放射腫瘤學/子宮肉瘤/平滑肌肉瘤

子宮平滑肌肉瘤

概述

• LMS 佔子宮肉瘤的約 25%，子宮肉瘤佔子宮惡性腫瘤的約 4%
• 典型表現為陰道出血、盆腔腫塊和疼痛
• PET/CT 根據軼事證據有用
• 分期：基於 子宮內膜癌；宮頸 LMS 被認為是 II 期
• 結局預測
  • 梅奧診所風險評估指數（年齡、大小、分期、分級）
  • 為軟組織肉瘤制定的預後指數不適用於 LMS (PMID 10717626)
• 手術是主要的治療方式
  • TAH 是標準組成部分
  • 淋巴結清掃術並未改善生存率，但提供了預後資訊
  • 如果卵巢大體正常，絕經前婦女可能不需要卵巢切除術
• 結果
  • I-II 期 LMS 可能治癒（15 年 OS 40-50%）
  • III-IV 期 LMS 預後極差（5 年 OS 15-30%）
• 輔助 RT 有爭議；梅奧資料表明 LC 明顯改善，但對 DFS 或 OS 無影響。I-II 期 III 期 EORTC 試驗表明，輔助盆腔放療對平滑肌肉瘤的區域性控制、PFS 或 OS 無影響（但 LRR 對癌肉瘤有益）
• 輔助化療也有爭議；多柔比星類方案似乎最有效，但尚未導致顯著的生存獲益

區域性 LMS

• EORTC 55874 (1987-2000) -- 觀察 vs. 盆腔 RT
  • 隨機。224 例高分級子宮肉瘤患者（平滑肌肉瘤 46%、癌肉瘤 41%、子宮內膜間質肉瘤 13%），I-II 期（LMS 使用 FIGO 2009 系統均為 I 期），接受 TAH/BSO + 洗滌（75%），可選淋巴結取樣（25%）。第 1 組）觀察 vs. 第 2 組）盆腔 RT 50.4/28 野：上邊界 L4/L5，下邊界閉孔孔下緣，後邊界 S2/S3
  • 2008 PMID 18378136 -- "評估輔助盆腔放療在 I 期和 II 期子宮肉瘤治療中的作用的 III 期隨機研究：歐洲癌症研究與治療組織婦科癌症組研究（方案 55874）。" (Reed NS, Eur J Cancer. 2008 年 3 月 28 日 [Epub 提前出版])
    • 結果：LRR 僅觀察 18% vs. RT 3%，LRR 任何時間 40% vs. 21%（SS）；對 PFS 或 OS 無影響
    • 按亞組：LMS 無益，CS 區域性控制改善
    • 結論：盆腔 RT 改善區域性控制，但對癌肉瘤的 PFS 或 OS 無影響，對平滑肌肉瘤無效

• 明尼蘇達州，2005 (1972-1998) PMID 15923804 -- "關於輔助盆腔放療對侷限於子宮的子宮肉瘤患者生存率的明顯無效性。" (Dusenbery KE, Am J Clin Oncol. 2005 年 6 月；28(3)：295-300.)
  • 回顧性。49 例 I-II 期患者（20 例 LMS、18 例同源性穆勒氏管、11 例異源性穆勒氏管）
  • DFS：LMS 5 年 40%，15 年 40%；穆勒氏管 5 年 65%，15 年 61%。失敗主要是遠處
  • 毒性：3 例 SBO，1 例乙狀結腸梗阻
  • 結論：輔助盆腔 RT 有效；腹膜失敗頻繁表明腹腔 RT 的作用；需要更好的全身治療

• 古斯塔夫·魯西，2004 PMID 15571617 -- "區域性子宮肉瘤術後輔助化療，包括順鉑、伊福司醯胺和阿黴素，隨後放療：一項僅放療病例對照研究的結果。" (Pautier P, Int J Gynecol Cancer. 2004 年 11-12 月；14(6)：1112-7.)
  • 病例對照。18 例化療後 RT vs. 16 例僅 RT vs. 2 例無治療
  • 結論：輔助化療後 RT 可行；法國正在進行 III 期試驗

