放射腫瘤學/非小細胞肺癌/概述

流行病學

每年 164,100 例/年，156,900 例死亡。
重度吸菸者患肺癌的風險是非吸菸者的 20 倍。
致癌物：石棉、煤焦油煙霧、鎳、鉻、砷、放射性物質。

非吸菸者肺癌

• PMID 17290054，2007 —“非吸菸者肺癌發病率”。Wakelee HA 等。臨床腫瘤學雜誌，第 25 卷，第 5 期（2 月 10 日），2007 年：第 472-478 頁。
  • 大型美國人口資料庫，年齡 40-79 歲，涵蓋 1971-2003 年。
  • 女性發病率為每 100,000 人年 14.4-20.8，男性為 4.8-13.7。（相比之下，吸菸者的發病率高出 12-30 倍）。腺癌在從未吸菸者中比吸菸者更常見。
  • 結論：非吸菸者肺癌是一個重要的公共衛生問題。女性發病率較高。

表現

診斷時：15% N0M0 30% N1-3M0 55% M1

症狀

癌旁綜合徵

• 男性乳房發育 - 最常見於大細胞癌
• 高鈣血癥 - 最常見於鱗狀細胞癌
• 肥大性肺骨關節病 - 表現為雙側腿部疼痛和壓痛，尤其是在脛骨上。骨掃描陽性。X 光片顯示骨膜增生，但無皮質受累。- 最常見於腺癌（繼發於 PTHrp）
• 杵狀指

根據腫瘤位置的綜合徵

• Pancoast 綜合徵（肺尖腫瘤） - 臂叢神經下部病變、Horner 綜合徵、肩/尺神經分佈的疼痛。
• Horner 綜合徵 - 眼球內陷、眼瞼下垂、瞳孔縮小、同側出汗減少、由於喉返神經受累引起的嘶啞

第二原發腫瘤：接受上消化道腫瘤（肺、頭頸部、食道）治療的患者每年有 3% 的風險發生後續癌症。

病理學

• 腺癌 - 40%（在不吸菸的人群中更常見）
  • 腺癌在相同分期下預後較差。
  • 支氣管肺泡癌是腺癌的一種亞型。
    • 起源於 II 型肺泡細胞，與吸菸的關係最小。
• 鱗狀細胞癌 - 30%（吸菸者中更常見）
• 大細胞癌 - 15%
• 小細胞癌 - 20%（請參閱單獨頁面）

檢查

• 另請參閱 篩查 部分

潛在可切除疾病患者應在治療前進行分期評估。

應進行胸部和腹部 CT 掃描，直至腎上腺。CT 掃描檢測受累縱隔淋巴結的敏感性和特異性僅為 60% 和 77%，陽性預測值為 50%，陰性預測值為 85% PMID 10551237。因此，CT 上的淋巴結腫大（定義為 >1cm）僅有一半時間含有癌症，並且 15% 的正常大小的淋巴結是癌性的。

PET 的敏感性為 79%，特異性為 91%，陽性預測值為 90%，陰性預測值為 93% PMID 10551237。如果 CT 和 PET 均為陰性，則陰性預測值為 97%。因此，PET 掃描可以可靠地排除 N2 病變，但需要手術分期來確認它。

縱隔鏡檢查用於在手術切除前檢測 N2 和 N3 病變，因為如果存在 N3 病變，則不建議進行手術，如果存在 N2 病變，則應在切除前使用誘導化療放療。並非所有淋巴結都可透過縱隔鏡檢查進行評估，因此敏感性約為 72-89%。

• 縱隔鏡檢查可用於採集 2 級 L/R、4 級 L/R 和 7 個淋巴結站的樣本。對於 5 級（AP 窗）和 6 個淋巴結，可以使用 VATS 或 Chamberlain 手術（前縱隔切開術）。

在某些無症狀患者中，建議進行增強 MRI 檢查大腦，以檢測隱匿性腦轉移。在所有肺癌患者中，腦轉移的發生率為 12-18%，在非鱗狀組織學和更晚期的疾病中，發生率更高。在沒有神經系統症狀的患者中，在 I 期和 II 期患者中檢測到腦轉移的發生率為 4%，在 III 期患者中為 11.4% PMID 10084481。還建議在誘導化療後和開胸術前重複進行腦 MRI，以排除疾病進展。

除非有局灶性症狀或鹼性磷酸酶升高，否則骨掃描沒有價值。此外，PET 更適合檢測骨轉移。

如果正在考慮切除，則進行肺功能測試。

分期生存率

5 年生存資料

來自 Mountain CF，Chest 89:225-233,1986。

分期	TNM	病理分期	臨床分期
IA	T1，N0，M0	67%	61%
IB	T2，N0，M0	57%	38%
IIA	T1，N1，M0	55%	34%
IIB	T2，N1，M0	39%	24%
IIB	T3，N0，M0	38%	22%
IIIA	T3，N1，M0	25%	9%
IIIA	T1-3，N2，M0	23%	13%

請注意，與病理分期相比，臨床分期患者的生存率下降，反映了疾病分期不足。

預後因素

遞迴分割槽分析 (RPA)

• RTOG RPA，1997 - PMID 9213303 —“不可手術的非小細胞肺癌的四個放射治療腫瘤學組研究中 1592 例患者的遞迴分割槽分析”。Scott C 等。肺癌。1997 年 6 月；17 增刊 1：S59-74。
  • RTOG 83-11, 83-21, 84-03, 84-07。
  • KPS 在多變數分析中最為重要（>80 中位生存期 = 9.9 個月 vs <=70 中位生存期 = 5.9 個月）
  • 不良預後因素：KPS < =70 vs KPS = 80-100，體重減輕 <= 5% vs > 5%，年齡 > 60，胸腔積液，較高的 T/N 分期（來自 RTOG 研究）

