放射腫瘤學/姑息治療/腦轉移/概述
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腦轉移概述
- 估計美國每年新增 170,000 - 200,000 例
- 發病率上升，這可能是由於全身治療的改善和 MRI 使用的增加
- 屍檢顯示，約 10-30% 的癌症患者存在腦轉移
- 肺癌 34%，乳腺癌 30%，黑色素瘤 72% [1]
- 轉移性腦腫瘤比原發性腦腫瘤多 10 倍
- 單一轉移 = 無論顱外情況如何，腦內僅有一個病灶
- 孤立性轉移 = 中樞神經系統轉移是唯一的疾病部位
- 不存在官方的分期系統
請訪問www.brainmetGPA.com 獲取最新資訊。自 Sperduto 2012 年以來，至少有 5 篇 Sperduto 論文對更新進行了說明，這些更新都包含在 GPA 指數計算器中。看起來上次更新是在 2017 年。使用 Safari 在手機上新增書籤，將其新增到主螢幕作為應用程式。
- 所有部位現在都按年齡分層（腎細胞癌除外）。
- 所有部位現在都按是否存在顱外疾病分層.
- 所有部位現在都按腦轉移的數量分層:
- 肺癌和腎細胞癌現在為 1-4/5+ 個 BM。
- 黑色素瘤和胃腸道現在為 1/2-3/4+ 個 BM。
- 乳腺癌現在為 1/2+ 個 BM。
肺癌現在包括組織學（包括 EGFR/ALK 的腺癌與鱗狀細胞癌），BM 數量現在為（1-4/5+）。
- 如果 EGFR/ALK+，MS 最長可達 4 年，僅限 1-4 個 BM，任何年齡 KPS 90+。注意：這些數字可能不反映奧希替尼作為一線治療。
- 如果非靶向性腺癌，MS 最長可達 2 年，僅限 1-4 個 BM，任何年齡 KPS 90+
- 如果鱗狀細胞癌，MS 最長可達 1 年，僅限 1-4 個 BM，任何年齡 KPS 90+。
腎細胞癌現在包括 Hgb（> 12 g/dL），BM 數量現在為（1-4/5+）。注意：唯一不考慮年齡的 DS-GPA。
- 如果僅限 1-4 個 BM，Hgb ≥ 11.5，KPS 90+，MS 最長可達 3 年。
黑色素瘤現在包括 BRAF 陽性、BM 數量（1/2-3/4+）和是否存在顱外疾病。
- 如果為孤立性腦轉移且 BRAF 陽性，MS 最長可達 3 年。
乳腺癌現在包括腦轉移的數量（1/2+）和是否存在顱外疾病。
- 如果為孤立性腦轉移，任何年齡 KPS 90+，HER2+/LumB/TP 的 MS 最長可達 3 年。
- 如果為孤立性腦轉移，任何年齡 KPS 90+，LumA 的 MS 最長可達 2 年。
- 如果為孤立性腦轉移，< 60 歲且 KPS 70+，TN 的 MS 最長可達 2 年。
- 如果為孤立性腦轉移，任何年齡 KPS 70+，TN 的 MS 最長可達 1 年。
胃腸道現在包括腦轉移的數量（1/2-3/4+）和是否存在顱外疾病。
- 如果為孤立性腦轉移且 KPS 90+，MS 最長可達 1.5 年。
- 2012 (1993-2010) PMID 22203767 -- “分級預後評估總結報告：一種準確且簡便的診斷特異性工具，用於估計腦轉移患者的生存期。”（Sperduto PW，J Clin Oncol. 2012 年 2 月 1 日；30(4):419-25。）
- 回顧性。來自 11 家機構的 3,940 例患者。更新了 GPA。
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- 2009 (1985-2007) PMID 19942357 -- “新診斷腦轉移患者的診斷特異性預後因素、指數和治療結果：對 4,259 例患者的多機構分析。”（Sperduto PW，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009 年 11 月 24 日。[提前出版]）
- 回顧性。來自 11 家機構的 4,259 例患者。開發了診斷特異性 GPA (DS-GPA)
- 結果：對於非小細胞肺癌/小細胞肺癌，需要 4 個預後因素（年齡、KPS、ECM、腦轉移的數量）。對於腎細胞癌/黑色素瘤，需要 2 個預後因素（KPS/腦轉移的數量）。對於乳腺癌/胃腸道，需要 1 個預後因素（KPS）
- 結論：顯著的預後因素因診斷而異。
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- 2008 PMID 17931798 -- “腦轉移患者的新預後指數與其他三個指數的比較：對 RTOG 資料庫中 1,960 例患者的分析。”（Sperduto PW，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 年 2 月 1 日；70(2):510-4。2007 年 10 月 10 日電子出版。）
