放射腫瘤學/乳腺/部分乳腺照射

部分乳腺照射

解剖學研究

• APBI 的原理是，大多數區域性復發發生在腫瘤床附近，而<20% 出現在乳房的“其他地方”。“其他地方”的絕對失敗數量非常低（<<1% 每年）並且類似於新的對側腫瘤的發生率

• Holland - 證明了全乳 RT 必要性的經典論文。評估乳房切除標本。42% 的廣泛導管內成分 (EIC) 陰性乳房有殘留癌；74% 的 EIC+ 有殘留癌。大多數癌是導管內型。大多數腫瘤很大，並被臨床發現。

  PMID 2153190 - “有限切除後廣泛導管內成分的存在與乳房剩餘部分中明顯的殘留疾病相關。” Holland 等人，1990 年。

• Vaidya - 一篇自相矛盾地證明了部分乳腺照射原理的論文。在抽象的 3D 空間中繪製了多中心病灶，結論是，儘管 63%（與 Holland 的結果相同）的其他隱匿性癌症存在於乳房切除標本中，但超過 79% 的癌症出現在其他象限。這與乳房保留手術試驗的結果形成對比，在乳房保留手術試驗中，早期區域性復發最常見地（>90%）發生在原發腫瘤周圍區域，從而證明了靶向術中放射治療 [TARGIT] 的方法是合理的。

  PMID 8795588 - “乳腺癌的多中心性：全器官分析及其臨床意義。” Vaidya JS，Vyas JJ，Chinoy RF，Merchant N，Sharma OP，Mittra I. 1996 年。

• 導管小葉系統的 3D 研究
  • PMID 8630874 - “經乳房保留手術治療的原發性浸潤性乳腺癌的導管內擴充套件。乳腺導管小葉系統的計算機圖形三維重建。” Ohtake 等人。1995 年。

    研究了 20 例患者，所有患者都進行了象限切除術。導管吻合存在，可能是擴散到其他導管小葉系統的風險。最大擴散距離為 11.9 毫米。

  • PMID 11413514 - “計算機輔助乳腺導管/小葉系統完整三維重建：導管吻合對乳房保留手術的影響。” Ohtake 等人。2001 年。

    整個乳房的 3D 重建

• PMID 11072782 全文 - “伴隨浸潤性導管乳腺癌的導管內成分的形態學和生物學特徵與患者年齡之間的關係。” Imamura 等人。2000 年。

  導管內成分的中位延伸長度為 9 毫米。與患者年齡相關，年齡較大的患者延伸較少。

• PMID 15465188 (2004) - “為接受乳房切除術和加速部分乳腺照射治療的早期乳腺癌患者定義臨床靶體積：病理學分析。” Vicini 等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004 年 11 月 1 日；60(3)：722-30。

  建議在腫瘤床周圍留出 10 毫米的邊緣

劑量學

• MD Anderson; 2012 PMID 22884255 - “計算皮膚劑量的新正規化。” (Gifford KA，Brachytherapy. 2012 年 8 月 8 日。[提前出版])
  • 評估皮膚體積模型。文獻回顧顯示平均乳房表皮厚度為 1.68 毫米。臨床計劃使用 2 毫米皮膚輪廓，作為外表面輪廓的收縮，來估計表皮厚度。第二個計劃將外輪廓擴充套件 5 毫米
  • 結果：Dmax (01. cc) 皮膚 -2 毫米與皮膚 +2 毫米的中位差為 12% (SS)，最大差為 24% (SS)
  • 結論：皮膚表面模型可能低估了傳遞到表皮的劑量，低估幅度可能高達 24%

• 劑量均勻性指數，塔夫茨；1988 PMID 3352544 -“評估 192Ir 間質乳腺植入物的劑量均勻性指數。” (Wu A，Med Phys. 1988 年 1-2 月；15(1)：104-7.)
  • 劑量均勻性指數定義為 DHI = [V(TDR)-V(HDR)]/V(TDR)，其中 V(TDR) 表示由規定的治療劑量率 (TDR) 包含的總治療體積，而 V(HDR) 表示由高劑量率 (HDR) 包含的體積，高劑量率 (HDR) 為 1.5 X TDR 或更大。也可以寫成 (V100% - V150%)/V100%

APBI 與全乳 RT 概述

進行中

• NSABP B-39/RTOG 0413 - 進行中
  • 隨機化。全乳與 APBI 對 0、I 和 II 期患者進行比較
  • 技術：多導管近距離放射治療 (34 Gy)、MammoSite (34 Gy) 或外束 (38.5 Gy)

• 安大略 RAPID NCT00282035 - 進行中
  • 隨機化。全乳 42.5/16 與 3D-CRT APBI 38.5/10 BID 進行比較。
  • 納入標準：>=40，導管原位癌或浸潤性癌，SM-，LN-

• MRC IMPORT LOW 試驗 - 進行中
  • 隨機化。40/15 到索引象限與 40/15 索引象限 + 36/15 剩餘象限與 40/15 到乳房中心 (全乳對照) 進行比較。無增強。
  • 資格：低危早期 BCA (>50 且 BCS 且 T1 且 浸潤性導管癌 且 單中心 且 GI-II/III 且 SM > 2 毫米 且 LVI- 且 LN- 且 DM-)

• 佛羅倫薩大學 (進行中) - WBRT 50/25 與 APBI 30/5 進行比較
  • 隨機化。進行中。計劃的 520 例患者中已有 259 例。方案 1) 使用常規切線照射的 WBRT 50/25 與方案 2) IMRT APBI 30/5 進行比較。平均 CTV 44 cm3，平均 PTV 123 cm3，平均 PTV/乳房體積 21%
  • 2009 PMID 19700248 -- “加速部分乳腺照射結合調強放療：新的技術方法和 III 期隨機臨床試驗急性毒性的中期分析”。（Livi L，Int J Radiat Oncol Biol Phys。2009 年 8 月 21 日。[提前出版]）
    • 毒性：皮膚毒性 2 級 WBRT 19% vs. IMRT 1%
    • 結論：APBI 可行，急性毒性非常低

• 米蘭 ELIOT -- 正在進行？
  • 隨機。術中電子放療 vs. 全乳放療

組織	年份	方案 1	方案 2	狀態
TARGIT-A	2000-2009	WBRT 45-56	IORT 20/1	IORT 非劣效
匈牙利	1998-2004	WBRT 50/25	HDR 36.4/7	類似對照，HDR 改善了美容效果
約克郡	1986-1990	WBRT 40/15	EBRT 55/20	WBRT 優於
克里斯蒂	1982-1987	WBRT 40/15	電子束 42.5/8	WBRT 優於

薈萃分析

• 希臘，赫拉克利翁大學；2010 PMID 20210799 -- “部分乳腺照射或全乳放療治療早期乳腺癌：隨機對照試驗的薈萃分析”。（Valachis A，Breast J。2010 年 2 月 23 日。[提前出版]）
  • 薈萃分析。3 項試驗，1140 例患者。
  • 結果：OS（OR 0.9，NS）、DM（OR 0.7，NS）或 SCV 復發（OR 1.4，NS）無差異。然而，與全乳放療相比，PBI 增加了區域性復發的風險（OR 2.1，SS）和腋窩復發的風險（OR 3.4，SS）
  • 結論：PBI 不會危及生存，但需要解決區域性區域復發的問題
  • 給編輯的信（Polgar C，PMID 20127229）：將 2 個使用不適當的患者選擇標準的“舊”英國試驗納入是不合適的

• 丹麥，奧胡斯；2009 PMID 18783840 -- “作為早期乳腺癌乳腺癌保守治療一部分的加速部分乳腺照射：系統評價”。（Offerssen BV，Radiother Oncol。2009 年 1 月；90(1)：1-13。提前出版於 2008 年 9 月 8 日。）

• 倫敦大學學院；2016 PMID 27478165 -- “部分乳腺照射治療早期乳腺癌的死亡率降低：隨機試驗的薈萃分析”。（Vaidya JS 等人，Int J Radiat Oncol Biol Phys。2016 年 5 月 13 日。pii：S0360-3016(16)30200-0。doi：10.1016/j.ijrobp.2016.05.008。）
  • 薈萃分析。5 項試驗用於非乳腺癌死亡率（n=4489）和 4 項試驗用於乳腺癌死亡率（4251）
  • 結果：總體死亡率為 4.9%。對於任何結果，在試驗之間沒有發現可檢測到的異質性。乳腺癌死亡患者的比例沒有差異（差異為 0.000% [95% 置信區間 (CI)，-0.7 至 +0.7]；P=.999）。PBI 的非乳腺癌死亡率低於 WBI（差異為 1.1% [95% CI，-2.1% 至 -0.2%]；P=.023）。PBI 的總死亡率也低於 WBI（差異為 1.3% [95% CI，-2.5% 至 0.0%]；P=.05）。
  • 結論：在選擇患者中使用 PBI 而不是 WBI 會導致 5 年非乳腺癌和總體死亡率降低，在相對值上降低 25%。在向患者提出乳腺癌保守治療時，應將這些資訊納入其中。

