放射腫瘤學/乳腺/區域淋巴

乳腺區域淋巴管理

PET 分期

• 荷蘭癌症研究所；2010 年（2007 年至今）PMID 20719497 -- “使用 FDG PET/CT 檢測 II-III 期乳腺癌患者的腋窩外淋巴結受累。”（Aukema TS, Eur J Cancer. 2010 年 8 月 16 日。[線上發表]）
  • 前瞻性。60 名患者，浸潤性乳腺癌，T>3 釐米或 pN+（75%）。基線 ICV/SCV 超聲檢查，然後進行 PET 檢查，在進行新輔助化療之前。所有肉眼可見的 PET+ 結節或 SUVmax 2.5 均被認為是轉移性。標準 RT 包括 IM 和 SCV 淋巴結覆蓋
  • 結果：腋窩外 LN+ 28%（乳腺 1%，胸肌 7%，IM 13%，IFC 7%，對側 5%。超聲檢查發現腋窩外 LN 12%（與 PET 28% 相比）。RT 治療在 12% 的患者中改變
  • 結論：PET 可能是有用的附加分期工具，對輔助 RT 管理有影響

腋窩

概述

• 歷史上，腋窩採用全腋窩淋巴結清掃術 (ALND) 進行管理，要麼作為改良/根治性乳房切除術的一部分，要麼作為乳房保留手術的一部分。腋窩清掃術既提供治療，又提供關於淋巴結分期的資訊
• 兩項日本隨機對照試驗表明，III 級清掃術沒有必要，因為它不會改善預後，反而可能導致更嚴重的不良反應
• 適當的淋巴結清掃術被認為是 >=10 個 LN
  • 對於 PMRT 試驗，丹麥試驗中切除的結節中位數為 7 個，而卑詩省試驗中切除的結節中位數為 11 個
• 前哨淋巴結活檢已被開發為一種對早期乳腺癌患者進行腋窩分期的方法，因為這些患者的陽性腋窩淋巴結風險較低，從而降低與全 ALND 相關的發病率
  • 一些較小的試驗表明 SLN 是安全有效的。腋窩臨床失敗率基本為 0%
  • 一項大型 NSABP B-32 試驗（5611 名患者）顯示技術成功率為 97%，假陰性率為 10%。在這些患者中（98% 為 T1-T2，所有 cN0），26% 的患者 SLN 陽性，其中 38% 的患者在完成清掃術後有額外的陽性淋巴結。因此，74% 的患者腋窩陰性，另外 16% 的患者只有前哨淋巴結陽性
  • ALMANAC 試驗表明，SLN 組的淋巴水腫發生率（5% 對 13%）、手臂麻木發生率（11% 對 31%）以及總體生活質量評分明顯好於 ALND 組
• 待續...

腋窩淋巴結清掃範圍

• 京都（日本）（1995-1997 年）-- ALND I 級與 III 級
  • 隨機對照。522 名患者。T1-3N0-1b。BCS 或乳房切除術。隨機分配到 I 級與 III 級清掃術。所有患者口服 5-FU 第 1 天，他莫昔芬服用 2 年
  • 10 年；2006 年“比較 I 級與 III 級腋窩淋巴結清掃術治療原發性乳腺癌的隨機對照研究 10 年隨訪結果。”（Kodama H, Br J Cancer. 2006 年 10 月 9 日；95(7):811-6。）
    • 10 年結果：OS 77% 對 74%（無顯著差異）；DFS 90% 對 88%（無顯著差異）
    • 毒性：手術時間更短，失血量更少，水腫或肩部問題無差異
    • 結論：不推薦 III 級清掃術

• 昭和大學，2004 年（日本）（1991-1993 年）-- ALND II 級與 III 級
  • 隨機對照。1209 名 II 期乳腺癌女性患者。乳房切除術 + II 級與 III 級清掃術。
  • 10 年；2004 年 PMID 14716791 -- “隨機對照臨床試驗比較乳腺癌乳房切除術加 II 級與 III 級腋窩淋巴結清掃術。”（Tominaga T, Br J Surg. 2004 年 1 月；91(1):38-43。）F/U 10 年
    • 10 年結果：OS 87% 對 86%（無顯著差異）；DFS 73% 對 78%（無顯著差異）
    • 毒性：II 級手術時間更短，失血量更少。患者症狀無差異
    • 結論：III 級切除術不會改善 OS 或 DFS

SLB 與 ALND

• NSABP B-32（1999-2004 年）-- SLN + ALND 與單獨 SLN
  • 隨機對照。5611 名可手術的浸潤性乳腺癌患者，臨床腋窩 LN 陰性（T1 80%，T2 18%；腫瘤切除術 86%）。第 1 組）SLN 後立即進行完成 ALND 與第 2 組）單獨進行 SLN，如果 SLN-；如果未發現 SLN 或 SLN+，則進行全 ALND。識別包括鎝掃描、藍色染料和臨床可疑淋巴結
    • 3989 名患者 SLN-
  • 技術結果；2007 年 PMID 17851130 -- “臨床淋巴結陰性乳腺癌患者前哨淋巴結切除術和常規腋窩淋巴結清掃術的技術結果：NSABP B-32 III 期隨機對照試驗結果。”（Krag DN, Lancet Oncol. 2007 年 10 月；8(10):881-8。）
    • 技術結果：技術成功率為 97%。I/II 級位置為 99%（I 級 83%，II 級 16%，III 級 0.5%，IM 0.5%，SCV 0.1%。平均切除數量為 2.1 個
    • 臨床結果：兩組 SLN+ 均為 26%（無顯著差異）。如果 SLN-（74%），ALND- 96% 且 ALND+ 4%（假陰性率 10%）。總體準確率為 97%。如果只切除了一個 SLN，假陰性率為 18%。在 26% 的 SLN+ 患者中，61% 的患者在完成 ALND 後沒有進一步的 LN 疾病
    • 結論：SLN 切除術的成功率很高
  • 發病率；2010 年 PMID 20648579 -- “比較前哨淋巴結清掃術與腋窩清掃術的 NSABP B-32 試驗發病率結果。”（Ashikaga T, J Surg Oncol. 2010 年 8 月 1 日；102(2):111-8。）
    • 肩關節活動範圍：10% 或更多的缺陷在 75%（ALND）中出現，而在 41%（SLND）中出現，峰值出現在 1 周時。
    • 手臂體積：36 個月後體積增加 10% 或更多，在 14% 的患者中出現，而在 8% 的患者中出現。
    • 感覺：麻木或刺痛 - 在 6 個月達到峰值 - 49/23%（ALND）vs 15/10%（SLND）
    • 結論：SLND 的發病率較低
  • 生存；2010 PMID 20863759 -- “前哨淋巴結切除術與傳統腋窩淋巴結清掃術在臨床淋巴結陰性乳腺癌患者中的比較：NSABP B-32 隨機 III 期試驗的總生存結果。”（Krag DN, Lancet Oncol. [Epub ahead of print 2010 Sep 20]）
    • 兩組之間的 OS、DFS 和區域控制在統計學上無顯著差異。
    • 結論：當 SLN 為陰性時，SLND 不進行進一步的 ALND 是合適的治療方法

• Sentinella/GIVOM (義大利)(1999-2004) -- SLN vs. ALND
  • 隨機對照試驗。由於 SLN 的接受度越來越高，該試驗提前終止。697/1498 名患者，乳腺癌 ≤3 釐米，臨床腋窩陰性。第 1 組）SLN + ALND vs. 第 2 組）單獨 SLN，如果 SLN+ 完成 ALND。使用放射性示蹤劑。ALND 至少為 I-II 級。如果採用 BCS，則輔助 RT 50 Gy。
  • 5 年；2008 PMID 18216523 -- “乳腺癌前哨淋巴結活檢與腋窩淋巴結清掃術的隨機對照臨床試驗：Sentinella/GIVOM 試驗的結果。”（Zavagno G, Ann Surg. 2008 Feb;247(2):207-13.) 中位隨訪時間 4.7 年
    • 技術結果：SLN 識別率為 95%。ALND 中的 SLN+ 為 27% vs SLN 為 30%。假陰性率為 17%（1 LN+ 在 78%，2 LN+ 在 11%）
    • 臨床結果：LR ALND 為 1% vs. SLN 為 5%。腋窩復發 0 名患者 vs. 1 名患者。SCV 復發 0 名患者 vs. 3 名患者。5 年 DFS 為 90% vs. 88%（NS）
    • 毒性：SLN 組的淋巴水腫、肩部活動受限和麻木明顯減少。對心理健康沒有影響
    • 結論：SLN 有效且耐受性良好。應在更大的隨機對照試驗中確認其安全性
  • 評論：由於提前終止，樣本量較小，SLN 不需要正式培訓，納入了小型醫院，這可能解釋了假陽性率較高，但這在臨床實踐中也可能是真的

