放射腫瘤學/食道/概述
食管癌概述
- 食管癌
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- 發病率：美國15,600例（2007年估計）
- 發病率約為每10萬人200-260例
- 男性發病率更高，高出4倍（12.1k對3.4k）
- 非裔美國人發病率更高，高出5倍
- 死亡人數：美國13,900人死亡（2007年估計）
- 腺癌的百分比和總體發病率正在上升；遠端食管癌病例數量增加。
- 1/3的頭頸部癌患者會出現第二原發腫瘤，其中食管癌佔一部分。
- 巴雷特食管發生腺癌的風險顯著高於普通人群（14-150倍），每年約為0.5%。在異型增生區域內發生異型增生時，進展的可能性更大，發生在約20%的患者中
- 利茲；2007（英國）PMID 17890521 -- “巴雷特食管的死亡率和癌症發病率風險。”（Cook MB，Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2007年10月；16(10):2090-6. Epub 2007年9月21日。）
- 回顧性研究。502例BE患者。估計標準死亡率比（SMR）和標準發病率比（SIR）
- 結果：總體死亡率升高（SMR 1.21），即使在排除食管CA後也是如此（1.16）。食管CA死亡風險（SMR 7.3），消化道疾病（SMR 2.0）
- 食管CA發病率：總體食管CA SIR 8.7，食管腺癌14.3
- 結論：食管CA發病率（9倍；腺癌14倍）和死亡率（7倍）風險增加
- 菸草
- 酒精
- 水果和蔬菜 - 保護作用
- 社會經濟地位 - 低水平更差，尤其是非洲裔美國男性
- 肥胖 - 腺癌更差
- 胃食管反流病 - 與巴雷特食管的發生發展相關
- 幽門螺桿菌 - 對腺癌有保護作用
- 巴雷特食管 - 腺癌最重要的危險因素
- 角化過度症 - 常染色體顯性遺傳，角化過度症食管癌（TOC）基因，發生食管乳頭狀瘤，並存在發生食管癌的極高風險
- 普拉默-文森綜合徵 - 約10%發展為下嚥或食管癌
- 腐蝕性損傷
- 賁門失弛緩症
- 既往氣道消化道惡性腫瘤
- 長度約為25釐米。食管病變在胃鏡檢查中的距離通常以切牙為起點給出
- 臨床上重要的距離是從切牙到胃食管連線處，約為40釐米。
- 層
- 粘膜：上皮、固有層、粘膜肌層。透過基底膜與食管壁的其餘部分分離
- 粘膜下層：纖維彈性纖維、神經叢、腺體
- 肌層：內環肌層、外縱肌層
- 外膜：緻密的食管周圍結締組織
- 漿膜僅覆蓋腹腔內食管
- AJCC食管分部：（這些是基於相鄰的手術標誌）
- 頸段食管
- 從下嚥到胸廓入口，位於胸骨切跡水平。
- 內鏡下，距切牙15至<20釐米
- 如果食管壁增厚開始於胸骨切跡上方，則位置為頸段
- 上胸段食管
- 從胸廓入口到奇靜脈下緣
- 內鏡下，20至<25釐米
- 中胸段食管
- 從奇靜脈下緣到肺靜脈下緣
- 內鏡下，25至<30釐米
- 下胸段食管和胃食管連線處
- 從肺靜脈下緣到胃；包括食管的腹腔內部分
- 內鏡下，30至40釐米
- 對於發生在胃食管連線處附近的癌症，如果病灶中心位於下胸段食管、胃食管連線處或胃近端5釐米（賁門）內並延伸至胃食管連線處或食管，則將其分期為食管/胃食管連線處
- 那些病灶中心位於胃食管連線處遠端5釐米以上，或那些在胃食管連線處5釐米以內但不延伸至胃食管連線處或食管的，被分期為胃癌
- Siewert分類被忽略
- 頸段食管
- 食管的歷史分部
- 頸段食管 - 起於環嚥肌，距切牙18釐米（C7水平），至胸廓入口，距切牙20-24釐米（T3水平）。
- 胸段食管 - 從胸廓入口，距切牙24釐米（T3），至胃食管連線處（通常為T10或T11）。
