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放射腫瘤學/毒性/直腸

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直腸毒性


評分

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  • 克里斯蒂醫院；2002 PMID 12443807 -- "前列腺癌治療相關晚期效應評分。" (Livsey JE, Radiother Oncol. 2002 年 11 月；65(2)：109-21.)
    • 比較 LENT/SOMA、UCLA 前列腺癌指數和 RAND 健康調查 (SF-36)
    • 結論：LENT/SOMA 範圍更廣，資訊量也更大，比 UCLA 更有用。
  • 維也納；2000 PMID 10719695 -- "前列腺癌適形放射治療後晚期直腸黏膜損傷的內窺鏡評分。" (Wachter S, Radiother Oncol. 2000 年 1 月；54(1)：11-9.)
    • 前瞻性。44 例患者，接受 3D-CRT 66/33 治療前列腺癌。靈活的直腸乙狀結腸鏡檢查。開發了 6 級評分。

RT 耐受性（前列腺癌）

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2D RT 與 3D-CRT

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  • 鹿特丹，荷蘭 (1994-1996) -- 適形 RT 與常規 RT
    • 隨機化。266 例患者，前列腺癌 T1-4N0 期。RT 66/33。組 1）常規 RT（矩形，開放野）與組 2）適形 RT（使用 MLC 適形塑造的野）。PTV = GTV + 1.5 cm
    • 1999 PMID 10098427 -- "使用 3DCRT 減少前列腺癌急性發病率：一項隨機研究。" (Koper PC, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1999 年 3 月 1 日；43(4)：727-34.)
      • 結果：急性 GI 2 級常規 32% 與適形 19%（SS）；急性 GU 2 級 17% 與 18%（NS）。進一步的 GI 分析：直腸症狀 18% 與 14%（NS），但肛門症狀 16% 與 8%（SS）
      • 結論：顯著減少了 GI 毒性，這是由肛門症狀引起的。直腸/乙狀結腸和膀胱毒性之間沒有差異。
  • 皇家馬斯登 (1988-1995) -- 適形 RT 與常規 RT
    • 隨機化，最初盆腔隨機試驗的延伸。225 例前列腺癌男性，T1-T4N0。68% 接受 NACHT。RT 64/32。組 1）適形 RT 與組 2）常規 RT
    • 1999 PMID 9929018 -- "前列腺癌適形和常規放射治療副作用的比較：一項隨機試驗。" (Dearnaley DP, Lancet. 1999 年 1 月 23 日；353(9149)：267-72.) 中位隨訪 3.6 年
      • 結果：放射性直腸炎 G1+ 適形 RT 37% 與常規 RT 56%（SS），G2+ 5% 與 15%（SS）。膀胱毒性無差異。bPFS 無差異（78% 與 83%，NS）
      • 結論：適形 RT 顯著降低了晚期直腸炎的風險。
    • 1997 (1988-1993) PMID 9106921 -- "盆腔放射治療的急性毒性；適形與常規治療的隨機試驗。" (Tait DM, Radiother Oncol. 1997 年 2 月；42(2)：121-36.)
      • 最初的盆腔 RT 隨機研究。266 例患者（前列腺 52%、膀胱 41%、直腸/其他 7%）。最常見劑量為 64/32，但一些膀胱癌患者為 30-36/5-6 次分次。
      • 結果：急性症狀或處方藥物之間沒有統計學上的顯著差異。
      • 結論：必須收集/分析晚期效應。