• ALMANAC (英國)(1999-2003) -- SLN vs. ALND
  • 隨機對照試驗。由於認為均衡性喪失，並且 SLN 組的生活質量更好，該試驗提前終止。991/1260 名患者，可手術乳腺癌，無尺寸限制，排除多中心疾病。第 1 組）SLN，如果 SLN+ 則延遲腋窩手術或腋窩 RT（取決於機構慣例）vs. 第 2 組）標準腋窩手術（取決於機構慣例，要麼是完全的 I-III 級 ALND（75%）要麼是 4 個淋巴結采樣（25%））。使用放射性示蹤劑和藍色染料。主要結局指標是手臂/肩部發病率和生活質量
  • 2006 PMID 16670385 -- “可手術乳腺癌前哨淋巴結活檢與標準腋窩治療的隨機多中心試驗：ALMANAC 試驗。”（Mansel RE, J Natl Cancer Inst. 2006 May 3;98(9):599-609.)
    • 技術結果：SLN 識別率為 98%。ALND 中的 SLN+ 為 23% vs. SLN 為 26%。如果 SLN+，則延遲腋窩清除 69%，腋窩 RT 27%
    • 臨床結果：淋巴水腫 SLN 為 5% vs. ALND 為 13%（SS），麻木 11% vs. 31%（SS）。SLN 組的生活質量和手臂功能評分顯著更好。焦慮水平沒有增加。1 年腋窩失敗 SLN 1 名患者 vs. ALND 4 名患者
    • 結論：SLN 與手臂發病率降低和生活質量提高相關

• 米蘭 SLN (義大利)(1998-1999) -- SLN + ALND vs. 單獨 SLN
  • 隨機對照試驗。516/532 名患者，T1-T2，乳腺癌保全手術。排除多中心癌。第 1 組）SLN + ALND vs. 第 2 組）單獨 SLN，如果 SLN+ 完成 ALND；如果沒有發現 SLN，則患者不符合資格。ALND 包括 I-III 級。使用放射性示蹤劑。對同側乳房進行輔助 RT 50 Gy + 加強劑量 10 Gy。輔助化療按機構方案進行（50% 激素、7% 化療、40% 化療 + 激素、3% 無）
  • 4 年；2003 PMID 12904519 -- “乳腺癌前哨淋巴結活檢與常規腋窩清掃術的隨機對照比較。”（Veronesi U, N Engl J Med. 2003 Aug 7;349(6):546-53. 中位隨訪時間 3.8 年
    • 技術結果：ALND 中的 SLN+ 為 32% vs. SLN 為 35%（NS）。如果 SLN-（68%），則 ALND- 為 95%，ALND+ 為 5%（假陰性率為 9%）。總體準確率為 97%。如果 LVI+，則 70% 患者的 SLN+
    • 臨床結果：事件 ALND 為 8% vs. SLN 為 5%（NS）。兩組的腋窩失敗率為 0%，SCV 失敗率為 1% vs. 0%，IBTR 為 0.5%，DM 為 4% vs. 2%
    • 毒性：SLN 患者疼痛、麻木較少，手臂活動性更好，腫脹較少
    • 結論：SLN 在患有小型乳腺癌的女性中是安全有效的
  • 7 年；2006 PMID 17138219 -- “前哨淋巴結活檢作為乳腺癌的分期程式：隨機對照研究的更新。”（Veronesi U, Lancet Oncol. 2006 Dec;7(12):983-90.) 中位隨訪時間 6.6 年
    • 臨床結果：腋窩失敗 ALND 為 0% vs SLN 為 0.004%（1 名患者），SCV 失敗率為 0.008%（2 名患者）vs. 0%，DM 為 5% vs. 4%。5 年 OS 為 96% vs. 98%（NS）
    • 結論：SLND 使 SLN- 患者能夠避免 ALND，同時降低發病率和住院費用

預測模型

• 梅奧；2010 (1997-2004) PMID 20429038 -- “預測前哨淋巴結陽性乳腺癌患者中 4 個或更多腋窩淋巴結轉移：對現有風險評分的評估。”（Zendjas B, Ann Surg Oncol. 2010 Nov;17(11):2884-91. Epub 2010 Apr 29.)
  • 模型評估。對 454 名 N1 和 cLDN 患者評估了 3 個模型（Rivers、Chagpar、Katz）
  • 結果：4+ LN+ 為 19%。Rivers AUC 判別評分為 0.81，Chagpar AUC 為 0.73，Katz AUC 為 0.81（SS）
  • 結論：Rivers 和 Katz 模型表現良好

• 路易斯維爾；2007 PMID 17096055 -- “預測低機率需要乳腺癌切除術後放射治療的患者。”（Chagpar AB, Ann Surg Oncol. 2007 Feb;14(2):670-7. Epub 2006 Nov 10.)
  • 模型。前瞻性多中心資料庫（乳腺癌前哨淋巴結研究）1133 名患者。預測因素：腫瘤大小、SLN+ 個數、SLN+ 比例。分配的點數：T2 = 1，#SLN+ = 1、2、3，SLN+ 比例 >50% = 1，H&E 染色診斷（vs IHC）= 1，總計 = 6。非預測變數：組織學、可觸及原發灶
  • 結論：1-2 分的患者發生 ≥ 4LN+ 的機率很低
  • 評論：沒有包括 ECE 或 LVI

• 密歇根/MD 安德森 (1995-2002) PMID 16378156 -- “與乳腺癌前哨淋巴結陽性患者中出現 4 個或更多腋窩淋巴結轉移相關的臨床病理特徵。”（Rivers AK, Ann Surg Oncol. 2006 Jan;13(1):36-44. Epub 2006 Jan 1.)
  • 模型。來自 2 家機構的 285 名患者。pN2+ 疾病發生率為 14%。預測因子：腫瘤大小、SLN+ 個數（總計 3 個；如果切除更多，則使用 SLN+ 的比例）、LVI+、ECE+。非預測變數：轉移灶大小、年齡、組織學、級別、ER 狀態
  • 結果：構建了具有預測機率（p=0.0-1.0）的查詢表。SLN 微轉移發生廣泛淋巴結疾病的機率極低（1.3%）
  • 結論：開發了預測模型

• 哈佛大學
  • 列線圖；2008 PMID 18445838 -- “預測前哨淋巴結陽性乳腺癌患者中 4 個或更多淋巴結受累的列線圖。”（Katz A, J Clin Oncol. 2008 May 1;26(13):2093-8.)
    • 模型。402 名患者，1-3SLN+。N2+ 疾病發生率為 22%。預測因子：組織學、腫瘤大小、SLN+ 個數、不受累 SLN+ 個數、LVI+、ECE+、轉移灶大小。在之前發表的 206 名患者身上進行了驗證
    • 結果：開發了列線圖
    • 結論：可以識別發生 ≥ 4 個陽性 LN 的機率低的患者
  • 回顧性；2006 (1998-2003) - PMID 16488555 — “前哨淋巴結陽性患者中 4 個或更多腋窩淋巴結受累相關的因素。”Katz A 等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006 May 1;65(1):40-4.
    • 回顧性研究。1133 名患者，其中 224 名患者因淋巴結陽性進行了腋窩淋巴結清掃術。
    • 與 4 個或更多腋窩淋巴結受累相關的因素包括：小葉型組織學、LVI、受累前哨 LN 數增加、SLN 轉移灶大小增加。
    • 結論：如果未進行腋窩淋巴結清掃術，則患有 1 個或多個受累 SLN 或 LVI 的患者應針對 SCLV 窩進行治療。

與完全 ALND 的比較

• 奈梅亨；2007 (荷蘭)(1989-2002) PMID 17197151 -- “乳腺癌前哨淋巴結活檢陰性後的生存至少與廣泛腋窩清掃術陰性後的生存相當。”（Kuijt GP, Eur J Surg Oncol. 2007 Sep;33(7):832-7. Epub 2006 Dec 29.)
  • 登記研究。2561 名患者（880 名 SLNB-，1681 名 ALND-）；中位隨訪時間為 3.6 年和 7.7 年
  • 結果：5 年 OS SLNB 為 89% vs. ALND 為 85%（SS）
  • 結論：SLNB 後的生存至少與 N0 患者的廣泛 ALND 相當（甚至更好）

SLND 的時機

• ACOSOG Z0010 和 Z0011 PMID 18640934 -- “前哨淋巴結陽性乳腺癌患者立即與延遲腋窩淋巴結清掃術對手術結果的影響：美國外科醫師協會腫瘤學組 Z0010 和 Z0011 試驗的結果。”（Olson JA Jr, J Clin Oncol. 2008 Jul 20;26(21):3530-5.)
  • 回顧性研究。2 個 ACOSOG 試驗中的 1003 名 SLN+ 患者。42% 患者立即進行 ALND，58% 患者延遲（第二次手術）進行 ALND。
  • 結果：切除的 SLN 和腋窩 LN 的中位數相同。立即組的腋窩感覺異常、血清腫和肢體活動範圍受限在早期更嚴重，晚期沒有差異；淋巴水腫沒有差異
  • 結論：立即與延遲完成 ALND 之間在 LN 恢復或長期併發症方面沒有顯著差異

