放射腫瘤學/非小細胞肺癌/概述

流行病學

每年 164,100 例，156,900 例死亡。
重度吸菸者患肺癌的風險是非吸菸者的 20 倍。
致癌物：石棉、煤焦油煙霧、鎳、鉻、砷、放射性物質。

非吸菸者肺癌

• PMID 17290054，2007 年——“非吸菸者肺癌發病率”。Wakelee HA 等人，臨床腫瘤學雜誌，第 25 卷，第 5 期（2 月 10 日），2007 年：第 472-478 頁。
  • 大型美國人口資料庫，年齡 40-79 歲，涵蓋 1971-2003 年。
  • 女性每 100,000 人年發病率為 14.4-20.8 例，男性為 4.8-13.7 例。（相比之下，吸菸者的發病率高出 12-30 倍）。從未吸菸者的腺癌發病率高於吸菸者。
  • 結論：非吸菸者肺癌是一個重要的公共衛生問題。女性發病率更高。

表現

診斷時：15% N0M0 30% N1-3M0 55% M1

症狀

副腫瘤綜合徵

• 乳房發育——最常見於大細胞癌
• 高鈣血癥——最常見於鱗狀細胞癌
• 肥大性肺骨關節病——表現為雙側腿部疼痛和壓痛，尤其是在脛骨上。骨掃描呈陽性。X 光片顯示骨膜升高，無皮質受累。——最常見於腺癌（繼發於 PTHrp）
• 指端肥大

根據腫瘤位置的綜合徵

• 潘科斯特綜合徵（上縱隔腫瘤）——下臂叢神經病變、霍納綜合徵、肩部/尺骨分佈疼痛。
• 霍納綜合徵——眼球內陷、眼瞼下垂、瞳孔縮小、同側無汗、由於喉返神經受累導致聲音嘶啞。

第二原發癌：接受過上消化道腫瘤（肺、頭頸、食道）治療的患者，每年有 3% 的風險發展為後續癌症。

病理學

• 腺癌——40%（在不吸菸者中更常見）
  • 腺癌的預後在同一分期時更差。
  • 支氣管肺泡癌是腺癌的一種亞型。
    • 起源於 II 型肺泡上皮細胞，與吸菸關係最小。
• 鱗狀細胞癌——30%（在吸菸者中更常見）
• 大細胞癌——15%
• 小細胞癌——20%（請參閱單獨頁面）

評估

• 另請參閱篩查部分

患有潛在可手術切除疾病的患者應在治療前進行分期評估。

胸部和腹部（包括腎上腺）CT 掃描應予以執行。CT 掃描檢測受累縱隔淋巴結的敏感性和特異性分別僅為 60% 和 77%，PPV 為 50%，NPV 為 85%PMID 10551237。因此，CT 上增大的淋巴結（定義為 >1cm）只有 1/2 的時間含有癌細胞，而 15% 的正常大小淋巴結含有癌細胞。

PET 的敏感性為 79%，特異性為 91%，PPV 為 90%，NPV 為 93%PMID 10551237。如果 CT 和 PET 均為陰性，則 NPV 為 97%。因此，PET 掃描可以可靠地排除 N2 病變，但需要手術分期來確認它。

縱隔鏡檢查用於在手術切除前檢測 N2 和 N3 病變，因為如果存在 N3 病變，則不建議進行手術，如果存在 N2 病變，則應在切除前使用誘導化療放射治療。並非所有淋巴結都可以透過縱隔鏡檢查進行評估，因此敏感性約為 72-89%。

• 縱隔鏡檢查可用於採集 2 級 L/R、4 級 L/R 和 7 級淋巴結站的樣本。對於 5 級（AP 窗）和 6 級淋巴結，可以使用 VATS 或 Chamberlain 手術（前縱隔切開術）。

增強型腦部 MRI 在一些無症狀患者中建議用於檢測隱匿性腦轉移。腦轉移存在於所有肺癌患者的 12-18% 中，在非鱗狀組織學和更晚期疾病中發病率更高。在沒有神經系統症狀的患者中，在 4% 的 I 期和 II 期患者以及 11.4% 的 III 期患者中檢測到腦轉移PMID 10084481。還建議在誘導化療後以及開胸手術前重複進行腦部 MRI 以排除疾病進展。

骨掃描 除非出現局灶性症狀或鹼性磷酸酶升高，否則沒有價值。此外，PET 更適合檢測骨轉移。

如果正在考慮切除，則進行肺功能測試。

按分期生存率

5 年生存率資料

來自 Mountain CF，胸部 89:225-233,1986。

分期	TNM	病理分期	臨床分期
IA	T1,N0,M0	67%	61%
IB	T2,N0,M0	57%	38%
IIA	T1,N1,M0	55%	34%
IIB	T2,N1,M0	39%	24%
IIB	T3,N0,M0	38%	22%
IIIA	T3,N1,M0	25%	9%
IIIA	T1-3,N2,M0	23%	13%

注意，與病理分期相比，臨床分期的患者生存率下降，反映了疾病分期不足。

預後因素

遞迴分割分析（RPA）

• RTOG RPA，1997 年 - PMID 9213303——“四項放射治療腫瘤學組研究中 1592 例不可手術切除非小細胞肺癌的遞迴分割分析”。Scott C 等人，肺癌。1997 年 6 月；17 補充 1：S59-74。
  • RTOG 83-11、83-21、84-03、84-07。
  • 在多變數分析中，KPS 最重要（>80 中位生存期 = 9.9 個月，vs <=70 MS = 5.9 個月）
  • 預後不良因素：KPS <= 70 vs KPS = 80-100，體重減輕 <= 5% vs > 5%，年齡 > 60 歲，胸腔積液，較高的 T/N 分期（來自 RTOG 研究）

