放射腫瘤學/白血病
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白血病是兒童最常見的癌症，也是兒童癌症相關死亡的首要原因。兒童 15 歲以下癌症的 32%。這因年份而異，白血病佔生命第一年的癌症的 17%，在 2-3 歲的兒童中達到 46% 的峰值，並在 19 歲的兒童中降至 9%。白血病的總病例數為 0-5 歲年齡組每 10 萬人 7.24 例，5-9 歲年齡組每 10 萬人 3.8 例，降至 10-19 歲年齡組約 2.5 例。
兒童發病率：(SEER 1975-1995，年齡調整)
- 急性淋巴細胞白血病 - 每 10 萬人 2.9 例
- 兒童白血病的 74%。發病率下降
- 伯基特淋巴瘤和淋巴母細胞淋巴瘤現在被認為是 ALL 的形式。
- 急性髓細胞白血病 - 每 10 萬人 0.52 例
- 約佔兒童白血病的 14%；
- 慢性髓細胞白血病 - 每 10 萬人 0.13 例（不到兒童白血病的 7%）
- 慢性淋巴細胞白血病 - 罕見（約每百萬例 0.02 例）
- 其他 - 罕見
ALL 和 AML 在較年輕的年齡 (<5 歲) 的發病率較高，然後下降。AML 的發病率在 10 歲後上升，導致 15-19 歲年齡組白血病的 36%，但 ALL 仍然是老年組 (50%) 最常見的白血病。
成人發病率：(SEER 1997-2001，年齡調整)
- 慢性淋巴細胞白血病 - 每 10 萬人 3.53 例
- 隨著年齡增長急劇增加 - 0.78（20-54 歲），7.34（55-64 歲），15.1（65-74 歲），24.9（75 歲以上）
- 中位年齡 60 歲
- 男性比女性高約 2:1。白人略高於黑人。
- 5-15% 會發展為更具侵略性的淋巴惡性腫瘤
- 急性髓細胞白血病 - 每 10 萬人 3.77 例
- 隨著年齡增長急劇增加 - 1.66（20-54 歲），5.9（55-64 歲），13.8（65-74 歲），21.7（75 歲以上）
- 男性比女性高約 2:1。白人略高於黑人
- 急性淋巴細胞白血病 - 每 10 萬人 1.5 例
- 發病率隨著年齡增長略有增加，但在兒童期最高
- 男性略高於女性，白人略高於黑人
- 慢性髓細胞白血病 - 每 10 萬人 1.6 例
- 隨著年齡增長而增加
- 男性比女性高 (約 1.5:1)。白人略高於黑人
- 臨床
- 年齡
- 白細胞計數
- 生物
- 組織學/免疫表型
- 細胞遺傳學
- 基因鑑定
- 基於反應
- 形態學 (BM Bx/抽吸)
- 微小殘留病
- 淋巴瘤樣表現 (PMID 1855175)
風險組
- 低風險 - 年齡 2-9 歲（含），WBC < 10,000；無 L2 形態學，並且男孩血小板 < 100,000
- 中度風險 - 其他所有；包括低風險但具有 L2 形態學或男孩血小板 < 100,000 的患者
- 高風險 - WBC > 50,000；中度風險但具有 L2 形態學的患者
成人 ALL
- 高風險：年齡 > 35 歲，WBC > 30,000，零細胞表型，Ph+，在 4 周以上強化化療後緩解
- 5 年持續完全緩解的可能性為 18-28%
- 常規風險
- 5 年無進展生存率為 60%
CNS 1 - 細胞學陰性 (無原始細胞)
CNS 2 - 細胞學陽性，< 5 WBC/微升
CNS 3 - 細胞學陽性，>=5 WBC/微升，或任何中樞神經系統病變
- Gilchrist 1994
診斷時 CNS 受累佔兒童 ALL 的 3%。
CNS 受累在 ALL 中更常見，在 AML 中罕見（除變異型急性髓系單核細胞白血病 AMML 外），在 CML 和 CLL 中罕見。AMML 中的風險為 20%。成人 ALL 的風險為 5-10%。
- 中樞神經系統預防
- 中樞神經系統治療 (活動性疾病)
- 全腦照射
- 睪丸預防 (避難所部位)
- 姑息治療
- 治療 綠瘤
異基因造血幹細胞移植 (HSCT) 的適應症
- 復發、不良細胞遺傳學、誘導失敗。
高風險患者（復發或 t(9;22)（費城染色體）可能從 BMT 中獲益
HSCT 前的預處理方案：目的是預防移植物排斥反應並清除白血病細胞。方案可能包括單獨的化療或化療 + 全腦照射。有證據表明全腦照射可以改善預後。
全腦照射 - Socié 等人，血液 2001
適應症
- 診斷時 CNS 受累
- 高風險疾病
