放射腫瘤學/霍奇金淋巴瘤/概述
- 約 14% 的淋巴瘤; 1% 的所有癌症。
- 成人霍奇金淋巴瘤的年齡分佈呈雙峰型: 峰值出現在 20-29 歲和 50 歲以上
- 兒童霍奇金淋巴瘤 通常發生在 4-14 歲; 男性佔優勢，比例為 4:1
- 90% 的患者的疾病發生在相鄰淋巴結 (假設腹主動脈透過胸導管與鎖骨下靜脈相鄰)
- 內臟受累可能是區域性延伸或血源性; 很少發生在胃腸道淋巴管 (Waldayer 咽環或 Peyer 淋巴小結)
- 病史: 尋找 B 症狀。還包括疲勞、酒精誘發的疼痛、瘙癢。
- 體格檢查: 可觸及的淋巴結、可觸及的內臟
- 實驗室檢查: 血常規、血生化、白蛋白、紅細胞沉降率
- 影像學檢查: 胸部 X 光片、CT、PET
- 活檢: 淋巴結切除; 如果出現 B 症狀、膈下病變或 III-IV 期疾病，則進行骨髓活檢
- 分期性腹腔鏡檢查不再使用
- 賴氏分類 (1966)
- 由 Lukes 和 Butler 提出。在紐約賴市的一次會議上發表。
- 發現不同的亞型有不同的預後
- 淋巴細胞為主型 (最有利)
- 結節硬化型 (有利)
- 混合細胞型 (預後中等)
- 淋巴細胞耗竭型 (最不利)
- 世界衛生組織 (WHO) 分類
- 經典霍奇金淋巴瘤: CD 15+, CD 30+
- 結節淋巴細胞為主型 CD 15-, CD 30-, CD 20+
- 經典霍奇金淋巴瘤
- 存在經典霍奇金/裡德-施特恩貝格 (HRS) 細胞
- 不表現出任何正常細胞的典型表型
- CD15+; 該標記在粒細胞上表達
- 免疫球蛋白基因的體細胞超突變，具有 VDJ 重排。這通常只在生發中心 B 細胞和生發中心後 B 細胞中觀察到
- 對患有霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤的患者的研究表明，它們是克隆相關的，表明初始轉化發生在生發中心 B 細胞中。隨後，出現了兩組不同的分子損傷，導致了霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤的差異表型
- HRS 細胞似乎失去了其生發中心 B 細胞的特徵，並且由於 Ig 啟動子的啟用受損而無法轉錄免疫球蛋白的 RNA
- NF-kB 通路的啟用也發生，這會導致 c-REL 增加並促進淋巴細胞轉化，並防止凋亡性缺失
- 存在廣泛的基因組不穩定性，這會導致奇特的核外觀
- 存在經典霍奇金/裡德-施特恩貝格 (HRS) 細胞
- 結節淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤
- 主要的腫瘤細胞是 HRS 細胞的“淋巴細胞和組織細胞”(L&H) 亞型
- 在病理學上看起來像爆米花
- 表達 B 細胞標記
- 具有與正常生發中心 B 細胞相似的多個特徵
- 經典 HRS 細胞罕見或缺失; 出現多個核葉和大的核仁
- 主要的腫瘤細胞是 HRS 細胞的“淋巴細胞和組織細胞”(L&H) 亞型
預後風險因素
- GHSG - 巨大病變 (縱隔腫塊 >1/3 胸腔直徑); 節外病變; 紅細胞沉降率 >50 無 B 症狀或 >30 有 B 症狀; 3+ 淋巴結區域
- EORTC/GELA - 縱隔腫塊 > 0.35 胸腔直徑 (T5/6 處); 年齡 >=50, 紅細胞沉降率 >50 無 B 症狀或 >30 有 B 症狀; 4+ 淋巴結區域
- NCCN - 巨大病變 (胸部 X 光片上縱隔腫塊 > 1/3 胸腔直徑或 CT 上任何腫塊 > 10 cm); 年齡 >=40; 紅細胞沉降率 >50 或 B 症狀; 4+ 淋巴結區域或 2+ 節外部位
注意: GHSG 淋巴結區域包括: 左、右頸部 (頸部、鎖骨上和鎖骨下)、左、右腋窩、縱隔 (包括雙側肺門)、上腹部 (肝門、腹腔乾和脾臟)、下腹部 (腹主動脈和腸繫膜)、左、右髂窩和左、右腹股溝。EORTC 只考慮 5 個膈上區域: 左、右頸部 (包括鎖骨上)、左、右腋窩 (包括鎖骨下) 和縱隔 (包括雙側肺門)。
