放射腫瘤學/霍奇金淋巴瘤/早期有利階段

霍奇金淋巴瘤：早期有利階段

指南

• 美國放射學院；2008 PMID 18812149 -- "ACR 霍奇金淋巴瘤適宜性標準：有利預後 I 和 II 期。" (Das P, J Am Coll Radiol. 2008 Oct;5(10):1054-66.)
  • 指南連結

有利的預後因素

• NCCN 指南：無腫塊病變，1-3 個受累區域，1 個淋巴結外部位，無 B 症狀，ESR <50
• ACR 適宜性標準：無腫塊縱隔病變，1-3 個受累區域，無 B 症狀
• EORTC：年齡 <=50 歲，無腫塊縱隔淋巴結腫大，1-3 個受累區域，無 B 症狀且 ESR <50，有 B 症狀且 ESR <30

單獨放療：視野大小

• 如果患者透過分期腹腔鏡檢查呈膈下病變陰性，與 STNI 相比，單獨使用地幔野足夠
• 如果患者臨床上呈陰性，單獨使用地幔野不足夠，然而，STNI 足夠，無需手術分期

• EORTC H7-非常有利 -- 無分期腹腔鏡檢查 + 地幔放療
  • 1997 ASTRO 摘要 -- "在所有臨床 I-II 期霍奇金淋巴瘤患者中，建議聯合放療和化療。EORTC-GPMC 對照臨床試驗'H7-VF'、'H7-F'和'H7-U'的 6 年結果。" (Noordijk EM, Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997; 39(2):S173
    • 非常有利組亞組（女性，年齡 <40 歲，IA 期，NS/LP 組織學，ESR <50）僅使用地幔放療，不使用 PA 野
    • 結果：6 年無進展生存率為 73%，總生存率為 96%
    • 結論：對於這些經臨床分期的患者，僅使用地幔放療，複發率不可接受地高；該組被關閉

• EORTC H6-有利（1982-1988）-- 分期腹腔鏡檢查 + 地幔放療 與 臨床分期 + STNI
  • 隨機。262 名患者，有利預後（1-2 個淋巴結區域，無腫塊病變，無 B 症狀且 ESR <50，有 B 症狀且 ESR <30）。組 1）無分期腹腔鏡檢查，地幔 + PA 放療 40 Gy 與 組 2）分期腹腔鏡檢查（-），地幔放療 40 Gy
  • 1993 PMID 7693881 -- ""臨床分期與腹腔鏡檢查以及 MOPP 與 ABVD 的聯合治療在早期霍奇金淋巴瘤中的應用：歐洲腫瘤研究與治療組織淋巴瘤合作組的 H6 雙隨機試驗。" (Carde P, J Clin Oncol. 1993 Nov;11(11):2258-72.) 中位隨訪時間為 5.3 年
    • 結果：在接受腹腔鏡檢查的患者中，33% 的患者發現腹腔鏡檢查（+）。6 年無復發生存率腹腔鏡檢查 + 地幔 83% 與 地幔 + PA 78%（NS）；6 年總生存率 89% 與 93%（NS）
    • 結論：手術分期 + 地幔 與 臨床分期 + STNI 之間無差異

• EORTC H5-有利（1977-82）-- 地幔 40 Gy 與 STNI 40 Gy
  • 隨機。198 名患者，有利預後（年齡 <=40 歲，ESR <=70，LP/NS，I 期或 II 期，無縱隔受累），分期腹腔鏡檢查呈陰性。組 1）地幔放療 40 Gy 與 組 2）地幔放療 + PA 放療（T11-L4）40 Gy
  • 1988 PMID 2578012 -- "臨床 I 和 II 期霍奇金淋巴瘤：根據預後因素量身定製的治療。" (Carde P, J Clin Oncol. 1988 Feb;6(2):239-52.) 中位隨訪時間為 5.3 年
    • 結果：6 年無進展生存率地幔 74% 與 地幔+PA 72%（NS）；6 年總生存率 96% 與 89%（NS）
    • 結論：在經手術分期的患者中，更有限的放療（單獨使用地幔）足夠

單獨放療：劑量

• 德國 HD4（1988-1994）-- 所有 IFRT 40 Gy，EFRT 40 Gy 與 EFRT 30 Gy
  • 隨機。376 名患者，I-II 期，無風險因素（縱隔腫塊過大、淋巴結外病變、脾臟病變嚴重、ESR 升高、3 個以上受累區域）。受累野放療 40 Gy。組 1）EFRT 40 Gy 與 組 2）EFRT 30 Gy。不進行化療
  • 2001 PMID 11387364 -- "低劑量放療對於有利早期霍奇金淋巴瘤的非受累擴充套件野治療足夠：一項單獨放療隨機試驗的長期結果。" (Duhmke E, J Clin Oncol. 2001 Jun 1;19(11):2905-14.) 中位隨訪時間為 7.2 年
    • 結果：7 年無進展生存率 40 Gy 78% 與 30 Gy 83%（NS）；7 年總生存率 91% 與 96%（NS）。出現方案違規時，結果更差（無進展生存率 72% 與 84%）
    • 結論：30 Gy 劑量對於臨床上未受累區域足夠