回顧性

• 醫療保險索賠分析（MDACC）（2000-2007）
  • 醫療保險索賠回顧；患者年齡 > 66 歲，於 2000-2007 年診斷為浸潤性乳腺癌，接受手術治療，隨後進行標準全乳放療 (WBI) 或加速部分乳腺腔內放射治療 (APBI)
  • 2011 僅摘要：無 PMID 摘要 聖安東尼奧乳腺癌研討會 2011；摘要 #S2-1 “對於老年患者，部分乳腺腔內放射治療的有效性較差，毒性增加”。（Smith GL，2011 年 12 月 7 日）
    • APBI 腔內放射治療的使用量隨著時間的推移而增加：從 2000 年的 <1% 增加到 2007 年的 13% 的患者。在 5 年時，隨後行乳房切除術的累積發生率顯著更高：4.0%（APBI）vs 2.2%（WBI）；HR = 2.14。住院風險更高：9.6% vs 5.7%（O.R. 1.71），感染：8.1% vs 4.5%（O.R. 1.85）；肋骨骨折 4.2% vs. 3.6%；脂肪壞死 9.1% vs. 3.7%；乳房疼痛 14.9% vs. 11.7%。肺炎發生率較低：0.1% vs. 0.8%。
    • 結論：與 WBI 相比，APBI 腔內放射治療的有效性較差（如乳房切除術使用量增加所證明的那樣），急性毒性和晚期毒性也增加。

APBI 術前放療

• 北卡羅來納大學；2010（2003-2007） PMID 20395062 -- “使用單次劑量術中放射治療的早期乳腺癌術前加速部分乳腺照射的美容效果”。（Kimple RJ，Int J Radiat Oncol Biol Phys。2010 年 4 月 13 日。[提前出版]）
  • II 期。53 例患者，年齡 ≥ 48 歲，IDC，≤ 3 cm，cN0。超聲引導治療選擇電子能量和錐體尺寸，靶向腫瘤 + 1.5-2.0 cm 周圍緣 + 1.0 cm 深度緣。劑量 15 Gy 電子，在節段性乳房切除術之前。20% 患者接受額外 WBRT。F/U 中位數 3.1 年（最短 1 年）
  • 毒性：RTOG 美容醫生“良好或優異” 80%，患者 76%。1-2 級急性毒性 6%，無 3-4 級毒性
  • 結論：對原位腫瘤進行放療是可行的，急性耐受性可以接受

APBI 術中放療

隨機

• ELIOT（2000-2007）-- IORT 21/1 vs WBRT 50 Gy + 10 Gy 加強
  • 隨機，等效試驗。義大利。1305 例患者，年齡 48-75 歲，腫瘤 ≤ 2.5 cm，符合乳腺癌保守治療標準
    • 患者接受術中放射治療（21 Gy，1 次分次）或全乳放療（50 Gy，25 次分次，加上 10 Gy 加強）
  • 2010 PMID 24225155 -- “早期乳腺癌的術中放射治療與體外放射治療（ELIOT）：隨機對照等效試驗”。（Veronesi Lancet Oncol。2013 年 12 月；14(13)：1269-77。）
    • 結果：5 年 IBTR IORT 為 4.4%，WBRT 為 0.4%（HR 為 9.3）。5 年 OS 相似（IORT 為 96.8%，WBRT 為 96.9%）。
    • 毒性：IORT 的皮膚毒性較低
    • 結論：雖然 IORT 的 IBTR 率在預先指定的等效範圍內，但該比率明顯高於 WBRT。改進患者的選擇可以降低電子術中放射治療的 IBTR 率。
• TARGIT-A（2000-2012）-- IORT 20/1 vs WBRT 40-56 Gy
  • 隨機，非劣效性。11 個國家。3451 例患者，年齡 ≥ 45 歲（中位年齡 63 歲，≥ 70 歲 15%），IDC（不包括 ILC），單中心，乳腺癌保守手術 + SNB/ALND。大多數為 T1（86%），N0（83%）和低/中級（84%）。允許在手術病理結果之前（66%）或手術病理結果之後（34%）入組。方案 1) 使用 Intrabeam 50 kV 裝置進行術中放療，20 Gy 表面劑量 vs 方案 2) WBRT（根據每個中心的具體情況，通常為 40-56 Gy，有/無 10-16 Gy 加強）。對於預定義的因素（例如，LCIS、EIC、N+、LVI+ 或其他每個中心預先定義的因素）進行術後放療，作為無強化的 WBRT（先前預計的比率為 15%，實際比率為 15.2%）。主要終點是區域性復發。非劣效性，LR 的絕對差異為 2.5%。
  • 2010 PMID 20570343 -- “靶向術中放射治療與全乳放療治療乳腺癌 (TARGIT-A 試驗)：一項國際、前瞻性、隨機、非劣效性 III 期試驗”。（Vaidya JS，Lancet。2010 年 7 月 10 日；376(9735)：91-102。）
    • 結果：4 年 LF IORT 1.2% vs WBRT 0.95%（NS）
    • 毒性：主要毒性（包括皮膚破裂）IORT 3.3% vs WBRT 3.9%（NS）；3-4 級毒性 0.5% vs 2.1%（SS）
    • 結論：對於特定患者，單次劑量 IORT 應被視為 EBRT 的一種替代方法
    • 批評：PMID 21060332、PMID 20888981、PMID 20888982 -- 中位數 f/u 僅為 2 年（手稿中沒有直接說明，但可以從圖表中推斷出來），從 2232 例患者中僅 11 例事件得出結論為時過早，APBI 組中有 21% 的患者接受了乳房切除術或 WBRT，輻射源 1 cm 處僅傳遞了 5-7 Gy
  • 2014 PMID 24224997 -- “乳腺癌的風險適應性靶向術中放射治療與全乳放療：TARGIT-A 隨機試驗的區域性控制和總生存的 5 年結果”。（Vaidya JS，The Lancet，提前線上出版，2013 年 11 月 11 日）。1222 例患者的 5 年中位數 F/U，2020 例患者的 4 年 MF，3451 例患者的 2 年 MF
    • 結果：5 年 LF TARGIT 3.3% vs EBRT 1.3%（p=0.04，NS）。如果與乳房切除術同時進行，則為 2.1% vs 1.1%（p=0.3，NS）；如果在乳房切除術後延遲，則為 5.4% vs 1.7%（p=0.07，NS 但大於非劣效性界限）。乳腺癌死亡率 2.6% vs 1.9%（p=0.56，NS）；非乳腺癌死亡率 1.4% vs 3.5%（p=0.0086，顯著）；總體死亡率 3.9% vs 5.3%（p=0.099，NS）
    • 毒性：傷口相關併發症相同，3/4 級皮膚毒性較低，為 0.2% vs 0.7%
    • 結論：對於符合條件的患者，應考慮將 TARGIT 與乳房切除術同時進行作為一種選擇
    • 批評：PMID 24835608，PMID 24835610，PMID 24835611，PMID 24835612，PMID 24835609，PMID 24929161 - TARGIT 資料監測委員會主席Cuzick 博士（但未獲得委員會其他成員的支援）建議使用 5 年估算值來計算非劣效性；作者回應稱，他們使用完整原始資料的方法是標準方法，而 5 年估算值僅僅是估算，會導致誤導性結果。將分析範圍限制在試驗前 8 年隨機分組的患者 - 這些患者的中位隨訪時間為 5 年 - 得到了相同的結果，並且滿足非劣效性標準。作者指出，儘管復發可能在 5 年後發生，但放射治療對區域性復發的影響僅限於前 5 年，其中大部分發生在前 2-3 年內，這在已發表的隨訪時間內得到了充分的覆蓋。對 TARGIT IORT 在乳腺癌保乳術中的應用進行了有力的回應，以反駁科學上薄弱的批評，其中包括一項決策輔助工具（圖 4），該工具在《紅色期刊》中進行了闡述。
  • 2016 TARGIT-A 試驗的完整綜合報告（226 頁）於 2016 年 9 月發表PMID 27689969

非隨機化

• 路易斯安那州巴吞魯日；2009 PMID 19945859 - “加速乳房區域性放療：Intrabeam 系統的初步經驗。”（Elliott RL，Surg Oncol。2009 年 11 月 27 日。[Epub 提前發表]）
  • 回顧性。67 名患者，術前超聲直徑 <3.5 釐米。使用 Intrabeam 系統進行 IORT。
  • 結果：4 名患者需要後期全乳切除術，11 名患者需要全乳放療。無區域性失敗。
  • 毒性：良好至極佳。
  • 結論：在社群環境中，使用 Intrabeam 進行 IORT 是可行的。