所有階段

• SARCGYN 試驗；2013 PMID 23139262 -- "區域性子宮肉瘤患者輔助化療，包括阿黴素、伊福司醯胺和順鉑，隨後放療與僅放療的隨機臨床試驗（SARCGYN 研究）。法國肉瘤組的一項研究。" (Pautier P, Ann Oncol. 2013 年 4 月；24(4)：1099-104. doi：10.1093/annonc/mds545. Epub 2012 年 11 月 8 日.)
  • 隨機。81 例 LMS 患者（48%）、癌肉瘤（23%）、未分化肉瘤（11%）。I 期（64%）。兩組手術 + 盆腔 RT。隨機分為觀察 vs. 化療，包括阿黴素/伊福司醯胺/順鉑，4 個週期。由於招募不足而提前停止。中位 F/U 4.3 年
  • 結果：3 年 OS：化療-RT 81% vs. 僅 RT 69%（NS）；DFS 55% vs. 41%（SS）。
  • 毒性：3 級及以上血小板減少症 76%，發熱性中性粒細胞減少症 22%，2 例毒性死亡
  • 結論：化療可提高無病生存率

• 瑪格麗特公主醫院；2013 (1998 - 2008) PMID 23705661 -- "術後放療改善子宮平滑肌肉瘤患者的區域性控制和生存率。" (Wong P, Radiat Oncol. 2013 年 5 月 24 日；8：128. doi：10.1186/1748-717X-8-128.)
  • 回顧性。69 例患者，原發性子宮 LMS 接受子宮切除術。32 例患者接受盆腔 RT 45 Gy（46%）。中位 F/U 5 年
  • 結果：LR 觀察 39% vs. RT 19%（SS）；3 年 OS 69% vs. 35%（SS）單因素分析，多因素分析結果一致。陽性 SM 增加 LR 的機率（HR 5.6）。腫瘤較大以及 II-IV 期與遠處轉移的發生有關
  • 結論：術後盆腔 RT 降低 LR 並改善子宮 LMS 患者的 OS

• 第戎，2005 (法國) (1966-2001) PMID 15837053 -- "子宮肉瘤的手術治療和治療趨勢。" (Benoit L, Eur J Surg Oncol. 2005 年 5 月；31(4)：434-42.)
  • 回顧性。72 例子宮肉瘤患者（34 例 LMS、25 例穆勒氏管、12 例 ESS、1 例血管肉瘤）。RT 55%。化療 37%
  • 5 年 OS：所有 36%；I 期 47%，II 期 60%，III/IV 期 15%
  • 結論：手術是主要的治療方法。輔助治療不會降低 DM 或提高 OS

• MGH，2004 (1990-1999) PMID 14766261 -- "子宮平滑肌肉瘤的治療。馬薩諸塞州總醫院 10 年經驗（1990-1999）的結果。" (Dinh TA, Gynecol Oncol. 2004 年 2 月；92(2)：648-52.)
  • 回顧性。27 例患者。大多數接受多模式治療（手術、化療和/或 RT）
  • 手術：如果術後無明顯病灶，OS 更好（SS）
  • 輔助治療：在最佳細胞減容後，複發率沒有降低
  • 輔助化療：效果最小，疾病進展率為 80%
  • 結論：致命疾病。積極的手術細胞減容應該是目標

• 梅奧，2003 (1976-1999) PMID 12798712 -- "對 208 例子宮平滑肌肉瘤患者的回顧性回顧：預後指標、手術管理和輔助治療。" (Giuntoli RL 第 2 名，Gynecol Oncol. 2003 年 6 月；89(3)：460-9.)
  • 回顧性。208 例 LMS 患者。中位 F/U 7.7 年
  • 預後較差：高分級，晚期，卵巢切除術 DSS 較差
  • 盆腔 RT：對 DSS 無影響（p=0.06）多因素分析。當作為 31 例病例對照（70% I 期）進一步評估時，LC 明顯降低
  • 卵巢切除術對生存率無影響
  • 制定了風險評估指數
    • 年齡（>51歲）：1 分；腫瘤大小（>5 釐米）：1 分；分期（II-IV）：1 分；分級（2-4）：2 分
    • 低風險 = 0-1 分（n=22，無死亡，中位生存期 >25 年），中度風險 = 2-3 分（n=53，中位生存期 6.5 年），高風險 = 4-5 分（n=81，中位生存期 2.1 年）

