放射腫瘤學/乳腺/復發

失敗模式

一般

• 聯合輻射治療中心 (JCRT) (1968-85) - PMID 2033433, 1991 — "早期乳腺癌保守手術和放療後區域淋巴結失敗。"Recht A 等人。J Clin Oncol。1991 年 6 月；9(6)：988-96。
  • 回顧性。1624 例患者。I-II 期患者接受乳房保留治療。中位隨訪 77 個月。
  • 區域淋巴結失敗是 2.3% 患者的第一個失敗部位。
    • 對於接受腋窩淋巴結清掃且僅對乳房進行放療的患者：腋窩失敗 對於淋巴結陰性患者為 2.1%，對於 1-3 個陽性淋巴結患者為 2.1%。鎖骨上覆發 為 1.9%（N0）和 0%（1-3 LN）。
    • 對於 cN0 患者未接受腋窩淋巴結清掃，接受乳房 + 腋窩放療：腋窩失敗 0.8% 和 鎖骨上失敗 0.3%。
  • 失敗後的挽救治療：只有 47% 的患者在淋巴結復發後治療後獲得了控制。

鎖骨上

• 德國 (1978-88) - PMID 8276654, 1994 — "鎖骨上淋巴結轉移在乳腺癌患者中的預後意義。"Kiricuta IC 等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys。1994 年 1 月 15 日；28(2)：387-93。
  • 回顧性。21 例患者在診斷時出現鎖骨上轉移，38 例患者在治療後出現鎖骨上轉移。與 20 例患者在診斷時出現 M1 病和 278 例患者在治療後出現遠處轉移進行比較。
  • 鎖骨上轉移患者的生存率與 M1 病患者相似。2 年和 5 年 OS 分別為 52% 和 34%（診斷時 SCLV），而診斷時 M1 病分別為 50% 和 16%。

乳房切除術後

• PMID 3002595, 1986 — "根治性乳房切除術後鎖骨上窩淋巴結復發的意義。"Fentiman IS 等人。癌。1986 年 3 月 1 日；57(5)：908-10。
  • 35 例患者。生存率介於單結節組和多結節組之間。

內乳

左側內乳淋巴結復發

預測

• 2006 NSABP PMID 16720680 -- 雌激素受體陽性淋巴結陰性乳腺癌患者基因表達和化療益處。（Paik S，J Clin Oncol。2006 年 5 月 23 日；[提前發表]）
  • 21 個基因的前瞻性 PCR 基因分析（RS 評分）。使用來自NSABP-20 患者的 651 個組織塊。227 例他莫昔芬，424 例他莫昔芬 + 化療。患者被分為“低”、“中”或“高”遠處復發風險等級。
  • 高 RS 評分：化療益處顯著，10 年複發率絕對下降 28%
  • 中 RS 評分：益處不明確
  • 低 RS 評分：化療無益處，10 年複發率絕對下降 -1.1%
  • 結論：RS 分析不僅量化了淋巴結陰性、雌激素受體陽性乳腺癌患者的乳腺癌復發可能性，而且預測了化療益處的程度。

• 2004 NSABP PMID 15591335 -- 預測他莫昔芬治療的淋巴結陰性乳腺癌復發的多基因分析。（Paik S，N Engl J Med。2004 年 12 月 30 日；351(27)：2817-26。Epub 2004 年 12 月 10 日。）
  • 21 個基因的前瞻性 PCR 基因分析（RS 評分）。使用來自NSABP-14 患者的 668 個組織塊。BCA 淋巴結陰性，接受他莫昔芬治療。患者被分為“低”、“中”或“高”遠處復發風險等級
  • 患者比例：低 51%，中 22%，高 27%
  • 10 年複發率：低 7%，中 14%，高 30%（復發評分獨立預測）
  • 結論：復發評分已被驗證為量化他莫昔芬治療的淋巴結陰性、雌激素受體陽性乳腺癌患者的遠處復發可能性。