• 米蘭 ELIOT 研究；2008（1999-2006）無 PMID 全文（PDF） - “保乳手術期間使用電子進行全劑量術中放射治療 (ELIOT) - 1246 例病例的經驗”（Veronesi U，ecancermedicalscience DOI 10.3332/eCMS 2008.65
  • 前瞻性。1246 名患者，腫瘤 <2.5 釐米。電子 IORT 21 Gy 單次劑量。中位隨訪時間 2.2 年。
  • 結果：區域性複發率 1.9%。5 年總生存率 96%。
  • 毒性：嚴重乳房纖維化 0.5%，輕度纖維化 3%。
  • 結論：ELIOT 是一種安全的方法，具有令人鼓舞的毒性和區域性控制效果。

APBI-間質植入式放射治療

隨機

• 匈牙利（1998-2004） - 乳房區域性放療 vs 全乳放療
  • 隨機化。試驗提前停止，因為患者被提供進入 GEC-ESTRO III 期 APBI 試驗。258 名預期 570 名患者，T1N0-1mic，G1-2 非小葉型乳腺癌，無 EIC，SM-。WLE + ALND/SLND。組 1) WBI 50/25 vs. 組 2) PBI 36.4/7 @ 5.2 Gy/fx BID 多導管 HDR（69%）或如果不適合 HDR（腫瘤床 + 2 釐米邊緣）則使用有限視野電子 PBI 50/25。主要終點 5 年 LR，非劣效性差異為 6%。輔助化療/激素治療 72%
  • 20 年；2021 PMID 33186620 - “保乳手術後進行部分乳房放療或全乳放療：一項 III 期臨床研究的 20 年結果”（Polgar C，Int J Radiat Oncol Biol Phys。2021 年 3 月 15 日；109(4):998-1006。doi: 10.1016/j.ijrobp.2020.11.006。Epub 2020 年 11 月 10 日）。中位隨訪時間 17 年。
    • 結果：20 年 IBTR PBI 10% vs WBI 8%（NS），DFS（79%）或 OS（59%）無差異。
    • 毒性：優良/良好結果，WBI 79% vs 59%（SS）。
    • 結論：與全乳放療相比，PBI 提供了良好的長期控制和改善的美容效果。
  • 5 年；2007 PMID 17531400 - “低風險浸潤性乳腺癌的部分乳房放療或全乳放療保乳治療 - 一項隨機試驗的 5 年結果。”（Polgar C，Int J Radiat Oncol Biol Phys。2007 年 11 月 1 日；69(3):694-702）。中位隨訪時間 5.5 年。
    • 結果：5 年 LR WBI 3.4% vs. PBI 4.7%（NS）；DFS 或 OS 無差異。
    • 毒性：優良/良好美容效果，WBI 63% vs. PBI 78%（SS）；HDR 81% 和 EB-APBI 70%。
    • 結論：結果相似，HDR APBI 的美容效果更好。
  • 脂肪壞死；2007 PMID 17524571 - “經植入式放射治療或電子照射進行的部分乳房放療後的脂肪壞死，與標準全乳放療比較 - 一項隨機試驗的 4 年結果。”（Lovey K，Int J Radiat Oncol Biol Phys。2007 年 11 月 1 日；69(3):724-31。）
    • 4 年脂肪壞死：總 WBI 32% vs. HDR 36% vs. EB-APBI 18%（SS）；症狀性 8% vs. 11% vs. 7%（NS）。
    • 結論：無症狀脂肪壞死很常見；常規 WBI 和 APBI 後症狀性脂肪壞死相當。

非隨機化

• 匈牙利國家腫瘤研究所；2010 PMID 20181401 - “使用高劑量率間質植入式放射治療的加速部分乳房放療：一項前瞻性臨床研究的 12 年更新。”（Polgar C，Radiother Oncol。2010 年 3 月；94(3):274-9。Epub 2010 年 2 月 22 日。）
  • 前瞻性。45 名患者，T1N0-N1mic，IDC，無 EIC，SM-。使用間質 HDR BT 進行 APBI，30.3/7（n=8）或 36.4/7（n=37），在 4 天內 BID 進行，腫瘤床 + 1-2 釐米邊緣。存活患者的中位隨訪時間 11 年。
  • 結果：IBTR 9%；5 年 IBTR 4.4%，10 年 IBTR 9.3%，12 年 IBTR 9.3%。區域複發率 4.4%。12 年 DFS 75%，CSS 91%，OS 89%。
  • 毒性：3 級纖維化 1 例患者（2%），無 3 級毛細血管擴張，需要手術的脂肪壞死 2%。優良/良好美容效果 78%。
  • 結論：繼續保持良好的長期區域性腫瘤控制和美容效果。

• 塔夫茨/布朗大學（1995-） - ASTRO 2005 摘要 #12 - “加速部分乳房放療 (APBI)：HDR 間質植入式放射治療後延遲毒性相關變數分析。”Kaufman S 等人。IJROBP 第 63 卷，增刊 1，2005 年 10 月 1 日，第 S7 頁。
  • 75 名患者。T1-2 N0-1（0-3 個淋巴結陽性）。使用 HDR 植入 34 Gy，在 5 個連續天內 BID 進行 10 次分數。
  • 中位隨訪時間 73 個月。優良/良好美容效果分別為 67%/24%（91%）。較差的美容效果與較高的 V150 和 V200 以及較差的劑量均勻性指數有關。

• 威斯康星大學（2000-05） - ASTRO 2005 摘要 #13 - “在部分早期乳腺癌患者中進行乳腺切除術後的多導管乳腺植入式放射治療：威斯康星大學的經驗。”Patel RR 等人。IJROBP 第 63 卷，增刊 1，2005 年 10 月 1 日，第 S7-S8 頁。
  • 268 名患者（240 名患者接受間質植入式放射治療，其餘患者接受 MammoSite）。
  • 中位隨訪時間 30 個月。IBTR 1.4%。症狀性脂肪壞死 8.9%。

• RTOG 95-17 (1997-2000)
  • I-II 期。99 名患者。使用 LDR（45 Gy，在 3.5-5 天內進行）或 HDR（34 Gy，在 10 次分數 BID 內進行）進行植入式放射治療。分期 T1-2（<3 釐米），pN0-1
  • 毒性：PMID 16503383，2006 - “選擇性乳腺癌保乳手術後單純植入式放射治療的 II 期試驗：RTOG 95-17 的毒性分析。”Kuske RR 等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys。2006 年 5 月 1 日；65(1):45-51。
  • 中位隨訪時間 2.7 年。3 級-4 級急性毒性分別為 3%（HDR）或 9%（LDR）。3 級延遲毒性分別為 18%（LDR）和 4%（HDR）。

• 奧奇斯納診所，2000（1992-1993）PMID 11113440 - “Tis（is，1，2）期乳腺癌切除術後作為放射治療唯一方法的廣域植入式放射治療的長期結果。”（King TA，Am J Surg。2000 年 10 月；180(4):299-304。）
  • 原始 I-II 期。50 名患者，Tis-T2，<=4 釐米，N0-1，SM-。與同一時期的 EBRT 進行回顧性比較。中位隨訪時間 6.25 年。
  • 放療：廣域植入式放射治療（靶區周圍 2 釐米，表面/深層 1 釐米）。使用 LDR（45 Gy，在 4 天內進行）或 HDR（32/8，在 4 Gy/fx BID 內進行），分塊進行，每組 10 名患者。
  • 結果：毒性、區域性/區域復發或美容效果無差異。
  • 毒性：6% 的 3 級併發症（LDR 3.8% vs HDR 7.7%） - 2 例 HDR 嚴重脂肪壞死需要手術（導致劑量調整）和 1 例感染性血清腫導致的膿腫。56% 的 2 級併發症（24% 的症狀性脂肪壞死，12% 的毛細血管擴張、乳房縮小、感染、疼痛、纖維化）。如果化療（50% vs 12%，SS）或如果劑量梯度 >30% 較差（40% vs 17%），脂肪壞死更嚴重。
  • 結論：植入式放射治療是 EBRT 的有吸引力的替代方法。
  • 評論：原始的分數方案是基於軟組織肉瘤，根據PMID 8407399

