放射腫瘤學/乳腺/炎性

流行病學

• <5% 的乳腺癌病例
• 發病率為每 100,000 人 1.3 例（黑人最高，為 1.6 例，太平洋島民最低，為 0.7 例）
• 分期：區域性 70%，遠處轉移 25%
• 風險：絕經前婦女，高 BMI（>26.6）

• CDC，2004（1994-1998）PMID 15090727 -- “患有炎性乳腺癌的女性的人口統計資料（美國）。”（Wingo PA，癌症原因與控制。2004 年 4 月；15(3):321-8。）

診斷

• 臨床（炎症的典型體徵）：溫暖，水腫（橘皮樣），紅斑
• 病理：真皮淋巴管中存在腫瘤栓子
• 通常沒有可觸及的腫塊（約 50%）
• 通常在 <3 個月內發展
• 哈根森的嚴重體徵（更多資訊）
  • 皮膚潰瘍
  • 腫瘤與胸壁固定
  • 乳房皮膚水腫 < 1/3
  • 腋窩淋巴結 > 2.5 釐米
  • 存在固定腋窩淋巴結
• 哈根森的預後極差的體徵
  • 廣泛皮膚水腫（>50% 皮膚受累）
  • 衛星狀皮膚結節
  • 炎性型癌症
  • 臨床上受累的 SCF 和內乳淋巴結
  • 手臂水腫
  • 存在上述任何兩個嚴重體徵。

組織學

• 大部分為最差分化的導管癌
• 大部分為 ER-/PR-

治療概述

• 單純手術效果不佳：中位 OS <20 個月，5 年 OS <5%
• 手術 + 放療效果也不佳：中位 OS 約 24 個月，5 年 OS 5-10%
• 因此，手術在 IBC 中成為禁忌症（益處很小，併發症更多）
• 單純放療的結果同樣令人沮喪：區域性控制率為 50%，但 5 年 OS 為 10%（MD 安德森）。在 MDACC 的一項小型試點研究中，超分割放療似乎效果更好，區域性控制率從 54% 提高到 73%
• 在 1985 年，古斯塔夫·魯西研究所證實，化療 + 放療（AVM 或 AVCMF）優於單純放療
• 華盛頓大學和 MD 安德森在 20 世紀 90 年代中期證實，在 CRT 基礎上增加乳房切除術可以提高區域性控制率、無病生存率和總生存率。CR 狀態是 DFS 和 OS 的預測因素。但是，乳房切除術對 DFS 和 OS 的益處可能僅限於在誘導 CRT 後完全緩解的患者
• 一些試驗表明，高劑量化療聯合幹細胞移植可能會提高療效；但是，缺乏隨機證據，人們對乳腺癌幹細胞移植的興趣似乎已經消退
• MD 安德森資料表明，66 Gy 的 BID 分次優於其他分次
• 基於 PMID 16154355 和 PMID 14580242（見下文回顧部分）的管理演算法
  • 臨床診斷 -> 活檢證實 CA -> 轉移分期
  • 新輔助化療（基於蒽環類或蒽環類/紫杉醇聯合治療）
  • 如果出現臨床反應，則進行區域性治療，包括乳房切除術 + PMRT 或原位放療
    • 由於大多數研究都具有回顧性，因此 CR 後乳房切除術的益處尚不清楚
    • 如果進行乳房切除術，則考慮更多輔助化療，然後進行 PMRT（標準 PMRT 或可以考慮 MD 安德森方案）
    • 由於複發率高，考慮使用蒽環類或紫杉醇進行鞏固性化療
    • 如果為 ER+/PR+，應給予 5 年的他莫昔芬或阿那曲唑
  • 如果無臨床反應且可手術，則進行乳房切除術 + ALND；然後可能進行更多輔助化療；然後進行 PMRT
  • 如果無臨床反應且不可手術，則進行放療。如果仍然無反應，可以考慮改用 MD 安德森超分割方案（1.5 Gy BID 至 66 Gy）

