放射腫瘤學/宮頸/放射治療技術

放射治療技術

總治療時間

• 總治療時間（EBRT + 近距離放射治療）不應超過 8 周；目標為 A 點 85 Gy。然而，同步化療可能會抵消這種時間效應。

• 威斯康星大學；2013 PMID 23561652 -- "同步化療放射治療宮頸癌的治療時間的影響" (Shaverdian N, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2013 Jul 1;86(3):562-8. doi: 10.1016/j.ijrobp.2013.01.037. Epub 2013 Apr 2.)
  • 回顧性研究。372 名患者（RT 206 例，CRT 166 例）。中位隨訪 4.2 年
  • 結果：RT 組治療時間為 55 天，而 CRT 組治療時間為 51 天（SS）。在 RT 組中，治療時間 ≥ 62 天與 DFS 較差呈趨勢（HR 1.4，p=0.08）。CRT 組治療時間無差異
  • 結論：隨著同步化療的加入，延長治療時間對治療效果沒有影響

• 華盛頓大學；1995（1959-89） PMID 7635767, 1995 -- "子宮頸癌。I. 延長總治療時間和近距離放射治療時間對放射治療結果的影響" (Perez CA 等，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1995 Jul 30;32(5):1275-88.)
  • 通常的治療包括 EBRT 和 2 次腔內建入，持續 42-48 天（不到 7 周）。對於 IB 期，7 周或更短時間的特異性生存率為 86%，7-9 周為 78%，超過 9 周為 55%。對於 IIA 期，分別為 73%/41%/43%。對於 III 期（劑量 ≥ 85），小於 9 周為 46%，更長時間為 38%。治療時間對小於 3 釐米的 IB 期腫瘤（IB1）沒有影響。

• 護理模式；1993（1973-1978） PMID 8436516, 1993 -- "治療時間對放射治療子宮頸鱗狀細胞癌結果的影響：護理模式研究" (Lanciano RM, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1993 Feb 15;25(3):391-7.)
  • 回顧性研究。837 名患者。時間段為小於 6 周，6-8 周，8-10 周，大於 10 周
  • 場內復發的多變數分析：分期，總治療時間，年齡（50 歲）
  • III 期癌症：總治療時間是獨立預測因子；I-II 期則不是
  • 結論：對 III 期患者有明顯的負面影響

• 古斯塔夫·魯西醫院；1993（法國）（1973-1983） PMID 8262826 -- "晚期宮頸癌的總治療時間：治療結果的關鍵引數" (Girinksy T 等)
  • 回顧性研究。386 名患者。IIB 期和 III 期。治療時間超過 52 天會導致區域性控制和總生存率下降。每天下降 1% 的 LC 和 OS。

• 瑪格麗特公主癌症中心；1992 PMID 1480773 -- "治療時間對宮頸癌區域性控制的影響" (Fyles A, Radiother Oncol. 1992 Dec;25(4):273-9.)
  • 回顧性研究。830 名患者。
  • 控制丟失：超過 30 天每天下降 1%，主要在 III/IV 期

經典骨盆野

• 福克斯蔡斯癌症中心；1996 PMID 12118547 — "骨性標誌對於定義骨盆淋巴結位置以放射治療宮頸癌，無法充分替代淋巴造影" (Bonin SR 等，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1996 Jan 1;34(1):167-72.)
  • 利用淋巴造影術確定標準 GOG 骨盆野對淋巴結覆蓋的充分性。
  • 淋巴結位置存在很大差異。骨性標誌無法充分替代淋巴結位置。對外側髂外淋巴結的覆蓋不足。

靶區體積勾畫

• 婦科 IMRT 聯盟：根治性治療；2011 PMID 20472347 -- "宮頸癌強度調製骨盆放射治療臨床靶區勾畫的共識指南" (Lim K, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011 Feb 1;79(2):348-55. Epub 2010 May 14.)
  • 根治性治療環境中 CTV 定義的指南

• 婦科 IMRT 聯盟：術後治療；2008 PMID 18037584 -- "子宮內膜癌和宮頸癌術後強度調製骨盆放射治療臨床靶區勾畫的共識指南" (Small W, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 Jun 1;71(2):428-34. Epub 2007 Nov 26.)
  • 術後治療環境中 CTV 定義的指南
  • RTOG 圖譜

