放射腫瘤學/宮頸癌/早期非體積大

宮頸癌 - 早期非體積大 (IB1 和 IIA <4cm)

手術 vs 放療

• 無生存期或無病生存期差異
• 嚴重毒性 (2-3 級) 在手術中明顯更高
• 手術的優勢: 保留性腺功能 (並避免早衰), 避免陰道縮短/纖維化, 評估淋巴結狀態
• 放療的優勢: 如果手術不佳, 易於實施, 併發症風險較低
• 手術 + 放療組合併發症發生率最高

• 米蘭 (1986-91)
  • 隨機試驗. 343 名患者. 分期 IB-IIA (IB1 61%, IB2 27%, IIA 12%). 鱗狀細胞癌 83%, 腺癌 14%, 小細胞癌 3%. 接受根治性子宮切除術 (III 級) vs 根治性放療.
  • 放療方案: 使用 18 MV 光子進行 EBRT 到中位 47 Gy, 隨後進行 LDR x 1 到 A 點中位劑量 76 Gy. 手術分期為 IIB 或更高級別, 安全宮頸間質 < 3 mm, 邊緣陽性, 或淋巴結陽性 (62/114 IB1, 46/55 IB2) 的患者可進行輔助放療.
  • 手術組 63% 的患者接受了放療.
  • 5 年 PMID 9284774 — "根治性手術與放射治療治療 IB-IIA 期宮頸癌的隨機研究." Landoni F 等. 柳葉刀. 1997 年 8 月 23 日;350(9077):535-40.
    • 中位隨訪 87 個月. 非體積大: 手術組 OS 87% vs 放療組 90% (NS), 手術組 DFS 80% vs 放療組 82% (NS). 體積大: 手術組 OS 70% vs 放療組 72% (NS), 手術組 DFS 63% vs 放療組 57% (NS).
    • 腺癌: 手術治療效果明顯更好; OS (70% vs. 59%), DFS (66% vs. 47%). 鱗狀細胞癌無差異.
    • 併發症 (2-3 級): 手術組 28% vs 放療組 12% (SS). 手術組嚴重下肢水腫 0%, 放療組 1%, 手術 + 放療組 9%
    • 結論: 手術和放療都是可接受的早期宮頸癌治療方法; (對於體積大的患者, 首選手術不是一個好的選擇)
  • 20 年 PMID 28382797 — "根治性手術與放射治療治療 IB-IIA 期宮頸癌的隨機研究: 20 年更新." Landoni F 等. 婦科腫瘤學雜誌. 2017 年 5 月;28(3):e34.
    • 最短隨訪 19 年. 20 年 OS: 手術組 72% vs 放療組 77% (NS).
    • 鱗狀細胞癌: 整個佇列放療效果更好 (OS 82% vs. 72%, SS); 但亞組研究表明, 放療在尺寸 <= 4 cm 時沒有優勢.
    • 腺癌 OS 手術組 71% vs 放療組 47% (NS)
    • 複發率兩組均為 28%. 模式和時間無差異. 放療組更容易治癒 (可進行挽救性手術).
    • 併發症: 手術 + 輔助放療組下肢水腫和輸尿管積水較多. 直腸炎僅在放療組出現 (8.8%).
    • 結論: 無優選治療; 應根據組織學型別, 腫瘤大小等因素進行個體化治療.

手術 +/- 手術後放療

25% 的 IB 期患者可能受益於 XRT, 因為他們具有陽性危險因素, 這些危險因素最初是在 GOG 49 的一項手術系列中界定的.