治療結果

三模態

• 不列顛哥倫比亞省，2005 年（1980-2000 年）PMID 15774787 -- “炎性乳腺癌的治療策略演變：基於人群的生存分析。”（Panades M，J Clin Oncol. 2005 年 3 月 20 日；23(9):1941-50。）
  • 回顧性。485 例患者。放療 98% 切線 + SC + 腋窩，80% 36/14 - 50/20 Gy，20% 40/20-60/30 Gy。CT AC/MF 或 FAC。中位隨訪時間 6.5 年
  • BCSS：DM+ 1.0 年，DM- 3.2 年。大多數失敗發生在前 3 年，生存曲線在 3-10 年內幾乎平穩
  • 10 年 OS：強化化療 44% vs. 常規化療 26%（SS）
  • 10 年 LRFS：CR，未進行乳房切除術 34%，乳房切除術 + CRT 59%，CRT + 乳房切除術 63%（SS）
  • 預後因素：絕經狀態，ER 狀態，化療型別
  • 結論：乳房切除術聯合 CRT 可以提高區域性控制率，現代強化化療可以提高乳腺癌特異性生存率

• 佛羅里達州，2004 年（1982-2001 年）PMID 14983486 -- “炎性乳腺癌：非轉移性疾病三模態治療的療效。”（Liauw SL，癌症。2004 年 3 月 1 日；100(5):920-8。）
  • 回顧性。61 例患者。新輔助化療（n=43），初始手術（n=18），所有放療均以治癒為目的（20 例患者 <60 Gy）。一些患者接受同期化療-放療（n=27）。91% 接受三模態治療。中位隨訪時間 14 年
  • 結局：LRC 78%，DM 55%，乳腺癌特異性 OS 在 5 年時為 47%
  • 生存預測因素：大小 <4 釐米，年齡 >55 歲，放療劑量 >=60 Gy
  • 結論：多模態治療有效

• NCI，2004 年（1980-1988 年）PMID 15483018 -- “接受多模態治療的區域性晚期和炎性乳腺癌患者的長期隨訪。”（Low JA，J Clin Oncol. 2004 年 10 月 15 日；22(20):4067-74。）
  • 回顧性研究。107 例 III 期 BCA 患者（46 例炎性）在方案中接受前瞻性治療。初始化療 (CAFM)，如果 pCR 則在 CAF 化療和聯合激素的同時進行 PMRT；如果 pPR 則進行乳房切除術/ALND 並與 CAF 化療和聯合激素同時進行 PMRT。中位隨訪時間為 16.8 年。
  • 中位 OS：炎性 3.8 年 vs. IIIA 12.2 年 vs. IIIB 9.0 年；15 年 OS：20% vs. 50% vs. 23%
  • 病理學 CR 與生存期改善無關。

• MD 安德森癌症中心
  • 1997 PMID 9225950 -- "炎性乳腺癌的聯合治療：MD 安德森癌症中心的 20 年經驗。"(Ueno NT, 癌症化學療法與藥理學. 1997;40(4):321-9.)
    • 回顧性研究。178 名患者在 4 種不同的方案下接受治療。
    • 15 年 DFS：總體 28%。誘導後：CR 44% vs. PR 31% vs. SD/PD 7% vs. 單一模式治療 <5%
    • 復發模式：20% 區域性，40% 系統性，10% CNS
    • 乳房切除術的作用：對 DFS 或 OS 無影響。
    • 結論：建議化療 -> 乳房切除術 -> 化療和放射治療。
  • 1997 (1974-1993) PMID 9309333 -- "乳房切除術對控制炎性乳腺癌的誘導化療反應的有效性。"(Fleming RY, 年鑑外科腫瘤學. 1997 年 9 月；4(6):452-61.)
    • 回顧性研究。178 名患者。中位隨訪時間為 7.4 年。
    • 結論：在 CRT 中新增乳房切除術可改善區域性控制。在對 CRT 完全反應的患者中，乳房切除術可改善 DFS 和 OS。
  • 1995 PMID 8535907 — "III 期和炎性乳腺癌的聯合治療。MD 安德森癌症中心的經驗。"(Buzdar AU 等人. 外科腫瘤學臨床北美. 1995 年 10 月；4(4):715-34.)
    • 回顧性研究。178 例炎性乳腺癌患者。30% 的患者在 10 年後無病存活。
  • 1990 (1974-1986) PMID 2249339 -- "乳腺炎性癌：聯合治療方法的結果——MD 安德森癌症中心的經驗。"(Koh EH, 癌症化學療法與藥理學. 1990;27(2):94-100.)
    • 回顧性研究。106 名患者。A 組）FAC + RT (1974-1977)，B 組）FAC + 手術 + 化療 + 輔助 RT (1978-1981)，C 組）FAC+長春新鹼+潑尼松+手術+化療+輔助 RT (1982-1986)。中位隨訪時間為 56 個月（如果還活著 - 141、111、49）
    • RT：A 組）51 Gy，BID，4 個野 + 20 Gy 增量至 71 Gy，B 組）45/30 + 15 Gy 增量
    • 5 年 OS：化療-RT 37% vs. 化療-手術-RT 30% vs. 化療-手術-RT 48% (NS)
    • 5 年 DFS：完全反應 70% vs. 部分反應 35%；5 年 LRC：CR 89% vs. PR 68%。大多數區域性失敗發生在 CW，以及未達到快速紅斑/溼性脫屑的患者。
    • 乳房切除術的作用：與單獨的 RT 相當的 LR，但高劑量 RT 的副作用更少。
    • 結論：聯合治療可提高生存率。BID RT 耐受性更好。

