放射腫瘤學/乳腺/區域淋巴

乳腺區域淋巴管理

PET分期

• 荷蘭癌症研究所；2010 (2007-持續中) PMID 20719497 -- "使用 FDG PET/CT 檢測 II-III 期乳腺癌患者的腋窩外淋巴結受累。" (Aukema TS, Eur J Cancer. 2010 年 8 月 16 日。[提前發表])
  • 前瞻性。60 例患者，浸潤性 BCA，T>3cm 或 pN+ (75%)。基線 ICV/SCV 超聲檢查，隨後進行 PET 檢查，並在新輔助化療前進行。所有視覺 PET+ 結節或 SUVmax 2.5 被認為是轉移的。標準 RT 包括 IM 和 SCV 淋巴結覆蓋
  • 結果：腋窩外 LN+ 28% (乳腺 1%，胸肌 7%，IM 13%，IFC 7%，對側 5%。超聲檢查發現腋窩外 LN 為 12% (與 PET 28% 相比)。RT 治療在 12% 患者中改變
  • 結論：PET 可能是輔助分期工具，對輔助 RT 管理有影響

腋窩

概述

• 歷史上，腋窩的管理方法是全腋窩淋巴結清掃 (ALND)，作為改良/根治性乳房切除術的一部分，或作為乳房保留手術的一部分。腋窩淋巴結清掃既提供治療，又提供關於淋巴結分期的資訊
• 兩項日本隨機對照試驗表明，III 級清掃沒有必要，因為它不會改善結果，反而可能導致更嚴重的不良反應
• 充分的淋巴結清掃被認為是>=10 個 LN
  • 對於PMRT 試驗，丹麥試驗中切除的結節中位數為 7 個，而不列顛哥倫比亞省試驗中切除的結節中位數為 11 個
• 對於早期乳腺癌患者，已經開發出前哨淋巴結活檢作為腋窩分期的方法，因為他們發生陽性腋窩淋巴結的風險較低，以便減少與全 ALND 相關的不良反應
  • 幾項較小的試驗表明 SLN 是安全有效的。腋窩臨床失敗率基本為 0%
  • 一項大型 NSABP B-32 試驗 (5611 例患者) 顯示技術成功率為 97%，假陰性率為 10%。在這些患者中 (98% T1-T2，所有 cN0)，26% 發生 SLN 陽性，其中 38% 在完成清掃後出現額外的陽性淋巴結。因此，74% 患者腋窩陰性，另外 16% 患者只有前哨淋巴結陽性
  • ALMANAC 試驗顯示 SLN 組的淋巴水腫率 (5% vs. 13%)、手臂麻木率 (11% vs 31%) 和總體生活質量評分顯著好於 ALND 組
• 待續…

腋窩淋巴結清掃範圍

• 京都 (日本)(1995-1997) -- ALND I 級 vs III 級
  • 隨機對照。522 例患者。T1-3N0-1b。BCS 或乳房切除術。隨機分配到 I 級 vs III 級清掃。所有口服 5-FU 第 1 天和他莫昔芬服用 2 年
  • 10 年；2006 "一項隨機對照研究比較 I 級和 III 級腋窩淋巴結清掃治療原發性乳腺癌的 10 年隨訪結果。" (Kodama H, Br J Cancer. 2006 年 10 月 9 日；95(7):811-6.)
    • 10 年結果：OS 77% vs 74% (NS)；DFS 90% vs 88% (NS)
    • 毒性：手術時間更短，失血量更少，水腫或肩部問題無差異
    • 結論：不推薦 III 級清掃

• 昭和大學，2004 (日本)(1991-1993) -- ALND II 級 vs III 級
  • 隨機對照。1209 名 II 期 BCA 女性患者。乳房切除術 + II 級 vs III 級清掃。
  • 10 年；2004 PMID 14716791 -- "一項隨機對照臨床試驗比較乳腺癌乳房切除術後追加 II 級和 III 級腋窩淋巴結清掃。" (Tominaga T, Br J Surg. 2004 年 1 月；91(1):38-43.) F/U 10 年
    • 10 年結果：OS 87% vs 86% (NS)；DFS 73% vs 78% (NS)
    • 毒性：II 級手術時間更短，失血量更少。患者症狀無差異
    • 結論：III 級切除術不會改善 OS 或 DFS

SLB vs ALND

• NSABP B-32 (1999-2004) -- SLN + ALND vs SLN 單獨
  • 隨機對照。5611 名可手術的浸潤性乳腺癌患者，腋窩 LN 臨床陰性 (T1 80%，T2 18%；腫瘤切除術 86%)。臂 1) SLN 後立即進行完成 ALND vs 臂 2) SLN 單獨，如果 SLN-；如果未發現 SLN 或 SLN+，則進行全 ALND。識別包括鎝掃描、藍色染料和臨床可疑淋巴結
    • 3989 例發生 SLN-
  • 技術結果；2007 PMID 17851130 -- "臨床結節陰性乳腺癌患者前哨淋巴結切除術和常規腋窩淋巴結清掃術的技術結果：來自 NSABP B-32 III 期隨機對照試驗的結果。" (Krag DN, Lancet Oncol. 2007 年 10 月；8(10):881-8.)
    • 技術結果：技術成功率為 97%。99% 的病例位於 I/II 級（I 級 83%，II 級 16%，III 級 0.5%，IM 0.5%，SCV 0.1%。平均移除淋巴結數 2.1 個。
    • 臨床結果：兩組中均有 26% 的患者 SLN+（無顯著差異）。如果 SLN-（74%），則 ALND- 96%，ALND+ 4%（假陰性率 10%）。總體準確率 97%。如果只移除一個 SLN，假陰性率為 18%。在 26% 的 SLN+ 患者中，61% 的患者在完成 ALND 後沒有進一步的淋巴結疾病。
    • 結論：SLN 切除術的成功率很高。
  • 發病率；2010 PMID 20648579 -- "比較前哨淋巴結切除術和腋窩淋巴結切除術的發病率結果，來自 NSABP B-32 試驗。"（Ashikaga T, J Surg Oncol. 2010 年 8 月 1 日；102(2):111-8。）
    • 肩關節活動範圍：75% 的患者存在 10% 或以上的缺陷（ALND），而 41% 的患者存在缺陷（SLND），峰值出現在術後一週。
    • 手臂體積：36 個月後，14% 的患者手臂體積增加 10% 或以上，而 8% 的患者手臂體積增加 10% 或以上。
    • 感覺：麻木或刺痛——峰值出現在術後 6 個月——49/23%（ALND）vs 15/10%（SLND）
    • 結論：SLND 的發病率較低。
  • 生存率；2010 PMID 20863759 -- "前哨淋巴結切除術與傳統腋窩淋巴結切除術在臨床淋巴結陰性乳腺癌患者中的比較：來自 NSABP B-32 隨機 III 期試驗的總體生存結果。"（Krag DN, Lancet Oncol. [Epub ahead of print 2010 Sep 20]）
    • 兩組之間的 OS、DFS 和區域控制在統計學上無顯著差異。
    • 結論：當 SLN 陰性時，SLND 而不進行進一步的 ALND 是合適的治療方法。

• Sentinella/GIVOM（義大利）（1999-2004）-- SLN vs. ALND
  • 隨機對照試驗。由於 SLN 的普及率越來越高，試驗提前結束。697/1498 名患者，乳腺癌 ≤ 3 cm，臨床腋窩陰性。第 1 組）SLN + ALND vs. 第 2 組）SLN 單獨治療，如果 SLN+ 則完成 ALND。使用放射性示蹤劑。ALND 至少包括 I-II 級。如果行 BCS，則接受輔助放療 50 Gy。
  • 5 年；2008 PMID 18216523 -- "前哨淋巴結活檢與乳腺癌腋窩淋巴結切除術的隨機對照試驗：Sentinella/GIVOM 試驗的結果。"（Zavagno G, Ann Surg. 2008 年 2 月；247(2):207-13。）中位隨訪 4.7 年。
    • 技術結果：SLN 識別率為 95%。ALND 中的 SLN+ 為 27%，而 SLN 中的 SLN+ 為 30%。假陰性率為 17%（78% 的患者 1 個 LN+，11% 的患者 2 個 LN+）。
    • 臨床結果：LR ALND 1% vs. SLN 5%。腋窩復發 0 例 vs. 1 例。SCV 復發 0 例 vs. 3 例。5 年 DFS 90% vs. 88%（無顯著差異）。
    • 毒性：SLN 組的淋巴水腫、肩關節活動受限和麻木症狀明顯減少。對心理健康沒有影響。
    • 結論：SLN 有效且耐受性良好。應在更大規模的隨機對照試驗中確認其安全性。
  • 評論：由於試驗提前結束，樣本量較小，SLN 沒有強制性培訓要求，還包括了一些小型醫院，這可能解釋了假陽性率較高的原因，但這可能也是臨床實踐的真實情況。