影像引導IMRT

• PARCER 臨床試驗（2011-2019）-- 3D 與 IMRT
  • 隨機 III 期。300 名患者，僅適用於 PORT（以下三者中的兩項：腫瘤 ≥ 4 釐米，深層間質浸潤，淋巴管內浸潤+）。如果旁宮體積受累、LN+ 或手術切緣陽性，則同步化療（每週順鉑 40 mg/m2）。方案 1) 3D 使用 4 野盒，目標 PTV 95% 至 95%。與方案 2) IG-IMRT 相比，小腸 V15 < 190cc 和 V40 < 100 cc。
  • 晚期毒性；2021 PMID 34506246 -- "宮頸癌術後輔助傳統放射治療與影像引導強度調製放射治療的晚期毒性（PARCER）：一項隨機對照試驗" (Chopra S, J Clin Oncol. 2021 Nov 20;39(33):3682-3692. doi: 10.1200/JCO.20.02530. Epub 2021 Sep 10.). 中位隨訪 3 年
    • 毒性：晚期 2 級+ GI：3D 42% 與 IMRT 21%（ss）。任何 2 級+ 49% 與 28%（SS）。
    • 結果：3 年骨盆 RFS 84% 與 82%（NS）。3 年 DFS 81% 與 77%（NS）
    • 結論：影像引導 IMRT 導致毒性降低，而疾病結果無差異
  • 縱向成本；2024 PMID 38484193 -- "影像引導強度調製放射治療與三維適形放射治療的縱向成本：來自宮頸癌 III 期 PARCER 試驗的經驗教訓，為塑造資源分層指南（低收入和中等收入國家）" (Hande V, JCO Glob Oncol. 2024 Mar:10:e2300478. doi: 10.1200/GO.23.00478.)
    • 估計的整體經濟影響，在印度全國範圍內推算
    • 毒性：毒性時間 3D 2.4 年與 IMRT 2.0 年。經濟影響在試驗中高出 1.4 倍。全國範圍內經濟影響高出 2.9 倍
    • 結論：IG-IMRT 的初始成本較高，但縱向成本低於 3D。指南應包含縱向健康成本，而不僅僅是初始成本。

旁宮體積增強

• 巴蒂克羅亞，斯里蘭卡；2012 PMID 23027037 -- "回顧旁宮體積增強在臨床旁宮體積受累並用正電子發射斷層掃描分期的宮頸癌患者中的作用" (Rajasooriyar C, Int J Gynecol Cancer. 2012 Nov;22(9):1532-7. doi: 10.1097/IGC.0b013e31826c4dee.)
  • 回顧性研究。193 名患者，區域性區域晚期宮頸癌。全骨盆 40 Gy，PET 陽性淋巴結增強至 46-50 Gy，無旁宮體積增強。A 組（IB-IIA）與 B 組（IIB-IIIB）比較
  • 結果：A 組和 B 組之間骨盆失敗率或骨盆外失敗率無差異。骨盆失敗率由腫瘤體積預測，骨盆外失敗率由淋巴結疾病預測。旁宮體積受累且無旁宮體積增強與骨盆失敗或骨盆外失敗無關。無孤立的骨盆淋巴結失敗
  • 結論：臨床旁宮體積受累的宮頸癌可以在沒有旁宮體積增強的情況下得到充分治療。劑量 46-50 Gy 足以避免孤立的骨盆淋巴結失敗

腹主動脈旁淋巴結

• 加州大學聖地亞哥分校；2013 (2003-2010) PMID 23262521 -- "接受擴充套件野強度調製放射治療和同步順鉑治療的宮頸癌患者的預後。" (Jensen LG, Int J Gynecol Cancer. 2013 年 1 月;23(1):119-25. doi: 10.1097/IGC.0b013e3182749114.)
  • 回顧性研究。21 例患者接受了 EFRT IMRT 和同步每週順鉑治療。14 例患者的盆腔淋巴結陽性，20 例患者的盆腔淋巴結陽性。中位隨訪時間 22 個月。
  • 結果：18 個月總生存率 60%，無疾病生存率 43%。區域性複發率 9%，遠處轉移率 43%。
  • 毒性：3 級及以上泌尿生殖系統毒性 5%，胃腸道毒性 0%。
  • 結論：晚期毒性發生率低；遠處失敗率高。

• 山東大學，中國；2012 PMID 22854654 -- "術後伴有髂總淋巴結或腹主動脈旁淋巴結轉移的宮頸癌患者接受擴充套件野強度調製放射治療和同步順鉑基化療：單中心回顧性研究。" (Zhang G, Int J Gynecol Cancer. 2012 年 9 月;22(7):1220-5. doi: 10.1097/IGC.0b013e3182643b7c.)
  • 回顧性研究。58 例患者接受了 EF-IMRT 和同步順鉑治療。中位隨訪時間 2.8 年。
  • 結果：靶區內複發率 3.4%，遠處複發率 31%。
  • 毒性：晚期 3 級毒性 5%；77% 接受卵巢移位的患者保留了卵巢功能。
  • 結論：術後 ER-IMRT 同步順鉑治療是安全的；區域性區域控制率令人樂觀，但遠處轉移是主要的失敗模式。

劑量

• 護理模式研究，1991 年 - PMID 2004942
  • 僅對 III 期患者顯示了劑量反應關係，用 85 Gy 的 Pt A 劑量可改善控制效果。

晝夜節律變化

• 印度勒克瑙 -- 上午放療 vs 下午放療
  • 隨機對照試驗。229 例宮頸癌患者。第一組）上午 (8-10 點) vs 第二組）下午 (6-8 點) 放療。主要結局指標是黏膜炎。
  • 2010 PMID 20162717 -- "宮頸癌患者放射治療引起的腸道黏膜炎的晝夜節律變化。" (Shukla P, Cancer. 2010 年 2 月 16 日。[Epub 提前出版])
    • 結果：總的來說，上午組腹瀉發生率為 87%，下午組為 68% (SS)，3-4 級腹瀉發生率分別為 14% 和 5% (SS)。
    • 結論：上午組和下午組之間存在顯著差異，表明晝夜節律的影響。

近距離放射治療

• 影像引導近距離放射治療工作組
  • 2004 PMID 15519788 — "宮頸癌影像引導腔內近距離放射治療的建議指南：影像引導近距離放射治療工作組報告。" Nag 等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004 年 11 月 15 日;60(4):1160-72。