EORTC 預後評分 (I-II 期)
| 特徵 | 0 分 | 1 分 | 9 分 |
|---|---|---|---|
| 年齡 | <40 | 40-49 | >=50 |
| 性別 | 女性 | 男性 | |
| 分期 | I 期 | II2-3 期 | II4-5 期 |
| 縱隔 | M/T 比例 <0.35 | MT 比例 >0.35 | |
| B 症狀/紅細胞沉降率 | 無 B 症狀 紅細胞沉降率 <50 |
有 B 症狀 紅細胞沉降率 <30 |
有 B 症狀 + 紅細胞沉降率 >=30 或 紅細胞沉降率 >50 |
| 組織學 | LP-NS | MC-LD |
- 評分 0: 極低風險
- 評分 1-5: 有利風險
- 評分 >=9: 不利風險
治療組
- 淋巴細胞為主型
- 早期有利
- GHSG - I-II 期，無風險因素
- EORTC/GELA - I-II 期膈上，無風險因素
- NCCN - I-IIA 期，無風險因素
- 早期不利
- GHSG - I 期、IIA 期，有 1+ 個風險因素，或 IIB 期，紅細胞沉降率升高或 3+ 個淋巴結區域 (不包括巨大病變或節外病變)
- EORTC/GELA - I-II 期膈上，有 1+ 個風險因素
- NCCN - I-II 期，任何風險因素
- 晚期
- GHSG - III-IV 期，或 IIb 期，有巨大病變或節外病變
- EORTC/GELA - III-IV 期
- NCCN - III-IV 期
早期疾病風險定義的比較
| 研究 | 風險分組 | |||
|---|---|---|---|---|
| 德國霍奇金淋巴瘤研究組 | 高風險 | 低風險 | ||
| 縱隔腫塊 (>1/3 胸腔直徑) 節外病變 ≥ 3 個淋巴結區域 紅細胞沉降率 >50 (無症狀) 或 >30 (有症狀) |
無巨大縱隔腫塊 無節外病變 < 3 個淋巴結區域 紅細胞沉降率低 | |||
| NCI-加拿大/ECOG | 極高風險 | 高風險 | 低風險 | 極低風險 |
| 任何腫塊 > 10 cm 縱隔腫塊 (≥1/3 胸腔直徑) 腹腔內病變 |
年齡 ≥ 40 歲 紅細胞沉降率 ≥ 50 混合細胞型或淋巴細胞耗竭型 ≥ 4 個疾病部位 |
年齡 < 40 歲 紅細胞沉降率 < 50 無混合細胞型或淋巴細胞耗竭型 < 4 個疾病部位 |
上頸部或肘後淋巴結單個淋巴結 <3 cm 淋巴細胞為主型或結節硬化型 紅細胞沉降率 < 50 | |
| EORTC | 高風險 | 低風險 | 極低風險 | |
| ≥ 9 分 | 1-5 分 | 0 分 | ||
| NTI-米蘭 | 高風險 | 低風險 | ||
| 淋巴結腫塊 > 10 cm 縱隔腫塊 (>1/3 胸腔直徑) 肺門受累 相鄰節外延伸 I 期，有全身症狀 |
無巨大淋巴結或縱隔腫塊 無全身症狀 | |||
| 丹娜-法伯癌症研究所 | 高風險 | 低風險 | ||
| 任何腫塊 > 10 cm 縱隔腫塊 (>1/3 胸腔直徑) |
無巨大淋巴結或縱隔腫塊 | |||
| 國際預後評分 | 高風險 | 低風險 | ||
| ≥ 3 分 | 0-2 分 | |||
| 改編自PMID 20818856 全文 -- "早期霍奇金淋巴瘤" (Armitage JO, N Engl J Med 2010 年 8 月 12 日;363:653-662) | ||||
(來自 NCI，2003)
- I 期 - 高達 90%
- II 期 - 78-90%
- IIIA 期 - 60-78%
- IIIB 期 - 50-60%
- IV 期 - 40-50%
晚期/巨大病變 - 聯合化療的治癒率為 60-80%
- 不列顛哥倫比亞/內布拉斯加大學; 2010 PMID 20220182 -- "腫瘤相關巨噬細胞和經典霍奇金淋巴瘤的生存率。" (Steidl C, N Engl J Med. 2010 年 3 月 11 日;362(10):875-85.)
