放射腫瘤學/非小細胞肺癌/區域性晚期不可切除/僅放療

另見： 早期僅放療（許多這些試驗也納入了晚期患者）

另見： 姑息治療部分

放療 vs. 安慰劑

• 美國退伍軍人肺癌組 (VALG) PMID 4170866 -- “不可切除肺癌患者的生存：一項針對放療與安慰劑的大規模隨機研究。”(Roswit B, 放射學. 1968 年 4 月;90(4):688-97.)
  • 隨機。800 名患者。區域性但不可切除，KPS 80-100 33%，KPS 50-70 55%，治療方法：1) 放療，2) 安慰劑，3) 化療
  • 放療：90% 使用正電壓（200-260 kV）治療，10% 使用鈷-60。靶劑量 40-50 Gy，但 33% 接受 <40 Gy
  • 中位 OS：放療 4.6 個月 vs. 安慰劑 3.7 個月；1 年生存率：放療 18% vs. 安慰劑 14% (p=0.05).
  • 長期存活者（前 25%）：放療 10 個月 vs. 安慰劑 7.6 個月 (SS)
  • 結論：放療不會影響中位 OS，但會改善長期生存率

劑量和野

• RTOG 綜述 PMID 16015546 -- “放射治療腫瘤學組非小細胞肺癌放療劑量升級試驗的回顧。”(Bradley J, 腫瘤學雜誌. 2005 年 4 月;32(2 Suppl 3):S111-3.)
  • 過去 30 年的“標準”劑量為 60 Gy；不足以控制區域性疾病
  • 僅放療：使用 3D-CRT 可耐受 83.8 Gy，90.3 Gy 死亡率過高（來自 RTOG 93-11）
  • 放療聯合化療：最大劑量為 70-74 Gy

