放射腫瘤學/非小細胞肺癌/預防性顱腦照射

預防性顱腦照射 (PCI)

• 目前不作為標準治療，因為 WBRT 會導致神經毒性
• RTOG 02-14 開展（III A/B 期，預防性顱腦照射 vs 觀察）

隨機試驗

• 荷蘭 NVALT-11/DLCRG-02 (2009 - 2015)
  • 隨機試驗。175 例患者，III 期非小細胞肺癌，在聯合/序貫化療放療（有/無手術）後，腦部影像學檢查陰性。化療方案：鉑類聯合方案 79%，鉑類單藥方案 16%。組別 1）觀察 vs 組別 2）預防性顱腦照射（36/18 或 30/12 或 30/10）。主要結局指標為症狀性腦轉移
  • 主要結果；2018 PMID 29787357 -- "預防性顱腦照射與觀察在根治性治療的 III 期非小細胞肺癌患者中的比較：一項隨機 III 期 NVALT-11/DLCRG-02 研究。" (De Ruysscher, J Clin Oncol. 2018 年 8 月 10 日；36(23):2366-2377。doi: 10.1200/JCO.2017.77.5817。2018 年 5 月 22 日線上出版。) 中位隨訪時間 48 個月
    • 結果：症狀性腦轉移率，預防性顱腦照射組 27% vs 觀察組 7% (SS)。預防性顱腦照射還延長了症狀性轉移時間 (HR 0.2, SS)。中位總生存期 22 個月 vs 24 個月 (NS)
    • 毒性：在 3 個月時，預防性顱腦照射組毒性更嚴重 (SS)，包括記憶障礙 (8% vs 30%) 和認知障礙 (3% vs 19%)。但在 6、12 和 18 個月時無明顯差異 (NS)。
    • 結論：預防性顱腦照射顯著降低了症狀性腦轉移率，並增加了低級別毒性

• RTOG 02-14
  • III 期，在治療（放療或手術 +/- 化療）後，無疾病進展，隨機分組。預防性顱腦照射 30 Gy，分 15 次照射，與觀察組比較。
  • 由於入組速度緩慢，該研究提前結束。356 例患者（340 例符合入組標準）入組，目標入組人數為 1058 人。
  • 2011 PMID 21135270 -- "預防性顱腦照射與觀察在區域性晚期非小細胞肺癌患者中的 III 期比較：放射腫瘤學組 0214 研究的主要分析" (Gore EM, J Clin Oncol. 2011 年 1 月 20 日；29(3):272-8.)
    • 1 年總生存率 75.6% vs 76.9% (NS)，無進展生存期 56.4% vs 51.2% (NS)。1 年時腦轉移率降低，預防性顱腦照射組 7.7% vs 觀察組 18.0% (OR 2.52)。
    • 結論：預防性顱腦照射降低了腦轉移率，但沒有改善總生存期或無進展生存期。
  • 2011；神經認知/生活質量 PMID 21135267 -- "預防性顱腦照射與觀察在區域性晚期非小細胞肺癌患者中的 III 期試驗：神經認知和生活質量分析" (Sun A, J Clin Oncol. 2011 年 1 月 20 日；29(3):279-86.)
    • 在 1 年時，兩組在生活質量的任何組成部分、MMSE 或 ADLS 方面均無統計學意義上的差異。預防性顱腦照射組患者報告的認知功能下降趨勢更大。在 HVLT 中，立即和延遲迴憶的下降更大。
    • 結論：1 年時，記憶力 (HVLT) 明顯下降，但預防性顱腦照射後，全球認知功能 (MMSE) 或生活質量沒有明顯差異。

• 德國多中心 (1994-2001)
  • 由於顯示輔助化療有益，該研究提前結束。隨機試驗。112 例經縱隔鏡分期為 III A 期可手術的非小細胞肺癌患者。組別 1）原發灶切除 + 輔助放療 50-60 Gy vs. 組別 2）術前化療（順鉑/依託泊苷，3 個週期） + 聯合化療放療（順鉑/依託泊苷放療 45 Gy，1.5 Gy BID） + 根治性手術 + 預防性顱腦照射 30/15
  • 2007 PMID 17971598 -- "經新輔助化療放療治療的可手術 III A 期非小細胞肺癌患者的預防性顱腦照射：來自德國多中心隨機試驗的結果。" (Pottgen C, J Clin Oncol. 2007 年 11 月 1 日；25(31):4987-92.)
    • 5 年預後：腦部首發轉移，預防性顱腦照射組 8% vs 未接受預防性顱腦照射組 35% (SS)；任何腦部轉移，預防性顱腦照射組 9% vs 未接受預防性顱腦照射組 27% (SS)
    • 毒性：無明顯差異；與年齡匹配的對照組相比，兩組的神經認知功能均略有下降
    • 結論：在多模式治療後，預防性顱腦照射可有效預防腦轉移

• RTOG 84-03 (1984-?)
  • 187 例患者。腺癌或大細胞癌。侷限於胸部。隨機分組為單獨胸部放療組 vs 胸部放療 + 聯合預防性顱腦照射組。
  • PMID 1651304, 1991 — "對於腦轉移高風險的肺癌患者，預防性顱腦照射：放射腫瘤學組進行的一項前瞻性隨機試驗結果。" Russell AH 等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1991 年 8 月；21(3):637-43。
    • 預防性顱腦照射沒有降低腦轉移發生率 (9% vs 19%，p=0.10)，但確實延緩了腦轉移的發生。總生存期沒有差異。

非隨機試驗

• 埃森，1999 (德國) PMID 10561344 -- "區域性晚期非小細胞肺癌患者多模式治療後的預防性顱腦照射：長期隨訪和晚期神經心理效應的調查。" (Stuschke M, J Clin Oncol. 1999 年 9 月；17(9):2700-9.)
  • II 期，非隨機試驗。III A/III B 期非小細胞肺癌患者，接受多模式治療，並提供預防性顱腦照射。放療 30/15，從最後一次化療後的第二天開始
  • 預防性顱腦照射降低了 4 年時腦部首發轉移率：從 30% 降至 8% (SS)，總腦轉移率從 54% 降至 13% (SS)
  • 這種效果在 CR/PR 組尤為明顯：4 年時從 23% 降至 0% (SS)
  • 毒性：接受和未接受預防性顱腦照射的患者均出現晚期毒性。接受預防性顱腦照射的患者，MRI 顯示更多白質異常
  • 結論：對於接受強效方案治療的區域性晚期非小細胞肺癌患者，尤其是預後良好的患者，預防性顱腦照射是合理的