- 回顧性研究。130 個冷凍樣本，經典 HL。基因表達譜分析
- 結果：腫瘤相關巨噬細胞（CD68+）的基因特徵與原發性治療失敗（SS）相關。在驗證佇列中，CD68+ 巨噬細胞與更短的 PFS（SS）和 DSS（SS）相關。在 MVA 中，它優於 IPS 分數。沒有 CD68+ 巨噬細胞的侷限期疾病患者的 DSS 為 100%
- 結論：腫瘤相關巨噬細胞數量增加與經典 HL 生存期縮短相關
晚期霍奇金淋巴瘤預後評分：PMID 9819449 全文 — "晚期霍奇金淋巴瘤預後評分。晚期霍奇金淋巴瘤國際預後因素專案。" Hasenclever D 等。新英格蘭醫學雜誌。1998 年 11 月 19 日；339(21)：1506-14。
- III-IV 期患者，接受 1983-92 年的治療。包括一些具有高危特徵的 I-II 期患者。
- 每個因素 1 分。7 個預後因素，助記詞“HAL SWAM”：血紅蛋白 < 10.5，年齡 45 歲或以上，淋巴細胞 < 600，IV 期，白細胞計數 > 15,000，白蛋白 < 4，男性。
- 無：5 年 FFP 為 84%；1：77%；2：67%；3：60%；4：51%；5+：42%
其他大體積疾病定義：許多研究使用 5 釐米或 6 釐米。（例如，SWOG）
- ABVD - 阿黴素、博來黴素、長春鹼、達卡巴嗪
- COPP - 環磷醯胺、長春新鹼（溫可寧）、丙卡巴肼、潑尼松
- EBVP - 表柔比星、博來黴素、長春鹼、潑尼松。用於 EORTC H7。
- MOPP - 氮芥、長春新鹼（溫可寧）、丙卡巴肼、潑尼松
- 斯坦福 V（1989-） - 基本上是 MOP/ABV + 依託泊苷 - 使用氮芥、阿黴素、長春鹼、長春新鹼、博來黴素、依託泊苷和潑尼松（使用降低的阿黴素、博來黴素和氮芥累積劑量，並且療程較短，為 12 周。最初使用放療）。PMID 7537796.
標準治療方案是 ABVD，它優於或等同於 MOPP、MOPP/ABVD 或 MOPP-ABV
生殖毒性比較
- PMID 2408897 - ABVD 與 MOPP。所有接受 ABVD 治療的男性患者精子計數完全恢復。
- 地幔野 - 弗萊徹教科書第三版的建議。
- 將等中心放置在上下邊緣的中點。通常靠近或略低於胸骨上切跡。
- 邊界：上 - 下巴中點，沿下頜骨，乳突尖上方 2-3 釐米。下 - 靠近橫膈膜，劍突上方約 4 釐米。下腋窩 - 第 4 肋軟骨連線處。在下方腋窩中包含約 1 釐米的肺，在上腋窩中包含 2-4 釐米的肺。側腋窩 - 胸大肌外側邊緣與三角肌的連線處。排除肱骨頭。縱隔 / 肺門 -
- 遮蔽：喉 - 甲狀腺切跡至環狀軟骨。
- PA 野的上邊界可以降低，以避免照射口腔和腦橋小腦。將邊界放置在甲狀腺切跡處。
- 改良地幔 / 迷你地幔 - 包括縱隔、雙側肺門、鎖骨上區。除腋窩和頸部/枕部外，除非存在大體積疾病。
- 用於斯坦福 V 方案 - PMID 7537796
- 沃爾德耶環（通常用於 NHL） - 側野與下頸野匹配。
- 邊界：下 - 甲狀腺切跡。上 - 顴弓上方 1 釐米。後 - 耳屏，然後沿著胸鎖乳突肌的後方。前 - 眶緣向後下方延伸至第 2 顆磨牙，然後沿著下頜骨向前延伸。
- 下頸野：上 - 與側野的下邊界匹配。甲狀腺切跡至環狀軟骨下方 1-2 釐米的中線喉遮蔽。橫向延伸至斜方肌與鎖骨的連線處。下方延伸至鎖骨下方 1-2 釐米。
- 腹主動脈旁 - 從 T11 頂部到 L4 底部
- 倒置 Y - 包括腹主動脈旁 + 髂 + 腹股溝
- 全淋巴結照射 (TNI) - 地幔，然後是倒置 Y 和脾臟（通常在 地幔和倒置 Y 之間休息 2-3 周）。
- 亞全淋巴結照射 (STNI) - 地幔加腹主動脈旁 + 脾臟。排除髂 + 腹股溝。通常用於女性，因為擔心生育能力。
- 受累野
- 受累野建議
- 縱隔疾病 - 治療縱隔 + 鎖骨上淋巴結
- 鎖骨上淋巴結疾病 - 治療同側頸部
- 受累野建議
- 受累部位放療
- 受累淋巴結放療
一般
- 英國國家癌症研究機構
- 2013：PMID 22889569 全文 -- "淋巴瘤放射治療的推薦方案。"（Hoskin PJ，Clin Oncol (R Coll Radiol)。2013 年 1 月；25(1)：49-58。）
- 治療體積：寬野、受累野、受累部位、受累淋巴結
- 劑量
- 劑量限制
- 2013：PMID 22889569 全文 -- "淋巴瘤放射治療的推薦方案。"（Hoskin PJ，Clin Oncol (R Coll Radiol)。2013 年 1 月；25(1)：49-58。）
- 國際淋巴瘤放射腫瘤學組