APBI-SAVI

• 亞利桑那州乳腺癌專家； 2011 PMID 20817617 -- "支撐調整體積植入劑量學效能：一種新的單入口多導管乳腺近距離放射治療應用器。" (Gurdalli S, Brachytherapy. 2011 Mar-Apr;10(2):128-35.)
  • II 期。19 名患者入組，15 名患者接受治療。PTV_eval 定義為切除腔體擴充套件 1 cm，減去皮膚和胸肌。以每天兩次 3.4 Gy × 10 次劑量進行處方。
  • 結果：平均 D90 為 96%，平均 D100 為 91%。平均 DHI 為 56%。平均皮膚距離為 15 毫米，皮膚 Dmax 為 2.49 Gy/fx；平均胸壁距離為 23 毫米，肋骨 Dmax 為 1.99 G/fx。
  • 結論：能夠最佳化劑量分佈，獲得臨床上可接受的劑量計劃。

• 多中心； 2011 (2006-2009) PMID 20646847 -- "支撐調整體積植入 (SAVI) 乳腺近距離放射治療裝置在加速部分乳腺照射 (APBI) 中的初步臨床經驗：首批 100 例患者隨訪超過 1 年。" (Yashar CM, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011 Jul 1;80(3):765-70. Epub 2010 Jun 18.)
  • 回顧性。亞利桑那州腫瘤服務中心和加州大學聖地亞哥分校。102 名患者接受 SAVI 治療；無患者在治療完成前退出。PTV = 腫瘤床 + 1 cm，減去胸壁/肋骨/皮膚。每天兩次 34/10。中位隨訪時間為 1.7 年。
  • 結果：V90 = 96%；中位最大皮膚劑量為 2.8 Gy。區域性複發率為 1%。
  • 毒性：1 級色素沉著 10%，2 級纖維化 2%，毛細血管擴張 2%，脂肪壞死 2%。
  • 結論：SAVE 似乎安全，並且比氣囊式近距離放射治療提高了 APBI 的適用性。

APBI-氣囊

概述

• 通常劑量：34 Gy，分 10 次 (BID)，在連續 5 天內完成。劑量通常在 1 cm 深度處進行處方。
• 理想劑量學標準 (見 PMID 20378268)
  • PTV_EVAL：氣囊擴充套件 10 毫米所包圍的乳腺組織，限制在距離皮膚表面 5 毫米以內，並受後乳腺組織範圍限制（不包括胸壁和胸肌），減去氣囊體積。
  • 95% 的處方劑量覆蓋 95% 的 PTV_EVAL。
  • 皮膚最大值：≤ 處方劑量的 125%。
  • 肋骨最大值：≤ 處方劑量的 145%。
  • 接受處方劑量 150% 的乳腺體積 (V150)：≤ 50 cc。
  • 接受處方劑量 200% 的乳腺體積 (V200)：≤ 10 cc。

結果

• TRIUMPH-T 試驗； 2019 PMID 30611839 -- "使用近距離放射治療應用器進行的三次加速部分乳腺照射 (APBI) 是可行和安全的：TRIUMPH-T 試驗的首批結果。" (Khan A, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2019 May 1;104(1):67-74. doi: 10.1016/j.ijrobp.2018.12.050. Epub 2019 Jan 4.)
  • II 期多中心試驗。200 名患者，年齡 ≥ 45 歲，單中心浸潤性或導管原位癌，≤ 3 cm，ER+，pN-，手術切緣陰性。間質性或 SAVI 或 Contoura 應用器。3 次劑量 22.5 Gy。最短隨訪時間為 6 個月。
  • 劑量學引數：PTV-eval 90%/90%，皮膚（表面）和肋骨劑量 < 100%（允許 < 120%），V150 < 40cm3；V200 < 15 cm3（允許 17 cm3）；間質性均勻性 > 0.75。
  • 結果：97% 的患者獲得了良好/優良的美容效果。
  • 結論：超短乳腺近距離放射治療在劑量學上是可行的，並且短期毒性很小。

• 美國乳腺外科醫師協會 MammoSite 登記處
  • 真實復發； 2012 PMID 22836556 -- "使用氣囊式加速部分乳腺照射控制腫瘤床：美國乳腺外科醫師協會 MammoSite(®) 登記處試驗中真實複發率與其他部位失敗率。" (Beitsch PD, Ann Surg Oncol. 2012 Oct;19(10):3165-70. doi: 10.1245/s10434-012-2489-x. Epub 2012 Jul 27.) 隨機對照試驗表明，腫瘤切除術加全乳腺照射 (WBI) 與乳房切除術具有相同的生存率。然而，使用 WBI 的研究通常報道的腫瘤床複發率高於其他部位失敗率 (EF)（歷史上被認為是新的原發性病灶）。對於接受加速部分乳腺照射 (APBI) 治療的大量患者佇列，查詢了真實復發 (TR) 率與 EF 率。
    • 登記處試驗。1449 例患者，接受腫瘤切除術加 MammoSite APBI (34/10 BID)。浸潤性癌 87%，導管原位癌 13%。比較真實復發 (TF) 與其他部位失敗率 (EF)。中位隨訪時間為 5 年。
    • 結果：IBTR 為 3.5%；5 年浸潤性 IBTR 為 3.6%，導管原位癌為 3.4%。真實複發率為 1.1%，其他部位失敗率為 2.6%。ER- 狀態與 IBTR 和 EF 的風險增加相關。沒有與 TF 相關的病理因素。
    • 結論：氣囊式 APBI 後 IBTR 率很低，與全乳腺照射相當（甚至可能更好）。
  • 腋窩復發； 2011 PMID 21537870 -- "接受 MammoSite 加速部分乳腺照射的患者的腋窩失敗。" (Aburabia M, Ann Surg Oncol. 2011 May 3. [Epub ahead of print])
    • 登記處試驗。1440 名患者 / 1449 例病例，接受 MammoSite 治療（浸潤性癌 87%，導管原位癌 13%）。中位隨訪時間為 5 年。
    • 結果：5 年腋窩失敗率為 0.8%，唯一的危險因素是高等級。5 年 OS 為 78%。
    • 結論：MammoSite APBI 後腋窩失敗率很低，與全乳腺 RT 相當。
  • DCIS； 2010 (2002-2004) PMID 20577822 -- "美國乳腺外科醫師協會加速部分乳腺照射登記處試驗的 DCIS 結果更新。" (Jeruss JS, Ann Surg Oncol. 2010 Jun 25. [Epub ahead of print])
    • 登記處試驗。194 名患者，導管原位癌，MammoSite 登記處。腫瘤切除術時植入 45%，腫瘤切除術後植入 55%。SLN 26%。SM 陰性 88%，< 2 毫米 11%，陽性 1%。3 級 37%。中位隨訪時間為 4.5 年。
    • 結果：IBTR 為 3.1%，乳腺/腋窩復發為 0.5%，5 年區域性複發率為 3.4%。
    • 毒性：血清腫 24%，與腫瘤切除術時植入相關。良好美容效果 92%（最短隨訪時間為 5 年）。
    • 結論：透過 MammoSite 進行的 APBI 對導管原位癌患者來說耐受性良好。
  • ASTRO 不適合； 2010 PMID 20853036 -- "使用美國治療放射腫瘤學會 (ASTRO) 共識小組加速部分乳腺照射應用指南中“不適合”類別的患者的 5 年結果：對美國乳腺外科醫師協會 MammoSite® 登記處試驗的患者進行的分析。" (Beitsch P, Ann Surg Oncol. 2010 Oct;17 Suppl 3:219-25. Epub 2010 Sep 19.)
    • 回顧性。176 名患者（年齡 < 50 歲，SM+，LN+，腫瘤大小/EIC > 3 cm）接受治療，共 1449 名。中位隨訪時間為 4.5 年。
    • 結果：5 年 IBTR 為 5.2%。相比之下，所有登記處患者的 IBTR 為 3.9%（NS），非不適合患者為 3.6%（NS），浸潤性癌為 3.9%（NS）。IBTR 的唯一預測因子是 ER- 狀態。
    • 結論：ASTRO 指南並沒有區分 MammoSite 近距離放射治療後 IBTR 率顯著不同的患者。

• 博蒙特醫院
  • 5 年； 2007 PMID 17826055 -- "5 年結果：早期乳腺癌部分乳腺照射 MammoSite 氣囊式近距離放射治療的初始臨床試驗。" (Benitez PR, Am J Surg 2007 Oct; 194(4):456-62)
    • 對 MammoSite 療法的預期研究，入組了 70 名患者，植入了 54 名患者，治療了 43 名患者，36 名患者進行了長期隨訪。由於轉移性疾病死亡，排除了 7% 的接受治療的患者。
    • 結果：IBTR = 0%；距離皮膚表面 ≥ 7 毫米時，美容效果得到改善。
    • 併發症：感染 9%；血清腫 33%。
  • 12 年； 2011 PMID 21497927 -- "加速部分乳腺照射與全乳腺照射的 12 年臨床結果和失敗模式：配對分析結果。" (Shah C, Radiother Oncol. 2011 Apr 15. [Epub ahead of print])
    • 回顧性。配對分析，199 名患者接受 WBRT，199 名患者接受 APBI。
    • 結果：結果無差異。12 年 LR 為 3.8% 對 5.0% (NS)，RR 為 0% 對 1.1% (NS)，DM 為 10% 對 4% (p=0.05)，DFS 為 87% 對 91% (NS)，CSS 為 93% 對 95% (NS)，OS 為 78% 對 71% (NS)。LR 後，DFS、CSS 和 OS 無差異。
    • 結論：APBI 產生的結果與 WBI 相當。

