放射腫瘤學/子宮肉瘤/平滑肌肉瘤

子宮平滑肌肉瘤

概述

• LMS 佔子宮肉瘤的 ~25%，子宮肉瘤佔子宮惡性腫瘤的 ~4%
• 表現通常為陰道出血、盆腔腫塊和疼痛
• 根據軼事證據，PET/CT 有用
• 分期：基於子宮內膜癌；宮頸 LMS 被認為是 II 期
• 預後預測
  • 梅奧診所風險評估指數（年齡、大小、分期、級別）
  • 為軟組織肉瘤制定的預後指數不適用於 LMS (PMID 10717626)
• 手術是主要的治療方式
  • TAH 是標準組成部分
  • 淋巴結清掃並未提高生存率，但提供了預後資訊
  • 如果卵巢大體正常，絕經前女性可能不需要卵巢切除術
• 結果
  • I-II 期 LMS 可能治癒（15 年 OS 40-50%）
  • III-IV 期 LMS 預後很差（5 年 OS 15-30%）
• 輔助 RT 存在爭議；梅奧資料表明 LC 顯著改善，但對 DFS 或 OS 沒有影響。I-II 期 III 期 EORTC 試驗表明，輔助盆腔放療對平滑肌肉瘤的區域性區域控制、PFS 或 OS 沒有影響（但對肉瘤癌有 LRR 益處）
• 輔助化療也存在爭議；多柔比星類方案似乎活性最高，但並未帶來顯著的生存益處

區域性 LMS

• EORTC 55874（1987-2000）-- 觀察 vs. 盆腔 RT
  • 隨機。224 例高級別子宮肉瘤患者（平滑肌肉瘤 46%，肉瘤癌 41%，子宮內膜間質肉瘤 13%），I-II 期（LMS 均為 I 期，使用 FIGO 2009 系統），接受 TAH/BSO + 洗滌（75%），可選淋巴結取樣（25%）。臂 1）觀察 vs. 臂 2）盆腔 RT 50.4/28 野：上邊界 L4/L5，下邊界閉孔孔下緣，後邊界 S2/S3
  • 2008 PMID 18378136 --“評估輔助盆腔放射治療在 I 期和 II 期子宮肉瘤治療中的作用的 III 期隨機研究：歐洲癌症研究和治療組織婦科癌症組研究（方案 55874）。”（Reed NS，Eur J Cancer。2008 年 3 月 28 日 [Epub 提前出版]）
    • 結果：LRR 僅觀察 18% vs. RT 3%，LRR 任何時候 40% vs. 21%（SS）；對 PFS 或 OS 沒有影響
    • 按亞組：LMS 沒有益處，CS 區域性控制得到改善
    • 結論：盆腔 RT 改善了區域性控制，但對肉瘤癌的 PFS 或 OS 沒有影響，對平滑肌肉瘤沒有益處

• 明尼蘇達州，2005 年（1972-1998）PMID 15923804 --“輔助盆腔放射治療在侷限於子宮的子宮肉瘤女性中改善生存率的明顯失敗。”（Dusenbery KE，Am J Clin Oncol。2005 年 6 月；28(3)：295-300。）
  • 回顧性。49 例 I-II 期患者（20 例 LMS，18 例同源性穆勒氏管腫瘤，11 例異源性穆勒氏管腫瘤）
  • DFS：LMS 5 年 40%，15 年 40%；穆勒氏管 5 年 65%，15 年 61%。失敗主要為遠處
  • 毒性：3 例 SBO，1 例乙狀結腸梗阻
  • 結論：輔助盆腔 RT 有效；腹膜失敗頻繁，表明腹部 RT 的作用；需要更好的全身治療

• 古斯塔夫·魯西，2004 年PMID 15571617 --“區域性子宮肉瘤輔助化療，包括順鉑、伊福斯醯胺和阿黴素，然後進行放射治療：與單獨放射治療的病例對照研究結果。”（Pautier P，Int J Gynecol Cancer。2004 年 11 月 - 12 月；14(6)：1112-7。）
  • 病例對照。18 例化療後進行 RT vs. 16 例單獨進行 RT vs. 2 例無治療
  • 結論：化療後進行輔助 RT 是可行的；法國正在進行 III 期試驗