- 2013：PMID 23790512全文--"現代霍奇金淋巴瘤放射治療：國際淋巴瘤放射腫瘤學組 (ILROG) 的野和劑量指南"（Specht L，IJROBP 2013 年 6 月）
- 描述了利用現代放療技術對霍奇金病進行受累部位放療，旨在取代受累野放療。
- 2013：PMID 23790512全文--"現代霍奇金淋巴瘤放射治療：國際淋巴瘤放射腫瘤學組 (ILROG) 的野和劑量指南"（Specht L，IJROBP 2013 年 6 月）
受累野
- CALGB 指南 - PMID 12078908 全文（2002）— "受累野迴歸：霍奇金病放療野劃分的要點。" Yahalom J 等。Ann Oncol。2002；13 增刊 1：79-83。
- 受累野的邊界。
- Bonadonna G, Zucali R, Monfardini S 等人：霍奇金病的聯合化療，使用阿黴素、博來黴素、長春鹼和咪唑羧醯胺與 MOPP 相比。癌症 36：252-259，1975
- Carde P, Hagenbeek A, Hayat M 等人：臨床分期與腹腔鏡檢查和聯合治療（MOPP 與 ABVD）在早期霍奇金病中的比較：歐洲癌症研究和治療組織淋巴瘤合作組的 H6 雙重隨機試驗。J Clin Oncol 11：2258-2272，1993
- Santoro A, Bonadonna G, Valagussa P 等人：霍奇金病聯合化療-放療療法的長期結果：ABVD 加放療優於 MOPP 加放療。J Clin Oncol 5：27-37，1987
- 盧加諾分類
- 2014 PMID 25113753 -- "霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤的初始評估、分期和反應評估建議：盧加諾分類。"（Cheson DB，J Clin Oncol。2014 年 9 月 20 日；32(27)：3059-68。）
- 淋巴瘤國際協調專案；2007 PMID 17242396 -- "惡性淋巴瘤反應標準修訂。"（Cheson BD，J Clin Oncol。2007 年 2 月 10 日；25(5)：579-86。2007 年 1 月 22 日線上發表。）
- 指南整合了 PET、IHC 和流式細胞術，用於定義 NHL 和 HD 的反應。終點的標準化定義
放療
- JCRT，1990（1969-84） - PMID 2105920 — "霍奇金病的胸部照射：疾病控制和長期併發症。" Tarbell NJ 等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys。1990 年 2 月；18(2)：275-81。
- 地幔照射。僅接受放療的患者中，肺炎發生率為 3%。心包炎發生率為 2.2%。甲狀腺疾病發生率為 25%。
繼發性腫瘤
- 參見繼發性腫瘤
化療
- JNCI，2002（1965-1994） - PMID 11830608 — "霍奇金病化療和放療後肺癌。" Travis LB 等人。J Natl Cancer Inst。2002 年 2 月 6 日；94(3)：182-92。
- 烷化劑治療後肺癌風險在治療後不久就會出現，並且隨著化療劑量的增加，發生率也會增加。
- JNCI，2007（1967-2000） - PMID 17284715 — "霍奇金病治療後心肌梗死死亡率風險：一項英國協作佇列研究。" Swerdlow AJ 等人。J Natl Cancer Inst。2007 年 2 月 7 日；99(3)：206-14。
- 放療和 ABVD 都獨立地增加了 MI 死亡率的風險。
- 斯坦福試驗，1985（1962-84） - PMID 3881376 — "斯坦福霍奇金病管理隨機臨床試驗的演變和總結結果：1962-1984。" Rosenberg SA 等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys。1985 年 1 月；11(1)：5-22。
- 賓夕法尼亞大學; 2008 PMID 19028275 -- "早期霍奇金淋巴瘤放射治療：21世紀視角和多項隨機臨床試驗回顧。" (Bar AV, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008年12月1日;72(5):1472-9.)
- 不列顛哥倫比亞省; 2005 PMID 16155026 — "最先進的治療方法：霍奇金淋巴瘤。" Connors JM 等人。臨床腫瘤學雜誌，第23卷，第26期（9月10日），2005年：第6400-6408頁。