• 明尼蘇達大學/SEER； 2011 (2000-2007) PMID 21287535 -- "美國早期乳腺癌植入式加速部分乳腺照射治療使用趨勢。" (Abbott AM, Cancer. 2011 Feb 1. doi: 10.1002/cncr.25927. [Epub ahead of print])
  • 回顧性。SEER 資料庫。127,257 名女性，I-II 期。評估接受植入式 APBI 的比例。
  • 結果：2000 年接受植入式 APBI 的比例為 0.4%，2007 年為 6.8%（SS），在所有分期和年齡類別中均顯著，> 40 歲。各地區差異顯著。
  • 結論：自 2000 年以來顯著增加，令人擔憂，因為大型 RCT 尚未證明其與全乳腺 RT 相比的長期有效性。

• 多中心； 2008 (2000-2004) PMID 18037585 -- "使用 MammoSite 放射治療系統治療早期乳腺癌的多中心經驗：2 年結果。" (Cuttino LW, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 May 1;71(1):107-14. Epub 2007 Nov 26.)
  • 回顧性。來自 9 家機構的 483 名患者。34/10 BID。中位隨訪時間為 2 年。
  • 結果：1% 的乳腺內失敗，其中 2/3 位於腫瘤切除術部位以外。
  • 併發症：感染 9%，但如果在腫瘤切除術後植入，則為 5%。急性毒性的預測因素：開放性腔體植入、皮膚間距 < 6 毫米、沒有預防性抗生素、單次停留位置。
  • 結論：MammoSite 的毒性和美容效果是可以接受的。

• 匹茲堡大學 (2002-04) - ASTRO 2005 摘要 #11 — "加速部分乳腺照射：使用 MammoSite 近距離放射治療的單機構 100 例患者的經驗。" Agarwal A 等人。
  • 100 名患者。所有手術切緣 ≥ 2 毫米。中位年齡為 64 歲（45-89 歲）。56% 的患者美容效果優良，37% 的患者美容效果良好（93%）。27% 的患者在 6 個月後出現可觸及的血清腫。

毒性

• 達特茅斯學院； 2013 (2003-2008) PMID 23830216 -- "與全乳腺放射治療相比，MammoSite 近距離放射治療後長期併發症發生率增加。" (Rosenkranz KM, J Am Coll Surg. 2013 Jul 2. pii: S1072-7515(13)00321-9. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2013.03.028. [Epub ahead of print])
  • 回顧性。71 名接受 MammoSite 治療的患者和 245 名接受 WBRT 治療的患者。中位隨訪時間為 4 年。
  • 毒性：MammoSite 可觸及腫塊為 27%，WBRT 為 7% (SS)。毛細血管擴張為 24% 對 4% (SS)。MammoSite 可觸及腫塊或毛細血管擴張為 42%。
  • 結論：MammoSite 治療後，可觸及腫塊或毛細血管擴張是常見的長期併發症。

• 佐治亞州威爾士塔肯尼索醫院； 2011 (2004-2011) PMID 22245195 -- "使用高劑量率近距離放射治療加速部分乳腺照射後胸壁毒性的相關因素。" (Brown S, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012 Jul 1;83(3):801-5. doi: 10.1016/j.ijrobp.2011.08.033. Epub 2012 Jan 13.)
  • 回顧性。89 名患者，使用單光源或多光源裝置進行 APBI 34/10。肋骨劑量為 D0.008cc、D0.5cc、D1cc、D2cc、D3cc。肋骨疼痛在隨訪中進行評估；沒有分級。
  • 結果：任何肋骨疼痛 21.3%。如果疼痛，中位肋骨劑量點為處方劑量的 132%，而沒有肋骨疼痛則為處方劑量的 95% (SS)。
  • 劑量統計：D0.5cc 平均 234% 對比 324%，最大值 462% 對比 485%；D2cc 平均 178% 對比 241%，最大值 367% 對比 328%
  • 結論：胸壁/肋骨疼痛發生率較低，但應儘量減少肋骨體積。

劑量學

• 美國多中心 Contura 研究；2011 PMID 20378268 -- “使用 Contura 多腔氣囊乳腺腔內放射治療導管進行加速部分乳腺照射以改善關鍵劑量學終點的研究：IV 期臨床試驗的初步劑量學結果。”（Arthur DW，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011 年 1 月 1 日；79(1)：26-33。2010 年 4 月 6 日線上釋出。）
  • IV 期登記臨床試驗。144 例。Contura 多腔導管。
  • 結果：所有劑量學標準在 76% 的患者中達到；皮膚劑量達到 92%、肋骨劑量達到 89%、靶區覆蓋率達到 93%、均勻性標準 (V150、V200) 達到 99%
  • 結論：Contura MLB 導管為在大多數臨床情況下實現更高劑量學標準提供了途徑

APBI-EBRT

隨機

• RAPID 試驗 (2006-2011) -- 全乳 (42.5/16 (82%) 或 50/25(18%)；21% 患者進行追加照射) 對比 APBI (38.5/10 BID；不進行追加照射)
  • 隨機對照。2135 例患者。浸潤性小葉癌/導管原位癌 (不包括浸潤性小葉癌)，SM-，pN0，年齡 >40，腫瘤大小 >3 釐米。大多數患者年齡 >50，ER+，腫瘤 <1.5 釐米。化療 15%
  • 中期美容/毒性；2013 PMID 23835717 -- “RAPID 試驗的中期美容和毒性結果：一項使用三維適形外部束放射治療進行加速部分乳腺照射的隨機對照試驗。”（Olivotto IA，J Clin Oncol. 2013 年 7 月 8 日。[提前線上釋出]）。中位隨訪時間 3.0 年
    • 毒性：試驗護士評估的 3 年不良美容學結果 APBI 組 29% 對比 WBI 組 16% (SS)；5 年率 33% 對比 13% (SS)。患者評估的 3 年不良美容學結果 26% 對比 18% (SS)；5 年不良美容學結果 32% 對比 21% (SS)。3 級毒性罕見 (1.4% 對比 0%)，1/2 級毒性 APBI 組更嚴重
    • 結論：與標準全乳照射相比，3D 適形 APBI 增加了不良美容學結果和晚期放射治療毒性的發生率

• 約克郡乳腺癌研究組 (1986-1990) -- WBRT 40/15 對比 PBI 55/20
  • 隨機對照。由於患者入組不足，試驗提前終止。實際入組 174 例，預計 400 例。pT1-T2，pN0-N1。SM-。第 1 組) 常規 WBRT 40/15 對比 第 2 組) APBI 55/20 (切線照射、貼近式 Co-60 遠距離治療、貼近式 Cs-137 遠距離治療、電子束照射)
  • 2005 PMID 16372487 -- “一項關於早期乳腺癌區域性切除和腋窩淋巴結清掃後全乳照射對比腫瘤床照射的隨機對照研究。”（Dodwell DJ，Clin Oncol (R Coll Radiol). 2005 年 12 月；17(8)：618-22。）
    • 結果：IBTR WBRT 組 4% 對比 APBI 組 12% (NS)。LRF WBRT 組 24% 對比 APBI 組 9% (NS)。DM 和 OS 無差異
    • 結論：由於患者入組不足，結論有限