• 華盛頓大學，1994 PMID 8004622 -- "區域性晚期乳腺癌的治療。II. 炎性癌。"(Perez CA, 癌症. 1994 年 7 月 1 日；74(1 補充本):466-76.)
  • 回顧性研究。179 名患者。33 名單獨接受 RT，35 名接受 RT + CT，25 名接受 RT + 手術，86 名接受 RT + CT + 手術。
  • 5 年 DFS：三模式治療 40% vs. RT + 手術 24% vs. 6% 單獨 RT/CRT；10 年 DFS 35% vs. 24% vs. 0%
  • 區域性控制：三模式治療 79% vs. RT + 手術 76% vs. 30% 單獨 RT/CRT；DM：57% vs. 60% vs. 85%
  • 發病率：10% vs. 3%，被認為是可以接受的。
  • 結論：新增乳房切除術可顯著改善 LR、DFS、CSS。化療可改善 DM、DFS、CSS。

化療 + RT

• 居斯塔夫·魯西研究所（法國）
  • 1990 PMID 2207344 -- "基於預後因素的炎性乳腺癌治療策略。"(Rouesse J, 乳腺癌研究與治療. 1990 年 7 月；16(1):15-22.)
    • 前瞻性方案。210 名患者。方案 A (1976-1980)：AVM x3 + RT (45 Gy 乳房/淋巴結 + 20-25 Gy 增量) + VCF 維持，方案 B (1980-1982)：AVCMF x3 + RT 如上所述，方案 C (1983-1985) AVM + RT + VCF。所有患者接受激素治療。
    • B 組和 C 組相當，並且優於 A 組。
  • 1986 PMID 3783202 -- "炎性乳腺癌的一線化療：對居斯塔夫·魯西研究所 230 例病例的研究。"(Rouesse J, 臨床腫瘤學雜誌. 1986 年 12 月；4(12):1765-71.)
    • 前瞻性方案。230 名患者。C 組 (1973-1975) 60 名患者單獨接受 RT (45 Gy + 20-30 Gy 增量)；A 組 (1976-1980) 91 名患者：AVM + RT + VCF 維持；B 組 (1980-1982) 79 名患者 AVCMF + RT + VCF 維持。所有患者接受激素治療。
    • 4 年 OS：單獨 RT 42% vs. AVM 53% vs. AVCMF 74% (SS)；DFS 15% vs. 32% vs. 54% (SS)
    • 結論：化療在 DFS 和 OS 方面與單獨的 RT 相比具有顯著益處。

單獨放射治療

• MD 安德森，1976 (1948-1970) PMID 959534 -- "乳腺炎性癌。"(Barker JL, 放射學. 1976 年 10 月；121(1):173-6.)
  • 回顧性研究。86 名患者接受單獨的 RT 治療（“長時間延長的照射，導致嚴重的皮膚反應”）。
  • 結果：區域性控制 50%；5 年 OS 10%

