
• 無病生存率
  • 低風險 - 92%。中度 45%。高 0%.

AGES - 年齡、腫瘤分級、腫瘤範圍、腫瘤大小（來自梅奧診所） ^

• 預後評分 = 0.05 x 年齡（單位：年）（除 < 40 歲的患者外，則 y=0）+1（2 級）或 +3（3 級或 4 級）+1（如果甲狀腺外）或 +3（遠端轉移）+ 0.2 x 腫瘤大小（單位：釐米）
• 風險類別 - 0-3.99、4-4.99、5-5.99、>6（中位數為 2.6）
• 20 年生存率
  • <4 (99%), 4-5 (80%), 5-6 (33%), >6 (13%)

MACIS - 轉移、年齡、切除完整性、侵犯、大小 ^

• 預後評分 = 3.1（年齡 < 39 歲）或 0.08 x 年齡（如果 >40 歲）+ 0.3 x 腫瘤大小（單位：釐米）+ 1（如果切除不完整）+ 1（如果區域性侵犯）+ 3（如果遠端轉移）
• 風險類別 - 0-5.99、6-6.99、7-7.99、>8
• 20 年生存率
  • <6 (99%), 6-7 (89%), 7-8 (56%), >8 (24%)

分期系統的比較

• 1997: 公主瑪格麗特 PMID 9191532 -- "不同分期系統預測患者預後的比較。以甲狀腺癌為例。" (Brierley JD, Cancer. 1997 Jun 15;79(12):2414-23.)

預後

• 國家甲狀腺癌治療合作研究 (NTCTCS) 註冊處 (1987-95)
  • 1998 PMID 9731906 -- "甲狀腺癌治療的前瞻性多中心研究：分期和預後的初步分析。國家甲狀腺癌治療合作研究註冊處小組。" (Sherman SI, Cancer. 1998 Sep 1;83(5):1012-21.)
    • 1607 名患者。根據 NTCTCS 系統分期。乳頭狀癌 = 80%，濾泡狀癌 = 13%（包括嗜氧細胞/赫斯爾細胞），髓樣癌 = 4%，未分化癌 = 1%。高危疾病（III-IV 期）在乳頭狀癌患者中佔 22%，在濾泡狀癌患者中佔 61%。對於乳頭狀癌，I 期佔 49%，II 期佔 27%，III 期佔 19%，IV 期佔 4%。對於濾泡狀癌，I 期佔 31%，II 期佔 13%，III 期佔 44%，IV 期佔 13%.
    • 中位隨訪 40 個月。乳頭狀癌的疾病特異性死亡率為 1.6%，濾泡狀癌為 10.3%，赫斯爾細胞癌為 12.9%。5 年 DSS 為低風險 99.9%，高風險 87.5%。最後隨訪時無復發存活的患者，低風險為 93.6%，高風險為 70.5%。

碘-131

適用於乳頭狀和濾泡狀。一些赫斯爾細胞癌可能會有反應。

在進行過完全手術的患者中，超過 80% 的患者使用 30 毫居里或 100 毫居里的劑量實現了完全消融。對於不太完全的手術，30 毫居里的劑量僅在 66% 的患者中有效。完全消融所需的劑量為 300（單位??）到殘留甲狀腺。術後 I-131 掃描：1-5 毫居里。

術後 I-131 的作用

1. 消融殘留正常甲狀腺 - 提高後續 I-131 全身掃描的敏感性，並允許透過測定甲狀腺球蛋白水平來反映複發性疾病
2. 破壞隱匿性癌 - 降低複發率
3. 允許在治療後進行 I-131 全身掃描以檢測持續性疾病

程式

• 停止服用賽諾德（T4；左甲狀腺素） 4-6 周。可以服用賽麥爾（T3；利奧甲狀腺素）代替 3-4 周，但在進行放射性碘研究前至少 2 周停止服用。
• 在進行放射性碘研究時，TSH 應 >25 至 30
• 給予 I-131 示蹤劑劑量
• 如果術後攝取率較高 (>10%)，則應進行補救手術。
• 其他人可以接受 I-131 治療劑量。
• 在治療劑量後 4-7 天進行全身掃描。
• 服用左甲狀腺素抑制治療
• 在 6 個月後重復全身掃描

術後 I-131 的適應症

術後治療的強力適應症

• 遠端轉移
• 切除不完整
• 高危患者（乳頭狀，MACIS 評分 6 分以上，II-III 期濾泡狀或赫斯切爾細胞癌）

可能適應症

• 16 歲以下兒童的乳頭狀/濾泡狀癌
• 乳頭狀癌的鉅細胞變異或柱狀細胞變異

可能適應症

• 乳頭狀癌的瀰漫性硬化型變異
• 雙側腫大的淋巴結轉移
• 術後 3 個月甲狀腺球蛋白水平升高

無需術後治療的患者

• 低危患者：乳頭狀，MACIS 評分 6 分以下，或 I 期濾泡狀或赫斯切爾細胞癌

顯示 I-131 療效的系列研究

• 密歇根大學 - PMID 6502251，1984 年 - "1947 年至 1984 年間 511 例患者的"甲狀腺殘留組織消融"與 I-131 的分析：密歇根大學的經驗。"
  • 回顧性研究。術後放射性同位素攝取陽性患者接受治療劑量的 I-131。
  • 100-149 mCi、150-174 mCi、179-199 mCi 和 200 mCi 或更高的劑量組之間消融成功的比例沒有差異。
  • 結論：100-149 mCi 劑量是合適的輔助治療。