- <1 歲，>10 歲
- WBC > 100,000
- WBC > 50,000 的 T 細胞 ALL
- bcr-abl 易位 (費城染色體)
- 淋巴瘤樣表現
作為 ALL 患者一線治療的 CNS 預防性 PCI 導致 1960 年代生存率提高。PCI 的毒性很大。早期的試驗使用 24 Gy。後來的試驗表明，如果使用適當的全身和鞘內化療，劑量可以降低到 12-18 Gy 或完全消除。
治療性顱腦照射 - 5% 的初始表現 - CNS 失敗
請參閱適當的方案，瞭解化療方案、個體化風險調整和反應標準，以便按風險類別進行分層。
- 劑量
- 因方案而異
- 過去使用 24 Gy，現在不再使用。
- 18 Gy（標準劑量）與 CNS 併發的風險降低相關
- PMID 11443604 - Waber DP，Shapiro BL，Carpentieri SC 等人：治療高危急性淋巴細胞白血病的 18 戈瑞顱腦放射治療具有出色的治療效果和最小的晚期神經毒性：達納-法伯癌症研究所聯盟方案 87-01 的 7 年隨訪研究。癌症 92 (1): 15-22, 2001。
- 最近歐洲試驗中使用 12 Gy
- PMID 10828010 - Schrappe M，Reiter A，Ludwig WD 等人：儘管減少了蒽環類藥物和顱腦放射治療的使用，兒童急性淋巴細胞白血病的預後得到改善：ALL-BFM 90 試驗的結果。德國-奧地利-瑞士 ALL-BFM 研究組。血液 95 (11): 3310-22, 2000。
- 分次劑量
- 通常為 180
- 有時為 160 (認為可以降低神經認知影響)
- 體積
- 僅顱腦照射 (不進行脊髓照射)
- (需要參考)
- 需要注意的區域
- 篩板 (據報道是髓母細胞瘤的失敗部位)
- 顳葉
- 僅顱腦照射 (不進行脊髓照射)
治療方法
1971-1978 年的 CCG 試驗使用顱腦放射治療 + 鞘內 MTX，但沒有脊髓放射治療。
發現 CSI 比顱腦放射治療更有效地治療 CNS 復發患者。(Willougby, MRC, PMID 816410, 1976)
1978-1983 年的 CCG 試驗在鞏固階段使用 24 Gy 顱腦 + 12 Gy 脊髓，同時進行全身和鞘內化療。
- 診斷時的 CNS 疾病不是一個獨立的預後因素，因此表明所使用 CNS 治療方案的有效性。
1983-1989 年的 CCG 試驗使用更強烈的化療。對於接受強化鞏固階段治療的患者，脊髓劑量降低至 6 Gy，以限制造血毒性。
- 芬蘭癌症登記處；2007 PMID 17687156 -- "兒童白血病患者的學業成績：一項全國性的登記處為基礎的研究。" (Harila-Saari AH, J Clin Oncol. 2007 年 8 月 10 日；25(23):3518-24.)
- 回顧性。371 例白血病診斷患者，<16 歲，出生於 1974-1986 年。芬蘭人口登記處提供的 5 個匹配對照。分析了 9 年級學校資訊
- 如果進行顱腦照射：總體成績較低（在 4-10 的刻度上平均值 -0.24），並且所有科目成績較低
- 如果只進行化療：診斷時年齡 <7 歲的女性學業成績較差
- 結論：顱骨照射會損害學生的學業成績；學齡前女孩單獨使用化療也會造成損害。
- 1981 PMID 6948611 -- "甲氨蝶呤和電離輻射的神經後遺症：新的分類。"（Bleyer WA，Cancer Treat Rep. 1981;65 Suppl 1:89-98。）
- 資料回顧
- 結論：同時進行中樞神經系統照射和化療的神經毒性最大。單一療法更安全，其中高劑量甲氨蝶呤的神經毒性最小。
- CNS治療： PMID 12525506 — "兒童急性淋巴細胞白血病中樞神經系統導向治療的最佳化。"Pui CH 等人，J Clin Oncol。2003 年 1 月 15 日；21（2）：179-81。
- CNS治療： PMID 16215818，2005 — "白血病和淋巴瘤性腦膜炎：發病率、預後和治療。"Chamberlain MC 等人，J Neurooncol。2005 年 10 月；75（1）：71-83。
- ALL治療： PMID 16407512 — "急性淋巴細胞白血病的治療。"Pui CH 等人，NEJM。2006 年 1 月 12 日；354（2）：166-178。
- SEER 關於兒童白血病的出版物 (PDF)