• ALMANAC（英國）（1999-2003）-- SLN vs. ALND
  • 隨機對照試驗。由於 SLN 組的生活質量更好，被認為失去均衡性，試驗提前結束。991/1260 名患者，可手術的乳腺癌，沒有大小限制，排除多中心病變。第 1 組）SLN，如果 SLN+ 則延遲進行腋窩手術或腋窩放療（取決於機構的實踐）vs. 第 2 組）標準腋窩手術（根據機構的實踐，可以是完全的 I-III 級 ALND（75%）或 4 個淋巴結取樣（25%））。使用放射性示蹤劑和藍色染料。主要結果是手臂/肩關節發病率和生活質量。
  • 2006 PMID 16670385 -- "可手術乳腺癌前哨淋巴結活檢與標準腋窩治療的隨機多中心試驗：ALMANAC 試驗。"（Mansel RE, J Natl Cancer Inst. 2006 年 5 月 3 日；98(9):599-609。）
    • 技術結果：SLN 識別率為 98%。ALND 中的 SLN+ 為 23%，而 SLN 中的 SLN+ 為 26%。如果 SLN+，則延遲進行腋窩清除 69%，腋窩放療 27%。
    • 臨床結果：淋巴水腫 SLN 5% vs. ALND 13%（有顯著差異），麻木 11% vs. 31%（有顯著差異）。SLN 組的生活質量和手臂功能評分顯著更好。焦慮水平沒有增加。1 年腋窩失敗 SLN 1 例 vs. ALND 4 例。
    • 結論：SLN 與手臂發病率降低和生活質量提高相關。

• 米蘭 SLN（義大利）（1998-1999）-- SLN + ALND vs. SLN 單獨治療
  • 隨機對照試驗。516/532 名患者，T1-T2，乳腺癌保留手術。排除多中心癌。第 1 組）SLN + ALND vs. 第 2 組）SLN 單獨治療，如果 SLN+ 則完成 ALND；如果沒有識別到 SLN，則患者不符合資格。ALND 包括 I-III 級。使用放射性示蹤劑。接受同側乳腺輔助放療 50 Gy + 加量 10 Gy。根據機構的方案接受輔助化療（50% 接受激素治療，7% 接受化療，40% 接受化療 + 激素治療，3% 不接受任何治療）。
  • 4 年；2003 PMID 12904519 -- "前哨淋巴結活檢與乳腺癌常規腋窩淋巴結切除術的隨機對照比較。"（Veronesi U, N Engl J Med. 2003 年 8 月 7 日；349(6):546-53。）中位隨訪 3.8 年。
    • 技術結果：ALND 中的 SLN+ 為 32%，而 SLN 中的 SLN+ 為 35%（無顯著差異）。如果 SLN-（68%），則 ALND- 95%，ALND+ 5%（假陰性率 9%）。總體準確率 97%。如果 LVI+，則 70% 的患者 SLN+
    • 臨床結果：ALND 事件 8% vs. SLN 5%（無顯著差異）。兩組腋窩失敗 0%，SCV 失敗 1% vs. 0%，IBTR 0.5%，DM 4% vs. 2%。
    • 毒性：SLN 患者疼痛、麻木症狀較少，手臂活動範圍更好，腫脹程度更輕。
    • 結論：SLN 在患有小型乳腺癌的女性中安全有效。
  • 7 年；2006 PMID 17138219 -- "前哨淋巴結活檢作為乳腺癌的分期程式：隨機對照研究的更新。"（Veronesi U, Lancet Oncol. 2006 年 12 月；7(12):983-90。）中位隨訪 6.6 年。
    • 臨床結果：腋窩失敗 ALND 0% vs SLN 0.004%（1 例），SCV 失敗 0.008%（2 例）vs. 0%，DM 5% vs. 4%。5 年 OS 96% vs. 98%（無顯著差異）。
    • 結論：SLND 允許 SLN- 的患者避免 ALND，同時降低發病率和住院費用。

預測模型

• 梅奧；2010（1997-2004）PMID 20429038 -- "預測前哨淋巴結陽性乳腺癌患者中 4 個或更多個轉移性腋窩淋巴結：現有的風險評分評估。"（Zendjas B, Ann Surg Oncol. 2010 年 11 月；17(11):2884-91. Epub 2010 Apr 29。）
  • 模型評估。對 454 名 N1 和 cLDN 患者評估了 3 種模型（Rivers、Chagpar、Katz）。
  • 結果：4+ LN+ 為 19%。區分評分 Rivers AUC 0.81，Chagpar AUC 0.73，Katz AUC 0.81（有顯著差異）。
  • 結論：Rivers 和 Katz 模型表現良好。

• 路易斯維爾；2007 PMID 17096055 -- "預測需要乳腺癌根治術後放療的患者。"（Chagpar AB, Ann Surg Oncol. 2007 年 2 月；14(2):670-7. Epub 2006 Nov 10。）
  • 模型。前瞻性多中心資料庫（乳腺癌前哨淋巴結研究）1133 名患者。預測因素：腫瘤大小、SLN+ 數、SLN+ 比例。分配的點數：T2 = 1，#SLN+ = 1、2、3，SLN+ 比例 > 50% = 1，H&E 染色診斷（vs IHC）= 1，總計 = 6。非預測變數：組織學型別、可觸及原發灶。
  • 結論：1-2 分的患者發生 ≥ 4LN+ 的可能性較低。
  • 評論：沒有包括 ECE 或 LVI。

• 密歇根/MD 安德森（1995-2002）PMID 16378156 -- "前哨淋巴結陽性乳腺癌患者發生 4 個或更多個轉移性腋窩淋巴結的臨床病理特徵。"（Rivers AK, Ann Surg Oncol. 2006 年 1 月；13(1):36-44. Epub 2006 Jan 1。）
  • 模型。來自 2 家機構的 285 名患者。pN2+ 病變佔 14%。預測因素：腫瘤大小、SLN+ 數（總計 3 個；如果移除的淋巴結更多，則會使用 SLN+ 比例）、LVI+、ECE+。非預測變數：轉移灶大小、年齡、組織學型別、分級、ER 狀態。
  • 結果：構建了包含預測機率（p=0.0-1.0）的查詢表。SLN 微轉移發生廣泛淋巴結疾病的機率極低（1.3%）。
  • 結論：開發了預測模型。

• 哈佛
  • 列線圖；2008 PMID 18445838 -- "前哨淋巴結陽性乳腺癌患者發生 4 個或更多個受累淋巴結的預測列線圖。"（Katz A, J Clin Oncol. 2008 年 5 月 1 日；26(13):2093-8。）
    • 模型。402 名患者，1-3 個 SLN+。N2+ 病變佔 22%。預測因素：組織學型別、腫瘤大小、SLN+ 數、未受累 SLN+ 數、LVI+、ECE+、轉移灶大小。在 206 名先前發表的患者中進行了驗證。
    • 結果：開發了列線圖。
    • 結論：可以識別發生 ≥ 4 個陽性 LN 的機率較低的患者。
  • 回顧性研究；2006（1998-2003） - PMID 16488555 — "前哨淋巴結陽性患者發生 4 個或更多個腋窩淋巴結受累的相關因素。" Katz A 等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006 年 5 月 1 日；65(1):40-4。
    • 回顧性研究。1133 名患者，其中 224 名患者接受了淋巴結陽性的輔助腋窩淋巴結切除術。
    • 與 4 個或更多個受累腋窩淋巴結相關的因素有：小葉型組織學型別、LVI、受累前哨淋巴結數量增加、SLN 轉移灶大小增加。
    • 結論：如果患者未接受輔助腋窩淋巴結切除術，則患有 1 個或更多個受累 SLN 或 LVI 的患者應接受 SCLV 窩的治療。

與完整 ALND 的比較

• 奈梅亨；2007（荷蘭）（1989-2002）PMID 17197151 -- "乳腺癌前哨淋巴結活檢陰性後的生存率至少與廣泛腋窩淋巴結切除術陰性後的生存率相當。"（Kuijt GP, Eur J Surg Oncol. 2007 年 9 月；33(7):832-7. Epub 2006 Dec 29。）
  • 登記研究。2561 名患者（880 名 SLNB-，1681 名 ALND-）；中位隨訪時間分別為 3.6 年和 7.7 年。
  • 結果：5 年 OS SLNB 89% vs. ALND 85%（有顯著差異）。
  • 結論：SLNB 後的生存率至少與 N0 患者廣泛 ALND 後的生存率相當（甚至可能更高）。

SLND 的時機

• ACOSOG Z0010 和 Z0011 PMID 18640934 -- "前哨淋巴結陽性乳腺癌患者立即進行輔助腋窩淋巴結切除術與延遲進行輔助腋窩淋巴結切除術對手術結果的影響：來自美國外科醫師協會腫瘤學組 Z0010 和 Z0011 試驗的結果。"（Olson JA Jr, J Clin Oncol. 2008 年 7 月 20 日；26(21):3530-5。）
  • 回顧性研究。1003 名患者在 2 個 ACOSOG 試驗中 SLN+。42% 的患者接受了立即 ALND，58% 的患者接受了延遲 ALND（第二次手術）。
  • 結果：SLN 和腋窩淋巴結的移除數量的中位數相同。立即進行手術的患者在早期出現更嚴重的腋窩麻木、血清腫和肢體活動範圍受限，但後期無差異；淋巴水腫無差異。
  • 結論：立即進行輔助 ALND 與延遲進行輔助 ALND 在淋巴結恢復或長期併發症方面沒有顯著差異。