• GOG 49, Delgado (1981-1984)
  • 一項前瞻性佇列研究, 包括 732 名患者 (645 名患者接受評估), 這些患者患有 1 期宮頸鱗狀細胞癌, 浸潤深度大於或等於 3 mm, 需要接受根治性子宮切除術, 腹主動脈和盆腔淋巴結清掃術以及腹膜細胞學檢查. 進行分析以確定與無病生存期 (DFI) 相關的獨立預後因素, 或從研究入組到疾病復發或最後一次觀察到的身體或放射學證據的時間.
  • 1990 PMID 2227547 — "患有 1 期宮頸鱗狀細胞癌的患者的無病生存期的前瞻性手術病理學研究: 婦科腫瘤學組研究." Delgado 等. 婦科腫瘤學 38, 352-357 (1990)
  • 無病生存期 (DFI) 與腫瘤浸潤深度 (以絕對 mm 和分數的三分之一表示), 腫瘤大小和毛細血管淋巴空間 (CLS) 浸潤 [即, LVSI] 密切相關.
    • 浸潤深度
      • 表層三分之一浸潤 DFI 94.1%
      • 中間三分之一浸潤 DFI 84.5%
      • 深層三分之一浸潤 DFI 73.6%
    • 腫瘤大小
      • 隱匿性腫瘤 DFI 94.8%
      • 腫瘤 <=3cm DFI 88.1%
      • 腫瘤 >3cm DFI 67.6%
    • CLS [LVSI]
      • 存在時 DFI 77.0%
      • 不存在時 DFI 88.9%

• GOG 92, Sedlis, (1988-95)
  • 277 名患者. 隨機試驗. 接受根治性子宮切除術和淋巴結清掃術的 IB 期, 淋巴結陰性, 但復發風險高的患者 (根據 GOG 49 估計) 被隨機分配到 +/- 盆腔輔助 XRT 46-50.4 Gy. 包括以下患者: 1) CLS 受累, 深層 1/3 間質浸潤, 任何大小; 2) CLS 受累, 中間 1/3 浸潤, 尺寸 >= 2cm; 3) CLS 受累, 表層 1/3 浸潤, >= 5 cm; 或 4) CLS 未受累, 深層或中間 1/3 浸潤, >= 4 cm. 這些患者估計在 3 年內的複發率為 31%.
  • 1999 PMID 10329031 — "在接受根治性子宮切除術和盆腔淋巴結清掃術後, 針對具有不良預後特徵的 1 期宮頸癌患者進行的盆腔放射治療與無進一步治療的隨機試驗: 婦科腫瘤學組研究." Sedlis A 等. 婦科腫瘤學. 1999 年 5 月;73(2):177-83.
    • 放療組複發率為 15%, 無放療組複發率為 28%. 2 年無復發生存率為 88% vs 79%. 危險比 = 0.53. 3/4 級不良反應分別為 6% vs 2.1%. 遠處轉移分別為 2% (放療組) vs 7% (無放療組). 隨訪時間太短, 無法進行生存分析.
  • 2006 PMID 16427212 — "一項針對具有不良預後特徵的 1 期宮頸癌患者進行的手術後盆腔照射的 III 期隨機試驗: 婦科腫瘤學組研究的隨訪." Rotman M 等. 國際放射腫瘤學生物物理學雜誌. 2006 年 5 月 1 日;65(1):169-76.
    • 複發率降低了 46%; 區域性複發率為 13.9% (放療組) vs 20.7% (無放療組), 遠處複發率為 2.9% vs 8.6%. 無進展生存期提高了 42%. 死亡率降低了 30% (28.6% vs 19.7%), 但無統計學意義 (p=0.07). 放療在腺癌或腺鱗癌組織學型別方面具有改善的益處 (8.8% vs 44% 復發).