3D-CRT 與 IMRT

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  • 荷蘭 CKVO96-10 PMID 18718725 -- "強度調製放射治療在減少區域性前列腺癌劑量遞增毒性方面的作用。" (Al-Mamgani A, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009 年 3 月 1 日；73(3)：685-91. Epub 2008 年 8 月 19 日.)
    • 計劃外亞組分析。荷蘭隨機劑量遞增試驗，亞組在同一機構接受 78 Gy 治療，採用兩種技術：3D-CRT 順序補量 78/39（68/34 + 10/5）或 IMRT 同時整合補量 78/39（PTV1 68/39 和 PTV2 78/39）。中位隨訪 3DCRT 6.3 年，IMRT 4.7 年
    • 結果：5 年 bPFS IMRT 70% 與 3DCRT 61%（NS）
    • 急性毒性：GI G2+ IMRT 20% 與 3DCRT 61%（SS）；GI G3+ 0% 與 13%（SS）；急性 GU 毒性 53% 與 69%（NS）
    • 晚期毒性：GI G2+ IMRT 21% 與 3DCRT 37%（NS）；GI G3+ 0% 與 7%（NS）；晚期 GU 毒性 43% 與 45%（NS）
    • 結論：IMRT 降低了毒性，而沒有影響結果。
  • 紀念斯隆凱特琳癌症中心；2001 (1988-1998) PMID 11490237 -- "強度調製適形放射治療輸送的高劑量輻射改善了區域性前列腺癌的預後。" (Zelefsky MJ, J Urol. 2001 年 9 月；166(3)：876-81.)
    • 回顧性。1100 例 cT1c-T3N0 患者，接受 3D-CRT 或 IMRT 治療。
    • 結果：5 年 bPFS 有利風險 85%，中度風險 58%，不利風險 38%（SS）
    • 晚期直腸毒性（81 Gy 組）：3D-CRT 14% 與 IMRT 2%（SS）；IMRT 對 GU 毒性沒有影響。
    • 結論：IMRT 與最小的直腸毒性相關，代表最有利的風險效益比。