- 回顧性。1960 名患者參加了 5 項 RTOG 試驗（7916、8528、8905、9104、9508）。開發了 GPA 指數。現有指數的比較（GPA 與 RPA 與基本評分與 SIR）
- 結果：GPA 0-1 分的中位 OS 為 2.6 個月；GPA 1.5-2.5 分為 3.8 個月；GPA 3 分為 6.9 個月；GPA 3.5-4 分為 11.0 個月（SS）。RPA 和 GPA 具有最佳的辨別力
- 結論：GPA 與 RPA 的預後效果一樣好，並且主觀性最低/最易使用
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- 1997 年 RTOG (1979-1993) - PMID 9128946 — “三個放射治療腫瘤學組 (RTOG) 腦轉移試驗中預後因素的遞迴分割槽分析 (RPA)。”Gaspar L 等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1997 年 3 月 1 日；37(4):745-51。
- 分析先前 RTOG 腦轉移試驗 (RTOG 79-16、85-28、89-05) 中與結果相關的因素。大約一半的患者有孤立性轉移。
| 分期 | 特徵 | 中位生存期（月） |
|---|---|---|
| I | KPS ≥70，年齡 <65，原發灶得到控制，沒有其他顱外轉移 | 7.1 |
| II | 所有其他 | 4.2 |
| III | KPS <70 | 2.3 |
- 使用 RTOG 91-04 進行的 RPA 驗證研究 - PMID 10863071
- RPA 無法預測 4 個或更多腦轉移的生存期（德國） - PMID 12540980
轉移數
- RTOG 7916 PMID 8420868 -- RTOG 研究 79-16 中接受治療的腦轉移患者的 CT 特徵。（Swift PS，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1993 年 1 月 15 日；25(2):209-14。）
- 治療前和治療後的 CT 分析以尋找預後因素
- 生存期改善：≤3 個轉移（尤其是對於 RPA I 期患者）
有症狀轉移的生存期
- 所有有症狀的患者在發病時都應使用糖皮質激素
- 如果病情穩定，可以從地塞米松8mg，一日兩次開始（或等效藥物）
- 如果進行全腦放療，應至少在治療前48小時給予類固醇，以降低腦疝的風險（適用於週末值班）
- 兩種劑量方案可供考慮
- 開始8mg，一日兩次，從放療的第二週開始，每五天減量2-4mg。如果出現症狀（腫瘤或類固醇停藥反應），則將劑量提高至上一級，維持4-8天，然後重新開始減量。如果在停用類固醇後出現症狀，則重新開始全劑量方案（Posner JB，《癌症神經系統併發症》，費城：FA戴維斯出版社，1995年：37、77、311頁）
- 開始8mg，一日兩次，持續4天，然後4mg，一日兩次，持續4天，然後2mg，一日兩次，直至治療完成（PMID 1726656）
- AANS/CNS；2010 PMID 19957014 --“類固醇在腦轉移瘤管理中的作用：系統評價和循證臨床實踐指南。”（Ryken TC，J Neurooncol. 2010年1月；96(1):103-14. Epub 2009年12月3日。）
- 無症狀患者：證據不足
- 輕度症狀：地塞米松4-8mg/天
- 中度/重度症狀：地塞米松16mg/天
- 持續時間：在2周或更長時間內緩慢減量
- 不建議預防性抗癲癇治療。
- 一項Meta分析顯示預防性抗癲癇治療缺乏療效
- 梅奧診所 - PMID 15595331，2004年——“腦腫瘤患者的癲癇發作預防：薈萃分析。”Mayo Clin Proc. 2004年12月；79(12):1489-94。
- 2010年AANS/CNS指南不建議常規預防性使用抗驚厥藥（PMID 19957015）
- 如果預期生存期<30天且KPS<=60，則考慮不進行放療
- 預期中位生存期<3個月
- 前列腺癌：激素抵抗性
- 乳腺癌：三線化療失敗
- 肺癌：一線化療失敗
- 結腸癌：腹水或肝功能衰竭
- 肝轉移並每月肝功能檢查結果翻倍
- 上腔靜脈綜合徵
- 高鈣血癥
- HIV患者，CD4<25且RNA>100K
- IV級心力衰竭，射血分數<20%
- 肌酐>8
- pO2<55且pCO2>50
- 威斯康星州，2007年 PMID 17401015 --“全腦放療治療腦轉移瘤後的緩解與生存和神經認知功能改善相關。”（Li J，J Clin Oncol. 2007年4月1日；25(10):1260-6。）