SLN+：完成 ALND vs 不進行進一步清掃

• IBCSG 23-01 (2001-2010) -- 完成 ALND vs 不進行進一步清掃
  • 隨機對照試驗。27 家機構。931 名患者，腫瘤 ≤ 5 釐米，前哨淋巴結中有一個或多個微轉移灶或孤立的腫瘤細胞（≤ 2 毫米），無 ECE。第 1 組）完成腋窩清掃術 vs. 第 2 組）不進行進一步手術。主要終點指標是 DFS。乳腺癌切除術佔 9%。在 BCS 組中，98% 患者接受輔助 RT（28% 為術中 RT）
  • 2013 PMID 23491275 -- “前哨淋巴結微轉移患者的腋窩清掃術與不進行腋窩清掃術（IBCSG 23-01）：III 期隨機對照試驗。”（Galimberti V, Lancet Oncol. 2013 Apr;14(4):297-305. doi: 10.1016/S1470-2045(13)70035-4. Epub 2013 Mar 11.). 中位隨訪時間 5 年
    • 結果：區域性復發 ALND 為 2.1% vs OBS 為 1.7%，區域復發為 0.2% vs 1%，遠處復發為 7% vs 5%。5 年 DFS 為 88% vs 84%（NS）
    • 毒性：ALND：一個 3 級神經病變，三個 3-4 級淋巴水腫，三個 3 級運動神經病變 vs OBS 一個 3 級運動神經病變
    • 結論：對於前哨淋巴結受累有限的患者，可以避免進行腋窩清掃術

• ACOSOG Z0011 (1999-2004) -- 完成 ALND vs 不進行進一步清掃
  • 隨機對照試驗。由於入組率低和事件發生率低，該試驗提前終止。預期 1900 名患者中的 856 名，T1-T2，臨床 N0，SNB+（1 或 2 個 SNB+ 在 H&E、冰凍切片或觸診活檢中；透過 IHC 發現 SNB+ 的患者沒有資格，但最終 41% 患者是微轉移或孤立的腫瘤細胞）。所有患者均接受了乳房切除術 + SM- 和切線 RT，但沒有專門的腋窩 RT。97% 患者接受輔助全身治療（激素治療 46%，化療 58%）。第 1 組）完成 ALND（切除的中位數為 17 個 LN）vs. 第 2 組）不進行進一步清掃（切除的中位數為 2 個 LN）。
  • 2010 PMID 20739842 全文 PDF -- "患有前哨淋巴結轉移的患者，進行前哨淋巴結活檢加腋窩淋巴結清掃或單獨進行前哨淋巴結活檢的區域性區域復發：美國外科醫生腫瘤學組 Z0011 隨機試驗。" (Giuliano AE, Ann Surg. 2010 Sep;252(3):426-32; 討論 432-3.) 中位隨訪時間 6.3 年
    • 結果：cALND 後進一步涉及的淋巴結為 27%。5 年乳腺癌復發 ALND 組為 3.1%，SNB 組為 1.6% (NS)；5 年腋窩復發為 0.5% 對 0.9% (NS)；5 年總生存率為 92% 對 92% (NS)。LRR 與系統治療無關。
    • 結論：沒有差異；SLND 而不進行 ALND 完成，可能是結合靶向 RT 和系統治療的合理管理方案。
  • 2011 PMID 21304082 -- "患有浸潤性乳腺癌和前哨淋巴結轉移的女性，進行腋窩淋巴結清掃與不進行腋窩淋巴結清掃的比較：一項隨機臨床試驗。" (Giuliano AE, JAMA. 2011 Feb 9;305(6):569-75.) 中位隨訪時間 6.3 年
    • 5 年總生存率為 91.8% (ALND) 對 92.5% (SLND)。5 年無疾病生存率為 82.2% 對 83.9%。
    • 切除的淋巴結中位數：ALND 組為 17 個，SLND 組為 2 個。陽性淋巴結數 (不包括微轉移) - 中位數：ALND 組為 1 個，SLND 組為 1 個。然而，21% 的 ALND 患者有 ≥ 3 個陽性 LN。前哨淋巴結活檢包含微轉移：ALND 組為 37.5%，SLND 組為 44.8%。在 ALND 組中，腋窩淋巴結清掃發現了 27.3% 的額外轉移；10% 的 SLN 中有微轉移的 ALND 患者有額外的陽性 (非微轉移) 非 SLN 淋巴結。
    • 結論：在 SLN 病變有限的患者中，接受乳房保留治療 +/- 系統治療，單獨使用 SLND 與 ALND 相比，不會導致生存率下降。
  • 2014 連結 - SABCS (沒有摘要) 摘要 "ACOSOG Z0011 試驗中的放療野設計" (Jagsi R, 聖安東尼奧乳腺癌會議 2013，海報展示：P5-14-19)

    另見：連結 上的幻燈片 "SABCS 2013 放射腫瘤學亮點" (Horst K, PowerPoint) -- 檢視幻燈片 31-36

    • 在完成輔助放療的 605 名患者中，89% 接受了全乳房放療。其中，89 名患者 (15%) 被記錄為也接受了鎖骨上區的治療。
    • 228 名患者的詳細放療記錄：ALND 組為 104/389 (26.7%)，SLND 組為 124/404 (30.7%)。
    • 185 名患者 (81.1%) 接受了僅切線治療：高切線放療野 (顱側切線邊界在肱骨頭 2 cm 內) 用於 ALND 組的 52.6% (40/76) 患者和 SLND 組的 50% (33/66) 患者。
    • 在 228 名接受過記錄審查的患者中，43 名 (18.9%) 接受了使用 ≥3 個野的定向區域淋巴結放療：ALND 組為 22 名，SLND 組為 21 名。
    • 接受定向淋巴結放療的患者往往有更多的淋巴結受累 (p<0.001)。

回顧

• NSABP；2010 PMID 20957459 -- "患有陽性腋窩前哨淋巴結的患者是否需要腋窩淋巴結清掃。" (Croshaw RL, Curr Oncol Rep. 2010 Oct 19. [Epub ahead of print])

SLN 微轉移

• ICBSG 23-01 (2001-2010) -- 隨機分配到 +/- 腋窩淋巴結清掃
  • 如果 T<=5 cm + cN0，SLN 活檢有 1 個或多個微轉移 (2 mm 或更小) 淋巴結，無 ECE，則 931 名患者符合條件。非劣效性試驗設計。
  • 2013 PMID 23491275 -- "患有前哨淋巴結微轉移的患者，進行腋窩淋巴結清掃與不進行腋窩淋巴結清掃的比較 (IBCSG 23-01)：一項 3 期隨機對照試驗。" (Galimberti V, Lancet Oncol. 2013 Apr;14(4):297-305.)
    • 中位隨訪時間 5 年。5 年無疾病生存率為 87.8% (無 LND) 對 84.4% (LND)；非劣效性。
    • 91% 的患者接受了 BCS + RT 治療。
    • 結論："對於早期乳腺癌和前哨淋巴結受累有限的患者，可以避免腋窩淋巴結清掃，從而消除腋窩手術的併發症，而不會對生存率產生不利影響。"

陽性淋巴結髮生率

微浸潤性或 DCIS

• MGH，2006 (1998-2003)
  • PMID 16720145 — "導管原位癌或微浸潤性乳腺癌患者的前哨淋巴結陽性率。" Katz A 等。Am J Surg. 2006 Jun;191(6):761-6。
  • 前哨淋巴結。109 名患有 DCIS 的患者，21 名患有微浸潤性 (MIC) 的患者。
  • DCIS：常規 H&E 陽性患者為 3.6%，僅透過 IHC 陽性患者為 3.6%，總陽性率為 7.2%
  • MIC：H&E 陽性患者為 4.8% (1/21)，僅透過 IHC 陽性患者為 4.8%，總陽性率為 9.6%。
  • 結論：淋巴結陽性率較低。

腋窩腫瘤負荷

• 卡羅林斯卡大學，瑞典；2010 (2000-2004) PMID 20458033 -- "乳腺癌生存率與腋窩淋巴結中轉移腫瘤負荷的關係。" (Andersson Y, J Clin Oncol. 2010 May 10. [Epub ahead of print])
  • 前瞻性佇列研究。3369 名女性，pN0 為 2383 (71%)，ITC 為 107 (3%)，pN1mi 為 123 (4%)，巨轉移為 756 (22%)。中位隨訪時間 4.3 年
  • 結果：5 年 CSS pN0 為 96.9%，pN1mi 為 94.1% (SS)。pN0 和 ITC 之間沒有差異。
  • 結論：患有微轉移的患者預後較差，如果僅有孤立的腫瘤細胞則無差異。

手術 vs 放療

• 有兩項隨機試驗：NSABP B-04 和一項法國研究，該研究沒有評估腋窩狀況。
• AMAROS 臨床試驗表明，腋窩控制情況相當，但與完成淋巴結清掃相比，放療導致的淋巴水腫更少。

