放射腫瘤學/非小細胞肺癌/預防性顱腦照射

預防性顱腦照射 (PCI)

• 由於全腦照射的神經毒性，目前不被視為標準治療
• RTOG 02-14 開展（III A/B 期，預防性顱腦照射 vs 觀察）

隨機

• 荷蘭 NVALT-11/DLCRG-02 (2009 - 2015)
  • 隨機。175 例患者，III 期非小細胞肺癌，在合併/序貫化療放療後進行/不進行手術，腦部影像檢查陰性。化療為鉑類聯合方案 79%，鉑類單藥方案 16%。臂 1）觀察 vs 臂 2）預防性顱腦照射 (36/18 或 30/12 或 30/10)。主要終點為腦轉移的症狀
  • 主要結果；2018 PMID 29787357 -- "預防性顱腦照射與觀察在根治性治療的 III 期非小細胞肺癌患者中的比較：一項隨機 III 期 NVALT-11/DLCRG-02 研究。" (De Ruysscher, J Clin Oncol. 2018 年 8 月 10 日；36(23):2366-2377. doi: 10.1200/JCO.2017.77.5817. Epub 2018 年 5 月 22 日。) 中位隨訪 48 個月
    • 結果: 有症狀的腦轉移，預防性顱腦照射組為 27%，觀察組為 7% (SS)。預防性顱腦照射還延長了出現有症狀轉移的時間 (HR 0.2, SS)。中位 OS 為 22 個月 vs 24 個月 (NS)
    • 毒性: 在 3 個月時，預防性顱腦照射組情況更差 (SS)，表現為記憶障礙 (8% vs 30%) 和認知障礙 (3% vs 19%)。但在 6、12 和 18 個月時沒有差異 (NS)。
    • 結論: 預防性顱腦照射顯著降低了有症狀的腦轉移率，並增加了低級別毒性的發生率

• RTOG 02-14
  • III 期，在治療後 (放療或手術 +/- 化療) 隨機，無疾病進展。預防性顱腦照射 30 Gy，分 15 次
  • 由於入組速度緩慢而提前結束。356 例患者 (340 例符合納入標準) 入組，目標為 1058 例。
  • 2011 PMID 21135270 -- "預防性顱腦照射與觀察在區域性晚期非小細胞肺癌患者中的 III 期比較：放射治療腫瘤學組研究 RTOG 0214 的主要分析" (Gore EM, J Clin Oncol. 2011 年 1 月 20 日；29(3):272-8.)
    • 1 年 OS 為 75.6% vs 76.9% (NS)，DFS 為 56.4% vs 51.2% (NS)。腦轉移發生率降低，1 年時為 7.7% vs 18.0% (OR 2.52)。
    • 結論: 預防性顱腦照射降低了腦轉移的發生率，但沒有改善 OS 或 DFS。
  • 2011；神經認知/生活質量 PMID 21135267 -- "預防性顱腦照射與觀察在區域性晚期非小細胞肺癌患者中的 III 期試驗：神經認知和生活質量分析" (Sun A, J Clin Oncol. 2011 年 1 月 20 日；29(3):279-86.)
    • 在 1 年時，兩組在生活質量、MMSE 或 ADLS 的任何組成部分上均無統計學顯著差異。趨勢表明預防性顱腦照射組患者報告的認知功能下降幅度更大。在 HVLT 中，立即和延遲迴憶的下降幅度更大。
    • 結論: 預防性顱腦照射後，1 年時記憶力 (HVLT) 明顯下降，但總體認知功能 (MMSE) 或生活質量無顯著差異。

• 德國多中心 (1994-2001)
  • 由於輔助化療的獲益已得到證實，該研究在入組速度緩慢後提前結束。 隨機。112 例經支氣管鏡分期為可手術 III A 期非小細胞肺癌患者。臂 1）原發腫瘤切除 + 輔助放療 50-60 Gy vs. 臂 2）術前化療 (順鉑/依託泊苷 x 3 個療程) + 合併化療放療 (順鉑/依託泊苷 放療 45 Gy，1.5 Gy BID) + 根治性手術 + 預防性顱腦照射 30/15
  • 2007 PMID 17971598 -- "經新輔助化療放療治療的可手術 III A 期非小細胞肺癌患者的預防性顱腦照射：一項德國多中心隨機試驗的結果。" (Pottgen C, J Clin Oncol. 2007 年 11 月 1 日；25(31):4987-92.)
    • 5 年預後: 腦部首發復發，預防性顱腦照射組為 8%，無預防性顱腦照射組為 35% (SS)；任何腦部復發，預防性顱腦照射組為 9%，無預防性顱腦照射組為 27% (SS)
    • 毒性: 無差異；與年齡匹配的對照組相比，兩組的神經認知能力略有下降
    • 結論: 預防性顱腦照射在多模式治療後有效預防腦轉移

• RTOG 84-03 (1984-?)
  • 187 例患者。腺癌或大細胞癌。侷限於胸部。隨機分組至胸部放療單獨組 vs 胸部放療 + 合併預防性顱腦照射組。
  • PMID 1651304, 1991 — "預防性顱腦照射用於腦轉移風險高的肺癌患者：放射治療腫瘤學組進行的一項前瞻性隨機試驗的結果。" Russell AH 等。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1991 年 8 月；21(3):637-43。
    • 預防性顱腦照射沒有降低腦轉移的發生率 (9% vs 19%，p=0.10)，但確實延遲了其發生。OS 無差異。

非隨機

• 埃森，1999 (德國) PMID 10561344 -- "區域性晚期非小細胞肺癌多模式治療後進行的預防性顱腦照射：長期隨訪和晚期神經心理影響調查。" (Stuschke M, J Clin Oncol. 1999 年 9 月；17(9):2700-9.)
  • II 期，非隨機。III A/IIIB 期非小細胞肺癌的多模式治療，提供預防性顱腦照射。放療 30/15，從最後一個化療療程結束後的第一天開始
  • 預防性顱腦照射使腦部作為首發部位的轉移在 4 年時的發生率降低：從 30% 降至 8% (SS)，總體腦轉移發生率從 54% 降至 13% (SS)
  • 這種效應在 CR/PR 組中尤為明顯：從 23% 降至 0% (SS)，持續 4 年
  • 毒性: 在 +PCI 和 -PCI 患者中均出現晚期毒性。MRI 顯示 +PCI 組患者的腦白質病變更多
  • 結論: 在針對區域性晚期非小細胞肺癌的強化方案中，預防性顱腦照射是合理的，尤其是在預後良好的情況下