SLN+：完成 ALND vs 不進行進一步切除

• IBCSG 23-01（2001-2010）-- 完成 ALND vs 不進行進一步切除
  • 隨機對照試驗。27 家機構。931 名患者，腫瘤 ≤ 5 cm 且前哨淋巴結中存在一個或多個微轉移灶或孤立性腫瘤細胞（≤ 2 mm），且無 ECE。第 1 組）完成輔助腋窩淋巴結切除術 vs. 第 2 組）不進行進一步手術。主要終點是 DFS。乳腺癌根治術佔 9%。在 BCS 組中，98% 的患者接受了輔助放療（28% 接受了術中放療）。
  • 2013 PMID 23491275 -- "前哨淋巴結微轉移灶患者的輔助腋窩淋巴結切除術與不進行輔助腋窩淋巴結切除術（IBCSG 23-01）：一項 III 期隨機對照試驗。"（Galimberti V, Lancet Oncol. 2013 年 4 月；14(4):297-305. doi: 10.1016/S1470-2045(13)70035-4. Epub 2013 Mar 11。）中位隨訪 5 年。
    • 結果：區域性復發 ALND 2.1% vs OBS 1.7%，區域復發 0.2% vs 1%，遠處復發 7% vs 5%。5 年 DFS 88% vs 84%（無顯著差異）。
    • 毒性：ALND：1級3級神經病變，3級3-4級淋巴水腫，3級3級運動神經病變 vs OBS 1級3級運動神經病變
    • 結論：對於前哨淋巴結受累有限的患者，可以避免腋窩淋巴結清掃術。

• ACOSOG Z0011（1999-2004）——完成 ALND vs 無進一步切除
  • 隨機。由於入組率低和事件發生率低而提前結束。非劣效性試驗。856 例預期 1900 例患者，T1-T2，臨床 N0，SNB+（1 或 2 個 SNB+ 在 H&E、冰凍切片或觸診製片上；SNB+ 的患者透過 IHC 不符合資格，但最終 41% 是微轉移或孤立腫瘤細胞）。所有患者均接受了乳房切除術和 SM- 和切線 RT，但沒有專門的腋窩 RT。輔助全身治療 97%（激素 46%，化療 58%）。組 1) 完成 ALND（中位數 17 個淋巴結切除）vs 組 2) 無進一步切除（中位數 2 個淋巴結切除）。
  • 2010 PMID 20739842 全文 PDF——“前哨淋巴結活檢後伴或不伴腋窩淋巴結清掃術的乳腺癌患者區域性區域復發：美國外科醫師協會腫瘤學組 Z0011 隨機試驗。”（Giuliano AE，Ann Surg. 2010 年 9 月；252（3）：426-32；討論 432-3。）中位數 F/U 6.3 年
    • 結果：cALND 伴有進一步受累淋巴結 27%。5 年乳腺癌複發率 ALND 3.1% vs SNB 1.6%（NS）；5 年腋窩複發率 0.5% vs 0.9%（NS）；5 年 OS 92% vs 92%（NS）。LRR 基於全身治療沒有差異。
    • 結論：無差異；不進行完成 ALND 的 SLND 可能是伴隨切線 RT 和全身治療的合理管理選擇。
  • 2011 PMID 21304082——“浸潤性乳腺癌和前哨淋巴結轉移患者的腋窩淋巴結清掃術 vs 不進行腋窩淋巴結清掃術：一項隨機臨床試驗。”（Giuliano AE，JAMA。2011 年 2 月 9 日；305（6）：569-75。）中位數 F/U 6.3 年
    • 5 年 OS 91.8%（ALND）vs 92.5%（SLND）。5 年 DFS 82.2% vs 83.9%。
    • 中位數切除淋巴結數：ALND 為 17 個，SLND 為 2 個。陽性淋巴結數（不包括微轉移）——中位數：1 個（ALND）vs 1 個（SLND）。然而，21% 的 ALND 具有≥ 3 個陽性淋巴結。前哨淋巴結活檢包含微轉移：37.5%（ALND 組）和 44.8%（SLND）。在 ALND 組中，腋窩淋巴結清掃術揭示了另外 27.3% 的轉移；10% 的 SLN 中有微轉移的 ALND 患者有額外的陽性（非微轉移）非 SLN 淋巴結。
    • 結論：在接受乳房保留治療 +/- 全身治療的有限陽性 SLN 病變患者中，與 ALND 相比，單獨使用 SLND 不會導致生存率下降。
  • 2014 連結 - SABCS（無摘要）摘要“ACOSOG Z0011 試驗的放療場設計”（Jagsi R，聖安東尼奧乳腺癌會議 2013，海報會議：P5-14-19）

    另請參見：連結“SABCS 亮點 2013 放射腫瘤學”的幻燈片（Horst K，Powerpoint）——參見幻燈片 31-36

    • 在 605 名完成輔助 RT 的患者中，89% 被注意到接受了全乳 RT。其中，89 名患者（15%）被記錄為也接受了鎖骨上區域的治療。
    • 228 名患者的詳細 RT 記錄可用：ALND 組 104/389（26.7%）和 SLND 組 124/404（30.7%）。
    • 185 名患者（81.1%）接受了僅切線治療：高切線 RT 場（顱側切線邊界在肱骨頭 2 釐米內）用於隨機分配到 ALND 組的 52.6%（40/76）的患者和隨機分配到 SLND 組的 50%（33/66）的患者。
    • 在 228 名接受過記錄審查的患者中，有 43 名（18.9%）接受了使用≥ 3 個場的定向區域性淋巴結 RT：ALND 組 22 名，SLND 組 21 名。
    • 接受定向淋巴結 RT 的患者往往有更大的淋巴結受累（p<0.001）。

回顧

• NSABP；2010 PMID 20957459——“前哨淋巴結陽性的患者是否需要進行腋窩淋巴結清掃術。”（Croshaw RL，Curr Oncol Rep。2010 年 10 月 19 日。[提前出版]）

SLN 微轉移

• ICBSG 23-01（2001-2010）——隨機分組進行 +/- 腋窩淋巴結清掃術
  • 如果 T<=5 釐米 + cN0，SLN Bx 伴有 1 個或多個微轉移（2 毫米或更小）的淋巴結，無 ECE，則 931 名患者符合資格。非劣效性試驗設計。
  • 2013 PMID 23491275——“前哨淋巴結微轉移患者的腋窩淋巴結清掃術 vs 不進行腋窩淋巴結清掃術（IBCSG 23-01）：一項 3 期隨機對照試驗。”（Galimberti V，Lancet Oncol。2013 年 4 月；14（4）：297-305。）
    • 中位數 f/u 5 年。5 年 DFS 87.8%（無 LND）vs 84.4%（LND）；非劣效。
    • 91% 的患者接受了 BCS + RT 治療。
    • 結論：“在接受早期乳腺癌和有限前哨淋巴結受累的患者中，可以避免腋窩淋巴結清掃術，從而消除腋窩手術併發症，且不會對生存率產生不利影響。”

陽性淋巴結率

微浸潤性或導管原位癌

• MGH，2006 (1998-2003)
  • PMID 16720145——“導管原位癌或微浸潤性乳腺癌患者的前哨淋巴結陽性率。”Katz A 等人，Am J Surg. 2006 年 6 月；191（6）：761-6。
  • 前哨淋巴結。109 名 DCIS 患者，21 名微浸潤性（MIC）患者。
  • DCIS：3.6% 的患者在常規 H&E 上呈陽性，另外 3.6% 僅透過 IHC 呈陽性 = 總陽性率 7.2%
  • MIC：4.8%（1/21）的患者在 H&E 上呈陽性，另外 4.8% 僅透過 IHC 呈陽性 = 總陽性率 9.6%。
  • 結論：淋巴結陽性風險適中

腋窩腫瘤負荷

• 卡羅林斯卡大學，瑞典；2010（2000-2004）PMID 20458033——“乳腺癌生存率與腋窩淋巴結中轉移性腫瘤負荷的關係。”（Andersson Y，J Clin Oncol。2010 年 5 月 10 日。[提前出版]）
  • 前瞻性佇列。3,369 名女性，pN0 2383（71%），ITC 107（3%），pN1mi 123（4%），巨轉移 756（22%）。中位數 F/U 4.3 年
  • 結果：5 年 CSS pN0 96.9% vs pN1mi 94.1%（SS）。pN0 和 ITC 之間沒有差異。
  • 結論：微轉移患者預後較差，孤立腫瘤細胞無差異。