所有階段

• SARCGYN 試驗；2013 年 PMID 23139262 --“區域性子宮肉瘤患者輔助化療（多柔比星、伊福斯醯胺和順鉑），然後進行放射治療與單獨進行放射治療的隨機臨床試驗（SARCGYN 研究）。法國肉瘤組的一項研究。”（Pautier P，Ann Oncol。2013 年 4 月；24(4)：1099-104。doi：10.1093/annonc/mds545。Epub 2012 年 11 月 8 日。）
  • 隨機。81 例 LMS（48%）、肉瘤癌（23%）、未分化肉瘤（11%）患者。I 期（64%）。兩組均為手術 + 盆腔 RT。隨機分配到觀察 vs. 化療，包括多柔比星 / 伊福斯醯胺 / 順鉑 x 4 個週期。由於招募不足，試驗提前停止。中位隨訪 4.3 年
  • 結果：3 年 OS：化療-RT 81% vs. 僅 RT 69%（NS）；DFS 55% vs. 41%（SS）。
  • 毒性：3 級及以上血小板減少症 76%，發熱性中性粒細胞減少症 22%，2 例毒性死亡
  • 結論：化療可提高無病生存率

• 瑪格麗特公主癌症中心；2013 年（1998-2008）PMID 23705661 --“術後放射治療可改善子宮平滑肌肉瘤患者的區域性控制和生存率。”（Wong P，Radiat Oncol。2013 年 5 月 24 日；8：128。doi：10.1186/1748-717X-8-128。）
  • 回顧性。69 例患者，原發性子宮 LMS，接受子宮切除術。32 例患者（46%）接受盆腔 RT 45 Gy。中位隨訪 5 年
  • 結果：LR 觀察 39% vs. RT 19%（SS）；3 年 OS 69% vs. 35%（SS）單因素分析，多因素分析後仍然存在。陽性 SM 使 LR 的可能性增加（HR 5.6）。腫瘤體積大、II-IV 期與遠處轉移的發生相關
  • 結論：術後盆腔 RT 可降低 LR，並改善子宮 LMS 患者的 OS

• 第戎，2005 年（法國）（1966-2001）PMID 15837053 --“子宮肉瘤的手術和治療趨勢。”（Benoit L，Eur J Surg Oncol。2005 年 5 月；31(4)：434-42。）
  • 回顧性。72 例子宮肉瘤患者（34 例 LMS，25 例穆勒氏管腫瘤，12 例 ESS，1 例血管肉瘤）。RT 55%。化療 37%
  • 5 年 OS：所有 36%；I 期 47%，II 期 60%，III/IV 期 15%
  • 結論：手術是主要的治療方法。輔助治療不會降低 DM 或提高 OS

• MGH，2004 年（1990-1999）PMID 14766261 --“子宮平滑肌肉瘤的治療。馬薩諸塞州總醫院 10 年經驗（1990-1999）的結果。”（Dinh TA，Gynecol Oncol。2004 年 2 月；92(2)：648-52。）
  • 回顧性。27 例患者。大多數接受多模式治療（手術、化療和/或 RT）
  • 手術：如果術後沒有可見疾病，OS 更好（SS）
  • 輔助治療：在進行最佳細胞減滅術後，複發率不會降低
  • 輔助化療：療效有限，80% 的患者疾病進展
  • 結論：致命疾病。積極的手術細胞減滅術應該是目標

• 梅奧，2003 年（1976-1999）PMID 12798712 --“對 208 例子宮平滑肌肉瘤患者的回顧性分析：預後指標、手術管理和輔助治療。”（Giuntoli RL 第 2，Gynecol Oncol。2003 年 6 月；89(3)：460-9。）
  • 回顧性。208 例 LMS 患者。中位隨訪 7.7 年
  • 預後更差：高級別、晚期、卵巢切除術導致 DSS 更差
  • 盆腔 RT：多因素分析顯示，對 DSS 沒有影響（p=0.06）。作為 31 個病例對照（70% I 期）進行進一步評估時，顯著降低了 LR
  • 卵巢切除對生存率沒有影響
  • 風險評估指數已開發
    • 年齡（>51歲）：1分；腫瘤大小（>5釐米）：1分；分期（II-IV）：1分；分級（2-4）：2分
    • 低風險 = 0-1 分（n=22，無死亡，中位生存期 > 25 年），中風險 = 2-3 分（n=53，中位生存期 6.5 年），高風險 = 4-5 分（n=81，中位生存期 2.1 年）