- III期臨床試驗的亞組分析。135例患者進行了神經認知功能評估。“良好反應者”定義為腫瘤縮小>45%，“不良反應者”定義為腫瘤縮小<45%，作為人群平均值的函式
- 結論：腫瘤縮小與生存和神經認知功能儲存相關。長期存活者的神經認知功能穩定/改善。腫瘤進展對神經認知功能的影響大於WBRT
- 全腦放療，以30Gy，10次分數給予，仍然是通用的標準治療。但是，對於預期生存期更長（>6個月）的患者，神經認知後遺症在>=3Gy/fx的方案中可能很嚴重
- 對於只有一個轉移灶的患者，尤其是如果他們的顱外疾病得到控制，區域性治療（SRS或手術）和WBRT可以提高生存獲益，以及區域性控制獲益
- 單獨使用SRS的作用尚未確定
- 對於有多個轉移灶的患者，最佳的管理方法尚未確定
- 來自PMID 17673619的腦轉移瘤初始治療演算法（見下文綜述）
- 如果KPS<70：WBRT
- 如果KPS>=70
- 如果顱外疾病活動
- 1個轉移灶：WBRT +/- SRS
- 2個或更多轉移灶：WBRT
- 如果顱外疾病得到控制
- 1個轉移灶：手術 +/- WBRT或SRS +/- WBRT
- 2-3個轉移灶：WBRT +/- 手術或WBRT +/- SRS
- >3個轉移灶：WBRT
- 如果顱外疾病活動
- PMID 9614957，1998年——“單獨腦轉移瘤切除術和全腦放療後復發模式和晚期毒性。”Nieder C等人。Strahlenther Onkol. 1998年5月；174(5):275-8。
- 回顧性研究。66例接受手術->WBRT治療的患者。1年後複發率為27%，2年後複發率為55%。黑色素瘤、非乳腺腺癌和鱗狀細胞癌的區域性複發率較高。腦的其他部位的失敗受全身疾病活動的影響。大小與區域性失敗無關。
通常採用放射外科手術，但也有一些患者可能需要對全腦或部分腦進行再照射。8Gy，2周，至30.6Gy，3周。
全腦再照射
- 1980年：拉什長老會醫院（芝加哥） PMID 7448697 --“腦轉移瘤再照射的結果。”（Kurup P，Cancer. 1980年12月15日；46(12):2587-9。）
- 56例患者。再治療劑量20Gy/10次分數。一些患者接受了多次再治療。
- 18例患者（32%）有良好反應，24例（42%）有部分反應。反應的中位持續時間為2.5個月。中位生存期為3.5個月。
- 1988年：科羅拉多州 PMID 2841266 --“腦轉移瘤：再照射的結果和影響。”（Hazuka MB，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1988年8月；15(2):433-7。）
- 44例患者。劑量變化。再治療：中位劑量25Gy/3.0Gy/次分數（範圍：6-36Gy，2-4Gy/fx）。第一療程：30/10（中位數）。
- 中位生存期為8周。27%表現出部分神經功能改善；55%沒有反應或功能惡化。3例屍檢發現腦壞死。
- 結論：“可以得出結論，腦轉移瘤的再治療很少值得。生存期通常很短，最重要的是，生存質量通常沒有得到改善。”
- 1990年：紐約大學 PMID 2305074 --“腦轉移瘤：再照射在特定患者中的價值。”（Cooper JS，Radiology. 1990年3月；174(3 Pt 1):883-5。）
- 52例患者。再治療：25Gy，10次分數。第一療程：30/10。
- 神經功能改善率為42%。生存期5個月。
- 1996年：梅奧診所 PMID 8621282 --“腦轉移瘤再照射患者結局分析。”（Wong WW，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1996年2月1日；34(3):585-90。）
- 86例患者。劑量變化。再治療：中位劑量20Gy/10次分數。第一療程：30/10（中位數）。
- 神經症狀消失27%，部分改善43%，29%無變化或惡化。中位生存期4個月。
- 2011年：麻省總醫院（2002-2008年） PMID 21620583 --“腦轉移瘤患者全腦再照射後的結局。”（Son CH，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011年5月26日。[提前出版]）
- 17例最初接受WBRT治療的腦轉移瘤患者（中位劑量35Gy，2.5Gy/fx），並接受全腦再照射（中位劑量21.6Gy[範圍14-30Gy]；中位劑量1.8Gy/fx[範圍1.5-2.0Gy/fx]）。
- 在10例有完整隨訪資訊的患者中，8例出現症狀完全或部分改善；2例沒有改善。影像學進展時間為5.2個月。中位總生存期（腦轉移瘤初始診斷後）24.7個月。再照射後中位生存期5.2個月。在6例顱外疾病穩定的患者中，再照射後中位生存期19.8個月，而顱外疾病進展的患者中位生存期為2.5個月。副作用輕微至中度