手術 vs 放射治療

• 有兩項隨機試驗：NSABP B-04 和一項法國研究，沒有評估腋窩狀況。
• AMAROS 臨床試驗表明腋窩控制效果相當，但放療比完成切除術的淋巴水腫少。

另請參見：Cuzick 薈萃分析。

• EORTC 試驗 10981-22023（AMAROS）（“腋窩淋巴結活檢後放療或手術”）（2001 年至今）——SLN+，ALND vs RT
  • 隨機。正在進行。手術，T1-T2（<3cm），如果 SLN+，則組 1) 完成 ALND vs 組 2) 腋窩 RT 50/25。如果 ALND 伴有 4 個或更多淋巴結，則根據機構方案允許進行腋窩 RT。
  • RT 質量保證；2003 PMID 13129630——“EORTC AMAROS 試驗 10981/22023 中的腋窩放療質量保證：模擬執行。”（Hurkmans CW，Radiother Oncol。2003 年 9 月；68（3）：233-40。）
  • 化療率；2010 PMID 20038733——“腫瘤陽性前哨淋巴結後輔助治療中腋窩淋巴結清除術的作用。”（Straver ME，J Clin Oncol。2010 年 2 月 10 日；28（5）：731-7。提前出版，2009 年 12 月 28 日。）
    • 亞組分析。前 2000 名患者，566 名 SLN+ 患者。輔助化療使用模式
    • 結果：化療 ALND 58% vs ART 61%（NS）；激素 78% vs 76%（NS）
    • 結論：不知道淋巴結受累程度不會影響輔助化療的施用。
  • SLN 結果；2010 PMID 20300966——“EORTC 10981-22023 AMAROS 試驗中的前哨淋巴結識別率和淋巴結受累率。”（Straver ME，Ann Surg Oncol。2010 年 3 月 19 日。[提前出版]）
    • 亞組分析。前 2000 名患者。SLN 識別率 97%
    • 結果：SLN- 佔 65%；SLN+ 佔 34%（巨轉移 63%，微轉移 25%，ITC 12%）。如果巨轉移 41%，如果微轉移 18%，如果 ITC 18%，則有進一步的淋巴結受累。
    • 結論：SLN 手術非常有效；微轉移和 ITC 患者的進一步淋巴結受累率為 18%。
  • 5 年；2014 PMID 25439688——“乳腺癌前哨淋巴結陽性後的腋窩放療或手術（EORTC 10981-22023 AMAROS）：一項隨機、多中心、開放標籤、3 期非劣效性試驗。”（Donker M，Lancet Oncol。2014 年 11 月；15（12）：1303-1310。）
    • 結果：5 年腋窩複發率 ALND 0.43% vs RT 1.19%，無法證明非劣效性（假設 2% vs 4%，非劣效性 HR 邊緣為 2）。5 年 DFS ALND 87% vs 83% RT（NS）。5 年 OS ALND 93% vs RT 93%（NS）。
    • 發病率：ALND 患者在 1 年、3 年和 5 年時淋巴水腫更多（5 年 23% vs 11%）（SS）。ALND 患者在 5 年時手臂周長增加（13% vs 6%）（SS）。但手臂活動範圍和整體生活質量沒有差異。
    • RT：將腋窩三個水平和鎖骨上窩內側部分作為靶點，以 25 次分次照射 50 Gy。
    • 結論：SLN+ 後 ALND 和 RT 為 T1-2、cN0 提供了出色且可比的控制效果。RT 導致的發病率明顯更低。
  • 10 年；2022 PMID 36383926——“乳腺癌前哨淋巴結陽性後腋窩放療或手術：隨機對照 EORTC 10981-22023 AMAROS 試驗的 10 年結果”（Bartels SA，J Clin Oncol。2022 年 11 月 16 日；JCO2201565。doi：10.1200/JCO.22.01565。線上提前出版。）
    • 結果：10 年腋窩複發率 ALND 0.9% vs RT 1.8%（NS）。DFS 或 OS 無差異。
    • 毒性：5 年更新的淋巴水腫 ALND 24% vs RT 12%（SS）。生活質量量表無差異。
    • 第二原發癌：ALND 8% vs RT 12%
    • 結論：腋窩複發率低，放療比 ALND 導致的發病率更低。

• NSABP B-04 (Fisher)，1977 年 (1971-4) - 根治性乳腺切除術 (包括腋窩淋巴結清掃) 與全乳切除術 (不進行腋窩淋巴結清掃) + 胸壁和淋巴結 XRT。
  • 1665 例患者，可手術切除的、潛在可治癒的癌症侷限於乳房和腋窩；淋巴結未固定。
  • 對於臨床 N+ 患者，隨機分配到根治性乳腺切除術組或全乳切除術 + RT 組。
  • 對於臨床 N- 患者，隨機分配到根治性乳腺切除術組或全乳切除術組或全乳切除術 + RT 組。未進行腋窩淋巴結清掃或區域 RT 治療，但後來出現活檢證實的腋窩疾病的患者，隨後進行腋窩淋巴結清掃。這些患者不被視為有 LR (除非淋巴結不可切除，僅在 1 例患者中出現)。
  • RT 技術 - 劑量為 50 Gy / 25 次照射到胸壁，45 Gy 到 SCLV 和 IM 淋巴結 (兩者均在 3cm 處)，腋窩中部用 PAB 增強到 50 Gy；對於 LN+ 患者，腋窩用直接對位照射場增強到額外的 10-20 Gy。
  • 未進行全身治療。
  • 統計資料：DFS、RFS、DDFS、OS。區域性復發：胸壁或瘢痕。區域復發：SCLV、鎖骨下、IMN；或同側腋窩 (在接受 RM 或 TM+RT 治療的患者中)。僅接受 TM 治療並出現需要進行腋窩淋巴結清掃的腋窩復發的患者，不被視為復發，除非淋巴結不可切除 (僅在 1 例患者中出現)。
    • DFS 事件：區域性、區域或遠處復發；對側乳腺癌，或任何繼發性原發腫瘤 (乳腺腫瘤除外)；死亡。
    • RFS 事件：區域性 / 區域 / 遠處復發；被判斷為復發的對側乳腺事件。
    • DDFS 事件：“作為首次復發或在區域性或區域復發後出現的遠處復發、對側乳腺癌，以及其他繼發性原發癌”
  • PMID 3883168 — “比較根治性乳腺切除術和全乳切除術加或不加放射治療的隨機臨床試驗的十年結果。”Fisher B 等人。N Engl J Med. 1985 年 3 月 14 日；312(11):674-81。
  • 十年生存率或腋窩失敗率無差異。
  • 25 年更新 (2002 年)：PMID 12192016 全文 — “比較根治性乳腺切除術、全乳切除術和全乳切除術後放療的隨機試驗的 25 年隨訪。”Fisher B 等人。N Engl J Med. 2002 年 8 月 22 日；347(8):567-75。
    • 82% 的患者發生了事件。最常見的事件是復發 (LN+ 為 57%，LN- 為 37%)，其次是無癌證據的死亡 (25%)，隨後是繼發性原發癌 (6%) 和對側乳腺癌 (6%)。大多數復發 (74%) 是遠處復發。LN- 患者中 30% 發生了遠處復發，LN+ 患者中 42% 發生了遠處復發。5% 發生了局部復發，4% 發生了區域復發。請注意，即使在 10 年後，仍有持續的復發。
    • 臨床陰性腋窩:
      • 腋窩失敗率：18.6% 未接受 RT 治療的 LN- 患者最終需要進行淋巴結清掃以治療腋窩復發。腋窩失敗的中位時間為 14 個月。
      • 40% 接受根治性乳腺切除術的患者有隱匿性陽性淋巴結。
      • 以淋巴結復發為首次復發事件：腋窩淋巴結清掃 4%，腋窩 RT 4%，未進行腋窩治療 6%

5 年   DFS DDFS OS RM 60 68 75 TM+RT 65 71 75 TM 治療 56 65 74   p=0.08 p=0.3 p=0.9

10 年   DFS DDFS OS RM 47 58 58 TM+RT 48 57 59 TM 治療 42 55 54   p=0.2 p=0.6 p=0.5

25 年   DFS RFS DDFS OS RM 19 53 46 25 TM+RT 13 52 38 19 TM 治療 19 50 43 26

• • • 臨床陽性腋窩:

5 年   DFS DDFS OS RM 45 53 62 TM+RT 40 51 58   p=0.2 p=0.8 p=0.3

10 年   DFS DDFS OS RM 29 39 38 TM+RT 25 40 39   p=0.2 p=0.4 p=0.4

25 年   DFS RFS DDFS OS RM 11 36 32 14 TM+RT 10 33 29 14

• • 總結：三個 LN- 組之間或兩個 LN+ 組之間在 DFS 或 RFS 上無差異。
  • 其他出版物:
    • 原始結果 (1977 年)：PMID 326381 全文 — “比較根治性乳腺切除術與原發性乳腺癌的其他治療方法。來自前瞻性隨機臨床試驗的結果的第一份報告。”Fisher B 等人。癌症。1977 年 6 月；39(6 補充):2827-39。
    • 放射治療依從性 (1980 年)：PMID 6992972 全文 — “NSABP 協議 No. B-04 的發現 - 比較根治性乳腺切除術與原發性乳腺癌的其他治療方法。I. 放射治療依從性及其與治療結果的關係。”Fisher B 等人。癌症。1980 年 7 月 1 日；46(1):1-13。
    • 內側-中央乳腺癌 (1981 年)：PMID 7284980 全文 — “NSABP 協議 No. B-04 的發現：比較根治性乳腺切除術與其他治療方法。II. 內側-中央乳腺癌的臨床和生物學意義。”Fisher B 等人。癌症。1981 年 10 月 15 日；48(8):1863-72。
      • 需要治療內乳淋巴結：內側-中央腫瘤患者 (可能存在潛在的含有癌細胞的未治療的 IM 淋巴結) 發生遠處轉移的風險並不更高。沒有證據表明照射 IM 淋巴結有益。