超分割

• MD 安德森
  • 2008 (1977-2004) PMID 18439768 -- "多模式治療炎性乳腺癌後區域性區域治療結果。"(Bristol IJ 等人. 國際放射腫瘤生物物理學雜誌. 2008 年 10 月 1 日；72(2):474-84.)
    • 256 名患者。完成計劃治療的患者中，與區域性區域控制顯著相關的單變數因素包括新輔助化療反應、手術切緣狀態、受累淋巴結數量以及紫杉醇的使用。將乳房切除術後放射治療的胸壁總劑量從 60 Gy 增加到 66 Gy 可顯著改善化療反應不足、切緣陽性、緊密或未知、年齡 <45 歲的患者的區域性區域控制。
    • 對於達到臨床 CR 或 PR 的患者，乳房切除術後放射治療的劑量對 LRC 沒有統計學上的顯著影響 (60 Gy 的 5 年 LRC 為 85%，66 Gy 的 5 年 LRC 為 91%)。
    • 對於 < PR 的患者，66 Gy 的 LRC 為 70%，而 60 Gy 的 LRC 為 32%。
  • 2000 (1977-93) PMID 10889372 — "炎性乳腺癌的區域性區域照射：劑量升級在減少復發方面的有效性。"(Liao Z 等人. 國際放射腫瘤生物物理學雜誌. 2000 年 7 月 15 日；47(5):1191-1200.)
    • 回顧性研究。患者接受新輔助化療、乳房切除術、輔助化療和輔助 RT。舊系列 (1977-81)，1.5 Gy BID 至 45 Gy 加 15 Gy 增量 = 60 Gy。新系列：1.5 Gy BID 至 51 Gy 至 CW 和腋窩，然後在 10 個劑量中 BID 進行 15 Gy 增量 = 66 Gy。
    • 中位隨訪時間為 5.7 年。5 年和 10 年 LC 為 73% 和 67%，DFS 為 32% 和 28.8%，OS 為 40.5% 和 31.3%。
    • BID 至 60 Gy vs BID 至 66 Gy：5 年 LRC 為 57.8% vs 84.3%，10 年 LRC 為 57.8% 和 77%。
    • 結論：與 60 Gy 劑量相比，乳房切除術後兩次每日 RT 至 66 Gy 可改善區域性區域控制。
  • 1980 (1948-1972) PMID 6766788 -- "炎性乳腺癌照射的臨床經驗，有無輔助化療。"(Barker JL, 癌症. 1980 年 2 月 15 日；45(4):625-9.)
    • 回顧性研究。69 名患者接受單獨的 RT 治療。11 名患者接受 BID 分割至 66-74 Gy。
    • 區域性區域失敗：QD RT 46% vs. BID RT 27%

• 梅奧診所，1992 (1983-1987) PMID 1524037 -- "炎性乳腺癌：照射、手術和化療的整合。"(Pisansky TM, 美國臨床腫瘤學雜誌. 1992 年 10 月；15(5):376-87.)
  • 回顧性研究。36 名患者接受三模式治療。RT 以 50.4 Gy QD 或 44.2 Gy BID 進行。中位隨訪時間為 2.5 年（存活者為 5 年）。
  • 5 年結果：RFS 24%，OS 34%
  • 孤立的區域性區域復發：總體 19%；QD RT 28% vs. BID RT 8%

乳房保留

• MCV/NEMC 1999 (1983-1996) PMID 10760421 -- "炎性乳腺癌的加速超分割放射治療：完全反應預測結果並允許乳房保留。"(Arthur DW, 國際放射腫瘤生物物理學雜誌. 1999 年 5 月 1 日；44(2):289-96.)
  • 回顧性研究。兩家中心 52 名患者。誘導化療 + RT 66，1.5 Gy/fx BID + 強化化療。乳房切除術作為挽救治療。中位隨訪時間為 2 年。
  • 乳房保留 74%。10 名患者接受乳房切除術。
  • 5 年 OS：CR 68% vs. 不完全反應 14%；總體 33%
  • 結論：在完全反應的患者中，可以延遲乳房切除術以保留乳房。