• 克里斯蒂醫院 (1982-1987) -- 電子束腫瘤床放射治療對比 WBRT
  • 隨機對照。708 例患者。腫瘤 <4 釐米，SM-。無 ALND。無全身治療。隨機分配到腫瘤床電子束放射治療組 (劑量 40-42.5/8，大多數 10 MeV，大多數 8x6 釐米野) 或 4 野全乳照射加區域淋巴結照射，無 IMN (40/15)。無輔助治療
  • 5 年隨訪；1993 PMID 8305334 -- “克里斯蒂醫院乳腺癌保留治療臨床試驗：試驗開始 8 年後的更新。”（Ribeiro GG，Clin Oncol (R Coll Radiol). 1993 年；5(5)：278-83。）中位隨訪時間 5.4 年
    • 結果：浸潤性導管癌 IBTR 腫瘤床組 15% 對比 WBRT 組 11%，浸潤性小葉癌 IBTR 腫瘤床組 34% 對比 WBRT 組 8%，廣泛性導管原位癌 IBTR 腫瘤床組 21% 對比 WBRT 組 14%
    • 結論：有限野放射治療的乳房切除術是可行的，儘管乳腺複發率較高。隨後可以透過改進選擇標準和最佳化技術來降低複發率
  • 預後因素；1996 PMID 8783398 -- “乳腺癌保留手術和放射治療後乳腺復發的預後因素：一項隨機對照試驗的結果。”（Magee B，Radiother Oncol. 1996 年 6 月；39(3)：223-7。）
    • 結果：8 年區域性復發腫瘤床組 25% 對比 WBRT 組 13% (SS)。大多數復發發生在照射野內。8 年 DSS 腫瘤床組 72% 對比 WBRT 組 73% (NS)。IDC 腫瘤床組 22% 對比 WBRT 組 12%；ILC 腫瘤床組 43% 對比 WBRT 組 17%。腋窩淋巴結轉移 腫瘤床組 24% 對比 WBRT 組 12% (SS)，鎖骨上淋巴結轉移 腫瘤床組 6% 對比 WBRT 組 5%
    • 復發預測因素：照射野大小、腫瘤分級、淋巴管浸潤
    • 結論：全乳放射治療明顯優於腫瘤床照射

非隨機化

• 落基山癌症中心，科羅拉多州 (2004-2007)
  • II 期臨床試驗。136 例患者，0/I 期，SM-。IMRT APBI，38.5/10
  • 4 年隨訪更新；2013 PMID 23824363 -- “一項加速部分乳腺強度調製放射治療 (APBIMRT) 前瞻性臨床試驗的 4 年臨床隨訪更新。”（Lei Ry，Breast Cancer Res Treat. 2013 年 7 月；140(1)：119-33。doi：10.1007/s10549-013-2623-x。2013 年 7 月 4 日線上釋出）。中位隨訪時間 4.4 年
    • 結果：4 年 IBTR 0.7%，遠處轉移 0.9%，OS 97%，CSS 100%
    • 毒性：患者評估的美容學結果優秀/良好 88% 對比 醫師評估的美容學結果 90%。乳房疼痛無/輕微 97%。毛細血管擴張 3.6%。肋骨骨折 1.4%
    • 結論：區域性控制、生存率、美容學結果和毒性均優異
  • IGRT；2010 PMID 19467799 -- “一項加速部分乳腺強度調製放射治療方案中影像引導放射治療的臨床經驗。”（Leonard CE，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010 年 2 月 1 日；76(2)：528-34。2009 年 5 月 19 日線上釋出。）
    • 回顧性研究。19 例患者。使用手術腔周圍 3 個定位標記進行的 IGRT APBI。總共 200 次 IGRT 會話
    • 結果：平均向量位移 4 毫米 (2-7 毫米)，SI 2 毫米 (0-5 毫米)，橫向 2 毫米 (1-4 毫米)，前後 3 毫米 (1-5 毫米)
    • 結論：IGRT 可成功應用於 APBI
  • 初始；2007 (2004-2005) PMID 17234359 -- “一項加速部分乳腺強度調製放射治療的前瞻性臨床試驗。”（Leonard C，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007 年 4 月 1 日；67(5)：1291-8。）
    • 前瞻性研究。55 例患者，I 期乳腺癌。IMRT 7 例患者 34/10，然後 48 例患者 38.5/10。中位隨訪時間 10 個月
    • 結果：無區域性復發或遠處轉移
    • 美容學結果：患者評估：優秀 73%，良好 22%；醫師評估：優秀 80%，良好 18%。疼痛：無 62%，輕微 35%，中度 4%。1 例毛細血管擴張。無明顯水腫
    • 劑量學：與歷史對照組相比，100%、75% 和 50% 等劑量線內的乳房體積減少
    • 結論：可行；需要進一步研究

• 密歇根州
  • 前瞻性 II 期臨床試驗。由於毒性不可接受，試驗提前終止。32 例患者，年齡 >40，0-I 期，乳腺癌保留手術。使用深吸氣屏氣 IMRT 進行 APBI 38.5/10 BID。PTV = 手術腔 + 1.5 釐米邊緣。
  • 5 年隨訪；2014 PMID 24613813 -- “使用強度調製放射治療進行加速部分乳腺照射後美容學結果下降：一項單中心前瞻性臨床試驗的結果。”（Liss Al，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2014 年 3 月 7 日。pii：S0360-3016(14)00061-3。doi：10.1016/j.ijrobp.2014.01.005。[提前線上釋出]）
    • 中位隨訪時間 5 年
    • 結果：5 年區域性控制 97%
    • 美容學結果：5 例患者美容學結果進一步下降。優秀 43%，良好 30%，尚可 20%，差 7%。纖維化 3%
    • 結論：腫瘤控制率極高。美容學結果隨著時間的推移持續下降，27% 的患者美容學結果尚可/差
  • 2010 PMID 19409733 -- “一項使用主動呼吸控制強度調製放射治療進行加速部分乳腺照射方案的美容學結果不可接受。”（Jagsi R，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010 年 1 月 1 日；76(1)：71-8。）中位隨訪時間 2.5 年
    • 毒性：20% 的患者美容學結果不可接受。除 1 例外，所有計劃都遵循 NSABP 試驗的要求。V50 和 V100 與美容學結果相關
    • 結論：正在進行的全國性試驗中使用的方案和引數可能不是最佳

• 塔夫茨大學；2009 PMID 19395195 -- “三維適形放射治療進行加速部分乳腺照射的毒性。”（Hepel JT，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009 年 12 月 1 日；75(5)：1290-6。2009 年 4 月 22 日線上釋出。）
  • 回顧性研究。60 例接受 APBI 治療的患者。劑量 38.5/10。中位隨訪時間 15 個月
  • 毒性：中度/重度晚期毒性 10%。纖維化 3 級及以上 8%。美容學結果良好/優秀 82%，尚可 12%，差 7%。多個劑量學引數與纖維化和美容學結果的發展相關
  • 結論：根據 B-39 方案進行的 3D-CRT 會導致晚期正常組織效應發生率顯著升高

• RTOG 0319 (2003-2004) PMID 19910132 -- “RTOG 0319 的初始療效結果：I/II 期乳腺癌區域性切除腔區域三維適形放射治療 (3D-CRT)。”（Vicini F，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009 年 11 月 10 日。[提前線上釋出]）
  • I/II 期臨床試驗。52 例患者，I-II 期乳腺癌，病灶 ≤3 釐米，SM-，LN1-3。（中位年齡 61，46% <1 釐米，87% IDC，94% I 期，83% 無化療，71% 無激素治療）。CTV = 手術腔外 10-15 毫米，PTV 10 毫米。3D-CRT 38.5/10 BID，不允許 IMRT。中位隨訪時間 4.5 年
  • 結果：4 年同側乳腺復發 6% (4% 野內復發)，同側淋巴結轉移 2%，DM 8%，DFS 84%，OS 96%
  • 毒性：3 級毒性 4% (1 例纖維化/毛細血管擴張，1 例皮炎/肌炎)。2 級疼痛 13%
  • 結論：初始療效和毒性與其他經驗相當