治療

• 可獲得的資料有限
• 再次用 45-50 Gy 治療可能是合理的，或者如果進行熱療，則用 30-35 Gy

一般

• 多機構；2008 年 (1993-2005) PMID 17869019 -- "乳腺癌胸壁和乳房複發性放療的回顧性多機構研究。"（Wahl AO，Int J Radiat Oncol Biol Phys。2008 年 2 月 1 日；70(2)：477-84。Epub 2007 年 9 月 14 日。）
  • 回顧性。8 個機構。81 例患者接受胸壁/乳房復發的重複放療。首次放療中位劑量為 60 Gy。第二次放療中位劑量為 48 Gy。中位間隔為 3.2 年。大多數患者接受胸壁治療。同時 HT 54%，同時化療 54%。中位 F/U 為 1 年
  • 81 例患者中的 54 例（或 2/3）有明顯病變。
  • 結果：CR 57%；無預測變數，但有熱療益處的趨勢（67% 對 39%，p=0.08）。1 年區域性 DFS 66%（中位 LDFS 31 m）；對於有明顯病變的患者 DFS 為 53%，對於無明顯病變的患者 DFS 為 100%。
  • 毒性：晚期 3/4 級 5%
  • 結論：重複胸壁放療是可行的，毒性可接受，且具有令人鼓舞的緩解率

• 德國；2002 年 (1987-96) - PMID 12153940 — "乳腺癌區域性區域復發的放射治療。"Schuck A 等人。Br J Radiol。2002 年 8 月；75(896)：663-9。
  • 5 年 OS 為 43%。胸壁復發與生存率改善有關。

挽救性乳房保留術

關於 IBTR 治療的已發表資訊很少，挽救性乳房保留手術與挽救性乳房切除術相比，但在選定的患者中 SBCS 是可行的。接受 SBCS 治療的患者似乎不會喪失生存期，但他們有持續區域性復發的風險。

• 耶魯大學；2005 年 (PMID 16199315 -- "乳房保留治療後同側乳房腫瘤復發：挽救性乳房切除術與挽救性乳房保留手術的結果以及挽救性乳房保留的預後因素。"（Alpert TE，Int J Radiat Oncol Biol Phys。2005 年 11 月 1 日；63(3)：845-51。）
  • 回顧性。146 例患者在 BCS+RT 後出現 IBTR。其中，30 例患者拒絕乳房切除術，選擇挽救性乳房保留手術 (SBCS)；另外 116 例接受挽救性乳房切除術 (SM)。在 SM 患者中，28 例患者存在多中心病變（術前透過乳房 X 光檢查或 PE 已知）。
  • 中位隨訪 13.8 年。10 年 OS 整體為 64.5%（SM，65.7%；SBCS，58.0；NS）。兩組之間 DM 率無差異（30%）。區域性復發：19%（SBCS）對 4%（SM）。
  • 一半的 BRCA1/2 基因突變患者在乳房切除術時存在多中心病變。
  • 結論：IBTR 後可以實現長期生存。挽救性乳房切除術代表了標準治療方法，但 SBCS 似乎在選定的患者中是可行的（有利的生物學特性）。SBCS 似乎不會影響生存期。似乎不存在 BRCA1/2 基因突變患者不太適合 SBCS。接受 SBCS 治療的患者有繼續發生 IBTR 的風險。

• 馬賽（法國）；1988 年 (1963-86) PMID 3129175 全文 -- "乳房保留治療後乳房復發廣泛切除的結果。"（Kurtz JM，癌。1988 年 5 月 15 日；61(10)：1969-72。）
  • 回顧性研究。118 例接受 BCS+RT 治療的乳腺癌患者發生區域性復發。其中，52 例復發病灶小於 2 釐米（無皮膚改變和無快速生長跡象）的患者被選擇進行挽救性乳腺保留手術，包括楔形切除（+/- 腋窩淋巴結清掃）。96% 的這些復發病灶位於原腫瘤附近（真性復發）。
  • 中位隨訪時間 6 年。5 年 OS 率 79%，10 年 OS 率 64%（從第二次手術日期算起）。DM 發生率為 27%。乳腺復發自由生存率為 78%。
  • 23% 的患者（52 例中的 12 例；10 例僅為乳腺復發；1 例為乳腺+淋巴結復發；1 例僅為淋巴結復發）發生第二次區域性或區域復發，中位間隔時間為 36 個月。12 例第二次復發中有 10 例可手術切除。
  • 在 18 例接受腋窩淋巴結清掃的患者中，10 例發現淋巴結陽性。
  • 結論：對於小的乳腺內復發病灶，楔形切除術是挽救性乳腺切除術的有效替代方案。