DVH 模型

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  • QUANTEC；2010 PMID 20171506 -- "輻射誘導的直腸損傷中的輻射劑量-體積效應。" (Michalski JM, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010 年 3 月 1 日；76(3 補充)：S123-9.)
    • 直腸分割建議：肛門緣以上，轉向乙狀結腸。
    • 模型：LKB 引數 n=0.09，m=0.13，TD50=76.9
    • DVH 約束建議：V50 <50%、V60 <35%、V65 <25%、V70 <20%、V75 <15%。超分割計劃應使用保守的直腸 a/b = 3 進行調整。
  • MRC RT01；2010 PMID 19540054 -- "減少前列腺放射治療直腸副作用的劑量-體積約束：MRC RT01 試驗的證據 (ISRCTN 47772397)。" (Gulliford SL, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010 年 3 月 1 日；76(3)：747-54. Epub 2009 年 6 月 18 日.)
    • 回顧性。隨機劑量遞增試驗的 DVH 分析。7 個臨床相關的直腸毒性終點
    • 結果：DVH 約束：V30 <= 80%、V40 <= 65%、V50 <= 55%、V60 <= 40%、V65 <= 30%、V70 <= 15% 和 V75 <= 3%
    • 結論：應考慮整個 DVH 分佈，以減少直腸毒性。
  • 圖賓根，德國；2007 PMID 17707277 -- "基於主成分分析的劑量-體積直方圖模式分析及其對直腸毒性的影響。" (Sohn M, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007 年 9 月 1 日；69(1)：230-9.)
    • 主成分分析。262 例患者，4F 3D-CRT。將前 3 個 PC（DVH 形狀變異的 96%）與 2 級或更高等級的直腸出血相關聯。
    • 結果：PC1 與平均劑量相關，PC2 與場重疊中的體積相關，PC3 與最大劑量相關。只有 PC2 與毒性相關。
    • 結論：CPA 可以提供有關 DVH 形狀及其與毒性關係的資訊。
  • 公主瑪格麗特癌症中心；2007 (1997-2003) PMID 17379434 -- "影像引導放射治療治療前列腺癌後患者評估的晚期毒性率和主成分分析。" (Skala M, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007 年 7 月 1 日；68(3)：690-8. Epub 2007 年 3 月 26 日.)
    • 回顧性。690 例男性接受 PCA 治療，使用 3D-CRT 或 IMRT 接受 RT 75.6-79.8 Gy。傳送問卷，收到 63%。中位隨訪 2 年
    • 晚期毒性：GI G1 25%、G2 2.5%、G3 0.7%；GU 16%、9%、0.9%。勃起功能足以進行性交的比例為 68%
    • 劑量學模型：沒有劑量學引數，包括主成分分析，與晚期毒性相關。
    • 結論：毒性發生率低，與劑量學引數之間缺乏相關性。
  • 威廉·比蒙，2007 PMID 17258870 -- "使用等效均勻劑量和劑量-體積-基於正常組織併發症機率模型的高劑量適形放射治療前列腺癌後直腸晚期出血的發生率。" (Sohn M, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007 年 1 月 25 日; [Epub 提前出版])
    • 回顧性研究。319 名患者。使用 EUD 和 DVH NTCP 模型預測慢性 2 級或更高級別直腸出血。中位隨訪時間為 2.8 年 (0.1-6.4)
    • 毒性：2 級或更高級別出血發生率為 16%
    • 萊曼模型：TD50 = 78.4 Gy，n=0.08，m=0.108
    • 結論：明確證實了體積效應，並且與平均劑量無關
  • MD 安德森
    • 2006 PMID 16504763 -- "IMRT 治療前列腺癌後直腸晚期出血的聚類模型分析：一項病例對照研究。" (Tucker SL, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006 年 3 月 15 日;64(4):1255-64.)
      • 配對病例對照研究，9 例發生 2 級或更高級別直腸晚期毒性的患者與具有類似 DVH 但沒有毒性的患者進行比較。
      • 結果：發生直腸毒性的患者的平均最大損傷聚類尺寸明顯更大。在約 30 Gy 的劑量下，差異預測效果最佳
      • 結論：聚類模型除了 DVH 之外，還考慮了空間資訊
    • 2004 PMID 15590191 -- "直腸劑量-壁直方圖與劑量-體積直方圖在模擬放射治療後直腸晚期出血發生率中的比較。" (Tucker SL, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004 年 12 月 1 日;60(5):1589-601.)
      • 計劃比較。使用 3D-CRT 治療的 128 名患者的劑量-體積直方圖 (DVH) 與劑量-壁直方圖 (DWH) 進行比較。擬合到 4 種模型 (萊曼、平均劑量、平行結構、截止劑量)。最短隨訪時間為 2 年
      • DWH 模型的效能略好。中間劑量截止值預測為 V32 >80%
      • 結論：與 DVH 相比，DWH 更適合 NTCP 模型
    • 2004 (1992-1999) PMID 15050331 -- "高劑量外束放射治療前列腺癌後直腸正常組織併發症機率的特徵。" (Cheung R, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004 年 4 月 1 日;58(5):1513-9.)
      • 回顧性研究。128 名患者使用 3D-CRT 治療至 78 Gy。終點為 2 級或更高級別直腸出血。最短隨訪時間為 2 年
      • 毒性：2 級或更高級別出血發生率為 23%
      • 萊曼模型：TD50 = 53.6 Gy，n = 3.91，m = 0.156。有無痔瘡不同
      • 結論：可能是體積效應很大；使用 LKB 模型應謹慎
    • 2002 (1993-1998) PMID 12128107 -- "前列腺癌放射治療劑量反應：MD 安德森 III 期隨機對照試驗結果。" (Pollack A, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002 年 8 月 1 日;53(5):1097-105.). 中位隨訪時間為 5 年
      • 隨機對照試驗的劑量學分析。301 例 T1-T3 患者，按 PSA 分層：PSA <10 (65%)，10-20 (35%)，>20 (少量)。治療方案 1) 70 Gy vs. 治療方案 2) 78 Gy。技術 4F 46/23，治療方案 1) 4F RF 24/12，治療方案 2) 3D-CRT 6 個射野 32/16。CTV = 前列腺/SV，邊緣 1.5 cm 前/下，1.0 cm 後/上。不使用激素
      • 毒性：2 級或更高級別直腸毒性發生率為 12% vs. 26% (p=0.001)；2 級或更高級別膀胱毒性發生率無顯著差異。如果 V70 <25% (16% G2)，則胃腸道毒性較低，如果 V70 >25% (46% G2)，則胃腸道毒性較高
      • 結論：對於中高危患者，FFF 改善非常顯著，如果 PSA <10，則沒有益處。直腸毒性增加
  • 荷蘭癌症研究所；1998 PMID 9588921 -- "使用劑量-體積直方圖估算高劑量 (70-78 GY) 適形放射治療前列腺癌後膀胱和直腸晚期併發症的發生率。" (Boersma LJ, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1998 年 4 月 1 日;41(1):83-92.)
    • 回顧性研究。130 名患者，侷限性前列腺癌，採用劑量遞增方案 70 -> 78 Gy。中位隨訪時間為 2 年
    • 結果：如果直腸壁 V65 > 40%、V70 > 30% 或 V75 > 5%，則發生嚴重直腸出血
    • 結論：劑量遞增是可行的，但如果超過某些 DVH 限制，則嚴重直腸晚期出血的發生率會增加