• 威廉·博蒙特醫院
  • 2003 (2000-2001) PMID 12527042 -- “使用 3D 適形放射治療 (3D-CRT) 進行加速部分乳腺照射。”（Baglan KL，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003 年 2 月 1 日；55(2)：302-11。）
    • 前瞻性研究。16 例患者 (7 例存檔以開發技術，9 例參與研究)，IDC ≤3 釐米，EIC-，SM-，ALND-，手術夾置於原位。
    • 技術：CTV = 腫瘤切除腔 + 15mm。ITV +5 mm。PTV +5 mm。非共面 4-5 射束排列。劑量 35/10 BID 病人，然後 4 個病人為 38.5/10 BID。中位隨訪 8 個月
    • 毒性：治療期間無皮膚改變，4 周隨訪時輕度色素沉著/紅斑
    • 結論：使用 3D-CRT 的 APBI 可行
  • 2003 (2000-2002) PMID 14630258 -- "持續的臨床經驗利用 3D 適形外部束放射治療在接受乳房保留治療的早期乳腺癌患者中實施部分乳房照射。" (Vicini FA, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003 Dec 1;57(5):1247-53.)
    • II 期。31 例患者，腫瘤切除術 + 3D CRT PBI。劑量 34/10 BID (n=6) 或 38.5/10 BID (n=25)。CTV +10-15 mm。PTV +10mm。中位隨訪 10 個月
    • 毒性：最初 4-8 周的訪問：無毒性 29%，1 級毒性 61%，2 級 10%，無 3 級。所有患者的美容效果良好/優秀
    • 結論：3D-CRT 用於 PBI 是可行的，急性毒性最小
  • 2007 (2000-2005) PMID 17967306 -- "使用 3D 適形外部束放射治療為接受乳房保留治療的早期乳腺癌患者實施加速部分乳房照射的中間美容結果和毒性。" (Vicini FA, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007 Nov 15;69(4):1124-30.)
    • II 期。91 例患者。腫瘤切除術 + 3D-CRT APBI。劑量 38.5/10 BID。中位隨訪 2 年
    • 結果：無區域性失敗。
    • 美容效果：6 個月良好/優秀 100%，1 年 93%，2 年 91%，3 年 90%。3 級毒性（乳房疼痛）3%。1-2 級纖維化 18%，脂肪壞死 9%
    • 結論：慢性毒性最小，美容效果良好/優秀
  • 4 年；2009 PMID 19515514 -- "使用三維適形外部束放射治療實施加速部分乳房照射的四年療效、美容效果和毒性。" (Chen PY, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009 Jun 8. [Epub ahead of print])
    • 前瞻性。94 例患者，0-II 期，腫瘤 ≤3cm（68% ≤1cm），SM-，LN-。絕經後 88%。3D-CRT 38.5/10 BID。中位隨訪 4.2 年
    • 結果：4 年 IBTR 1.1%，同側淋巴結失敗 0%，對側乳房失敗 1%，DM 4%，DFS 95%，OS 97%，CSS 99%
    • 毒性：3 級 4%（乳房疼痛，纖維化）。美容效果良好/優秀 89%
    • 結論：療效、美容效果和毒性似乎與其他經驗相當

APBI-質子

非隨機化

• 洛瑪琳達；2014 PMID 25084608 -- "質子束部分乳房放射治療：5 年結果及美容效果。" (Bush DA, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2014 Jul 30. pii: S0360-3016(14)01959-2. doi: 10.1016/j.ijrobp.2014.05.1308. [Epub ahead of print])
  • II 期。100 例患者。浸潤性非小葉癌，最大尺寸 3 cm（平均 1.3 cm）。SM 陰性和 pN0。劑量 40/10 每天一次，持續 2 周。中位隨訪 5 年
  • 結果：5 年 LRFS 97%；DFS 94%；OS 95%
  • 毒性：無 3 級或更高等級的皮膚毒性。毛細血管擴張 1 級 7%。美容效果良好/優秀 90%
  • 結論：PBT 控制效果極佳，毒性最小

• 國立癌症中心，高陽，韓國；2013 PMID 23891102 -- "乳腺癌質子束加速部分乳房照射 II 期試驗。" (Chang JH, Radiother Oncol. 2013 Jul 25. pii: S0167-8140(13)00284-3. doi: 10.1016/j.radonc.2013.06.008. [Epub ahead of print])
  • II 期。30 例患者，乳房保留手術，質子束 APBI，單場或兩場。30/6 CGE 每天一次。中位隨訪 5.0 年
  • 結果：無 IBTR，區域或遠處轉移。全部存活
  • 毒性：RT 結束時良好/優秀 83%，2 個月後 80%，3 年後 69%。在接受 2 場治療的患者中，所有患者和時間點均取得良好/優秀的結果，只有一例除外。乳房回縮評估 (pBRA) 在接受單場治療的患者中增加，但在接受兩場治療的患者中沒有增加
  • 結論：質子束 APBI 30 Gy，每天 6 次分次可以以優異的控制和可耐受的毒性進行實施，特別是對於多場技術

• MGH；2006 (2004-2005) PMID 17011445 -- "使用質子束實施加速部分乳房照射：初步臨床經驗。" (Kozak KR, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006 Nov 1;66(3):691-8.)
  • I/II 期。20 例患者，I 期 BCA。質子 3D-CPBI 32 CGE/8 次分次 BID，在 4 天內完成。PTV=腫瘤切除術 + 1.5-2cm，但距離皮膚 <5 mm。1-3 個射束，不均勻性 <15%。中位隨訪 1 年
  • 美容效果：1 年時良好/優秀 100%；但急性皮膚毒性顯著，3-4 周時中度/重度皮膚顏色改變 79%，6-8 周時中度/重度潮溼脫屑 22%
  • 結論：急性皮膚毒性顯著，但 1 年時美容效果良好/優秀

劑量學

• MD 安德森；2010 PMID 20708848 -- "使用多質子束配置的外部束加速部分乳房照射。" (Wang X, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010 Aug 12. [Epub ahead of print])
  • 治療計劃比較。11 例患者，APBI。被動散射質子（包括蒙特卡羅驗證）多射束與 3D-CRT 光子
  • 結果：質子將 V100 降低了 3%，V90 降低了 9%，V75 降低了 12%，V50 降低了 18%，V20 降低了 24%。皮膚 V90 相似。減少了肺和心臟劑量
  • 結論：使用多質子束的 APBI 可顯著減少更多正常組織的照射

• 洛瑪琳達
  • 2007 PMID 17476139 -- "利用質子束放射治療實施部分乳房照射的技術：與適形 X 射線治療的比較。" (Bush DA, Cancer J. 2007 Mar-Apr;13(2):114-8.)
    • 前瞻性。20 例患者。描述的技術。2-4 個質子射束。40/10 CGE。與適形 XRT 比較
    • 計劃比較：質子對同側乳房和皮膚的劑量顯著降低；消除了對心臟和肺的劑量
    • 急性毒性：偶爾出現 1-2 級放射性皮炎
    • 結論：耐受性良好，可重複性高，正常組織的保護顯著
    • 社論 (PMID 17476135)

• MGH (2004-2005)
  • 2006 PMID 16863934 -- "質子和光子三維適形外部束加速部分乳房照射技術的劑量學比較。" (Kozak KR, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006 Aug 1;65(5):1572-8.)
    • 24 例患者，I 期，接受質子 3D-CPBI 治療。治療計劃也使用光子-電子 3D-CPBI 生成。PTV 和處方劑量保持不變。
    • 結果：PTV 覆蓋率：所有情況下，95% 接受了 >90% 的處方劑量。只有一例 >10% 的不均勻性。質子計劃的非靶向乳房、肺和心臟體積顯著更低
    • 結論：質子 3D-CPBI 顯著減少了照射的非靶向乳房組織體積
  • 2006 PMID 16730137 -- "使用質子束實施加速部分乳房照射：初步劑量學經驗。" (Taghian AG, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006 Aug 1;65(5):1404-10. Epub 2006 May 26.)
    • 回顧性。25 例患者。腫瘤 ≤2 cm，N0。質子 3D-CPBI 32 CGE/8 次分次 BID，在 4 天內完成。1-3 個射束。
    • 劑量學：接受 >95% 處方劑量的 PTV 中位數為 100%。1 例患者（4%）劑量不均勻性 >10%。接受 50% 處方劑量的非靶向乳房組織體積中位數為 23%。接受 20 CGE 的肺中位數為 0%，接受 10 CGE 的肺中位數為 1%，接受 5 CGE 的肺中位數為 2%
    • 成本分析：比全乳房 RT 稍微貴 (25%)
    • 結論：技術上可行，PTV 覆蓋率和正常組織的保護效果極佳

經濟學

• 瑞典；2005 PMID 15885828 -- "乳腺癌質子放射治療的經濟學評估。" (Lundkvist J, Radiother Oncol. 2005 May;75(2):179-85.)
  • 馬爾可夫模型模擬，55 歲患者，左側 BCA
  • 結果：每個 QALY 獲得的成本為 67,000 歐元；如果高風險心臟病患者接受治療，效果更好
  • 結論：如果選擇合適的風險群體，BCA 的質子治療可以是具有成本效益的

按患者亞組劃分的預後

浸潤性小葉癌

• 威廉·比蒙特；2011 (1993-2010) PMID 21640491 -- "接受加速部分乳房照射的浸潤性小葉癌患者的臨床預後。" (Shah C, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011 Nov 15;81(4):e547-51.)
  • 16 例 ILC 患者；與 410 例 IDC 患者比較。APBI 技術為間質式 LDR 或 HDR、氣囊或 3D 適形。
  • ILC 患者的中位隨訪時間為 3.8 年，IDC 患者為 6.0 年。ILC 患者更有可能出現陽性邊緣 (20% vs 3.9%)，腫瘤更大 (1.4 cm vs 1.1 cm)，與 IDC 患者相比，ILC 患者不太可能出現 N+ (0% vs 9.5%)。5 年 LR 為 ILC 患者為 0%，IDC 患者為 2.5%。區域復發、DM、DFS 或 OS 沒有差異。
  • 結論："接受 APBI 治療的 ILC 女性患者的臨床預後極佳。浸潤性小葉組織學與浸潤性導管組織學患者之間的區域性控制沒有差異。"