另見： Cuzick 薈萃分析。

• EORTC 試驗 10981-22023 (AMAROS) ("腋窩繪圖後放療或手術") (2001 - 正在進行) -- SLN+，ALND vs RT
  • 隨機分組。 正在進行。手術，T1-T2 (<3cm)，如果 SLN+，則第 1 組) 完成 ALND 與第 2 組) 腋窩放療 50/25。如果 ALND 伴有 4 個或更多個淋巴結，則根據機構方案允許進行腋窩放療。
  • 放療質量保證；2003 PMID 13129630 -- "EORTC AMAROS 試驗 10981/22023 中腋窩放療的質量保證：虛擬執行。" (Hurkmans CW, Radiother Oncol. 2003 Sep;68(3):233-40.)
  • 化療比率；2010 PMID 20038733 -- "早期乳腺癌中，腫瘤陽性前哨淋巴結後進行輔助治療時腋窩清除的作用。" (Straver ME, J Clin Oncol. 2010 Feb 10;28(5):731-7. Epub 2009 Dec 28.)
    • 亞組分析。前 2000 名患者，566 名 SLN+ 患者。輔助化療使用模式
    • 結果：化療 ALND 組為 58%，ART 組為 61% (NS)；激素治療為 78% 對 76% (NS)。
    • 結論：不知道 LN 受累程度不會影響輔助化療的施用。
  • SLN 結果；2010 PMID 20300966 -- "EORTC 10981-22023 AMAROS 試驗中的前哨淋巴結識別率和淋巴結受累情況。" (Straver ME, Ann Surg Oncol. 2010 Mar 19. [Epub ahead of print])
    • 亞組分析。前 2000 名患者。SLN 識別率為 97%。
    • 結果：SLN- 為 65%；SLN+ 為 34% (巨轉移為 63%，微轉移為 25%，ITCs 為 12%)。如果出現巨轉移則淋巴結進一步受累為 41%，如果出現微轉移則為 18%，如果出現 ITC 則為 18%。
    • 結論：SLN 手術非常有效；患有微轉移和 ITCs 的患者，淋巴結進一步受累的比例為 18%。
  • 5 年；2014 PMID 25439688 -- "乳腺癌患者前哨淋巴結陽性後進行腋窩放療或手術 (EORTC 10981-22023 AMAROS)：一項隨機、多中心、公開標籤、3 期非劣效性試驗。" (Donker M, Lancet Oncol. 2014 November;15(12):1303-1310.)
    • 結果：5 年腋窩復發 ALND 組為 0.43%，RT 組為 1.19%，沒有足夠的統計效力來顯示非劣效性 (假設 2% 對 4%，非劣效性 HR 邊界為 2)。5 年無疾病生存率 ALND 組為 87%，RT 組為 83% (NS)。5 年總生存率 ALND 組為 93%，RT 組為 93% (NS)。
    • 發病率：ALND 組在 1、3 和 5 年時的淋巴水腫更多 (5 年時為 23% 對 11%) (SS)。ALND 組在 5 年時的臂圍更大 (13% 對 6%) (SS)。但手臂活動範圍和總體生活質量沒有差異。
    • RT：靶向腋窩的所有三個水平和鎖骨上窩的內側部分，劑量為 50 Gy，分 25 次照射。
    • 結論：對於 T1-2，cN0 的患者，SLN+ 後進行 ALND 和 RT 均可提供優異且相當的控制。RT 導致的發病率明顯更低。
  • 10 年；2022 PMID 36383926 -- "乳腺癌前哨淋巴結陽性後進行腋窩放療或手術：隨機對照 EORTC 10981-22023 AMAROS 試驗的 10 年結果" (Bartels SA, J Clin Oncol. 2022 Nov 16;JCO2201565. doi: 10.1200/JCO.22.01565. 線上發表)。
    • 結果：10 年腋窩復發 ALND 組為 0.9%，RT 組為 1.8% (NS)。無疾病生存率或總生存率沒有差異。
    • 毒性：5 年更新的淋巴水腫 ALND 組為 24%，RT 組為 12% (SS)。生活質量量表沒有差異。
    • 第二原發癌：ALND 組為 8%，RT 組為 12%。
    • 結論：腋窩複發率低，與 ALND 相比，放療導致的發病率更低。

• NSABP B-04 (Fisher)，1977 (1971-4) - 根治性乳房切除術 (包括腋窩淋巴結清掃) 與全乳房切除術 (不進行腋窩淋巴結清掃) + 胸壁和淋巴管放療。
  • 1665 名患者，可手術，潛在可治癒的癌症侷限於乳房和腋窩；淋巴結未固定。
  • 對於臨床 N+ 患者，隨機分配到根治性乳房切除術與全乳房切除術 + 放療。
  • 對於臨床 N- 患者，隨機分配到根治性乳房切除術與全乳房切除術與全乳房切除術 + 放療。接受無腋窩淋巴結清掃或區域放療治療，後來出現活檢證實的腋窩疾病的患者繼續接受腋窩淋巴結清掃。這些患者不考慮為 LR (除非淋巴結不可切除，只有一名患者)。
  • RT 技術 - 劑量為 50 Gy / 25 次照射胸壁，45 Gy 照射鎖骨下區和內側淋巴結 (均在 3 cm 處)，腋窩中段用 PAB 加強劑量至 50 Gy；對於 LN+ 患者，腋窩用直接貼敷野額外加強劑量至 10-20 Gy。
  • 沒有進行系統治療。
  • 統計資料：無疾病生存率，無復發生存率，無遠處轉移生存率，總生存率。區域性復發：胸壁或瘢痕處。區域復發：鎖骨下區，鎖骨下區，內側淋巴結；或同側腋窩 (在接受 RM 或 TM+RT 治療的患者中)。接受 TM 單獨治療並出現腋窩復發需要進行腋窩淋巴結清掃的患者不考慮為復發，除非淋巴結不可切除 (只有一名患者)。
    • DFS 事件：區域性、區域或遠處復發；對側乳腺癌或任何繼發性原發腫瘤（乳腺腫瘤除外）；死亡。
    • RFS 事件：區域性/區域/遠處復發；判斷為復發的對側乳腺事件。
    • DDFS 事件："遠處復發，無論是作為首次復發，還是在區域性或區域復發後發生，對側乳腺癌和其他繼發性原發癌"
  • PMID 3883168 — "一項隨機臨床試驗的十年結果，比較了根治性乳房切除術和全乳房切除術，有或沒有放療。" Fisher B 等人。新英格蘭醫學雜誌。1985 年 3 月 14 日；312(11)：674-81。
  • 10 年生存率或腋窩失敗率無差異。
  • 25 年更新（2002 年）：PMID 12192016 全文 — "一項比較根治性乳房切除術、全乳房切除術和全乳房切除術後放療的隨機試驗的 25 年隨訪。" Fisher B 等人。新英格蘭醫學雜誌。2002 年 8 月 22 日；347(8)：567-75。
    • 82% 的患者發生了事件。最常見的事件是復發（LN+ 57%，LN- 37%），其次是無癌症跡象的死亡（25%），然後是繼發性原發癌（6%）和對側乳腺癌（6%）。大多數復發（74%）是遠處的。LN- 患者的 30% 發生了遠處復發，LN+ 患者的 42% 發生了遠處復發。5% 的患者發生區域性復發，4% 的患者發生區域性復發。請注意，即使在 10 年後，復發仍然在持續。
    • 臨床陰性腋窩:
      • 腋窩失敗率：未接受 RT 的 LN- 患者中，有 18.6% 最終需要進行淋巴結清掃以治療腋窩復發。腋窩失敗的中位時間為 14 個月。
      • 接受根治性乳房切除術的患者中，有 40% 有隱匿性陽性淋巴結。
      • 淋巴結復發作為首次復發事件：腋窩清掃 4%，腋窩 RT 4%，未進行腋窩治療 6%

5 年   DFS DDFS OS RM 60 68 75 TM+RT 65 71 75 TM 單獨 56 65 74   p=0.08 p=0.3 p=0.9

10 年   DFS DDFS OS RM 47 58 58 TM+RT 48 57 59 TM 單獨 42 55 54   p=0.2 p=0.6 p=0.5

25 年   DFS RFS DDFS OS RM 19 53 46 25 TM+RT 13 52 38 19 TM 單獨 19 50 43 26

• • • 臨床陽性腋窩:

5 年   DFS DDFS OS RM 45 53 62 TM+RT 40 51 58   p=0.2 p=0.8 p=0.3

10 年   DFS DDFS OS RM 29 39 38 TM+RT 25 40 39   p=0.2 p=0.4 p=0.4

25 年   DFS RFS DDFS OS RM 11 36 32 14 TM+RT 10 33 29 14

• • 總結：三個 LN- 組或兩個 LN+ 組之間的 DFS 或 RFS 無差異。
  • 其他出版物:
    • 原始結果（1977 年）：PMID 326381 全文 — "根治性乳房切除術與原發性乳腺癌的替代治療的比較。一項前瞻性隨機臨床試驗結果的第一份報告。" Fisher B 等人。癌症。1977 年 6 月；39(6 補充)：2827-39。
    • 放療依從性（1980 年）：PMID 6992972 全文 — "來自 NSABP 協議 B-04 的發現 - 比較根治性乳房切除術與原發性乳腺癌的替代治療。I. 放療依從性及其與治療結果的關係。" Fisher B 等人。癌症。1980 年 7 月 1 日；46(1)：1-13。
    • 內側-中央乳腺癌（1981 年）：PMID 7284980 全文 — "來自 NSABP 協議 B-04 的發現：比較根治性乳房切除術與替代治療。II. 內側-中央乳腺癌的臨床和生物學意義。" Fisher B 等人。癌症。1981 年 10 月 15 日；48(8)：1863-72。
      • 需要治療內乳淋巴結：內側-中央腫瘤患者（其內乳淋巴結未經治療，可能存在癌細胞）的遠處轉移風險並不更高。沒有證據表明照射內乳淋巴結有益。