• RTOG RPA，2000 - PMID 11121651 — “1999 年放射腫瘤學組 (RTOG) 區域性晚期非小細胞肺癌 (LA-NSCLC) 患者的遞迴分割槽分析：識別五組具有不同生存率的患者。” Werner-Wasik M 等。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000 年 12 月 1 日；48(5)：1475-82。
  • I：KPS>= 90% 並接受化療 - 中位生存期 16.2 個月
  • II：KPS>= 90%，不接受化療，無胸腔積液 - 中位生存期 11.9 個月
  • III：KPS < 90%，年齡 < 70，非大細胞組織學 - 中位生存期 9.6 個月
  • IV：KPS >=90% 並伴有胸腔積液；KPS <90，年齡 < 70，大細胞；>70 且無胸腔積液 - 中位生存期 5.6-6.4 個月
  • V：年齡 > 70 並伴有胸腔積液 - 中位生存期 2.9 個月

淋巴結引流

對於肺葉內的原發腫瘤，它會引流到哪些淋巴結？

• 右上葉 - 同側縱隔
• 左上葉 - 同側和對側縱隔
• 右下葉 - 氣管支氣管淋巴結 -> 右上縱隔 -> 右下縱隔
• 左下葉 - 氣管支氣管淋巴結 -> 右或左上縱隔 -> 右或左下縱隔

自然病程

• 另請參閱早期無法手術頁面中的資訊

• Split；1994（克羅埃西亞）（1980-1987）PMID 7988203 — “未經治療的非小細胞肺癌患者的生存分析。”（Vrdoljak E，Chest. 1994 年 12 月；106(6)：1797-800。）
  • 回顧性研究。130 例未接受抗癌治療的患者
  • 結果：T2N0 中位總生存期 17 個月，T2N1 11 個月，T2N2 10 個月，其他組 <8 個月。總體中位總生存期 9 個月。沒有患者（包括 T2N0）存活超過 3 年
  • 亞組分析：I 期（T2N0）生存率較高，所有其他期生存率相當（較差）
  • 結論：淋巴結受累是決定生存期的關鍵因素

經濟學

成本效益

• 美國腫瘤學；2010（2006-2007）無 PMID JOP 摘要 -- “社群環境中非小細胞肺癌循證治療指南的成本效益” (Neubauer MA，Journal Oncol Pract 2010 年 1 月 6(1)：12-18)
  • 回顧性研究。接受化療的 NSCLC 患者，根據是否按照 I 級途徑指南進行治療進行分類。美國腫瘤學網路內的 8 個診所。12 個月的護理費用和總生存期
  • 結果：12 個月的費用為 18,042 美元 vs 27,737 美元（循證治療患者降低了 35%）。總生存期無差異
  • 結論：根據循證指南治療患者是一種經濟有效的策略

放療利用率

• 女王大學，2001（加拿大）PMID 11240238 -- “估計肺癌放療的需求：一種循證的流行病學方法。”（Tyldesley S，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001 年 3 月 15 日；49(4)：973-85。）
  • 流行病學方法。文獻綜述以確定放療適應症，然後進行人口估計
  • 總體：61% 具有放療適應症（45% 初始治療，16% 疾病進展）
  • 小細胞肺癌：54% 具有放療適應症（45% 初始治療，8% 疾病進展）
  • 非小細胞肺癌：64% 具有放療適應症（46% 初始治療，18% 疾病進展）
    • I 期：41%
    • II 期：55%
    • III 期：84%
    • IV 期：66%

失敗模式

• RTOG，1987
  • PMID 3032394 — “經根治性放射治療的無法手術切除的非oat細胞肺癌患者的失敗模式的長期觀察。” Perez CA 等。癌症。1987 年 6 月 1 日；59(11)：1874-81。
  • 基於兩項前瞻性研究
    • RTOG 73-01：T1-3N0-2；將患者隨機分配到 40 Gy 分次療程（20 Gy 分 5 次，休息 2 周，重複）或 40、50、60 Gy 連續療程。
    • RTOG 73-02：T4 或 N3；隨機分配到 30 Gy 分 10 次，40 Gy 分次療程，或 40 Gy 標準分次。
  • 60 Gy 控制效果更好。腺癌的腫瘤控制優於鱗癌或大細胞癌。總體遠處轉移率相同，但對於腺癌，遠處轉移出現較早，且更容易發生腦轉移.

吸菸

另請參閱：癌症流行病學

• PMID 16189363，2005 — “減煙對肺癌的影響。” Godtfredsen NS 等。JAMA。2005 年 9 月 28 日；294(12)：1505-10。
  • 對於每天吸菸超過 15 支的吸菸者，減煙 50% 可以降低肺癌風險（相對危險度=0.73）。相比之下，戒菸者的危險比為 0.50。

放射損傷

請參閱放射腫瘤學/正常組織耐受量

其他資源

• ARRO 病例 - 區域性晚期 NSCLC
• ASTRO/ARRO 期刊俱樂部網路研討會 2012 - “在針對無法手術的早期肺癌的 SBRT II 期研究中治療中央腫瘤時出現過度毒性” 與 Robert Timmerman，醫學博士
• ASTRO/ARRO 期刊俱樂部網路研討會 2011 - “RTOG 9410：同步放化療可改善無法手術的 III 期肺癌的總生存期” 與 Jeffrey Bradley，醫學博士。