- 結論：腦轉移瘤的再照射可能適用於特定患者，尤其是顱外疾病得到控制的患者。
PCI後再照射：預防性顱腦照射後隨後的腦轉移瘤再照射
- 居斯塔夫·魯西研究所（1985-93年） - PCI85和PCI88試驗
- PMID 12075744，2002年——“小細胞肺癌預防性顱腦照射後失敗模式：505例隨機患者分析。”（Arriagada R，Ann Oncol. 2002年5月；13(5):748-54。）
- 對兩項隨機試驗（+/- PCI）進行了分析，以觀察失敗模式
- 腦轉移瘤的總體5年發生率分別為59%（PCI-）和43%（PCI+）。PCI劑量為24-30Gy（<= 3Gy/fx）；通常使用24Gy（3Gy x 8）。
- 根據方案，如果先前沒有進行PCI，則發生腦轉移的患者接受50Gy，28次分數；如果先前進行過PCI，則接受39Gy，22次分數（約1.77Gy/fx）。
- 哈佛大學；2007年 PMID 17673619 --“腦轉移瘤的多學科管理。”（Eichler AF，Oncologist. 2007年7月；12(7):884-98。）
- 威斯康星州；2006年 PMID 16525185 --“腦轉移瘤治療中的全腦放療。”（Khuntia D，J Clin Oncol. 2006年3月10日；24(8):1295-304。）
甲基苯丙胺（d-MPH）
- 維克森林大學，2007年 PMID 17869448 -- “一項關於d-蘇式-甲基苯丙胺鹽酸鹽在接受放射治療的腦腫瘤患者中的III期雙盲安慰劑對照前瞻性隨機臨床試驗。”（Butler JM Jr，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007年9月13日；[提前出版]）
- 隨機。68例原發性或轉移性腦腫瘤患者。第一組）預防性d-MPH 5mg，一日兩次 -> 15mg，一日兩次 與第二組）觀察。結果測量生活質量和認知功能
- 結果：疲勞、生活質量或認知功能無差異
- 結論：預防性d-MPH對腦腫瘤患者無益
- 1989年MSKCC PMID 2725874 -- 放射性痴呆在腦轉移瘤治癒患者中的發生。（DeAngelis LM，神經病學。1989年6月；39（6）：789-96。）
- 回顧性。12例全腦放射治療延遲併發症患者
- 全腦放射治療給藥：總劑量僅25-39 Gy，但以3-6 Gy/次分次給藥
- 併發症（中位數14個月，5-36個月）：進行性痴呆、共濟失調、尿失禁導致嚴重殘疾；12例患者中有7例死亡（因副作用，而非腫瘤復發）。CT掃描：皮質萎縮、放射性壞死病變
- 結論：嚴重全腦放射治療誘發的痴呆發生率為2-5%。分次劑量過高。
美金剛
- RTOG 0614，2013年 PMID 23956241 -- “美金剛預防接受全腦放射治療患者的認知功能障礙：一項隨機、雙盲、安慰劑對照試驗。”（Brown PD，神經腫瘤學2013年8月16日；[提前出版]）
- 隨機。554例接受全腦放療（3750 cGy，250 cGy/次）治療中樞神經系統轉移性疾病的患者隨機分為1）放療期間和之後使用美金剛（共24周）或2）安慰劑。
- 主要結果：使用美金剛後延遲迴憶下降較少，但統計學意義存在邊際性（p=0.059）。可能與隨著時間的推移研究效力下降有關。
- 次要結果：使用美金剛後認知功能衰竭時間延長（24周時54% vs. 65%；p=0.01）。無進展性無疾病生存期或總生存期差異。
- 毒性：無差異。28%為3-4級，其中一半歸因於治療（每組相同）。
- 結論：接受美金剛治療的患者隨著時間的推移認知功能更好；具體而言，美金剛延遲了認知功能下降的時間，並降低了接受全腦放療患者記憶力、執行功能和處理速度下降的速度。主要終點未達到技術標準，這可能是由於患者隨著時間的推移流失。
- 放射腫瘤學：黑色素瘤 - 與黑色素瘤腦轉移相關的具體資料
- 放射腫瘤學：腎細胞 - 與腎細胞癌腦轉移相關的具體資料
- 放射腫瘤學：血栓栓塞 - 關於抗凝治療和腦轉移的資訊
- 腫瘤學 - 腦轉移的管理。Wen PJ和Loeffler JS。第13卷，第7期（1999年7月）
- ^ - PMID 13172684 - “腦轉移的X射線治療。”癌症。1954年7月；7（4）：682-9。
- ^ - PMID 718475 - “腦轉移患者的治療。”Markesbery WR 等。Arch Neurol. 1978年11月；35（11）：754-6。
- ^ - PMID 14264031 - “糖皮質激素在轉移性腦腫瘤姑息治療中的應用。”Ruderman NB 等。癌症。1965年3月；18：298-306。（無線上摘要）
- ^ - PMID 570349（無摘要） - “全身癌症的顱內轉移。”Posner JB 等。Adv Neurol. 1978；19：579-92。