• 俄亥俄州立大學 - PMID 7977430，1994 年 - "初始手術和藥物治療對乳頭狀和濾泡狀甲狀腺癌的長期影響。"
  • 前瞻性非隨機研究。40 年間共 1355 例患者。
  • 與單獨使用甲狀腺激素治療相比，I-131 治療可使複發率降低 33%。低劑量（29-50 mCi）和高劑量（51-200 mCi）之間複發率無差異。

• 俄亥俄州立大學 - PMID 9133698，1997 年 - "乳頭狀和濾泡狀甲狀腺癌的甲狀腺殘留組織 131I 消融。" Mazzaferri EL 等人。甲狀腺。1997 年 4 月；7(2):265-71。
  • 回顧性研究。共 1004 例患者。比較了 131I 消融與單獨使用甲狀腺激素治療或不進行任何進一步治療的效果。
  • 131I 治療可使複發率降低 75%，糖尿病發生率降低，癌症死亡率降低。治療益處僅限於腫瘤大小 ≥ 1.5 釐米的患者（對於復發和糖尿病），以及 40 歲或以上、腫瘤大小 ≥ 1.5 釐米的患者（對於癌症死亡率）。低劑量和高劑量治療之間沒有差異。
  • I-131 治療對腫瘤大小 ≥ 1.5 釐米的患者有益。

唾液腺保護

• 華西醫院；成都 - 接受 I-131 治療後 1 小時、5 小時、13 小時和 25 小時給予維生素 C
  • 隨機分組，4 組。72 例患者。接受 3.7 Gbq I-131 治療後，第 1 組吸吮維生素 C 的時間為 1 小時，第 2 組為 5 小時，第 3 組為 13 小時，第 4 組為 25 小時。計算唾液劑量。
  • 2010 年 PMID 20237029 - "維生素 C 對甲狀腺癌患者唾液吸收劑量的影響：一項前瞻性、隨機、單盲、對照試驗。"（劉波等，J Nucl Med. 2010 年 4 月；51(4):618-23. Epub 2010 年 3 月 17 日）
    • 結果：腮腺吸收劑量相當。大多數（86%）的唾液放射性物質在最初的 24 小時內累積。
    • 結論：I-131 治療後用維生素 C 刺激唾液腺分泌不會保護唾液腺。

綜述

• 2005 年綜述 PMID 15653649 - "(131)I 在分化型甲狀腺癌治療中的作用不斷演變。"（Robbins RJ，J Nucl Med. 2005 年 1 月；46 補充 1:28S-37S。）
• 2001 年綜述 Mazzaferri 等人，2001 年 - "臨床綜述 128：乳頭狀和濾泡狀甲狀腺癌的一線治療方法。" Mazzaferri EL 等人。J Clin Endocrinol Metab. 2001 年 4 月；86(4):1447-63。

外束放射治療

存在爭議。早期研究顯示外束放射治療沒有療效，甚至發現接受放射治療的患者預後更差。現代研究顯示，在某些患者群體中（例如，頸部有宏觀殘留病灶），外束放射治療聯合放射性碘治療有療效。

術後放射治療

• 德國 MSD
  • 最初為隨機研究，後來改為前瞻性佇列研究。279 例患者符合納入標準，45 例患者同意隨機分組，35 例患者被隨機分配。T4 期腫瘤（延伸至包膜外，伴有或不伴有淋巴結受累）接受手術和 I-131 治療，然後第 1 組進行觀察，第 2 組進行輔助放射治療。如果採用 R0 切除術，則使用 59.4/33，如果採用 R1 切除術，則使用 66.6/37。GTV1 = 腫瘤區域，同側或雙側。GTV2 = 甲狀腺床、頸部淋巴結、鎖骨下/鎖骨上淋巴結、上縱隔。
  • 急性毒性；2003 年 PMID 14652672 - "區域性晚期分化型甲狀腺癌輔助放射治療的急性毒性。多中心研究分化型甲狀腺癌 (MSDS) 的初步結果。"（Schuck A，Strahlenther Onkol. 2003 年 12 月；179(12):832-9。）
    • 結果：3 級或以上毒性發生率為 9%（咽部、喉部和皮膚）。最大遲發毒性 2 級發生在 4 例患者中，沒有發生 3 級毒性。
    • 結論：急性毒性是可以耐受的。
  • 轉換；2003 年 PMID 14668957 - "多中心研究分化型甲狀腺癌 (MSDS)。輔助外束放射治療的接受度下降。"（Biermann M，Nuklearmedizin. 2003 年 12 月；42(6):244-50。）
    • 由於輔助放射治療的接受度較低（實際分配的試驗組患者僅佔試驗組佇列的 14%），研究改為前瞻性佇列研究。
• 法國維勒茹夫 - PMID 3919920 "甲狀腺癌的外束放射治療。" Tubiana 等人。癌症。1985 年
  • 97 例患者在不完全切除後接受外束放射治療；76 例患者僅接受手術治療。接受放射治療的患者區域性複發率較低（15 年時為 11%，而僅接受手術治療的患者為 23%；接受放射治療的患者的腫瘤更大/更廣泛）。殘留病灶的原因包括喉部、氣管、食道、縱隔或主要血管受累。
  • 結論：如果放射劑量超過 50 Gy，放射治療是控制手術後殘留病灶的有效方法。