鎖骨上淋巴結復發

• MDACC；2011（1975-1994）PMID 21168284 --“乳腺癌根治術後伴有阿黴素為基礎的化療導致的孤立鎖骨上淋巴結復發的患者的長期預後”。（Reddy JP，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011 Aug 1;80(5):1453-7。）
  • 47 例患者（在臨床試驗中前瞻性治療）發生 SCLV 復發，伴有或不伴有其他區域性區域復發（但無 DM）。比較了 SCLV 淋巴結受累的 LRR 患者與未受累患者的預後。
  • 3 年無 DM 生存率為 40%（SCLV）對 54%（非 SCLV）；OS 率為 49% 對 69%；兩者均具有統計學意義。
  • 孤立 SCLV 復發：23 例患者發生孤立 SCLV 復發。總體生存率與孤立 CW 復發患者相似。5 年 OS 率為 25%。
  • 結論：“儘管伴有 SCV 淋巴結受累的乳腺癌復發具有發生遠處轉移和死亡的高風險，但在僅限於 SCV 的復發患者中，孤立 SCV 復發後的總體生存期可以很長（25% > 5 年）。”

• 義大利 - PMID 16446058，2006（1995-2002）“乳腺癌患者同側鎖骨上淋巴結復發而無遠處轉移的罕見臨床情況的化療和放療聯合治療的前瞻性多中心研究”。Pergolizzi S 等。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006 May 1;65(1):25-32。
  • 前瞻性非隨機研究。44 例患者。採用阿黴素或紫杉醇為基礎的化療 6 個療程，並對“受累部位”進行 60 Gy 放療。放療在化療的第 3 和第 4 個療程之間進行。
  • 總反應率為 94.9%。中位 TTF 為 28 個月，MS 為 40 個月。5 年 OS 率為 35%，DFS 率為 20%。

• 荷蘭，2003（1984-94） - PMID 12833449 —“侵襲性乳腺癌患者孤立鎖骨上淋巴結復發的檢測、治療和預後”。Van der Sangen MJ 等。Cancer. 2003 Jul 1;98(1):11-7。
  • 42 例患者在腋窩淋巴結清掃術後發生孤立 SCLV 失敗。採用多種方式治療。
  • CR 率達到 83%，但其中 34% 的患者發生第二次 SCLV 復發。5 年 OS 率（基於 SCLV 復發日期）為 38%。

熱療

• 請參閱主要熱療頁面

• 杜克大學（1994-2001）-- RT +/- 熱療
  • 隨機研究。109 例淺表腫瘤患者（深度 ≤ 3 釐米）；乳腺癌 65%，頭頸部腫瘤 13%，黑色素瘤 10%。腫瘤在初始 HT 治療中必須是“可加熱的”。第 1 組）單獨 RT 組對照第 2 組）RT + HT 組。熱療溫度 > 43C，持續 1 小時，每週 2 次。如果患者先前接受過 RT 治療，則 RT 劑量為 30-60 Gy，否則為 60-70 Gy，每次治療劑量為 1.8-2.0 Gy。
  • 2005 PMID 15860867 --“淺表腫瘤的熱療和放療隨機試驗”。（Jones EL，J Clin Oncol. 2005 May 1;23(13):3079-85。）
    • 結果：CR 率為 RT 組 42% 對 RT+HT 組 66%（具有統計學意義）。先前接受過 RT 治療的患者獲益最多（68% 對 23%，具有統計學意義）。
    • 毒性：耐受性良好，1 例 III 級熱燒傷。
    • 結論：熱療對區域性控制有顯著益處。