幹細胞移植

• 馬賽（法國）
  • PEGASE 07 -- 正在進行中
    • III 期。EC x4 個週期 + 手術 +/- 多西他賽

• • 2004 (1976-2000) PMID 15004544 -- "炎性乳腺癌生存的多變數分析：多模式治療中化療強度的影響。"(Bertucci F, 骨髓移植. 2004 年 5 月；33(9):913-20.)
    • 回顧性研究。74 名女性，非轉移性 IBC，20 名常規劑量 vs. 54 名高劑量 + SCT，84% 乳房切除術，95% RT，55% тамоксифен。中位隨訪時間為 4 年。
    • 反應 pCR：正常劑量 17% vs. 高劑量 26% (NS)
    • 5 年 OS：正常劑量 18% vs. 高劑量 50%
    • 結論：建議使用高劑量化療聯合幹細胞移植。

• • PEGASE 05 ASCO 摘要 -- "炎症性乳腺癌中序貫高劑量阿黴素、環磷醯胺和多西他賽的五年隨訪：FNLCC 的 PEGAGE05 試驗。" (Palangie T, ASCO 2006, #10773)
    • II 期臨床試驗。54 名患者 - 由於毒性過大而提前結束。4 個週期高劑量化療（與 PEGASE 2 相似，並增加多西他賽）。
    • 中期分析顯示，生存率與 PEGASE 2 相當，但有 2 例治療相關死亡，因此提前結束。
    • 五年隨訪：無病生存率 42%，總生存率 60%（似乎優於 PEGASE 02）。

• • PEGASE 02 PMID 10507769 -- "未經治療的炎症性乳腺癌中，使用 rG-CSF 和重複血液幹細胞移植進行一線高劑量序貫化療的毒性和應答（PEGASE 02 試驗）。(Viens P, Br J Cancer. 1999 Oct;81(3):449-56.)
    • II 期臨床試驗。100 名患者，4 個週期高劑量化療（環磷醯胺/阿黴素/5-氟尿嘧啶）+ 幹細胞移植 + 乳房切除術 + 放療。
    • 86% 的患者接受了乳房切除術；臨床應答率 90%，病理應答率 32%。
    • 五年隨訪：無病生存率 33%，總生存率 50%。
    • 結論：高劑量化療 + 幹細胞移植可行，毒性可接受。

• 華盛頓大學，1999 (1989-1997) PMID 10561251 -- "III 期炎症性乳腺癌中，高劑量化療和自體幹細胞移植的治療效果。" (Adkins D, J Clin Oncol. 1999 Jul;17(7):2006-14.)
  • 回顧性研究。47 名患者。新輔助治療 13 名患者，輔助治療 14 名患者，兩種治療方法均採用 20 名患者。41 名患者接受了放療。ER+ 患者使用他莫昔芬。平均隨訪時間 2.5 年。
  • 四年總生存率：52%；36% 出現乳腺癌復發。
  • 毒性：2 例死亡（4%）。
  • 結論：高劑量化療的效果與其他系列研究相當。

預後因素

• MD 安德森 (1987-2001)，2006 - 化療後腋窩淋巴結病理完全緩解 (pCR)。
  • PMID 16444747 — "經細胞學證實的炎症性乳腺癌腋窩淋巴結轉移灶在初次全身化療後實現病理完全緩解後的無病生存率和總生存率。" Hennessy BT 等人. Cancer. 2006 Mar 1;106(5):1000-6.
  • 患者接受術前化療、乳房切除術和術後放療。在 61 例確診 LN+ 患者中，14 例在化療後 LN pCR。這些患者的五年總生存率和無復發生存率分別為 82.5% 和 78.6%，而沒有 pCR 的患者則分別為 37.1% 和 25.4%。

綜述

• MD 安德森，2005 PMID 16761358 -- "炎症性乳腺癌：區域性治療的最新概念。" (Bristol IJ, Breast Dis. 2005-2006;22:75-83.)

• 劍橋大學，2005 PMID 16154355 -- ""炎症性" 乳腺癌。" (Cariati M, Surg Oncol. 2005 Nov;14(3):133-43.)

• MD 安德森，2003 PMID 14580242 -- "炎症性乳腺癌：臨床進展和需要解決的主要問題。" (Giordano SH, Breast Cancer Res. 2003;5(6):284-8.); MD 安德森癌症中心