• • 結論：未能證明對臨床淋巴結陰性患者進行腋窩淋巴結清掃的益處 (與觀察等待方法相比)。

• 居里研究所 (法國)(1982-1987) - 保乳術 + 腋窩手術與保乳術 + 腋窩 XRT
  • 隨機分組。658 例患者。臨床 N0，T < 3cm，隨機分配到腋窩淋巴結清掃組或腋窩 XRT 組。所有患者均接受保乳術 + 乳腺 XRT，55 Gy + 10-15 Gy 增強 (總計 65-70 Gy)。
    • 隨機分配到腋窩手術的患者進行腋窩淋巴結清掃 (腋窩靜脈下方的 I 級和較低 II 級淋巴結)；如果出現陽性腋窩淋巴結，則對 SCLV 和 IM 淋巴結進行 XRT，如果腫瘤位於中央或內側，則進行 IM 淋巴結 XRT。
    • 隨機分配到腋窩 XRT 的患者接受腋窩和 IMN 的 RT。腋窩劑量為 50 Gy；SCLV 和 IM 淋巴結劑量為 45 Gy。
    • 手術組中 21% 出現 LN+。允許出現多個陽性 LN 的患者接受激素治療或 CMF 化療；XRT 組中一些患者接受化療。手術組中約 5% 的患者接受化療，XRT 組中 3% 的患者接受化療。允許使用他莫昔芬。3-5% 的患者接受激素治療 (手術組中更多)。
  • 5 年，1999 年 PMID 1349666 — “在早期乳腺癌中，除了保乳術和放療以外，腋窩淋巴結清掃的價值。居里研究所乳腺癌協作組” (Cabanes PA 等人。柳葉刀。1992 年 5 月 23 日；339(8804):1245-8.)
    • 腋窩淋巴結清掃對生存率 (89% 對 87%) 和 DFS (97% 對 93%) 有益。
  • 15 年，2004 年 PMID 14701770 全文 — “可手術切除的乳腺癌保守治療中的腋窩治療：淋巴結清掃或放療？隨機研究的 15 年隨訪結果。”(Louis-Sylvestre C 等人。J Clin Oncol. 2004 年 1 月 1 日；22(1):97-101.)
    • OS 或 DFS 無差異。10 年 OS 86% 對 83%；15 年 OS 75% 對 75%。5 年 DFS 83%；10 年 72%；15 年 64%。5 年 遠處轉移 10-12%；10 年 DM 18-21%；15 年 DM 25%。5 年 同側乳腺復發 7%；10 年 12%；15 年 17%。15 年 孤立的腋窩復發 (無乳腺復發) 1% 對 3% (p=0.04)。
  • 總結：隨訪時間更長，無差異。資料與 B-04 的結果一致。

手術與觀察

• 國際乳腺癌研究組試驗 10-93，2006 年 (1993-2002) - PMID 16344321 — “比較老年乳腺癌患者的腋窩清除與不清除的隨機試驗：國際乳腺癌研究組試驗 10-93 的首次結果。”IBCSG (Rudenstam CM)。J Clin Oncol. 2006 年 1 月 20 日；24(3):337-44。
  • 473 例患者。女性 >= 60 歲，臨床淋巴結陰性，可手術切除，符合他莫昔芬治療標準。隨機分配到原發手術 + 腋窩清除組或不進行腋窩清除的手術組。兩組均接受他莫昔芬治療。主要終點是生活質量。腋窩分期是臨床分期；未進行前哨淋巴結活檢。RT 為切線照射，不進行腋窩 RT。
  • 中位隨訪時間 6.6 年。42% 的患者腫瘤大小為 2 釐米或更大。20% 的患者 (在進行淋巴結清掃的患者中) 有 1-3 個 LN，8% 的患者有 4 個或更多 LN。生活質量方面最大的差異出現在第一次術後訪問之前。差異在 6-12 個月內消失。在中位隨訪時間時，DFS 和 OS 相似。腋窩複發率為 2% (兩組相同)。
  • 避免腋窩清除可帶來類似的療效，並改善早期生活質量。

RT 與觀察

• 馬斯特裡赫特，荷蘭；2009 年 (1998-2005) [1] -- “在乳腺癌患者中，省略完成腋窩淋巴結清掃 (cALND) 或腋窩放療 (ax RT) 對前哨淋巴結 (SN) 中微轉移 (pN1mi) 或孤立腫瘤細胞 (pN0[i+]) 的影響：來自 MIRROR 研究的結果。”(Tjan-Heijnen, J Clin Oncol 27:18s, 2009 (suppl; abstr CRA506))
  • 回顧性研究。MIRROR 試驗的子集分析，SN 活檢無巨轉移。835 例 pN0(i-) 患者、799 例 pN0(i+) 患者和 958 例 N1(mi) 患者。中位隨訪時間 4.7 年
  • 結果：5 年 腋窩復發 pN0(i-) ~2%，pN0(i+) ~1.5%，pN1(mi) CLND 或 RT 1.2%，pN1(mi) 僅 SN 6.2% (SS)
  • 結論：在 pN1(mi) 患者中省略 cALND 或 RT 會導致顯著更高的腋窩複發率。

區域失敗的預測因素

一般

• MD 安德森；2005 年 PMID 16169678 -- “臨床研究：接受乳腺切除術而不進行放療的乳腺癌患者的區域淋巴結失敗模式。”(Strom EA, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 年 12 月 1 日；63(5):1508-13. Epub 2005 年 9 月 19 日.)
  • 回顧性研究。1031 例患者，乳腺切除術 + I-II 級 ALND，化療，無 PMRT。中位隨訪時間 9.7 年
  • 結果：10 年 低腋窩失敗率 3%，與危險因素無關。10 年 高腋窩/SCV 失敗率 8% (5% 作為唯一部位)。ICV/SCV 失敗的預測因素 >=4 個 LN+ (15%)，>20% LN+ (14%)，肉眼可見的 ECE (19%)。腋窩 LND 的範圍並非預測因素
  • 結論：在 MRM/化療後，I-II 級失敗很少見。具有特定危險因素的患者應接受輔助性 III 級/SCV RT。

1-3N+

• 哈佛大學；2009年（1990-2004）PMID 19327896 -- “胸壁放射治療：乳腺癌患者術後淋巴結轉移 1 到 3 個的治療中間方案。”（Macdonald SM, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009 年 12 月 1 日；75(5):1297-303. Epub 2009 年 3 月 26 日。）
  • 回顧性研究。238 名患者，乳腺切除術，pT1-T2N1
  • 結果：10 年無輔助放療的區域性區域複發率 (LRR) 為 11%，輔助放療為 0%（SS）；10 年無病生存率 (DFS) 為 75% vs 93%（SS）。在僅接受胸壁放療的患者中，LRR 為 0%，DFS 為 96%，OS 為 95%
  • 結論：對胸壁實施輔助放療可以為乳腺癌小於 5 釐米且淋巴結轉移 1 到 3 個的患者提供優異的疾病控制

• MD 安德森癌症中心；2009 年（1980-2007）ASCO 摘要 -- “乳腺癌患者術後淋巴結轉移 1 到 3 個且接受改良根治性乳腺切除術和全身治療的輔助放療的價值。”（Dawood S, J Clin Oncol 27:15s, 2009 (suppl; abstr 507))
  • 回顧性研究。4,240 名患者，T1-2N0-1（T1N0 19%，T2N0 26%，T1N1 23%，T2N1 19%），接受乳腺切除術不放療或乳房保留手術加放療。所有患者均接受全身治療。中位隨訪時間為 4.5 年
  • 結果：5 年遠處轉移無病生存率，乳腺切除術加放療為 81%，乳房保留手術加放療為 86%（SS）。N0 患者沒有差異。在 N1 患者中，與乳房保留手術加放療相比，乳腺切除術加放療的遠處轉移風險顯著更高（HR 1.6，SS）
  • 結論：放療有益的證據引人注目

• 不列顛哥倫比亞省；2009 年（1989-1999）PMID 18676091 -- “接受乳房保留手術和全乳放療的 T1 到 T2 期乳腺癌患者，淋巴結轉移 1 到 3 個的區域性區域復發風險高於淋巴結陰性患者。”（Truong PT, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009 年 2 月 1 日；73(2):357-64。）
  • 回顧性研究。5,699 名患者，BCT（部分乳腺切除術 + 腋窩淋巴結清掃術），pT1-T2 0-3N+ SM-。化療 N0 41%，N+ 97%。1-3N+ 患者中 35% 接受區域放療。中位隨訪時間為 8.6 年
  • 結果：10 年區域性區域複發率，N0 為 5.1%，1-3N+ 為 5.8%（SS）；區域複發率為 2.3% vs 6.1%（SS），LRR 為 6.7% vs 10.1%（SS）。在 1-3N+ 患者中，10 年 LRR，年齡小於 50 歲為 14%，III 級為 20%，ER- 為 23%。
  • 區域失敗模式：N0：腋窩 1.0% vs 頸上/頸下 0.7% vs 內乳 0.1%；1-3N+：腋窩 3.2% vs 頸上/頸下 2.2% vs 內乳 0.1%
  • 結論：即使接受乳房保留手術、全乳放療和全身治療，1-3N+、年輕、III 級或 ER- 的患者的 LRR 風險仍然很高（15-20%）