• • 結論：未能證明對臨床淋巴結陰性患者進行腋窩清掃的益處（與等待觀察的方法相比）。

• 居里研究所（法國）（1982-1987） - 乳房切除術 + 腋窩手術 vs 乳房切除術 + 腋窩 XRT
  • 隨機。658 例患者。臨床 N0，T<3 釐米，隨機分配到腋窩清掃或腋窩 XRT 組。所有患者均接受乳房切除術 + 乳房 XRT，55 Gy + 10-15 Gy 加量（總計 65-70 Gy）。
    • 隨機分配到腋窩手術的患者接受腋窩清掃（I 級和低於腋窩靜脈的 II 級淋巴結）和 SCLV 和內乳淋巴結 XRT（如果腋窩淋巴結陽性），以及內乳淋巴結 XRT（如果腫瘤位於中央或內側）。
    • 隨機分配到腋窩 XRT 的患者接受腋窩和內乳淋巴結 RT。腋窩的劑量為 50 Gy；SCLV 和內乳淋巴結的劑量為 45 Gy。
    • 手術組的 21% 的患者 LN+。LN 陽性超過一個的患者可以選擇接受激素治療或 CMF 化療；XRT 組中有一些患者接受了化療。手術組約 5% 的患者接受了化療，XRT 組 3% 的患者接受了化療。允許使用他莫昔芬。激素治療在 3-5% 的患者中進行（手術組中更多）。
  • 5 年，1999 年 PMID 1349666 — "早期乳腺癌中除乳房切除術和放療外，腋窩清掃的價值。居里研究所乳腺癌協作組"（Cabanes PA 等人。柳葉刀。1992 年 5 月 23 日；339(8804)：1245-8。）
    • 腋窩清掃組的生存率（89% 對 87%）和 DFS（97% 對 93%）有益
  • 15 年，2004 年 PMID 14701770 全文 — "可手術乳腺癌的保守治療中的腋窩治療：清掃還是放療？一項隨機研究的 15 年隨訪結果。"（Louis-Sylvestre C 等人。臨床腫瘤學雜誌。2004 年 1 月 1 日；22(1)：97-101。）
    • OS 或 DFS 無差異。10 年 OS 86% 對 83%；15 年 OS 75% 對 75%。5 年 DFS 83%；10 年 72%；15 年 64%。5 年遠處轉移 10-12%；10 年 DM 18-21%；15 年 DM 25%。5 年對側乳腺復發 7%，10 年 12%，15 年 17%。孤立性腋窩復發（無乳腺復發）在 15 年時為 1% 對 3%（p=0.04）。
  • 總結：隨著更長時間的隨訪，沒有差異。資料與 B-04 的結果一致

手術 vs 觀察

• 國際乳腺癌研究組試驗 10-93，2006 年（1993-2002 年） - PMID 16344321 — "比較腋窩清除與不進行腋窩清除的隨機試驗，針對患有乳腺癌的年齡較大的患者：國際乳腺癌研究組試驗 10-93 的首次結果。" IBCSG（Rudenstam CM）。臨床腫瘤學雜誌。2006 年 1 月 20 日；24(3)：337-44。
  • 473 例患者。女性 >= 60 歲，臨床淋巴結陰性，可手術，符合他莫昔芬治療條件。隨機分配到原發性手術 + 腋窩清除組或不進行腋窩清除組。兩組均接受他莫昔芬治療。主要終點是生活質量。腋窩分期是臨床的；沒有進行前哨淋巴結活檢。RT 是切線，沒有進行腋窩 RT。
  • 中位隨訪時間為 6.6 年。42% 的患者腫瘤大小為 2 釐米或更大。20% 的患者（接受清掃的患者）有 1-3 個 LN，8% 的患者有 4 個或更多 LN。生活質量方面的最大差異出現在首次術後訪問之前。差異在 6-12 個月內消失。在中位隨訪時，DFS 和 OS 相似。腋窩複發率為 2%（兩組相同）。
  • 避免腋窩清除可以帶來相似的療效和更好的早期生活質量。

RT vs 觀察

• 馬斯特裡赫特，荷蘭；2009 年（1998-2005 年）[1] -- "省略前哨淋巴結（SN）中微轉移（pN1mi）或孤立腫瘤細胞（pN0[i+]）的乳腺癌患者的完全性腋窩淋巴結清掃 (cALND) 或腋窩放療 (ax RT) 的影響：MIRROR 研究結果。"（Tjan-Heijnen，臨床腫瘤學雜誌 27：18s，2009 年（補充；摘要 CRA506））
  • 回顧性。MIRROR 試驗的子集分析，SN 活檢無巨轉移。835 例 pN0(i-) 患者，799 例 pN0(i+) 患者，以及 958 例 N1(mi) 患者。中位隨訪時間為 4.7 年
  • 結果：5 年腋窩複發率 pN0(i-) 約為 2%，pN0(i+) 約為 1.5%，pN1(mi) CLND 或 RT 為 1.2%，pN1(mi) 僅 SN 為 6.2%（SS）
  • 結論：省略 pN1(mi) 患者的 cALND 或 RT 會導致明顯更高的腋窩複發率

區域性失敗的預測因素

一般

• MD 安德森；2005 年 PMID 16169678 -- "臨床研究：接受乳房切除術而不進行放療的乳腺癌患者的區域淋巴結失敗模式。"（Strom EA，國際放射腫瘤學生物物理學雜誌。2005 年 12 月 1 日；63(5)：1508-13。2005 年 9 月 19 日線上出版。）
  • 回顧性。1031 例患者，乳房切除術 + I-II 級 ALND，化療，無 PMRT。中位隨訪時間為 9.7 年
  • 結果：10 年低腋窩失敗率為 3%，與風險因素無關。10 年高腋窩/SCV 失敗率為 8%（5% 作為唯一部位）。ICV/SCV 失敗的預測因素 >=4 個 LN+（15%），>20% LN+（14%），大體 ECE（19%）。腋窩 LND 的範圍不是預測因素
  • 結論：MRM/化療後，I-II 級失敗很少見。具有特定風險因素的患者應接受 III 級/SCV 的輔助 RT

1-3N+

• 哈佛；2009 年（1990-2004 年）PMID 19327896 -- "胸壁放療：接受乳房切除術後 1 到 3 個陽性淋巴結的患者的治療中間地帶。"（Macdonald SM，國際放射腫瘤學生物物理學雜誌。2009 年 12 月 1 日；75(5)：1297-303。2009 年 3 月 26 日線上出版。）
  • 回顧性。238 例患者，乳房切除術，pT1-T2N1
  • 結果：10 年 LRR，無 PMRT 為 11%，有 PMRT 為 0%（SS）；10 年 DFS 為 75% 對 93%（SS）。接受胸壁單獨治療的患者也有類似的益處，LRR 為 0%，DFS 為 96%，OS 為 95%
  • 結論：對乳腺癌 <5 釐米且有 1-3 個陽性淋巴結的患者進行胸壁單獨輔助 PMRT 可以提供極佳的疾病控制

• MD 安德森；2009 年（1980-2007 年）ASCO 摘要 -- "輔助放療在接受改良根治性乳房切除術和全身治療的乳腺癌患者中 1 到 3 個陽性淋巴結的價值。"（Dawood S，臨床腫瘤學雜誌 27：15s，2009 年（補充；摘要 507））
  • 回顧性。4.240 例患者，T1-2N0-1（T1N0 19%，T2N0 26%，T1N1 23%，T2N1 19%），接受乳房切除術未進行 RT 或接受乳房切除術進行 RT。所有患者均接受全身治療。中位隨訪時間為 4.5 年
  • 結果：5 年遠處轉移 DFS，乳房切除術-RT 為 81%，乳房切除術 + RT 為 86%（SS）。N0 患者無差異。在 N1 患者中，與乳房切除術 + RT 相比，乳房切除術-RT 的 DM 風險明顯更高（HR 1.6，SS）
  • 結論：有證據表明 RT 有益。

• 不列顛哥倫比亞省；2009 (1989-1999) PMID 18676091 -- "與術後接受全乳放療的淋巴結陰性患者相比，接受保乳手術和全乳放療的 T1-T2 期乳腺癌患者，其一至三個淋巴結陽性者區域性和區域復發風險更高。" (Truong PT，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009 年 2 月 1 日；73(2):357-64.)
  • 回顧性研究。5699 例患者，BCT（部分乳房切除術 + ALND），pT1-T2 0-3N+ SM-。N0組化療41%，N+組化療97%。1-3N+ 組的 35% 接受區域 RT。中位隨訪 8.6 年
  • 結果：10 年 LR N0 組 5.1% 對比 1-3N+ 組 5.8%（SS）；RR 2.3% 對比 6.1%（SS），LRR 6.7% 對比 10.1%（SS）。在 1-3N+ 組中，10 年 LRR 年齡 <50 歲 14%，III 級 20%，ER- 23%。
  • 區域性失敗模式：N0：腋窩 1.0% 對比 鎖骨上/鎖骨下 0.7% 對比 IM 0.1%；1-3N+：腋窩 3.2% 對比 鎖骨上/鎖骨下 2.2% 對比 IM 0.1%
  • 結論：1-3N+ 患者，尤其是年輕、III 級或 ER- 患者，即使接受 BCS、全乳 RT 和全身治療，仍有很高的 LRR 風險（15-20%）