• 維也納，1999 PMID 10419731 -- "子宮平滑肌肉瘤：71 例臨床病理多中心研究。" (Mayerhofer K, Gynecol Oncol. 1999 Aug;74(2):196-201.)
  • 回顧性研究。71 例患者。中位隨訪 9 年
  • 預測因子：年齡（<50 歲較好），腫瘤分期，淋巴血管侵犯，I 期有絲分裂計數

• 挪威鐳醫院，1993 (1976-1985) PMID 11578330 -- "子宮平滑肌肉瘤 (LMS) 和子宮內膜間質肉瘤 (ESS)。對 1976-1985 年在挪威鐳醫院治療的患者的調查。" (Nordal RN, Int J Gynecol Cancer. 1993 Mar;3(2):110-115.)
  • 回顧性研究。127 例 LMS 或子宮內膜間質肉瘤患者，14 例重新分類
  • 5 年 OS：LMS 39%，ESS 67%
  • 預後：分級（I-II 級預後與子宮內膜癌相似，III-IV 級 5 年 OS 33%）
  • 輔助化療：無明確益處

晚期 LMS

• 沒有有效的化療方案；對生存期影響很小
• 阿黴素類聯合方案似乎最有效，通常用作一線治療
• 明尼蘇達州的放射治療經驗並不特別成功
• 繼續尋找...

• GOG，2005 PMID 15721421 -- "複發性或晚期子宮平滑肌肉瘤的脂質體阿黴素 (Doxil) II 期評價：婦科腫瘤學組研究。" (Sutton G, Gynecol Oncol. 2005 Mar;96(3):749-52.)
  • II 期研究。35 例患者。脂質體阿黴素 50 毫克/平方米 IV。
  • 結論：與標準阿黴素相比，無益處

• GOG，2005 PMID 16051328 -- "達卡巴嗪、絲裂黴素、阿黴素和順鉑聯合沙格列汀治療子宮平滑肌肉瘤的 II 期試驗：婦科腫瘤學組研究。" (Long HJ, Gynecol Oncol. 2005 Nov;99(2):339-42.)
  • II 期研究。18 例患者。DMAP + 沙格列汀。
  • 結論：過於複雜且毒性大。研究過早結束

• 明尼蘇達州，2004(1978-1997) PMID 15262141 -- "輔助放療治療子宮肉瘤擴散到子宮外的侷限性。" (Dusenbery KE, Gynecol Oncol. 2004 Jul;94(1):191-6.)
  • 回顧性研究。19 例接受輔助放療的晚期子宮肉瘤女性。7 例接受輔助化療。
  • 生存期：1 年 67%，5 年 33%；失敗大多是遠處轉移
  • 結論：如果擴散到子宮外，預後較差

• GOG，2003 PMID 12694653 -- "紫杉醇治療既往治療的子宮平滑肌肉瘤的評價：婦科腫瘤學組研究。" (Gallup DG, Gynecol Oncol. 2003 Apr;89(1):48-51.)
  • II 期研究。48 例患者。紫杉醇 175 毫克/平方米 IV
  • 結論：活性適度，毒性很小

• GOG，2002 PMID 12051882 -- "晚期子宮平滑肌肉瘤治療中絲裂黴素、阿黴素和順鉑的 II 期研究：婦科腫瘤學組研究。" (Edmonson JH, Gynecol Oncol. 2002 Jun;85(3):507-10.)
  • II 期研究。35 例患者，接受 MAP 1-6 個療程的治療
  • 結論：MAP 的活性並不顯著；肺毒性顯著（10/35）

• GOG，1999 PMID 10479491 -- "子宮平滑肌肉瘤紫杉醇 II 期試驗：婦科腫瘤學組研究。" (Sutton G, Gynecol Oncol. 1999 Sep;74(3):346-9.)
  • II 期研究。34 名女性。紫杉醇 175 毫克/平方米 IV。23% 的患者接受放療
  • 結論：活性有限；考慮使用更高劑量

• GOG，1996 PMID 8751554 -- "伊福斯法胺和阿黴素治療晚期子宮平滑肌肉瘤：婦科腫瘤學組研究。" (Sutton G, Gynecol Oncol. 1996 Aug;62(2):226-9.)
  • II 期研究。34 名女性。伊福斯法胺 + 阿黴素
  • 結論：毒性大，活性中等