• SEER 分析；2008 年PMID 18234447 -- “乳腺癌患者 T1、T2 期原發腫瘤伴有 1 到 3 個腋窩淋巴結轉移的放療使用情況和長期生存率。”（Buchholz TA, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 年 7 月 15 日；71(4):1022-7. Epub 2008 年 1 月 30 日。）
  • SEER 資料庫。比較了 12,693 例乳房保留手術加放療患者和 18,902 例乳腺切除術不放療患者，均為 II 期伴有 1-3N+。乳房保留手術加放療患者年齡更小，治療時間更晚，T1 期，受累淋巴結數量更少（均為 SS）
  • 結果：15 年癌症特異性生存率，乳房保留手術加放療為 80%，僅乳腺切除術為 72%（SS）。僅乳腺切除術與乳腺癌死亡風險增加 19% 和總體死亡風險增加 20% 相關
  • 結論：放療與淋巴結轉移 1 到 3 個的患者的生存率改善獨立相關

切除淋巴結數量

• 魁北克省；2006 年（1972-97） - PMID 16542789 — “接受乳房保留手術並伴隨或不伴隨區域照射的患者，切除的腋窩淋巴結數量和受累淋巴結比例對區域淋巴結失敗的影響。”（Fortin A 等，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006 年 5 月 1 日；65(1):33-39。）中位隨訪時間為 5 年
  • 回顧性研究。1372 名患者，T1-T2 淋巴結陽性，接受乳房保留手術。分析了 904 名未接受腋窩放療的患者。
  • 結果：激素狀態陰性和淋巴管浸潤是與腋窩失敗相關的唯一因素。外侵趨勢與失敗增加相關。切除淋巴結數量的中位數為 11（四分位間距：8-14）。
    • 切除淋巴結數量：接受完整（切除超過 10 個淋巴結）和不完整腋窩淋巴結清掃術的患者在腋窩控制方面沒有差異。
    • 受累淋巴結比例：中位數為 25%。對於淋巴結轉移 1 到 3 個的患者，中位比例為 14%，而對於淋巴結轉移超過 3 個的患者，中位比例為 60%。對於淋巴結轉移 1 到 3 個的患者，受累淋巴結比例超過 40% 的患者，或者對於淋巴結轉移超過 3 個的患者，受累淋巴結比例超過 50% 的患者，腋窩失敗的風險更高。
    • 區域放療的影響：對於受累淋巴結比例高的患者，腋窩放療與腋窩控制改善相關，但對於受累淋巴結比例低的患者則沒有關聯。區域控制率（包括腋窩和鎖骨上淋巴結）即使在受累淋巴結比例低的患者中也有所提高。
  • 結論：腋窩照射應該保留給受累淋巴結比例超過 40% 的淋巴結轉移 1 到 3 個的患者，以及受累淋巴結比例超過 50% 的淋巴結轉移超過 3 個的患者。建議所有淋巴結陽性患者都接受鎖骨上淋巴結和腋窩 III 級區域的照射。

外侵

• 哈佛大學；2024 年（2000-2020）PMID 37967296 -- “腋窩軟組織微環境的病理學探索及其對腋窩管理和乳腺癌結局的影響”（Naoum GE, J Clin Oncol. 2024 年 1 月 10 日；42(2):157-169. doi: 10.1200/JCO.23.01009. Epub 2023 年 11 月 15 日。）
  • 回顧性研究。2,162 名淋巴結陽性患者，分為 1）淋巴結陽性，2）淋巴結陽性/外侵陽性，3）淋巴結陽性/腋窩軟組織沉積物陽性（AXT+），4）淋巴結陽性/外侵陽性/AXT+。中位隨訪時間為 9.4 年
  • 結果：10 年腋窩失敗率：1.6% vs 0.8% vs 4.6% vs 4.5%。10 年 LRF 為 6% vs 6% vs 10% vs 14%。遠處轉移為 13% vs 23% vs 23% vs 42%
  • 如果 AXT+ 或 ECE+ 或 AXT+/ECE+，區域淋巴結放療可以改善 LRC；劑量小於 50 Gy 會增加腋窩失敗風險（HR 3.0，SS）。如果 RNI，SNB 和清掃術在 LRF 或腋窩失敗方面沒有差異
  • 結論：腋窩組織受累會增加腋窩/LRF 風險，區域淋巴結放療很重要

• 奧地利格拉茨；2006 年（1994-2003）PMID 17013571 -- “乳腺癌患者術後淋巴結轉移 1 到 3 個的術後放療。腋窩淋巴結外腫瘤浸潤對區域性區域控制和遠處控制有影響嗎？”（Stranzl H, Strahlenther Onkol. 2006 年 10 月；182(10):583-8。）
  • 回顧性研究。274 名患者，淋巴結轉移 1-3N+。平均切除 11 個淋巴結。外侵為 33%。所有患者都接受了切線照射，9% 的外侵患者接受了鎖骨上淋巴結照射。中位隨訪時間為 3.6 年
  • 結果：區域性失敗率為 4.7%，區域失敗率為 2.9%。LRF 數量太少，無法進行外侵分析。然而，外侵是遠處轉移的負面指標（HR 2.7，SS）以及 5 年 DFS（81% vs 69%，SS）
  • 結論：無論外侵如何，LRC 都很低，切線照射就足夠了，但是遠處失敗的風險很高

• MD 安德森；2005 年 PMID 16169678 -- “臨床研究：接受乳腺切除術而不進行放療的乳腺癌患者的區域淋巴結失敗模式。”(Strom EA, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 年 12 月 1 日；63(5):1508-13. Epub 2005 年 9 月 19 日.)
  • 回顧性研究。1031 例患者，乳腺切除術 + I-II 級 ALND，化療，無 PMRT。中位隨訪時間 9.7 年
  • 結果：10 年腋窩失敗率低，為 3%。10 年腋窩/鎖骨上淋巴結失敗率高，為 8%（5% 作為唯一部位）。ICV/SCV 失敗的預測因素為淋巴結轉移 4 個或更多（15%），淋巴結轉移比例超過 20%（14%），肉眼可見的外侵（19%）。腋窩淋巴結清掃術範圍不是預測因素
  • 結論：接受 MRM/化療後，I-II 級區域的失敗很少見。具有特定風險因素（包括肉眼可見的外侵）的患者應該接受 III 級/鎖骨上淋巴結的輔助放療

回顧

• 塔夫茨大學；2008 年PMID 18525310 -- “發現前哨淋巴結陽性後的腋窩管理：基於循證的風險適應性演算法建議。”（Evans SB, Am J Clin Oncol. 2008 年 6 月；31(3):293-9。）
  • 針對前哨淋巴結陽性患者提出的管理演算法，使用MSKCC 腋窩預後模型
  • 基於進一步發生疾病的可能性：小於 5% 則進行標準切線照射；如果為 5-10% 則進行高切線照射；如果為 10-20% 則進行全面腋窩放療；如果大於 20% 則進行腋窩淋巴結清掃術

• 2007 年PMID 17395107 -- “乳腺癌女性的腋窩管理。”（Benson JR, Lancet Oncol. 2007 年 4 月；8(4):331-48。）

鎖骨上/內乳

• 對於 N1 病變（淋巴結轉移 1 到 3 個）的患者
  • 未進行鎖骨上淋巴結放療的患者的鎖骨上淋巴結總失敗率可能為 6-9%，但沒有伴隨遠處轉移的孤立鎖骨上淋巴結失敗率僅為 2-3%
  • 一些因素似乎可以預測鎖骨上淋巴結總失敗率超過 10-15% 的風險：淋巴管浸潤陽性、外侵陽性、淋巴結轉移 2 到 3 個（與 1 個相比）、受累 II/III 級淋巴結（與僅 I 級相比）、淋巴結轉移比例超過 20%、年齡小於 50 歲、III 級以及 ER- 病變
  • 鑑於鎖骨上淋巴結復發挽救治療具有挑戰性，可以考慮為這些患者提供鎖骨上淋巴結放療
  • 請參見以下 N1 部分的通用研究
• NCCN 指南（v2.2010）
  • 腋窩淋巴結陰性：僅進行全乳放療
  • 腋窩淋巴結轉移 1 到 3 個：“強烈考慮”對鎖骨下和鎖骨上區域進行放療（類別 2B）。考慮內乳放療（類別 3）
  • 腋窩淋巴結轉移 4 個或更多：全乳、鎖骨下/鎖骨上放療，考慮內乳放療（類別 3）

• 韓國三星醫療中心；2010 年（1994-2003）PMID 20231065 -- “確定哪些 N1 期乳腺癌手術後患者需要接受鎖骨上淋巴結區域照射。”（Yu JI, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010 年 3 月 13 日。[提前發表]）
  • 回顧性研究。448 例 pN1 期乳腺癌，接受乳腺切除術不放療（67%）或乳房保留手術不接受鎖骨上淋巴結放療。切除淋巴結數量的中位數為 17。淋巴管浸潤陽性為 20%，外侵陽性為 5%，淋巴結轉移比例超過 20% 的患者為 22%。99% 的患者接受全身化療。中位隨訪時間為 7.3 年
  • 結果：LRR 為 14%。鎖骨上淋巴結復發為 8.9%，但沒有伴隨遠處轉移的鎖骨上淋巴結複發率為 2.7%（孤立鎖骨上淋巴結為 1.8%，鎖骨上淋巴結加區域復發為 0.7%，鎖骨上淋巴結加 LR 為 0.2%）。
  • 影響 SCV 復發的預測因素：LVI+（5 年 SCV-RFS 83% vs 95%），ECE+（55% vs 95%），2-3 個腋窩淋巴結受累（86% vs 98%），II/III 級淋巴結受累（75% vs 94%），陽性率 >20%（82% vs 95%，p=0.051）。如果 2 個或更多個 RF，SCV-RFS 73% vs 97%（SS）
  • 結論：N1 患者中與 SCV 復發相關的預後因素包括 LVI+、ECE+、>1 個淋巴結+ 和受累淋巴結的 II/III 級。具有 2 個或更多個危險因素的患者可能從 SCV RT 中獲益