• SEER 分析；2008 PMID 18234447 -- "放射治療在 T1、T2 期原發腫瘤和一至三個腋窩淋巴結陽性乳腺癌患者中的應用及其對長期生存的影響。" (Buchholz TA，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 年 7 月 15 日；71(4):1022-7. Epub 2008 年 1 月 30 日.)
  • SEER 資料庫。比較了 12693 例 BCS+RT 患者和 18902 例單側乳房切除術未接受 RT 患者，均為 II 期 1-3N+ 患者。BCS+RT 患者年齡更輕、更近期的病例，T1 期，受累淋巴結更少（均為 SS）
  • 結果：15 年 CSS BCS+RT 組 80% 對比 單獨乳房切除術組 72%（SS）。單獨乳房切除術與乳腺癌死亡風險增加 19% 和總體死亡風險增加 20% 相關
  • 結論：RT 與一至三個淋巴結陽性患者生存率改善獨立相關

切除淋巴結數量

• 魁北克省；2006 (1972-97) - PMID 16542789 — "切除的腋窩淋巴結數量和受累淋巴結百分比對接受保乳手術治療（是否接受區域放療）的患者的區域淋巴結失敗的影響。" (Fortin A 等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006 年 5 月 1 日；65(1):33-39.) 中位隨訪 5 年
  • 回顧性研究。1372 例患者。T1-T2 期淋巴結陽性，接受保乳手術治療。分析了 904 例未接受腋窩 RT 的患者。
  • 結果：激素狀態陰性和 LF 是與腋窩失敗相關的唯一因素。有趨勢表明，隨著包膜外擴充套件的增加，失敗率也增加。切除淋巴結的中位數為 11 個（四分位間距：8-14）。
    • 切除的淋巴結數量：完全腋窩淋巴結清掃（>10 個淋巴結切除）與不完全腋窩淋巴結清掃的患者在腋窩控制方面沒有差異。
    • 陽性淋巴結百分比：中位數為 25%。對於 1-3 個陽性淋巴結的患者，中位百分比為 14%，而對於 >3 個陽性淋巴結的患者，中位百分比為 60%。對於淋巴結受累率 >40%（如果 1-3 個淋巴結陽性）或 >50%（如果 >3 個淋巴結陽性）的患者，腋窩失敗的風險更高。
    • 區域 RT 的影響：對於受累淋巴結百分比高的患者，腋窩 RT 與腋窩控制率提高相關，但對於受累淋巴結百分比低的患者則無關。區域控制率（包括腋窩和鎖骨上淋巴結）即使在受累淋巴結百分比低的患者中也有所提高。
  • 結論：如果 1-3 個淋巴結陽性，受累淋巴結 >40%，或 >3 個淋巴結陽性，受累淋巴結 >= 50%，則應保留腋窩照射。建議對所有淋巴結陽性患者進行鎖骨上淋巴結和 III 級腋窩照射。

包膜外擴充套件

• 哈佛大學；2024 (2000-2020) PMID 37967296 -- "腋窩軟組織微環境的病理學探索及其對腋窩管理和乳腺癌預後的影響" (Naoum GE，J Clin Oncol. 2024 年 1 月 10 日；42(2):157-169. doi: 10.1200/JCO.23.01009. Epub 2023 年 11 月 15 日.)
  • 回顧性研究。2162 例 LN+ 患者，分為 1) LN+，2) LN+/ECE+，3) LN+/AXT+（腋窩軟組織沉積），4) LN+/ECE+/AXT+。中位隨訪 9.4 年
  • 結果：10 年腋窩失敗率：1.6% 對比 0.8% 對比 4.6% 對比 4.5%。10 年 LRF 6% 對比 6% 對比 10% 對比 14%。遠處轉移 13% 對比 23% 對比 23% 對比 42%
  • 如果 AXT+ 或 ECE+ 或 AXT+/ECE+，區域淋巴結放療可改善 LRC；劑量 <50 Gy 會增加腋窩失敗率（HR 3.0，SS）。如果 RNI，SNB 和淋巴結清掃在 LRF 或腋窩失敗方面沒有差異
  • 結論：腋窩組織受累會增加腋窩/LRF，區域淋巴結放療很重要

• 格拉茨，奧地利；2006 (1994-2003) PMID 17013571 -- "接受一至三個腋窩淋巴結陽性乳腺癌患者術後放療。腋窩淋巴結外腫瘤擴充套件對區域性區域和遠處控制的影響？" (Stranzl H，Strahlenther Onkol. 2006 年 10 月；182(10):583-8.)
  • 回顧性研究。274 例 1-3N+ 患者。平均切除淋巴結 11 個。ECE 佔 33%。所有患者均接受切線照射，9% 的 ECE 患者接受 SCV 照射。中位隨訪 3.6 年
  • 結果：區域性失敗率 4.7%，區域失敗率 2.9%。LRF 數量太少，無法進行 ECE 分析。但是，ECE 是 DM 的負面指標（HR 2.7，SS）和 5 年 DFS（81% 對比 69%，SS）
  • 結論：無論 ECE 如何，LRC 均較低，切線照射足以，但是遠處失敗的風險相當高

• MD 安德森；2005 年 PMID 16169678 -- "臨床研究：接受乳房切除術而不進行放療的乳腺癌患者的區域淋巴結失敗模式。"（Strom EA，國際放射腫瘤學生物物理學雜誌。2005 年 12 月 1 日；63(5)：1508-13。2005 年 9 月 19 日線上出版。）
  • 回顧性。1031 例患者，乳房切除術 + I-II 級 ALND，化療，無 PMRT。中位隨訪時間為 9.7 年
  • 結果：10 年腋窩失敗率低，為 3%。10 年腋窩/SCV 失敗率高，為 8%（僅為部位的 5%）。>=4 個 LN+（15%）、>20% LN+（14%）、肉眼 ECE（19%）是 ICV/SCV 失敗的預測因素。腋窩淋巴結清掃範圍不是預測因素
  • 結論：MRM/化療後，I 級-II 級失敗很少見。對於具有特定風險因素（包括肉眼 ECE）的患者，應接受 III 級/SCV 輔助放療

回顧

• 塔夫茨大學；2008 PMID 18525310 -- "發現哨兵淋巴結陽性後的腋窩管理：基於證據的風險適應演算法建議。" (Evans SB，Am J Clin Oncol. 2008 年 6 月；31(3):293-9.)
  • 針對哨兵淋巴結陽性患者提出的管理演算法，使用 MSKCC 腋窩諾模圖
  • 根據進一步疾病發生的可能性：<5% 則採用標準切線照射；如果 5-10% 則採用高切線照射；如果 10-20% 則採用全面腋窩 RT；如果 >20% 則採用腋窩淋巴結清掃

• 2007 PMID 17395107 -- "乳腺癌女性腋窩管理。" (Benson JR，Lancet Oncol. 2007 年 4 月；8(4):331-48.)

鎖骨上/內乳

• 對於 N1 病變患者（1-3 個淋巴結陽性）
  • 總體而言，未接受 SCR RT 的 SCV 失敗率可能為 6-9%，但未伴隨 DM 的孤立 SCV 失敗率僅為 2-3%
  • 以下幾種因素似乎可預測總體 SCV 失敗率 >10-15%：LVI+、ECE+、2-3 個受累淋巴結（對比 1 個受累淋巴結）、受累 II 級/III 級淋巴結（對比僅受累 I 級淋巴結）、>20% LN+、年齡 <50 歲、III 級和 ER- 病變
  • 鑑於 SCV 復發挽救治療具有挑戰性，為這些患者提供 SCV RT 可能是合理的
  • 請參閱下面 N1 部分中的總體研究
• NCCN 指南（v2.2010）
  • 腋窩淋巴結陰性：僅進行全乳 RT
  • 1-3 個腋窩淋巴結陽性："強烈建議" 對鎖骨下和鎖骨上區域進行 RT（類別 2B）。考慮內乳 RT（類別 3）
  • ≥ 4 個腋窩淋巴結陽性：全乳、鎖骨下/鎖骨上 RT，考慮內乳 RT（類別 3）

• 三星醫療中心，韓國；2010 (1994-2003) PMID 20231065 -- "確定哪些 N1 期乳腺癌患者在手術後需要鎖骨上淋巴結區域照射。" (Yu JI，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010 年 3 月 13 日。[提前線上出版])
  • 回顧性研究。448 例 pN1 期乳腺癌，乳房切除術未接受 RT（67%）或 BCT 未接受 SCV RT。切除淋巴結的中位數為 17 個。LVI+ 20%，ECE+ 5%，>20% LN+ 佔 22%。全身化療 99%。中位隨訪 7.3 年
  • 結果：LRR 14%。SCV 複發率 8.9%，但未伴隨 DM 的 SCV 複發率 2.7%（孤立 SCV 1.8%，SCV + 區域復發 0.7%，SCV + LR 0.2%）。
  • SCV 復發的預測因素：LVI+（5 年 SCV-RFS 83% 對比 95%）、ECE+（55% 對比 95%）、2-3 個受累腋窩淋巴結（86% 對比 98%）、受累 II 級/III 級淋巴結（75% 對比 94%）、>20% 陽性（82% 對比 95%，p=0.051）。如果 >=2 個 RF，SCV-RFS 73% 對比 97%（SS）
  • 結論：與 N1 患者 SCV 復發相關的預後因素包括 LVI+、ECE+、>1 個 LN+ 和受累 II 級/III 級淋巴結。具有 >=2 個風險因素的患者可能從 SCV RT 中獲益