• 國際熱療協作組（1988-1991）-- 來自 5 項 III 期試驗的聯合結果
  • 隨機研究。5 項試驗由於入組緩慢而合併，在顯示療效後提前結束。306 例患者。晚期原發性或複發性 BCA；50% 的患者在治療區域外存在活動性疾病。可能先前接受過 RT 治療。試驗包括：荷蘭熱療組 (DHG)、英國醫學研究理事會 (MRC BrI 和 BrR)、歐洲熱療腫瘤學學會 (ESHO) 和普林斯瑪格麗特醫院 (PMH)。熱療目標溫度為 43C。RT 以不同的分數進行。
  • 1996 PMID 8690639 --“治療淺表區域性乳腺癌的放療聯合或不聯合熱療：來自 5 項隨機對照試驗的結果。國際熱療協作組”。（Vernon CC，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1996 Jul 1;35(4):731-44。）
    • 結果：CR 率為 RT 組 41% 對 RT+HT 組 59%（具有統計學意義）；在先前接受過 RT 治療的復發病灶中效果最為顯著，其中再照射劑量較低。2 年 OS 率約為 40%（無統計學意義），在隨訪期間 74% 的患者在 HT 治療區域外進展。
    • 結論：聯合研究證明熱療作為治療復發的 RT 輔助手段具有療效。

• 威斯康星州；1991（1981-1989）PMID 2000551 --“區域性複發性先前接受過放療的乳腺癌的熱療和放療”。（Phromratanapongse P，Strahlenther Onkol. 1991 Feb;167(2):93-7。）
  • 回顧性研究。44 例患者，區域性複發性先前接受過 RT 治療的 BCA。RT 平均劑量為 30 Gy（16-56）。熱療目標溫度為 43C，持續 60 分鐘。
  • 結果：CR 率為 41%，PR 率為 23%，NR 率為 36%；小的腫瘤尺寸（≤ 6cm2）的 CR 率顯著更高，為 65% 對 26%；更高的熱劑量（> 50 個腫瘤分鐘，溫度為 42.5C）的 CR 率更高，為 53% 對 14%。
  • 結論：更高的熱劑量和更小的腫瘤尺寸與更有利的反應相關。

• 亨利福特醫院；1989（1984-1987）PMID 2642537 --“區域性淺表熱療聯合低劑量放療治療區域性複發性乳腺癌的姑息治療”。（Dragovic J，J Clin Oncol. 1989 Jan;7(1):30-5。）
  • 回顧性研究。30 例區域性複發性 BCA 患者（28 例先前接受過 RT 治療，中位劑量為 50 Gy）。RT 32/8，每週兩次，每次 4 Gy。RT 後立即進行 HT 治療，目標溫度為 43C，持續 60 分鐘。
  • 結果：CR 率為 57%，PR 率為 36%。長期區域性控制率為 80%。病灶 < 5 釐米的患者更有可能對治療產生反應。
  • 毒性：30% 的患者發生持續性不癒合性潰瘍（在 80% 的患者中與持續性腫瘤相關）。
  • 結論：先前接受過治療的 CW 患者的姑息性 RT + 熱療具有價值。

全身治療

• CALOR 試驗（區域性複發性乳腺癌的輔助化療；IBCSG 27-02 / BIG 1-02 / NSABP B-37）（於 2010 年結束）
  • 2012 摘要：聖安東尼奧乳腺癌研討會（2012 年 12 月），摘要 #S3-2。“化療延長了乳腺癌孤立區域性或區域復發的患者的生存期：CALOR 試驗”（Aebi S）。
    • 試驗方案 幻燈片演示 新聞稿
    • 乳腺癌的區域性區域復發，已進行根治性切除（R0 或 R1）+/- RT 治療。可能涉及乳腺、胸壁/瘢痕、腋窩淋巴結、內乳淋巴結。不涉及 SCLV 淋巴結。患者被隨機分配到：化療組或觀察組。
    • 兩組均可以接受激素治療和/或 HER2 靶向治療。
    • 建議所有患者接受 RT 治療。對於邊緣陽性的患者來說，RT 治療是強制性的。
    • 在 162 例患者入組後提前結束，沒有進行中期分析。（最初的樣本量為 977 例患者）。
    • 超過 50% 的初始復發為乳腺內復發 (IBTR)。
    • 5 年 DFS 率為 69%（化療組）對 57%（無化療組）。
      • ER+：DFS 率為 70% 對 69%。ER-：67% 對 35%。
    • 5 年 OS 率為 88% 對 76%（具有統計學意義）。
      • ER+：OS 率為 94% 對 80%（無統計學意義）。ER-：79% 對 69%（無統計學意義）。
    • 結論：輔助化療提高了 DFS 率和 OS 率。對於 ER 陰性的復發患者來說，資料最為有力。對於 ER+ 復發患者來說，需要更長的隨訪時間。