• 佛羅倫薩大學；2010 PMID 19540052 -- "5717 例乳腺癌患者保守手術和乳腺照射後的預後：對鎖骨上淋巴結照射的影響。" (Livi L, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010 年 3 月 15 日；76(4):978-83. Epub 2009 年 6 月 18 日。)
  • 回顧性研究。5171 例患者，pT1-T4 BCA。切除的淋巴結中位數為 16 個。按照方案，SCV 未接受照射。WBRT 50/25，根據情況進行追加照射。輔助化療 27%，輔助 TAM 52%。根據陽性淋巴結數量將患者分層：P1 陰性，P2 1-3 個淋巴結+，P3 >3 個淋巴結+。中位隨訪時間 6.8 年
  • 結果：孤立性 SCV 窩復發（首個復發部位，8 個月內無 DM）P1 0.9% vs P2 2.1% vs P3 5.5%（SS）；乳腺復發 4.9% vs 3.0% vs 2.7%；DM 6.1% vs 12.0% vs 27.2%（SS）；OS 93% vs 87% vs 71%（SS）
  • 結論：多個 (+) 淋巴結患者的主要問題是遠處轉移。儘管沒有進行 RT，孤立性 SCV 復發並不常見

• MDACC；2009 (2006-2007) PMID 18676090 -- "可變放置的上位切線/鎖骨上匹配線對接受乳腺和鎖骨上放射治療患者的 III 級腋窩/腋窩頂點劑量覆蓋的影響。" (Garg AK, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009 年 2 月 1 日；73(2):370-4.)
  • 由 90% 等劑量線/45 Gy 覆蓋的 III 級/腋窩頂點的平均體積：100%（匹配線在鎖骨頭尾側），92%（中間），68%（頭側）。
  • 結論："將上位切線/鎖骨上匹配線放置在鎖骨頭尾側，可導致接受切線/鎖骨上放射治療的乳腺癌患者的 III 級腋窩/腋窩頂點的劑量覆蓋在統計學上得到改善。"

• MDACC；2008 (2005) PMID 18164831 -- "根據解剖分佈，晚期乳腺癌患者鎖骨上淋巴結床亞臨床微轉移病的風險。" (Reed VK, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 年 6 月 1 日；71(2):435-40.)
  • 33 例 SCLV 淋巴結復發患者，患有晚期或轉移性乳腺癌。繪製了 PET 掃描確定的 SCLV 淋巴結位置；與標準 SCLV 野進行比較。
  • 結論："對於區域性晚期疾病患者，可能需要增加鎖骨上窩內側和後部的覆蓋範圍。"

隨機對照試驗

• EORTC 22922/10925 (1996-2004)
  • 隨機對照試驗。4004 名女性，46 家機構。BCT 76%，乳房切除術 24%，I-III 期，腫瘤位於中央/內側或腫瘤位於外側並伴有腋窩淋巴結受累。全腋窩淋巴結清掃或 SLN，如果陽性則進行 ALND。pN0 44%；pN1 43%；pN2 10%。標準 RT（乳腺/胸壁，追加照射）根據機構偏好。RT 隨機化：內乳和鎖骨上內側 50/25 vs. 無 RT。85% 的全乳進行追加照射。
  • 質量保證；2007 PMID 17240136 -- "乳腺癌的質量保證：EORTC 在內乳淋巴結照射 III 期試驗中的經驗。" (Musat E, Eur J Cancer. 2007 年 3 月；43(4):718-24.)
  • 毒性；2010 PMID 20100142 -- "I 至 III 期乳腺癌患者接受內乳和鎖骨上內側淋巴結鏈照射 3 年後的毒性 (EORTC 試驗 22922/10925)" (Matzinger O, Acta Oncol. 2010；49(1):24-34.)
    • 毒性：任何肺毒性，標準 RT 1.3% vs. IM-MS RT 4.3%（SS）；心臟毒性 0.3% vs. 0.4%（NS）。在執行狀態方面沒有差異
    • 結果：3 年後耐受性良好
  • 10 年；2015 PMID 26200978 -- "乳腺癌的內乳和鎖骨上內側照射。" (Poortmans PM, N Engl J Med. 2015 年 7 月 23 日；373(4):317-327.) -- 中位隨訪時間 10.9 年
    • 結果：10 年 OS RNI 82% vs. 對照組 80.7% (0.06)；DFS 72.1% vs. 69.1% (0.04)；無遠處轉移生存率 78% vs. 75% (0.02)；乳腺癌死亡率 12.5% vs. 14.4% (0.02)
    • 毒性：肺纖維化 4.4% vs. 1.7%（SS）；心臟病 6.5% vs. 5.6%（NS）。其他毒性方面沒有差異
    • 結論：區域淋巴結照射對總生存率的影響很小；DFS 和無遠處轉移生存率得到改善，乳腺癌死亡率降低

• Intergroup / NCIC-CTG MA.20 (2000-2007) - 全乳 RT +/- 區域淋巴結照射
  • 隨機對照試驗。多中心（加拿大 - 86%；美國、澳大利亞）。1832 例患者，高危淋巴結陰性（pT3，或 pT2 且切除的淋巴結 <10 個，且存在以下至少 1 個情況：3 級，ER-，LVI+）或淋巴結陽性（pN1），接受 BCS 和輔助化療 +/- 內分泌治療。所有患者都接受了 I-II 級腋窩淋巴結清掃。隨機分組接受全乳 RT (50 Gy / 25 次 +/- 追加照射 (33%)) 或全乳 RT + 區域淋巴結照射 (45 Gy / 25 次) 到內乳、SCLV 和腋窩頂點。
  • 2011 -- "NCIC-CTG MA.20：早期乳腺癌區域淋巴結照射的間組試驗。" (Whelan T, J Clin Oncol 29: 2011 (suppl; abstr LBA1003) -- 中位隨訪時間 62 個月
    • 平均年齡 53 歲。85% 的患者有 1-3 個淋巴結+，10% 淋巴結陰性，≥4 個淋巴結 5%。輔助化療 91%，內分泌治療 71%。
    • WBI+RNI 與孤立性區域性區域 DFS 改善相關：5 年 96.8% vs. 94.5% (HR=0.59, SS)，遠處 DFS：92.4% vs. 87.0% (HR=0.64, SS)，DFS：89.7% vs. 84.0% (HR=0.68, SS)，以及 OS：92.3% vs. 90.7% (HR=0.76, 趨勢 p=0.07)。
    • 2 級或更高級別肺炎發生率增加：1.3% vs. 0.2%（SS）和淋巴水腫 (7.3% vs. 4.1%，SS)。
    • 結論：額外的 RNI 降低了區域性區域和遠處復發的風險，並改善了 DFS，並改善了 OS 趨勢。
    • ASCO 講座影片（16 分鐘）。
  • 10 年；2015 PMID 26200977 -- "早期乳腺癌的區域淋巴結照射。" (Whelan TJ, N Engl J Med. 2015 年 7 月 23 日；373(4):307-316.) -- 中位隨訪時間 9.5 年
    • 結果：10 年 OS RNI 82.8% vs. WB 81.8% (NS)；乳腺癌生存率 89.7% vs. 87.7% (NS)；DFS 82% vs. 77% (SS)。遠處轉移發生率 13.4% vs. 17.3% (0.02)；孤立性區域性區域復發 4.5% vs. 7.2% (0.02)
    • 毒性：急性肺炎 G2+ 1.2% vs. 0.2%（SS）；淋巴水腫 8.4% vs. 4.5%（SS）
    • 結論：新增區域淋巴結照射不會改善總生存率，但會降低乳腺癌複發率

內乳

另請參閱： 乳房切除術後內乳照射

社論

• 哈佛大學；2024 PMID 38498804 -- "內乳淋巴結照射辯論：塵埃落定？尚未，也許永遠不會。" (Recht A, J Clin Oncol. 2024 年 6 月 1 日；42(16):1871-1874. doi: 10.1200/JCO.23.02480. Epub 2024 年 3 月 18 日。)
  • IMN 辯論仍在繼續。RNI 和 IMN 的益處因臨床和腫瘤因素而異。由於全身治療的不斷發展，辯論可能永遠不會結束

隨機對照試驗

• Intergroup NCIC-CTG MA.20 - 全乳 RT +/- 區域淋巴結照射
  • 淋巴結陽性或高危淋巴結陰性
  • 請參閱 #鎖骨上 處的詳細資訊