- 上胸段 - T3至T4，20釐米至25釐米 - 胸廓入口至氣管分叉
- 中胸段 - T5至T8，25釐米至35釐米 - 氣管分叉至肺靜脈下緣
- 下胸段 - T9至T10，35至40釐米 - 肺靜脈下緣以下
- 胃食管連線處：（Siewert分類：PMID 11525305，PMID 9823902），中心位於胃食管連線處近端/遠端5釐米以內
- I型（遠端食管） - 發生在食管腸化生特化區域。通常，腫瘤中心位於胃食管連線處上方1-5釐米
- II型（賁門，被認為是胃癌） - 發生在賁門上皮或胃食管連線處腸化生短節段。通常，腫瘤中心位於胃食管連線處上方1釐米至遠端2釐米
- III型（賁門下，被認為是胃癌） - 發生在賁門下位置並從下方浸潤胃食管連線處。通常，腫瘤中心位於胃食管連線處遠端>2釐米
- 可切除性往往受限
- 缺乏纖維性漿膜以防止區域性擴散
- 粘膜下層和肌層中豐富的淋巴網路，允許縱向和環形引流
- 常見的合併症
- 多中心 -- 射頻消融術與假手術
- 隨機，2:1。127例患者，異型增生性巴雷特食管。組1）射頻消融術與組2）假手術。主要結局為1年異型增生/化生率
- 2009 PMID 19474425 -- “巴雷特食管異型增生射頻消融術。”（Shaheen NJ，N Engl J Med. 2009年5月28日；360(22):2277-88。）
- 結果：在低度異型增生患者中：射頻消融術完全根除率90%對假手術23%（SS）。在高度異型增生患者中81%對19%（SS）。疾病進展射頻消融術4%對假手術16%（SS），癌症發生1%對9%（SS）
- 毒性：胸痛更多，1例上消化道出血，6%食管狹窄
- 結論：射頻消融術與異型增生和腸化生完全根除率高以及疾病進展風險降低相關
- 50%表現為區域性或區域性區域性疾病。
- 不到60%的區域性區域性疾病患者可手術治療。
頸段腫瘤淋巴結受累風險為20%，中胸段為50%，遠端為30%。
廣泛的縱向相互連線的淋巴系統。
- 淋巴結+風險按位置
- 頸段食管 - 69%氣管周圍和食管周圍。只有6%鎖骨上淋巴結，9%腹腔淋巴結。
- 上胸段 - 29%上縱隔淋巴結，27%中縱隔淋巴結，29%下縱隔淋巴結，32%腹腔淋巴結
- 中胸段 - 11%上縱隔淋巴結，21%中縱隔淋巴結，18%下縱隔淋巴結，40%腹腔淋巴結
- 下胸段 - 10%上縱隔淋巴結，14%中縱隔淋巴結，27%下縱隔淋巴結，70%腹腔淋巴結
- 淋巴結+風險按分期
- T1a - 7%
- T1b - 20%
- T2 - 40%
- 總體遠處轉移率50%。最常見的是肺和肝。
- 日本東北南部；2009（1989-2008）PMID 19042946 -- “基於術後病理結果確定臨床T1-T3N0M0胸/腹段食管癌的照射野。”（Nakamura T，Jpn J Clin Oncol. 2009年2月；39(2):86-91. Epub 2008年11月28日。）
- 回顧性研究。95例臨床T1-T3N0胸/腹段食管癌患者。鱗狀細胞癌85%，腺癌9%。評估病理淋巴結受累率
- 結果：淋巴結陽性42%（上段37%，中段32%，下段46%，腹腔70%）。
- 放射野：確定每個亞部位的照射野範圍
- 結論：cT1-T3中常可見淋巴結轉移；設計最佳放射野
- 無治療：6個月OS 20%，5年OS 0%
- 僅手術：5年OS 20-25%
- I期：5年OS 80-90%
- IIA期（T2-T3 N0）：50%
- IIB期 (T1-T2 N1): 20%
- III期 (T3-T4 N1): 10-15%
- IVa期 (M1a): 10%
- 手術治療吞嚥困難的姑息治療 - 80%。