放療與化療-放療

• 德國 HD7（1993-1998）-- ABVD x2 + EFRT 與 EFRT 單獨使用
  • 隨機。650 名患者，IA-IIB 期，無風險因素。使用 1）單獨放療 與 2）ABVD x 2 個療程 + 放療，兩個組的放療相同，均使用 EFRT 30 Gy + IFRT 10 Gy
  • 2007 PMID 17606976 -- "對於有利早期霍奇金淋巴瘤，兩個療程的阿黴素、博來黴素、長春鹼和達卡巴嗪聯合擴充套件野放療優於單獨使用放療：GHSG HD7 試驗的最終結果。" (Engert A, J Clin Oncol. 2007 Aug 10;25(23):3495-502.). 中位隨訪時間為 7.2 年
    • 7 年結果：生存率無差異（92% 與 94%，NS），但無進展生存率差異顯著，單獨放療 67% 與 CRT 88%（SS）。對於單獨放療組，治療復發更成功
    • 繼發性腫瘤：無差異，每年 0.8%，年齡較大患者和 B 症狀患者發生率最高
    • 結論：聯合治療比 EF-RT 單獨使用更有效

• EORTC H8-有利（1993-1999）-- MOPP-ABV x3 + IFRT 與 STNI 單獨使用
  • 隨機。542 名患者，I-II 期膈上 HD，有利預後（使用 EORTC H7 標準的預後評分為 1-5）。組 1）MOPP-ABV x3 個療程 + IFRT（CR 為 36 Gy，PR 為 40-44 Gy） 與 組 2）STNI 單獨使用（36 Gy + 4 Gy 受累野增強劑量）
  • 2007 PMID 17989384 -- "早期霍奇金淋巴瘤的化療加受累野放療。" (Ferme C, N Engl J Med. 2007 Nov 8;357(19):1916-27.). 中位隨訪時間為 7.7 年
    • H8-F 結果：5 年無事件生存率 MOPP-ABV + IFRT 98% 與 STNI 74%（SS）；10 年總生存率 97% 與 92%（SS）
    • 結論：對於有利的疾病，MOPP-ABV x3 個療程 + IFRT 優於 STNI

• EORTC H7-有利（1988-1993）-- EBVP x6 + IFRT 與 STNI 單獨使用
  • 隨機。333 名患者，I 期膈上 HL，有利預後（預後評分為 1-5）。無分期腹腔鏡檢查。組 1）STNI 單獨使用（36 Gy + 4 Gy 受累野增強劑量） 與 組 2）EBVP x6 個療程 + IFRT（36-40 Gy）
  • 2006 PMID 16754934 — "臨床 I 或 II 期霍奇金淋巴瘤的聯合治療：歐洲腫瘤研究與治療組織 H7 隨機對照試驗的長期結果。" (Noordijk EM, J Clin Oncol. 2006 Jul 1;24(19):3128-35.) 中位隨訪時間為 8.7 年
    • 結果：10 年無事件生存率 STNI 78% 與 EBVP+IF 88%（SS）。總生存率相似，均為 92%。
    • 結論：聯合 EBVP x6 + IFRT 優於 STNI 單獨使用

化療-放療：放療劑量

• EORTC H9-Favorable (1998-2004) -- EBVP x6 之後進行 IFRT 36 Gy vs IFRT 20 Gy vs 不進行放療
  • 隨機分組。第 3 組由於失敗率 >20% 而提前停止。 783 例早期 I-II 期患者入組，其中 619 例在 EBVP x6 後達到 CR(u)，並被隨機分組。第 1 組) 36 Gy IF-RT 組 vs. 第 2 組) 20 Gy IF-RT 組 vs. 第 3 組) 不進行放療。第 3 組由於高複發率 (>20%) 而提前停止。
  • 2005 ASCO 摘要 -- "EORTC-GELA H9 隨機試驗的初步結果：H9-F 試驗（比較 3 個放療劑量水平）和 H9-U 試驗（比較 3 種化療方案）在早期霍奇金淋巴瘤 (HL) 患者中，分別針對預後良好和預後不良患者。" (Noordijk, EM ASCO 2005)。中位隨訪 2.7 年
    • 結果：4 年 EFS 36 Gy 87% vs 20 Gy 84% vs. 不進行放療 70% (SS)。所有組 4 年 OS 均為 98%。
    • 結論：在經過 6 個週期的 EBVP 治療後達到 CR 的預後良好患者中，不進行 IFRT 會導致不可接受的失敗率；20 Gy 與 36 Gy 的控制效果相當。