• RTOG 93-11 (1995–2001) -- 劑量升級
  • I/II 期劑量升級。176 名患者。I-III 期非小細胞肺癌，排除 SCV LN+（允許事先進行化療，不允許同時進行化療。3D 放療計劃。GTV = 原發腫瘤和腫大的 LN。不進行選擇性淋巴結照射。PTV = GTV + 1 cm 最小；由於呼吸運動，在透視下驗證。劑量規定在 GTV 內的 ICRU 參考點，93% 等劑量線覆蓋 PTV，最大 PTV 劑量 <=107%，無異質性校正。患者根據 V20 值分組，使用 2.15 Gy/fx
    • 第 1 組 (V20 <25%)：70.9/33 -> 77.4/36 -> 83.8/39 -> 90.3/42 (I 期 53%，III 期 38%)
    • 第 2 組 (V20 25-36%)：70.9/33 -> 77.4/36 -> 83.8/39 (I 期 21%，III 期 75%) (RTOG 0117 開展後，77.4 Gy 的患者招募停止)
    • 第 3 組 (V20 >36%)：64.5/30 -> 70.9/33 -> 77.4/36 (僅招募了 2 名患者後，患者招募停止)
  • 2005 PMID 15667949 — “RTOG 9311 的毒性和結果：一項使用三維適形放射治療治療不可切除非小細胞肺癌患者的 I-II 期劑量升級研究。”(Bradley J, 國際放射腫瘤生物物理學雜誌. 2005 年 2 月 1 日;61(2):318-28.) 最小中位 F/U 13.4 個月
    • 急性毒性：最小。第 1 組在 90.3 Gy 劑量下有 9% 的 3 級肺炎；第 2 組在 77.4 Gy 劑量下有 8% 的 3 級肺炎。未達到急性劑量限制性毒性
    • 晚期毒性。肺毒性的預測因子：平均肺劑量，V20
      • 第 1 組 在 90.3 Gy 劑量下有 13% 的 3-5 級肺毒性和 6% 的 3-5 級食道毒性（1 例咯血死亡，1 例氣管食道瘻死亡）；否則可耐受。90.3 Gy 劑量水平的晚期劑量限制性毒性。
      • 第 2 組 有 16% 的 3-4 級肺毒性，和 4% 的食道毒性。未達到晚期劑量限制性毒性。
    • 結果：2 年 LR 50-78%（但單個組的大小很小）；LR 唯一部位 18%，成分 38%。選擇性淋巴結失敗 <10%
    • 結論：對於第 1 組 (V20 <25%)，83.8 Gy 安全；對於第 2 組 (V20 25-36%)，使用 2.15 Gy/fx 的 77.4 Gy 安全
• RTOG 73-01 (1973–78)
  • 447 名患者。不可切除 III 期（包括 T3N0）。隨機分組到 40 Gy 分次治療（20 Gy 治療一週，休息兩週，然後 20 Gy 治療一週——共 4 周）、40 Gy 連續治療（超過 4 周）、50 Gy 或 60 Gy。包括腫瘤 + 縱隔 + 肺門 LN。使用脊髓阻擋以限制脊髓劑量。
  • PMID 6991092, 1980 (無摘要) — “不可切除非小細胞肺癌放射治療不同劑量和分次方案的預後隨機研究。放射治療腫瘤學組初步報告。”Perez CA 等人. 癌症. 1980 年 6 月 1 日;45(11):2744-53.
  • PMID 6998937, 1980 (無摘要) — “不可切除非小細胞肺癌根治性放射治療後腫瘤復發的模式。”Perez CA 等人. 國際放射腫瘤生物物理學雜誌. 1980 年 8 月;6(8):987-94.
  • 更新（1982 年）：PMID 6286087 (無摘要) — “放射治療技術和腫瘤範圍對不可切除非小細胞肺癌患者腫瘤控制和生存的影響：放射治療腫瘤學組的報告。”Perez CA 等人. 癌症. 1982 年 9 月 15 日;50(6):1091-9.
  • 更新（1987 年）：PMID 3032394 — “接受根治性放射治療的不可切除非小細胞肺癌患者，失敗模式的長期觀察。放射治療腫瘤學組的報告。”Perez CA 等人. 癌症. 1987 年 6 月 1 日;59(11):1874-81.
    • RTOG 73-01 和 73-02 的分析
  • 結論：確定 2 Gy/fx 的 60 Gy 為最佳劑量。
• MGH PMID 6263449 1972-1977 -- “一項創新高劑量整體放射治療方法，改善了不可切除非小細胞支氣管肺癌患者的生存率。”(Choi NC, 癌症. 1981 年 7 月 1 日;48(1):101-9.)
  • 回顧性研究。162 名接受放療治療的患者。最初採用 40-45 Gy 小體積（AP/PA POP），演變為 60-64 Gy大體積（AP/PA POP 加 AP-RPO-LPO），包括區域淋巴結
  • 生存率：中位生存率與劑量和體積無關，長期（2 年）生存率與劑量和體積相關（36% vs. 10%）。區域性控制也與劑量相關
  • 失敗：鱗狀細胞癌在原發部位/區域淋巴結，腺癌在腦/骨

同時增強

• RTOG 83-12
  • I/II 期，T3-T4 非小細胞肺癌。1.8 Gy/fx 同時增強至 50.4 Gy（選擇性淋巴結）。原發腫瘤每天 2.68 Gy，總共 28 次治療，累計 75 Gy。
  • PMID 7860394 (1995)

低分割照射

• 每週 vs. 每天
  • 150 名患者（120 名可評估）。區域性晚期。隨機分組到 1) 5 Gy x 12，每週一次，總計 60 Gy，或 2) 2 Gy 標準分次，總計 60 Gy。平均隨訪時間為 3 年
  • 最終；1988 PMID 2839442 -- "每週一次與傳統每日放療治療肺癌：最終報告。" (Slawson RG, 1: Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1988 Jul;15(1):61-8.)
    • 總體生存率相當：1 年時 QW 為 59%，QD 為 49%，2 年時 QW 為 29%，QD 為 23%。晚期毒性無差異
  • 初步；1986 PMID 3519551 (1982–84) — "一項前瞻性隨機試驗，比較每週一次與每日放療治療區域性晚期非轉移性肺癌：初步報告。" Salazar OM 等人. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1986 May;12(5):779-87.
    • 結果無差異。