• 維也納，1999 PMID 10419731 -- "子宮平滑肌肉瘤：71 例臨床病理多中心研究。"（Mayerhofer K，Gynecol Oncol. 1999 年 8 月；74（2）：196-201。）
  • 回顧性研究。71 名患者。中位隨訪 9 年
  • 預測因子：年齡（<50 歲更好），腫瘤分期，淋巴管侵犯，I 期有絲分裂計數

• 挪威鐳醫院，1993（1976-1985） PMID 11578330 -- "子宮平滑肌肉瘤 (LMS) 和子宮內膜間質肉瘤 (ESS)。對 1976-1985 年在挪威鐳醫院治療的患者進行的調查。"（Nordal RN，Int J Gynecol Cancer. 1993 年 3 月；3（2）：110-115。）
  • 回顧性研究。127 名患有 LMS 或子宮內膜間質肉瘤的患者，14 名患者重新分類
  • 5 年 OS：LMS 39%，ESS 67%
  • 預後：分級（I-II 級預後與子宮內膜癌類似，III-IV 級 5 年 OS 33%）
  • 輔助化療：無明顯益處

晚期 LMS

• 沒有有效的化療方案；對生存率的影響很小
• 基於阿黴素的聯合方案似乎最有效，通常用作一線治療
• 明尼蘇達州對 RT 的經驗並不特別成功
• 搜尋仍在繼續...

• GOG，2005 PMID 15721421 -- "脂質體阿黴素 (Doxil) 治療複發性或晚期子宮平滑肌肉瘤的 II 期評價：婦科腫瘤學組研究。"（Sutton G，Gynecol Oncol. 2005 年 3 月；96（3）：749-52。）
  • II 期。35 名患者。脂質體阿黴素 50 毫克/平方米 IV。
  • 結論：與標準阿黴素相比，沒有益處

• GOG，2005 PMID 16051328 -- "達卡巴嗪、絲裂黴素、阿黴素和順鉑聯合沙格雷司亭治療子宮平滑肌肉瘤的 II 期試驗：婦科腫瘤學組研究。"（Long HJ，Gynecol Oncol. 2005 年 11 月；99（2）：339-42。）
  • II 期。18 名患者。DMAP + 沙格雷司亭。
  • 結論：過於複雜且毒性太大。研究提前結束

• 明尼蘇達州，2004（1978-1997） PMID 15262141 -- "子宮肉瘤擴散到子宮外對輔助放射治療的侷限性。"（Dusenbery KE，Gynecol Oncol. 2004 年 7 月；94（1）：191-6。）
  • 回顧性研究。19 名患有晚期子宮肉瘤並接受輔助 RT 的女性。7 人接受輔助化療。
  • 生存率：1 年 67%，5 年 33%；失敗主要發生在遠處
  • 結論：如果擴散到子宮外，預後較差

• GOG，2003 PMID 12694653 -- "紫杉醇治療先前治療過的子宮平滑肌肉瘤的評價：婦科腫瘤學組研究。"（Gallup DG，Gynecol Oncol. 2003 年 4 月；89（1）：48-51。）
  • II 期。48 名患者。紫杉醇 175 毫克/平方米 IV
  • 結論：活性適中，毒性很小

• GOG，2002 PMID 12051882 -- "絲裂黴素、阿黴素和順鉑治療晚期子宮平滑肌肉瘤的 II 期研究：婦科腫瘤學組研究。"（Edmonson JH，Gynecol Oncol. 2002 年 6 月；85（3）：507-10。）
  • II 期。35 名患者，接受 MAP 1-6 個療程治療
  • 結論：MAP 的活性並不突出；肺毒性顯著（10/35）

• GOG，1999 PMID 10479491 -- "紫杉醇治療子宮平滑肌肉瘤的 II 期試驗：婦科腫瘤學組研究。"（Sutton G，Gynecol Oncol. 1999 年 9 月；74（3）：346-9。）
  • II 期。34 名女性。紫杉醇 175 毫克/平方米 IV。23% 患者接受 RT。
  • 結論：活性有限；考慮更高劑量

• GOG，1996 PMID 8751554 -- "伊福斯醯胺和阿黴素治療晚期子宮平滑肌肉瘤：婦科腫瘤學組研究。"（Sutton G，Gynecol Oncol. 1996 年 8 月；62（2）：226-9。）
  • II 期。34 名女性。伊福斯醯胺 + 阿黴素
  • 結論：毒性大，活性中等