• HD10 (1998-2002) -- 2x2: ABVD x2 vs ABVD x4; IFRT 30 Gy vs 20 Gy
  • 隨機分組，2x2。1370 例患者。IA、IB、IIA、IIB 期（注意只有約 7% 的患者有 B 症狀），無風險因素（即，縱隔腫塊較大，大小超過最大胸腔直徑的 1/3，淋巴結外病變，3 個或更多個淋巴結區域，或紅細胞沉降率升高（IA、IIA 期 > 50 mm/h，IB、IIB 期 > 30 mm/h））。隨機分組 #1) ABVD x4 個週期 vs ABVD x2 個週期，隨機分組 #2) IFRT 30 Gy vs IFRT 20 Gy
  • 2009；5 年 ASH 摘要 #716 摘要 - 無 PMID（僅摘要） — "兩個週期的 ABVD 治療，隨後進行 20 戈瑞 (Gy) 的照射野放療，是早期霍奇金淋巴瘤患者的標準治療方案：德國霍奇金研究組 (GHSG) HD10 隨機試驗的最終分析。" (Engert A; 2009 年 12 月)。中位隨訪 6.6 年
    • ABVD 結果：5 年 OS、FFTF 或 PFS 在 ABVD x 4 和 ABVD x 2 組之間無顯著差異 (OS 97% vs 97%；FFTF 93% vs 91%；PFS 93% vs 91%)。
    • IFRT 結果：IFRT 30 Gy vs 20 Gy 之間無顯著差異 (OS 98% vs 97%，FFTF 93% vs 93%，PFS 94% vs 93%)。在所有 4 組進行比較時，也無差異。
    • 結論：2 個週期的 ABVD 治療，隨後進行 20 Gy IFRT 是 GHSG 對早期預後良好的 HD 的新標準。
  • 2010；5 年 PMID 20818855 -- "早期霍奇金淋巴瘤患者的減量治療方案" (Engert A，新英格蘭醫學雜誌 2010 年 8 月 12 日；363(7):640-652.)
    • 在比較 ABVD 2 個週期 vs 4 個週期時，FFTF 或 OS 無差異 -- 5 年 FFTF 93.0% (ABVD x 4) vs 91.1% (ABVD x 2)。在比較放療劑量時，也無差異。3/4 級毒性發生率在 ABVD x 4 組高於 ABVD x 2 組，55% vs 33% p=sig，XRT 30 Gy 組高於 20 Gy 組，8.7% vs 2.9% p=sig。ABVD x 4 組發生 6 例與治療相關的死亡，而 ABVD x 2 組發生 1 例死亡。
    • 結論：ABVD x 2 + 20 Gy IFRT 與 ABVD x 4 + 30 Gy 一樣有效。

化療-放療 vs 僅化療

• EORTC H10 -- PET 掃描引導的早期治療調整（省略放療）
  • 詳情請見： H10
  • 結論："聯合治療模式導致臨床 I/II 期 HL 患者早期進展減少"

• EORTC H9-Favorable (1998-2004) -- EBVP x6 之後進行 IFRT 36 Gy vs IFRT 20 Gy vs 不進行放療
  • 隨機分組。第 3 組由於失敗率 >20% 而提前停止。 783 例早期 I-II 期患者入組，其中 619 例在 EBVP x6 後達到 CR(u)，並被隨機分組。第 1 組) 36 Gy IF-RT 組 vs. 第 2 組) 20 Gy IF-RT 組 vs. 第 3 組) 不進行放療。第 3 組由於高複發率 (>20%) 而提前停止。
  • 2005 ASCO 摘要 -- "EORTC-GELA H9 隨機試驗的初步結果：H9-F 試驗（比較 3 個放療劑量水平）和 H9-U 試驗（比較 3 種化療方案）在早期霍奇金淋巴瘤 (HL) 患者中，分別針對預後良好和預後不良患者。" (Noordijk, EM ASCO 2005)。中位隨訪 2.7 年
    • 結果：4 年 EFS 36 Gy 87% vs 20 Gy 84% vs. 不進行放療 70% (SS)。所有組 4 年 OS 均為 98%。
    • 結論：在經過 6 個週期的 EBVP 治療後達到 CR 的預後良好患者中，不進行 IFRT 會導致不可接受的失敗率；20 Gy 與 36 Gy 的控制效果相當。