基因分析

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  • 米蘭，義大利；2009 PMID 19211196 -- "出血還是不出血。根據個體基因分析和劑量-體積直方圖形狀預測接受三維適形放射治療的前列腺癌患者出血。" (Valdagni R, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009 年 8 月 1 日;74(5):1431-40. Epub 2009 年 2 月 11 日.)
    • 回顧性研究。30 名患者，使用 3D-CRT 治療至 >70 Gy。低風險出血組 (V70 <20% 和 V50 <55%) 併發生出血；高風險組 (V70 >25% 和 V50 >60%) 併發生出血，以及高風險組且沒有出血。對來自外周單核細胞的淋巴母細胞 RNA 進行 PCR
    • 結果：低風險出血組有 9 個基因下調；高風險非出血組有 4 個基因上調
    • 結論：基因組的預測價值很有希望

直腸氣囊

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  • 奈梅亨，荷蘭 (2002) -- 3D-CRT +/- 直腸內氣囊
    • 隨機對照研究。48 名患者，使用 3D-CRT 治療至 67.5/30。治療方案 1) 無直腸內氣囊 (ERB-) vs. 治療方案 2) 有直腸內氣囊 (ERB+)。PTV = 前列腺 + SV + 9 mm 邊緣。3 個月、6 個月、1 年、2 年進行直腸鏡檢查。共進行 146 次直腸鏡檢查，分析了 2,336 個黏膜區域
    • 2007 PMID 17161552 -- "重複直腸鏡檢查觀察到使用直腸內氣囊進行前列腺三維適形放射治療後直腸晚期黏膜改變減少。" (van Lin EN, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007 年 3 月 1 日;67(3):799-811. Epub 2006 年 12 月 8 日.) 中位隨訪時間為 2.5 年
      • 結果：ERB 組的暴露於高劑量的直腸壁體積明顯更低。直腸晚期毒性 G1：ERB- 58% vs. ERB+ 21%；G2 4% vs. 0%；G3 4% vs. 0%。總體 G1+ 直腸毒性發生率為 67% vs. 21% (SS)
      • 直腸鏡檢查：6 個月時，ERB- vs ERB+ 的毛細血管擴張發生率分別為 16% vs. 24%；1 年時分別為 45% vs. 28%；2 年時分別為 39% vs. 24% (SS)。1 年時高等級毛細血管擴張發生率分別為 20% vs. 10%；2 年時分別為 19% vs. 9% (SS)。直腸壁側部和後部的較高等級毛細血管擴張明顯減少
      • 結論：ERB 減少了暴露於 >40 Gy 的直腸壁體積，從而減少了直腸晚期黏膜改變和直腸晚期毒性
  • 奈梅亨，荷蘭
    • 2009 PMID 19523704 -- "直腸內氣囊在 3D 適形和強度調控前列腺放射治療中的肛門壁保護作用。" (Smeenk RJ, Radiother Oncol. 2009 年 6 月 10 日.)
      • 治療計劃。24 名患者，2 次計劃 CT (ERB-、ERB+)，生成 3D-CRT 和 IMRT 計劃，劑量為 78 Gy。勾畫出肛門壁
      • 結果：ERB+ 顯著降低了 3D-CRT 和 IMRT 計劃的 D(mean)、D(max) 和 V30-V70。
      • 結論：ERB 表現出明顯的肛門壁保護作用
    • 2005 PMID 16168848 -- "3 種不同的直腸內氣囊在 3D 適形和 IMRT 前列腺放射治療中的直腸壁保護作用。" (van Lin EN, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 年 10 月 1 日;63(2):565-76.)
      • 前瞻性研究。20 名患者，4 次計劃 CT，比較 3 種直腸內氣囊：無 ERB、ERB1、ERB2 和 ERB3。3D-CRT 和 IMRT 計劃至 78 Gy
      • 結果：ERB 耐受性良好。ERB 導致暴露於中等劑量和高劑量的 Rwall 減少
      • 結論：ERB 表現出明顯的直腸壁保護作用
  • 哈佛
    • 2006 PMID 16584760 -- "使用直腸內氣囊進行前列腺定位和固定劑量遞增三維適形放射治療後直腸出血的前瞻性評估。" (D'Amico AV, Urology. 2006 年 4 月;67(4):780-4. Epub 2006 年 4 月 11 日.)
      • II 期研究。57 名男性，至少具有一種高危特徵 (PSA >10、GS 7+、T3)。使用 3D-CRT 治療至 75.6 Gy，前 15 次治療使用直腸氣囊。ADT。中位隨訪時間為 1.8 年
      • 結果：V70 3.7 cm3
      • 毒性：2 年 G3 直腸出血發生率為 10%；如果使用抗凝劑，則為 100%，如果不使用抗凝劑，則為 0% (SS)。使用 APC 控制
      • 結論：劑量遞增，使用直腸氣囊，沒有明顯的 G3 直腸出血，除非患者使用抗凝劑
    • 2004 PMID 15271308 -- "使用前列腺固定和直腸定位裝置對接受劑量遞增 3D 適形放射治療的患者的直腸劑量的影響。" (Sanghani MV, Urol Oncol. 2004 年 5-6 月;22(3):165-8.)
      • 治療計劃。28 名患者。3 個計劃：無氣囊、增強 (15 次治療) 或整個治療過程 (40 次治療)。RT 75.6 Gy
      • 結果：V70 分別為 25% vs. 7% vs 4% (SS)
      • 結論：透過使用直腸氣囊，可以最大限度地減少直腸毒性
  • 貝勒；2005 PMID 15749008 -- "在強度調控放射治療 (IMRT) 治療前列腺癌期間使用直腸氣囊對直腸壁的劑量學保護作用。" (Teh BS, Med Dosim. 2005 年春季;30(1):25-30.)
    • 回顧性研究。116 名患者，IMRT 76/35 @ 2.17 Gy/fx。直腸氣囊 100 cc 空氣。使用薄膜體模模擬直腸氣囊產生的 4 cm 空腔。中位隨訪時間為 2.6 年
    • 劑量學：在遠端空氣-組織介面處劑量降低了 15%，在 1 mm 處降低了 8%，在 2 mm 處降低了 5%。前列腺後壁的覆蓋範圍相當
    • 臨床：直腸晚期毒性 G1 10%、G2 7% 和 G3 2%，無 G4。DVH 分析平均 V70 為 13%，所有患者都 <25%
    • 結論：直腸氣囊減少了前部、後部和側部直腸壁的照射劑量。直腸晚期毒性較低