• 瑪格麗特公主醫院，1998 年 - PMID 9445196 - "手術、放射性碘和外束放射治療對分化型甲狀腺癌患者臨床結局的影響。" Tsang RW 等人。癌症。1998 年 1 月 15 日；82(2):375-88。
  • 382 例 I-IV 期乳頭狀或濾泡狀甲狀腺癌患者，中位隨訪時間為 10.8 年。區域性復發的預測因素包括年齡>60 歲、分化程度差、>4 釐米、宏觀殘留病灶、缺乏放射性碘治療。10 年總生存率為乳頭狀癌為 93%，濾泡狀癌為 86%。在微觀殘留病灶情況下，外束放射治療可改善區域性控制率（10 年時為 93%，而未接受治療的患者為 78%）。如果為宏觀殘留病灶，如果進行輔助外束放射治療，則 5 年區域性控制率為 62%。
  • 結論：微觀 + 邊緣和宏觀殘留病灶似乎都受益於輔助外束放射治療。

• 埃森，1995 年 - PMID 8630926 "輔助外束放射治療對甲狀腺周圍浸潤患者的影響" Farahati 等人。癌症。1996 年
  • 169 例 T4 期濾泡狀或乳頭狀甲狀腺癌患者，第二次放射性碘治療後無轉移。患者組接受放射治療或不接受放射治療；所有患者均接受手術、消融性 I-131 治療和左甲狀腺素治療。放射治療包括向頸部照射 50-60 Gy。在年齡>40 歲的 N+ 病灶患者中觀察到無復發生存率的益處。
  • 結論：應考慮對 T4N+ 病灶患者進行輔助放射治療。

IMRT

• MSKCC，2005 年（2001-4 年） - PMID 16154712 - "強度調製放射治療用於治療非間變型甲狀腺癌。" Rosenbluth BD 等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 年 12 月 1 日；63(5):1419-26。
  • 20 例非間變型甲狀腺癌患者接受 IMRT 治療。對微觀病灶進行 54 Gy 照射，對高危區域進行 59.4-63 Gy 照射，對陽性邊緣進行 63-66 Gy 照射，對大體病灶進行 63-70 Gy 照射。選擇性淋巴結區域從 II 級頂部（有時包括咽後淋巴結）延伸到胸廓入口下方，直至主動脈弓水平。高危區域為腫瘤床和頸部中央淋巴管。
  • 結論：IMRT 可用於治療甲狀腺癌。

隨訪

甲狀腺球蛋白監測

• 共識報告；2003 年 PMID 12679418 - "乳頭狀甲狀腺癌低危患者血清甲狀腺球蛋白作為監測方法的作用的共識報告。"（Mazzaferri EL，J Clin Endocrinol Metab. 2003 年 4 月；88(4):1433-41。）
  • 專家共識報告，由行業贊助，不代表任何官方機構。建議適用於接受全甲狀腺切除術或近全甲狀腺切除術和 I-131 消融治療的低危患者，臨床無腫瘤證據，在甲狀腺激素抑制狀態下甲狀腺球蛋白水平不可測（< 1 ug/L）。大多數患者的腫瘤大小 < 4 釐米，不是惡性亞型，有或無陽性淋巴結，無遠處轉移。這些患者按 AMES 標準屬於低危患者，通常 MACIS 評分 < 6 分，根據 AJCC 分期標準屬於 I 期（年齡 < 45 歲）或 II 期（年齡 ≥ 45 歲）。

複發性疾病

對於區域性區域復發患者的預後良好，70-90%的患者長期存活。對於出現遠處轉移的患者，50-90%死於疾病。

I-131 用於消融（如果術後掃描顯示有明顯殘留病灶）：100 mCi。

I-131 用於複發性疾病，術後頸部殘留、淋巴結或遠處轉移，或不可手術腫瘤：150-250 mCi。

消融或治療後 1-2 天應進行重新成像。

推薦最大劑量：800-1000 mCi。

吸收劑量的估計值為每克甲狀腺癌組織每微居里 0.1 Gy。

參考文獻

• - PMID 3194846
• - PMID 1455318
• - PMID 3686348
• - PMID 8256208
• Larsen：Williams 內分泌學教科書，第 10 版，2003 年 Saunders。