• 法國 2013 (1991-97) - 乳房切除術後 RT + SCF +/- IMN RT
  • 1334 名女性，腋窩淋巴結陽性或腫瘤位於內側（淋巴結陰性），隨機分組接受 CW + SCF (50 Gy) +/- IMN 照射 (50 Gy 到前 5 個肋間隙，深度為 3 釐米)。
  • 2013 PMID 23664327 -- "乳房切除術後內乳淋巴結照射隨機對照試驗的 10 年生存結果。" (Hennequin C, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2013 年 8 月 1 日；86(5):860-6.)
    • 中位隨訪時間 8.6 年，25% 的患者在淋巴結評估中為淋巴結陰性（SLN 或 ALND）。
    • DFS 沒有差異 53.2%（IMN 照射）vs. 49.9%（IMN 未照射）（P=0.35）或 OS 62.8%（IMN 照射）vs. 59.3%（IMN 未照射）（P=0.8）
    • 針對 DFS 或 OS 改善 10% 進行的效力分析（MA20 和 EORTC 22922-10925 中觀察到 3% 的 DFS 和 OS）
    • 亞組分析顯示，淋巴結陰性女性接受 IMN 照射後，OS 降低了 5-10%。

• 芬蘭，1995 (1989-91) - PMID 8532902 — "切線乳腺照射伴或不伴內乳鏈照射：隨機對照試驗結果。" Kaija H 等。Radiother Oncol. 1995 年 9 月；36(3):172-6。
  • 隨機對照試驗。263/270 例患者。I-II 期，接受 BCS 治療。RT 採用 2 野切線技術，隨機分組接受包括 IMN 在內的切線野或不包括。RT 劑量：50 Gy + 10 Gy 追加照射（71 例患者），54 Gy 不追加照射（44 例患者），50 Gy 不追加照射（146 例）。中位隨訪時間 2.7 年
  • 肺炎發生率沒有差異（18% vs. 14%）。複發率沒有差異
  • 結論：毒性方面沒有差異。隨訪時間過短，無法評價復發情況

• NSABP B-04 (請參閱 早期乳腺癌/腋窩 處的詳細資訊)
  • 與僅接受全乳切除術（IM 淋巴結未接受治療）的患者相比，接受全乳切除術 + RT（IM 淋巴結接受治療）的患者，遠處轉移的風險沒有差異

前瞻性（非隨機）研究

• DBCG-IMN (丹麥) (2003-2007) - 佇列研究。
  • 早期乳腺癌，淋巴結陽性。3089 例患者，60% 的患者為 pN1（1-3 個淋巴結+）。右側疾病患者接受 IMN RT，第一個至第四個肋間隙。左側疾病患者，不接受 IMN RT。所有組都接受 SCLV 和腋窩頂點 RT，24 次照射，總劑量為 48 Gy。
  • 患者未接受紫杉醇類化療。絕經前患者（所有患者）接受化療，絕經後患者（僅當 ER- 時）接受化療。約 53% 的患者接受化療，47% 的患者僅接受內分泌治療。
  • 主要結局，2015年 PMID 26598752 -- “DBCG-IMN：一項關於早期淋巴結陽性乳腺癌中內乳淋巴結照射效果的基於人群的佇列研究”(Thorsen LB，J Clin Oncol. 2016 年 2 月 1 日；34(4)：314-20.)
    • 中位隨訪 8.9 年。8 年總生存率 IMN 放療組為 75.9%，非 IMN 放療組為 72.2%（SS，HR = 0.82）。乳腺癌死亡率分別為 20.9% 和 23.4%（SS）。遠處復發分別為 27.4% 和 29.7%。在內乳淋巴結轉移風險高的患者中，IMNI 的效果更顯著。兩組中死於缺血性心臟病的人數相同。
    • 結論：在這項自然分配的基於人群的佇列研究中，IMNI 提高了早期淋巴結陽性乳腺癌患者的總生存率。
  • IM 劑量評估；2014 年 PMID 24957557 -- “DBCG-IMN 研究中 CT 規劃的內乳淋巴結放射治療：益處與潛在有害影響”(Thorsen LB，Acta Oncol. 2014 年 8 月；53(8)：1027-34. doi：10.3109/0284186X.2014.925579. Epub 2014 年 6 月 24 日。)
    • 方法：隨機選擇 10%；在 68 次掃描中勾勒 IMN 和 OAR，並重新計算劑量
    • 結局：IMN V90 右側為 73%（計劃覆蓋範圍），左側為 35%（意外覆蓋範圍）
    • 器官危及劑量：心臟 MHD 右側為 1.1 Gy，左側為 4.0 Gy。在左側重新規劃 IMN 覆蓋範圍後，MHD 將平均增加 4.8 Gy。肺 V20 右側為 31%，左側為 26%。從缺血性心臟病的角度來看，需要治療的人數超過了需要傷害的人數
    • 結論：IMN 的益處大於從缺血性心臟病的角度來看的成本（接受 4.8 Gy MHD 增加）

非隨機化研究

• 法國尼斯安東尼·拉克桑中心；2013 年（1975-2008 年）PMID 23891092 -- “內乳淋巴結照射對淋巴結陰性乳腺癌患者長期預後和對側乳腺癌發生率的影響”(Courdi A，Radiother Oncol. 2013 年 7 月 25 日. pii：S0167-8140(13)00307-1. doi：10.1016/j.radonc.2013.06.028. [Epub 提前出版])
  • 回顧性研究。1630 名乳腺癌患者，pN0，乳房保留手術，ALND/SLN，接受輔助放療。IMN 放療由醫生自行決定，在內側/中央腫瘤中更為常見。
  • 結局：10 年總生存率 IMN+ 組為 85%，IMN- 組為 86%（NS）；然而，對於內側/中央腫瘤，10 年總生存率分別為 92% 和 87%（SS）。無無進展生存期差異
  • 毒性：20 年對側 BCA 發生率 IMN+ 組為 7.2%，IMN- 組為 5.3%（SS）
  • 結論：對於內側/中央腫瘤患者，淋巴結陰性患者接受 IMN 放療與改善總生存率相關。可能增加對側乳腺癌風險

• 奧地利林茨；2009 年（1984-1995 年）PMID 19806331 -- “乳腺癌中內側腫瘤定位——一個未被重視的危險因素？”(Brautigam E，Strahlenther Onkol. 2009 年 10 月；185(10)：663-8. Epub 2009 年 10 月 6 日。)
  • 回顧性研究。1100 例 T1-T2 浸潤性癌，外側象限 64%，中央 9%，內側象限 27%。如果 N+（26%）接受化療。中位隨訪 8.1 年
  • 結局：10 年總生存率 內側腫瘤為 71%，外側腫瘤為 82%（SS），DSS 為 80% 和 89%（SS）。在 N+ 組中，無無進展生存期差異，僅在 N0 組中存在差異。無區域性控制差異。
  • 結論：內側腫瘤位置總生存率較低，但區域性控制相同。可能是未確定的內乳淋巴結鏈轉移

• 米蘭；2008 年（1998-2006 年）PMID 18467318 -- “內乳淋巴結轉移性乳腺癌放射治療的價值。大量病例的結果”(Veronesi U，Ann Oncol. 2008 年 9 月；19(9)：1553-60. Epub 2008 年 5 月 7 日。)
  • 回顧性研究。663 名患者，主要是內側象限，IM 淋巴結活檢。如果 N+，則對 IM 淋巴結鏈進行放療（第一至第三肋間隙，前傾電子/光子或 IMRT 50/25），並進行全身治療。
  • 結局：IM 淋巴結陽性 10%。5 年總生存率 95%
  • 結論：建議 IM 檢查應成為分期的一部分

• 以色列；2003 年 PMID 12860949 -- “高劑量化療後高危 II 期至 IIIA 期乳腺癌患者內乳淋巴結照射的作用：一項前瞻性順序非隨機化研究”(Stemmer SM，J Clin Oncol. 2003 年 7 月 15 日；21(14)：2713-8.)
  • II 期，非隨機化研究。100 名高危 II 期至 III 期 BCA 患者，接受輔助化療 -> 高劑量化療 -> 幹細胞支援，以及局灶區域放療。67 名患者接受 IM 放療，使用電子束，33 名患者由於協議中期機器不可用而未接受 IM 放療。中位隨訪 6.4 年
  • 結局：無進展生存期 IM 放療組為 73%，無放療組為 52%（SS），總生存率分別為 78% 和 64%（p=0.08）。無治療相關死亡
  • 結論：對於高危患者，IM 放療與改善無進展生存期和略微改善總生存率相關
  • 評論：用 9-12MEV 束照射胸骨下方 1cm 的處方深度可能不足

• 美國賓夕法尼亞州福克斯蔡斯；2000 年（1979-1994 年）PMID 10863056 — “內乳淋巴結照射不能減少 I 期和 II 期乳腺癌的遠處轉移或改善生存率”(Fowble B 等人. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000 年 7 月 1 日；47(4)：883-94.)
  • 回顧性研究。1383 例患者，I 期至 II 期，接受腫塊切除術 + ALND（至少切除 10 個淋巴結）+ XRT。114 例患者用深切線對 IMN 進行放療。其餘患者未對 IMN 進行治療。
  • 中位隨訪 6 年。兩組在 5 年或 10 年 IBTR、淋巴結復發、DM、總生存率或 CSS 方面沒有差異。
  • 在這項回顧性研究中，沒有證據表明 IMN 放療對 I 期至 II 期患者有益。

回顧

• 哈佛大學；2008 年 PMID 18711171 -- “乳腺癌中的內乳淋巴結：診斷及對患者管理的影響——系統綜述”(Chen RC，J Clin Oncol. 2008 年 10 月 20 日；26(30)：4981-9. Epub 2008 年 8 月 18 日。)

放療技術

• 請參閱乳腺放療技術部分