• 佛羅倫薩大學；2010 PMID 19540052 -- "5717 例乳腺癌患者接受保乳手術和乳腺照射後的預後：對鎖骨上淋巴結照射的影響。" (Livi L，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010 年 3 月 15 日；76(4):978-83. Epub 2009 年 6 月 18 日.)
  • 回顧性研究。5171 例患者，pT1-T4 期 BCA。切除淋巴結的中位數為 16 個。根據方案，未進行 SCV 照射。WBRT 50/25，根據情況進行補量。輔助化療 27%，輔助 TAM 52%。患者根據陽性淋巴結數量分層：P1 陰性，P2 1-3 個 LN+，P3 >3 個 LN+。中位隨訪 6.8 年
  • 結果：孤立 SCV 窩復發（首次復發部位且 8 個月內未出現 DM）P1 0.9% 對比 P2 2.1% 對比 P3 5.5%（SS）；乳腺複發率 4.9% 對比 3.0% 對比 2.7%；DM 6.1% 對比 12.0% 對比 27.2%（SS）；OS 93% 對比 87% 對比 71%（SS）
  • 結論：對於多個 (+) LN 患者，主要問題是遠處轉移。儘管未接受 RT，但孤立 SCV 復發並不常見

• MDACC；2009 (2006-2007) PMID 18676090 -- "可變的切線/鎖骨上匹配線位置對接受乳腺和鎖骨上放療患者的 III 級腋窩/腋窩頂端的劑量學覆蓋的影響。" (Garg AK，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009 年 2 月 1 日；73(2):370-4.)
  • 由 90% 等劑量線/45 Gy 覆蓋的 III 級/腋窩頂端平均體積：100%（匹配線位於鎖骨頭下方）、92%（中間）、68%（上方）。
  • 結論："將切線/鎖骨上匹配線置於鎖骨頭下方，可顯著提高接受切線/鎖骨上放療的乳腺癌患者的 III 級腋窩/腋窩頂端的劑量學覆蓋。"

• MDACC；2008 (2005) PMID 18164831 -- "根據解剖學分佈，晚期乳腺癌患者鎖骨上淋巴結床亞臨床微轉移病灶的風險。" (Reed VK，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 年 6 月 1 日；71(2):435-40.)
  • 33 例伴有 SCLV 節點復發並伴有晚期或轉移性乳腺癌的患者。透過 PET 掃描繪製 SCLV 節點的定位；與標準 SCLV 區域進行比較。
  • 結論：“對於區域性晚期疾病患者，可能需要增加鎖骨上窩內側和後側的覆蓋範圍。”

隨機對照試驗

• EORTC 22922/10925 (1996-2004)
  • 隨機對照試驗。4004 名女性，46 家機構。BCT 76%，乳房切除術 24%，I-III 期伴有中央/內側腫瘤位置或伴有腋窩受累的側方腫瘤。完整的腋窩淋巴結清掃或 SLN 術後，如陽性則進行 ALND。pN0 44%；pN1 43%；pN2 10%。根據機構偏好進行標準 RT（乳房/胸壁，追加劑量）。RT 隨機分配：內乳和鎖骨上窩內側 50/25 對比不進行 RT。85% 的全乳進行追加劑量。
  • 質量保證；2007 PMID 17240136 -- “乳腺癌的質量保證：EORTC 在內乳淋巴結照射 III 期試驗中的經驗。”（Musat E，Eur J Cancer。2007 年 3 月；43(4)：718-24。）
  • 毒性；2010 PMID 20100142 -- “I-III 期乳腺癌中伴有和不伴有內乳和鎖骨上窩內側淋巴結鏈照射的毒性（EORTC 試驗 22922/10925）”（Matzinger O，Acta Oncol。2010；49(1)：24-34。）
    • 毒性：任何肺毒性標準 RT 1.3% 對比 IM-MS RT 4.3%（SS）；心臟毒性 0.3% 對比 0.4%（NS）。在功能狀態方面沒有差異
    • 結果：3 年後耐受良好
  • 10 年；2015 PMID 26200978 -- “乳腺癌中的內乳和鎖骨上窩內側照射。”（Poortmans PM，N Engl J Med。2015 年 7 月 23 日；373(4)：317-327。） -- 中位隨訪 10.9 年
    • 結果：10 年 OS RNI 82% 對比對照組 80.7%（0.06）；DFS 72.1% 對比 69.1%（0.04）；無遠處轉移生存率 78% 對比 75%（0.02）；乳腺癌死亡率 12.5% 對比 14.4%（0.02）
    • 毒性：肺纖維化 4.4% 對比 1.7%（SS）；心臟病 6.5% 對比 5.6%（NS）。在其他毒性方面沒有差異
    • 結論：區域性淋巴結照射對總生存率的影響很小；DFS 和無遠處轉移生存率有所改善，乳腺癌死亡率降低

• Intergroup / NCIC-CTG MA.20（2000-2007） - 全乳 RT +/- 區域性淋巴結照射
  • 隨機對照試驗。多中心（加拿大 86%；美國，澳大利亞）。1832 名患者，高危淋巴結陰性（pT3 或 pT2 且去除的 LN 小於 10 個，且滿足以下條件之一：3 級、ER-、LVI+）或淋巴結陽性（pN1），接受 BCS 和輔助化療 +/- 內分泌治療。所有患者都接受了 1-2 級腋窩淋巴結清掃。隨機分配至全乳 RT（50 Gy / 25 次 +/- 追加劑量（33%）或全乳 RT + 區域性淋巴結照射（45 Gy / 25 次）至內乳、SCLV 和腋窩頂端。
  • 2011 -- “NCIC-CTG MA.20：一項關於早期乳腺癌區域性淋巴結照射的組間試驗。”（Whelan T，J Clin Oncol 29：2011（補充；摘要 LBA1003） -- 中位隨訪 62 個月
    • 平均年齡 53 歲。85% 的患者有 1-3 個 LN，10% 淋巴結陰性，≥4 個 LN 5%。輔助化療 91%，內分泌治療 71%。
    • WBI+RNI 與改善的區域性區域 DFS 相關：5 年 96.8% 對比 94.5%（HR=0.59，SS），無遠處轉移 DFS：92.4% 對比 87.0%（HR=0.64，SS），DFS：89.7% 對比 84.0%（HR=0.68，SS），以及 OS：92.3% 對比 90.7%（HR=0.76，趨勢 p=0.07）。
    • 2 級或更高級別的肺炎發生率增加：1.3% 對比 0.2%（SS）以及淋巴水腫（7.3% 對比 4.1%，SS）。
    • 結論：額外的 RNI 降低了區域性區域和遠處復發的風險，並改善了 DFS，並有改善 OS 的趨勢。
    • ASCO 講座影片（16 分鐘）。
  • 10 年；2015 PMID 26200977 -- “早期乳腺癌的區域性淋巴結照射。”（Whelan TJ，N Engl J Med。2015 年 7 月 23 日；373(4)：307-316。） -- 中位隨訪 9.5 年
    • 結果：10 年 OS RNI 82.8% 對比 WB 81.8%（NS）；乳腺癌生存率 89.7% 對比 87.7%（NS）；DFS 82% 對比 77%（SS）。遠處轉移發生率 13.4% 對比 17.3%（0.02）；孤立的區域性區域復發 4.5% 對比 7.2%（0.02）
    • 毒性：急性肺炎 G2+ 1.2% 對比 0.2%（SS）；淋巴水腫 8.4% 對比 4.5%（SS）
    • 結論：新增區域性淋巴結照射不會改善總生存率，但會降低乳腺癌複發率

內乳

另見： 乳房切除術後內乳照射

社論

• 哈佛大學；2024 PMID 38498804 -- “內乳淋巴結照射辯論：塵埃落定？尚未，而且可能永遠不會。”（Recht A，J Clin Oncol。2024 年 6 月 1 日；42(16)：1871-1874。doi：10.1200/JCO.23.02480。Epub 2024 年 3 月 18 日。）
  • IMN 辯論仍在繼續。RNI 和 IMN 的益處隨臨床和腫瘤因素的不同而有所不同。由於系統治療的不斷發展，這場辯論可能永遠不會結束。

隨機對照試驗

• Intergroup NCIC-CTG MA.20 - 全乳 RT +/- 區域性淋巴結照射
  • 淋巴結陽性或高危淋巴結陰性
  • 檢視 #鎖骨上窩 的詳細資訊