共識宣告

• ASTRO 更新共識宣告 (2016) PMID 27866865-- “加速區域性乳腺照射：ASTRO 循證共識宣告更新的執行摘要” (Correa Candace 等。實用放射腫瘤學 2016 年 9 月 17 日。pii: S1879-8500(16)30184-9)

2016 年更新共識宣告的摘要

	“合適”	“謹慎”	“不合適”
年齡	≥ 50 歲	如果滿足“合適”的其他所有標準，則為 40-49 歲  ≥ 50 if patient has at least one of the pathologic factors below and does not have any "unsuitable" factors. 病理因素： 尺寸 2.1-3.0 釐米*  T2  接近邊緣（<2 毫米） 區域性/局灶性 LVSI  ER 陰性  臨床單中心，總尺寸 2.1- 3.0 釐米†  浸潤性小葉型組織學  如果不完全滿足“合適”的標準，則純 DCIS ≤3 釐米  EIC ≤3 釐米	 <40 歲  40 – 49 歲且不符合謹慎標準
BRCA 1/2	不存在		存在
腫瘤大小	≤ 2 釐米	2.1-3.0 釐米	＞3 釐米
T 階段	Tis 或 T1	T2	T3 或 T4
邊緣	≥2 毫米	接近（<2 毫米）	陽性
等級	任何
LVSI	無	區域性/局灶性	廣泛
ER 狀態	陽性	陰性
多中心性	臨床單中心，總尺寸 ≤2.0 釐米 微觀多中心允許，前提是病灶是臨床單中心（透過體檢和 MMG/US），並且總病灶尺寸（包括間插正常乳腺實質）≤2.0 釐米	臨床單中心，總尺寸 2.1-3.0 釐米 微觀多中心允許，前提是病灶是臨床單中心，並且總病灶尺寸為 2.1-3.0 釐米	臨床多中心或微觀多中心 ＞3 釐米的總尺寸
組織學	浸潤性導管型或其他有利亞型	浸潤性小葉型
純 DCIS	如果滿足以下所有條件，則允許： 篩查發現  低至中等核等級  尺寸 ≤ 2.5 釐米  切除邊緣在 ≥ 3 毫米處為陰性	≤3 釐米且不符合“合適”標準
EIC	不允許	≤3 釐米	＞3 釐米
相關 LCIS	允許
N 階段	pN0(i-,i+)		pN1、pN2、pN3
淋巴結手術	SN Bx 或 ALND		未執行
新輔助治療	不允許		如果使用

• ASTRO 共識宣告 (2009) PMID 19545784 -- “美國放射腫瘤學會 (ASTRO) 關於加速區域性乳腺照射的共識宣告。” (Smith BD，國際放射腫瘤學生物學物理學雜誌。2009 年 7 月 15 日；74(4):987-1001.)
  • 另見工作組宣告 (2009) PMID 19545782 -- “加速區域性乳腺照射：ASTRO 工作組的謹慎和關注。” (Prosnitz LR，國際放射腫瘤學生物學物理學雜誌。2009 年 7 月 15 日；74(4):981-4.)

共識宣告的摘要

	“合適”	“謹慎”	“不合適”
年齡	≥60 歲	50-59 歲	＜50 歲
BRCA1/2	不存在		存在
腫瘤大小	≤2 釐米	2.1-3.0 釐米	＞3 釐米
T 階段	T1	T0 或 T2	T3 或 T4
邊緣	透過 ≥2 毫米為陰性	接近（<2 毫米）	陽性
等級	任何
LVSI	無	區域性/局灶性	廣泛
ER 狀態	陽性	陰性
多中心性	僅單中心		多中心
多中心性	臨床單中心，總尺寸 ≤2.0 釐米 微觀多中心允許，前提是病灶是臨床單中心（透過體檢和 MMG/US），並且總病灶尺寸（包括間插正常乳腺實質）≤2.0 釐米	臨床單中心，總尺寸 2.1-3.0 釐米 微觀多中心允許，前提是病灶是臨床單中心，並且總病灶尺寸為 2.1-3.0 釐米 || 臨床多中心或微觀多中心 ＞3 釐米的總尺寸
組織學	浸潤性導管型或其他有利亞型	浸潤性小葉型
純 DCIS	不允許	≤3 釐米	＞3 釐米
EIC	不允許	≤3 釐米	＞3 釐米
相關 LCIS	允許
N 階段	pN0(i-,i+)		pN1、pN2、pN3
淋巴結手術	SN Bx 或 ALND		未執行
新輔助治療	不允許		如果使用

• 美國乳腺外科醫師協會 (2008) 共識宣告
  • 納入標準：年齡 ≥45，IDC 或 DCIS，尺寸 ≤ 3 釐米，SM-，SLN-

• 加州技術評估論壇 (2008)
  • CTAF 連結
  • 建議：當用作乳腺癌區域性切除術後作為原發性放射治療時，使用乳腺腔內放射治療不符合安全、有效性和改善健康結果的技術評估標準 4 或 5。

• 美國腔內放射治療學會工作組 (2007) 指南
  • 納入標準：年齡 ≥ 50，浸潤性導管型癌，T1 和 T2 ≤ 3 釐米 N0M0
  • 尚未完全評估：年齡 ＜45，非 IDC，1-3 個淋巴結，無 ECE
  • 相對禁忌症：EIC，多中心病變
  • 絕對禁忌症：不適合標準乳腺癌保留術，自身免疫性疾病，遠處轉移

• 3 個德國腫瘤學會 (2007) PMID 17647249 -- “加速區域性乳腺照射：3 個德國腫瘤學會的共識宣告。” (Sauer R，癌症。2007 年 9 月 15 日；110(6):1187-94.)
  • “作者明確反對在臨床試驗之外常規使用 APBI。在明確的結果表明 APBI 不會損害治療效果或美容效果之前，WBRT 仍然是早期乳腺癌治療的金標準。”
  • 更新 (2009) PMID 19806329：“DEGRO 專家小組建議，在未來研究之外不要使用 APBI，因為這不僅會危及必要的臨床試驗的完成，而且會忽視缺乏足夠成熟的資料，無法得出關於數千名女性的長期腫瘤控制、總體生存率和美容效果的明確結論。”

評論

• 皇家馬斯登；2009 PMID 19178972 -- “加速區域性乳腺照射試驗：原理和設計的差異性。” (Mannino M，放射治療腫瘤學。2009 年 4 月；91(1):16-22. Epub 2009 年 1 月 27 日.)

起搏器 / ICD

• 匹茲堡的阿勒格尼綜合醫院
  • 距離劑量估算；2012 PMID 22330105 -- “乳腺癌治療中高劑量率腔內放射治療氣囊對起搏器/植入式心臟轉復除顫器的影響。” (Kim Y，腔內放射治療。2012 年 9 月 - 10 月；11(5):380-6. doi: 10.1016/j.brachy.2012.01.001. Epub 2012 年 2 月 11 日.)
    • 回顧性。3 例接受 HDR APB 治療的患者。34/10。評估了植入物。進行了模型研究。
    • 劑量學：氣囊-裝置的最小距離為 10.9 釐米、18.4 釐米和 4.3 釐米。開發了將劑量與距離相關聯的圖表。為了達到 2 Gy 的累積劑量，最小距離取決於填充量：35 cc - 10.5 釐米、60 cc - 12 釐米、80 cc - 12.5 釐米、100 cc - 13 釐米和 125 cc - 14 釐米
    • 結論：提出的距離-劑量圖表和/或表格能夠根據氣囊植入前乳房切除術與裝置之間的最小距離進行測量，從而近似預測裝置的最大劑量，以確定氣囊 HDR 腔內放射治療的適用性
  • 劑量評估；2011 (2007-2010) PMID 21607774 -- “避免乳房切除術：為帶有起搏器或除顫器的乳腺癌患者進行加速區域性乳腺照射。” (Croshaw R，外科腫瘤學年鑑。2011 年 11 月；18(12):3500-5. doi: 10.1245/s10434-011-1784-2. Epub 2011 年 5 月 24 日.)
    • 回顧性。8 例接受 APBI 治療的患者（3 例 HDR，劑量為 34/10，5 例 EBRT，劑量為 38.5/10）。平均隨訪時間為 6 個月。
    • 劑量學：HDR 最大劑量為 1.03 Gy，起搏器-乳房切除術的平均距離為 9.1 釐米。EBRT 最大劑量為 1.68 Gy，平均距離為 9 釐米
    • 毒性：最大等級為 1；無器械不良事件
    • 結論：在帶有起搏器/AICDs 的患者中進行 APBI 似乎是安全且合理的