超分割

• RTOG 81-08 - 可行性研究
  • 120 例患者。1.2 Gy BID 到 50.4 Gy - 74.4 Gy。
  • 更新：PMID 1650526，1991
• RTOG 83-11 (1983–87)
  • 848 例患者。不可切除的 II-IV 期（無遠處轉移）。1.2 Gy BID 到 60.0、64.8、69.6 Gy、74.4 Gy 或 79.2 Gy。
  • PMID 2167952，1990 — "一項隨機 I/II 期超分割放療試驗，總劑量為 60.0 Gy 到 79.2 Gy：在放療腫瘤學組 III 期非小細胞肺癌的有利患者中，大於或等於 69.6 Gy 可能存在生存獲益：放療腫瘤學組 83-11 的報告。" Cox JD 等人. J Clin Oncol. 1990 Sep;8(9):1543-55。
    • 在 350 例表現狀態良好的患者中，劑量反應在 69.6 Gy 以上（中位數 13.0 個月；2 年總體生存率 29%）顯著優於較低劑量。69.6 Gy 以上無劑量反應。
• 克拉科夫（波蘭）1992-1996 PMID 10630160 -- "[III 期不可切除無症狀小細胞肺癌的放射治療。一項前瞻性隨機研究（240 例患者）的最終結果]" - [法語文章]。 (Reinfuss M, Cancer Radiother. 1999 Nov-Dec;3(6):475-9.)
  • 隨機分組。240 例 III 期無症狀患者。RT 50/25 與分段療程 20/5 + 20/5（間隔 4 周）與延遲 RT 20/5 相比。無化療。
  • 中位生存期：12 個月與 9 個月與 6 個月（SS）
  • 結論：傳統方案最佳

CHART

• MRC CHART 試驗（英國）1990-1995
  • IA-IIIB 期（60% 為 III 期）
  • 隨機分組 2:1。563 例患者分別為 1) 54 Gy，以 1.5 Gy/fx TID 連續照射 12 天，與 2) 常規 60 Gy，以 2 Gy/fx 照射 30 天。無化療。所有不可切除，III 期 61%，I 期 30%。81% 為鱗狀細胞。
  • RT：大範圍（腫瘤、縱隔、1 cm 邊緣、同側肺門 LN、氣管旁 LN，但不同側 LN 除外，最大 AP 野 240 cm2）照射至 37.5 Gy 或 44 Gy，隨後進行加強（腫瘤、已知 LN、1 cm 邊緣）照射至 54 Gy 或 60 Gy 總劑量
  • 成熟更新 1999 PMID 10577699 -- "連續超分割加速放療 (CHART) 與常規放療治療非小細胞肺癌：來自隨機多中心試驗的成熟資料。CHART 指導委員會。" (Saunders M, Radiother Oncol. 1999 Aug;52(2):137-48.)
    • 2 年總體生存率：30% (CHART) 與 21% (RR 降低 22%，SS)，3 年總體生存率 20% 與 13%；區域性控制 2 年：23% 與 16% (RR 降低 21%，SS)，3 年：17% 與 12%。61% 的死亡歸因於原發腫瘤，21% 的死亡歸因於轉移。
    • 對於鱗狀細胞：2 年總體生存率：33% 與 20% (RR 降低 30%，SS)，LC RR 降低 27%
    • 晚期毒性無差異
  • 1997: PMID 9250182 — "連續超分割加速放療 (CHART) 與常規放療治療非小細胞肺癌：一項隨機多中心試驗。" Saunders M 等人. Lancet. 1997 Jul 19;350(9072):161-5.
    • 吞嚥困難在 CHART 中出現得更早，更嚴重，但會消退。嚴重吞嚥困難：19% (CHART) 與 3%。
  • 1996: PMID 8664112 — "CHART 與常規放療治療頭頸癌和非小細胞肺癌的隨機多中心試驗：中期報告。CHART 指導委員會。" Saunders MI 等人. Br J Cancer. 1996 Jun;73(12):1455-62.
  • 結論：CHART 在 2 年總體生存率和區域性控制方面均優於常規 RT