• 法國 2013（1991-97） - 乳房切除術後 RT + SCF +/- IMN RT
  • 1334 名伴有陽性腋窩 LN 或內側腫瘤（LN 陰性）的女性隨機分配至 CW + SCF（50 Gy）+/- IMN 照射（50 Gy 至前 5 個肋間隙，深度為 3 cm）。
  • 2013 PMID 23664327 -- “乳房切除術後內乳淋巴結照射隨機對照試驗的 10 年生存結果。”（Hennequin C，Int J Radiat Oncol Biol Phys。2013 年 8 月 1 日；86(5)：860-6。）
    • 中位隨訪 8.6 年，25% 的患者在 LN 評估（SLN 或 ALND）中淋巴結陰性。
    • DFS 沒有差異 53.2%（IMN 照射）對比 49.9%（IMN 未照射）（P=0.35）或 OS 62.8%（IMN 照射）對比 59.3%（IMN 未照射）（P=0.8）
    • 針對 DFS 或 OS 提高 10% 進行的效力研究（MA20 和 EORTC 22922-10925 中觀察到 DFS 和 OS 為 3%）
    • 亞組分析顯示，接受 IMN 照射的淋巴結陰性女性的 OS 降低了 5-10%。

• 芬蘭，1995（1989-91） - PMID 8532902 — “切線乳房照射伴有或不伴有內乳鏈照射：一項隨機對照試驗的結果。”Kaija H 等人。Radiother Oncol。1995 年 9 月；36(3)：172-6。
  • 隨機對照試驗。263/270 名患者。I-II 期接受 BCS 治療。RT 2 場切線技術，隨機分配至將 IMN 包含在切線區域中或不包含。RT 劑量：50 Gy + 10 Gy 追加劑量（71 名患者），54 Gy 無追加劑量（44 名患者），50 Gy 無追加劑量（146 名）。中位隨訪 2.7 年
  • 肺炎沒有差異（18% 對比 14%）。複發率沒有差異
  • 結論：毒性沒有差異。隨訪時間太短，無法對復發情況進行評價

• NSABP B-04（檢視 早期乳腺癌/腋窩 的詳細資訊）
  • 僅接受全乳切除術（未對 IM 節點進行治療）的患者，與接受全乳切除術 + RT（治療 IM 節點）的患者相比，遠處轉移的風險沒有差異

前瞻性（非隨機）研究

• DBCG-IMN（丹麥）（2003-2007） - 佇列研究。
  • 早期乳腺癌，淋巴結陽性。3089 名患者，60% 的患者為 pN1（1-3 個 LN+）。右側疾病患者分配至 IMN RT，第 1-4 個肋間隙。左側患者，不進行 IMN RT。所有組均接受 SCLV 和腋窩頂端的 RT，劑量為 48 Gy，分 24 次照射。
  • 患者未接受紫杉醇類化療。化療用於絕經前患者（所有患者），絕經後患者（僅限於 ER-）。約 53% 的患者接受化療，47% 的患者僅接受內分泌治療。
  • 主要結果，2015 PMID 26598752 -- “DBCG-IMN：一項關於早期淋巴結陽性乳腺癌中內乳淋巴結照射效果的基於人群的佇列研究。”（Thorsen LB，J Clin Oncol。2016 年 2 月 1 日；34(4)：314-20。）
    • 中位隨訪 8.9 年。8 年 OS IMN RT 為 75.9% 對比無 IMN RT 為 72.2%（SS，HR = 0.82）。乳腺癌死亡率 20.9% 對比 23.4%（SS）。遠處復發 27.4% 對比 29.7%。IMNI 的效果在內乳淋巴結轉移風險高的患者中更為明顯。兩組的缺血性心臟病死亡人數相等。
    • 結論：在這項自然分配的基於人群的佇列研究中，IMNI 提高了早期淋巴結陽性乳腺癌患者的總生存率。
  • IM 劑量評估；2014 PMID 24957557 -- “DBCG-IMN 研究中 CT 規劃的內乳淋巴結放射治療：益處與潛在危害。”（Thorsen LB，Acta Oncol。2014 年 8 月；53(8)：1027-34。doi：10.3109/0284186X.2014.925579。Epub 2014 年 6 月 24 日。）
    • 方法：隨機選擇 10%；在 68 次掃描中對 IMN 和 OAR 進行輪廓勾畫，並重新計算劑量
    • 結果：IMN V90 = 右側 73%（計劃覆蓋率）對比左側 35%（偶然覆蓋率）
    • 危及器官劑量：心臟 MHD 右側 1.1 Gy 對比左側 4.0 Gy。如果重新規劃左側的 IMN 覆蓋率，MHD 將平均增加 4.8 Gy。肺 V20 右側 31% 對比左側 26%。從缺血性心臟病的角度來看，需要治療的人數超過了需要造成傷害的人數
    • 結論：IMN 的益處超過了缺血性心臟病方面的成本（接受 4.8 Gy MHD 增加）

非隨機研究

• 法國尼斯安東尼·拉卡薩涅中心；2013年 (1975-2008) PMID 23891092 -- "內乳淋巴結照射對無淋巴結轉移乳腺癌患者長期預後和對側乳腺癌發生率的影響。" (Courdi A, Radiother Oncol. 2013 年 7 月 25 日. pii: S0167-8140(13)00307-1. doi: 10.1016/j.radonc.2013.06.028. [提前線上出版])
  • 回顧性研究。1630 例乳腺癌患者，pN0，乳房保留手術，ALND/SLN，術後輔助放療。根據情況進行 IMN 放療，在內側/中央腫瘤中更常見。
  • 結局：10 年 OS IMN+ 85% vs IMN- 86% (無顯著差異)；然而對於內側/中央腫瘤，10 年 OS 92% vs 87% (有顯著差異)。DFS 無差異。
  • 毒性：20 年對側 BCA 發生率 IMN+ 7.2% vs IMN- 5.3% (有顯著差異)
  • 結論：對於內側/中央腫瘤患者，無淋巴結轉移患者的 IMN 放療與改善 OS 有關。可能增加對側乳腺癌風險。

• 奧地利林茨；2009 年 (1984-1995) PMID 19806331 -- "乳腺癌的內側腫瘤定位 - 一個未被重視的危險因素？" (Brautigam E, Strahlenther Onkol. 2009 年 10 月；185(10):663-8. Epub 2009 年 10 月 6 日)
  • 回顧性研究。1100 例 T1-T2 浸潤性癌，外側象限 64%，中央象限 9%，內側象限 27%。如果 N+ (26%) 則接受化療。中位隨訪時間 8.1 年。
  • 結局：10 年 OS 內側腫瘤 71% vs 外側腫瘤 82% (有顯著差異)，DSS 80% vs 89% (有顯著差異)。N+ 患者 DFS 無差異，只有 N0 患者有差異。區域性控制無差異。
  • 結論：內側腫瘤位置 OS 較低，但區域性控制相同。可能是尚未發現的內乳鏈淋巴結轉移。

• 米蘭；2008 年 (1998-2006) PMID 18467318 -- "乳腺癌內乳淋巴結轉移放療的價值。大量病例的結果。" (Veronesi U, Ann Oncol. 2008 年 9 月；19(9):1553-60. Epub 2008 年 5 月 7 日)
  • 回顧性研究。663 例患者，主要為內側象限，IM 淋巴結活檢。如果 N+，則對 IM 淋巴結鏈進行放療 (第 1-3 個肋間隙，前傾電子/光子或 IMRT 50/25)，並進行全身治療。
  • 結局：IM 淋巴結陽性率 10%。5 年 OS 95%。
  • 結論：建議 IM 淋巴結探查應作為分期的一部分。

• 以色列；2003 年 PMID 12860949 -- "高劑量化療後高危 II 期至 IIIA 期乳腺癌患者內乳淋巴結照射的作用：一項前瞻性順序非隨機化研究。" (Stemmer SM, J Clin Oncol. 2003 年 7 月 15 日；21(14):2713-8.)
  • II 期，非隨機化。100 例高危 II 期至 III 期 BCA 患者，接受術後輔助化療 -> 高劑量化療 -> 幹細胞支援，以及區域性區域放療。67 例患者接受 IM 放療 (電子)，33 例患者因協議中期機器不可用而未接受 IM 放療。中位隨訪時間 6.4 年。
  • 結局：DFS IM 放療 73% vs 無放療 52% (有顯著差異)，OS 78% vs 64% (p=0.08)。無治療相關死亡。
  • 結論：在高危患者中，IM 放療與 DFS 改善和 OS 改善有關 (邊緣性)。
  • 評論：胸骨下 1 釐米處使用 9-12 MEV 光束的處方深度可能不足。

• 福克斯蔡斯 / 賓夕法尼亞大學；2000 年 (1979-1994) PMID 10863056 — "內乳淋巴結照射不會減少 I 期和 II 期乳腺癌的遠處轉移，也不會改善生存率。" Fowble B 等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000 年 7 月 1 日；47(4):883-94。
  • 回顧性研究。1383 例患者，I 期至 II 期，接受腫瘤切除術 + ALND (至少切除 10 個淋巴結) + 放療。114 例患者接受內乳淋巴結深切線照射。其餘患者未接受 IMN 治療。
  • 中位隨訪時間 6 年。兩組在 5 年或 10 年 IBTR、淋巴結復發、DM、OS 或 CSS 方面無差異。
  • 在這項回顧性研究中，沒有證據表明 I 期至 II 期患者 IMN 放療有益。

回顧

• 哈佛；2008 年 PMID 18711171 -- "乳腺癌中的內乳淋巴結：診斷及其對患者管理的影響 - 系統性綜述。" (Chen RC, J Clin Oncol. 2008 年 10 月 20 日；26(30):4981-9. Epub 2008 年 8 月 18 日)

放療技術

• 請參見 乳腺放療技術 部分。