• RTOG RPA，2000 - PMID 11121651 — “對1999年放射治療腫瘤學組（RTOG）的1999名區域性晚期非小細胞肺癌（LA-NSCLC）患者進行遞迴劃分分析：識別出五個具有不同生存率的群體。” Werner-Wasik M 等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000年12月1日；48(5)：1475-82。
  • I：KPS>= 90% 且接受化療 - MS 16.2 個月
  • II：KPS>= 90%，不接受化療，無胸腔積液 - MS 11.9 個月
  • III：KPS < 90%，年齡 < 70 歲，非大細胞組織學 - MS 9.6 個月
  • IV：KPS >= 90% 且有胸腔積液；KPS <90，年齡 < 70 歲，大細胞；>70 歲且無胸腔積液 - MS 5.6-6.4 個月
  • V：年齡 > 70 歲且有胸腔積液 - MS 2.9 個月

淋巴結引流

對於肺葉內的原發性腫瘤，它引流到哪些淋巴結？

• 右上葉 - 同側縱隔
• 左上葉 - 同側和對側縱隔
• 右下葉 - 氣管分叉淋巴結 -> 右上縱隔 -> 右下縱隔
• 左下葉 - 氣管分叉淋巴結 -> 右或左上縱隔 -> 右或左下縱隔

自然史

• 此外，請參閱早期不可手術頁面中的資訊。

• 分裂；1994（克羅埃西亞）（1980-1987）PMID 7988203 — “未經治療的非小細胞肺癌患者的生存分析。”（Vrdoljak E，Chest. 1994年12月；106(6)：1797-800。）
  • 回顧性研究。130名未接受抗癌治療的患者。
  • 結果：T2N0 中位OS 17 個月，T2N1 11 個月，T2N2 10 個月，其他組 <8 個月。總體中位OS 9 個月。沒有患者（包括 T2N0）存活超過 3 年。
  • 亞組分析：I 期（T2N0）生存率更高，所有其他期生存率相當（更差）。
  • 結論：淋巴結受累是決定生存期長短的關鍵因素。

經濟學

成本效益

• 美國腫瘤學；2010（2006-2007）無 PMID JOP 摘要 - “社群環境下非小細胞肺癌治療的循證治療指南的成本效益” (Neubauer MA，Journal Oncol Pract 2010年1月6(1)：12-18)
  • 回顧性研究。接受化療的 NSCLC 患者，根據其是否按照一級路徑指南進行治療進行分類。美國腫瘤學網路內的 8 個診所。12 個月的護理成本和總體生存率。
  • 結果：12 個月的成本 18,042 美元與 27,737 美元（遵循路徑的患者低 35%）。OS 沒有差異。
  • 結論：根據循證指南對患者進行治療是一種成本效益高的策略。

RT 利用率

• 女王大學，2001（加拿大）PMID 11240238 - “估計肺癌放療需求：基於證據的流行病學方法。”（Tyldesley S，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001年3月15日；49(4)：973-85。）
  • 流行病學方法。文獻綜述以確定 RT 指徵，然後進行人口估計。
  • 總體：61% 存在 RT 指徵（45% 初始治療，16% 進展）。
  • 小細胞肺癌：54% 存在 RT 指徵（45% 初始治療，8% 進展）。
  • 非小細胞肺癌：64% 存在 RT 指徵（46% 初始治療，18% 進展）。
    • I 期：41%
    • II 期：55%
    • III 期：84%
    • IV 期：66%

失敗模式

• RTOG，1987
  • PMID 3032394 — “接受明確放療治療的不可切除非小細胞肺癌患者的失敗模式的長期觀察。”Perez CA 等人。癌癥。1987年6月1日；59(11)：1874-81。
  • 基於兩項前瞻性研究。
    • RTOG 73-01：T1-3N0-2；隨機將患者分組接受 40 Gy 分段療程（20 Gy 分 5 次，休息 2 周，重複）或 40、50、60 Gy 連續療程。
    • RTOG 73-02：T4 或 N3；隨機分組接受 30 Gy 分 10 次，40 Gy 分段療程，或 40 Gy 標準療程。
  • 60 Gy 控制效果更好。腺癌比鱗狀細胞癌或大細胞癌的腫瘤控制效果更好。總體 DM 率相同，但腺癌的 DM 出現時間更早，更有可能在腦部發生失敗。.

吸菸

另見：癌症流行病學

• PMID 16189363，2005 年 — “吸菸減少對肺癌的影響”。Godtfredsen NS 等人。JAMA. 2005年9月28日；294(12)：1505-10。
  • 對於每天吸菸超過 15 支的吸菸者，吸菸量減少 50% 會降低患肺癌的風險（RR=0.73）。相比之下，戒菸者的 HR 為 0.50。

放射損傷

參見放射腫瘤學/正常組織耐受

其他資源

• ARRO 案例 - 區域性晚期 NSCLC
• ASTRO/ARRO 期刊俱樂部網路研討會 2012 - “在針對無法手術治療的早期肺癌的 SBRT II 期研究中，治療中央腫瘤時出現的過度毒性”，主講：Robert Timmerman，醫學博士。
• ASTRO/ARRO 期刊俱樂部網路研討會 2011 - “RTOG 9410：同步放化療可提高無法手術治療的 III 期肺癌的總體生存率”，主講：Jeffrey Bradley，醫學博士。