Sedlis 標準 通常簡化為需要以下兩種或兩種以上因素

• CLS (LVI) 受累
• 深層間質浸潤 (中間或深層三分之一); [即 >1/3 間質浸潤]
• 尺寸 > 4 cm

手術 + 手術後放療 vs 手術後放化療

高危特徵

• 引數的顯微鏡下受累 (向上分期到 IIB)
• 盆腔淋巴結陽性 (向上分期到 IIIB)
• 手術邊緣陽性

• GOG 109 / 聯合組 0107 / SWOG 8797 / RTOG 9112 (1991-96)
  • 隨機試驗, 268 名患者. 手術後臨床分期為 IA2, IB 和 IIA, 接受根治性子宮切除術和盆腔淋巴結清掃術, 伴有高危特徵 (盆腔淋巴結陽性, 邊緣陽性, 或引數的顯微鏡下受累). 被隨機分配到放療 vs 放療 + 化療. 化療方案為順鉑 70 mg/m^2 和 96 小時氟尿嘧啶 1,000 mg/m^2/d 輸注, 每 3 周 1 個週期, 共 4 個週期 (第 1 和第 2 個週期與放療同時進行). 放療方案為 49.3 Gy 分 29 次 (1.7 Gy/次). 如果髂總淋巴結陽性, 則對腹主動脈區域給予 45 Gy (1.5 Gy/次).
  • 4 年；2000 - PMID 10764420 — “同時化療和盆腔放療與單獨盆腔放療作為宮頸癌高危早期患者根治術後的輔助治療的比較。”（彼得斯 WA 第三等人，J Clin Oncol. 2000 年 4 月；18(8):1606-13。）
    • 結果：4 年 OS RT 71% 對比 CRT 81%，HR=2.0（SS）；4 年 PFS 63% 對比 80%，HR=2.0（SS）。區域性失敗 17% 對比 6%。接受化療-放療的患者，組織學（鱗狀癌對腺癌）沒有出現結果差異。
    • 毒性：4 級及以上 RT 4% 對比 CRT 17%（主要是血液學）
    • 結論：在高危早期患者根治術後，向 RT 新增基於順鉑的化療能顯著改善無進展生存率和總生存率。
  • LN；2005 PMID 15721417 — “重新思考根治性子宮切除術後放療和化療的使用：婦科腫瘤組/西南腫瘤組/放射腫瘤組試驗的臨床病理分析。”（Monk BJ 等人，Gynecol Oncol. 2005 年 3 月；96(3):721-8。）
    • 僅當 1 個 LN 為陽性（5 年 OS 為 79% 對比 83%）或腫瘤 ≤2 釐米（77% 對比 82%）時，化療 + 放療的益處較小。

輔助 RT 對比 輔助化療

• 加濟大學（韓國）；2008 PMID 18021218 — “根治性子宮切除術後，對 FIGO 階段 IB-IIA 宮頸癌患者進行中間風險因素比較輔助化療和放射治療。”（李 KB，Int J Gynecol Cancer. 2008 年 9-10 月；18(5):1027-31. Epub 2007 年 11 月 16 日。）
  • 回顧性研究。80 名患者，FIGO 階段 IB-IIA 宮頸癌，根治性子宮切除術後和 PLND，中間風險因素（>50% 間質浸潤、LVI、腫塊或靠近 SM）。接受 RT（n=42）或化療（n=38）。可比風險因素
  • 結果：DFS 沒有差異，OS 未達到
  • 結論：術後對具有中間風險因素的 IB-IIA 階段宮頸癌患者進行輔助化療可能是有效的。

RT 技術

	塔夫茨/布朗住院醫師專案使用的 IB1 階段宮頸癌 AP 放療治療野示例。實際患者輪廓應指導治療野設計。 上邊界：L5/S1 下邊界：恥骨支上緣 側邊界：骨盆骨骼外側約 2 釐米，以覆蓋淋巴結 紅色：宮頸；藍色：子宮；卡其色：膀胱；棕色：直腸 橙色：髂總淋巴結；黃色：外側髂淋巴結；淺綠色：閉孔淋巴結；紫色：內側髂淋巴結；深綠色：骶前淋巴結
	塔夫茨/布朗住院醫師專案使用的 IB1 階段宮頸癌側方放療治療野示例。實際患者輪廓應指導治療野設計，以及 4F 對比 AP/PA 治療的決定。 上邊界：與 AP 相同（L5/S1） 下邊界：與 AP 相同 前邊界：恥骨聯合前約 1 釐米 後邊界：歷史上在 S2/S3，但需要覆蓋足夠的骶前淋巴結和宮頸體積。 紅色：宮頸；藍色：子宮；卡其色：膀胱；棕色：直腸 橙色：髂總淋巴結；黃色：外側髂淋巴結；淺綠色：閉孔淋巴結；紫色：內側髂淋巴結；深綠色：骶前淋巴結