直腸周圍脂肪注射

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  • 奧維耶多，西班牙
    • 2009 (2005-2006) PMID 19213607 -- "經會陰前直腸周圍脂肪注射透明質酸以降低前列腺癌患者低劑量率近距離放射治療產生的直腸毒性。" (Prada PJ, Brachytherapy. 2009 年 4-6 月;8(2):210-7. Epub 2009 年 2 月 12 日.)
      • 隨機對照研究。69 名 PCA 低/中危患者，使用 I-125 近距離放射治療至 145 Gy。中位前列腺體積為 35 cc。治療方案 1) 對照組 vs 治療方案 2) 經會陰前直腸周圍脂肪注射。進行直腸鏡隨訪。中位隨訪時間為 1.5 年
      • 結果：直腸鏡黏膜損傷對照組為 36%，HA 注射組為 5% (SS)，直腸出血發生率分別為 12% vs 0% (SS)
      • 結論：距離增加導致直腸劑量減少，黏膜損傷減少，且沒有發生直腸出血
    • 2007 PMID 17707267 -- "經會陰注射透明質酸到直腸前脂肪中，以減少前列腺癌患者接受調強放射治療或外部束放射治療時產生的直腸毒性。" (Prada PJ, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007 Sep 1;69(1):95-102.)
      • 回顧性研究。27 例患者接受了 IMRT + HDR 增強治療。在超聲引導下經直腸向直腸周圍脂肪注射透明質酸，在直腸壁和前列腺之間創造 1.5 釐米的空間。在 HDR 期間放置尿道和直腸熱釋光劑量計
      • 結果：HA 注射未造成毒性，一年內未發生變化或遷移。前列腺全長直腸與前列腺之間的平均距離為 2.0 釐米。在 11.5 Gy HDR 增強治療期間，直腸熱釋光劑量計的劑量中位數從尿道劑量的 47% 降至 39% (SS)，從 7.1 Gy 降至 5.1 Gy
      • 結論：增加直腸與前列腺之間的距離可以顯著降低 HDR 放射治療期間的直腸劑量

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