放射腫瘤學/前列腺/自然史

• 傳統上，密切觀察的定義是，直到疾病進展為有症狀的區域性晚期或轉移性疾病才進行治療。姑息治療是雄激素剝奪治療
• 在 PSA 時代，接受密切觀察管理的患者有時仍透過定期 PSA 檢驗進行監測。這可能允許將來進行干預
• 主動監測正在作為一種策略進行評估，以透過系列 PSA（PSA-DT）和重複活檢監測低風險疾病患者，並在必要時積極干預進行治癒性干預（RP 或 RT）

潛伏性前列腺癌

• 韋恩州立大學；1993 PMID 8326560 -- "年輕男性患者前列腺癌和上皮內瘤變的頻率。"（Sakr WA, J Urol. 1993 Aug;150(2 Pt 1):379-85。）
  • 前瞻性。152 名患者，年齡 10-49 歲，大多數死於外傷。前列腺在死亡後 24 小時內切片。黑人 65%，白人 35%。
  • 結果：前列腺癌病灶按十年劃分 - 20 年代 0% 對比 30 年代 27% 對比 40 年代 34%。大多數患者存在 2 個或多個病灶
  • 結論：PCA 的自然史必須涵蓋比以前認識到的更多個十年

臨床意義不大的前列腺癌

• 漢堡；2008（1992-2003）PMID 18553365 -- "對當代男性根治性前列腺切除術中預測臨床意義不大的前列腺癌的工具進行的關鍵評估。"（Chun FK, Cancer. 2008 Aug 15;113(4):701-9。）
  • 將臨床意義不大的前列腺癌 (IPCa) 定義為器官侷限性癌，腫瘤體積 < 0.5 毫升，且無 Gleason 4 或 5 模式。
  • 基於 PSA、臨床分期和活檢特徵開發了預測 IPCa 的列線圖。
  • 在 1132 名研究男性中，在 65 名 (5.7%) 中發現了 IPCa。列線圖的準確率為 90%。然而，在外部驗證中，63% 符合列線圖標準、具有高 IPCa 機率的患者在前列腺切除術中被發現患有侵襲性前列腺癌。
  • 目前用於預測 IPCa 的模型效能較差，並存在將具有侵襲性生物學的患者誤判為 IPCa 的風險。

評論

• 約翰霍普金斯大學 / NCI；2012 尚未有 PMID 全文 -- "Gleason 評分 6 腺癌：是否應將其標記為癌症？"（Carter HB, J Clin Oncol 2012. -- 線上發表於 2012 年 10 月 1 日。）
  • 討論了更新的 Gleason 評分系統，以及在舊系統中較低級別的腫瘤在新的系統中向 G 6 遷移的情況。不到 3% 的診斷為 Gleason <= 6 前列腺癌的男性將在 10-15 年內死於前列腺癌，無論是否接受治療。

密切觀察

• 對於一些早期 PCA 患者，特別是如果他們的預期壽命 < 10 年，密切觀察/延遲治療可能是一個合理的選擇。對於區域性 PCA 患者，10 年疾病特異性生存率約為 85%。上面連結的研究是在 PSA 時代之前診斷的患者中進行的。遺憾的是，缺乏隨機多機構試驗。
• 根治性前列腺切除術與密切觀察相比，總體死亡率略有下降（10 年下降 6%），疾病特異性死亡率、轉移風險和區域性進展風險顯著下降。這種益處可能僅限於年齡 < 65 歲的患者，應該進一步探討。然而，在下面的瑞典試驗中，大多數男性患有可觸及的 (T2) 癌，而大多數北美男性患有 T1c 病變。尚不清楚這些結果對當前患者群體的普遍適用性，以及在這些時間範圍內 RP 是否仍將明顯優於密切觀察。
• 羅氏公園前列腺癌死亡率評估器

佇列研究

• 康涅狄格州腫瘤登記處 (1971-84)
  • 回顧性佇列研究。透過康涅狄格州腫瘤登記處識別了 767 名患者。臨床侷限性。沒有篩查（TURP 60%，活檢 26%）中位年齡 69 歲。用觀察或立即 ADH（42%）或延遲激素治療進行治療。
  • 20 年；2005 PMID 15870412 — "臨床侷限性前列腺癌保守治療的 20 年結果。"（Albertsen PC, JAMA. 2005 May 4;293(17):2095-101。）中位隨訪時間 24 年
    • 結果：20 年 CSS 71%，OS 7%。CSS 按 Gleason 評分劃分：2-6 為 81%，7 為 55%，8-10 為 34%。
    • 死亡率：前 15 年每年 3.3%，此後每年 1.8%。低級別 (GS 2-4) 每年 0.6%，高級別 (GS 8-10) 每年 12%
    • 結論：對於低風險組（Gleason 2-4），死於前列腺癌的風險較低。對於 Gleason 8-10，10 年內的死亡風險很高。對於 Gleason 5-6 則處於中等水平。死亡風險不支援對侷限性低級別 PCA 進行積極治療
    • 評論 PMID 15870419：疾病級別相對較低（33% GS <=5 與當代系列中的約 5% 相比），許多患者接受過 TURP（實際上是一種預防性部分前列腺切除術，並降低了死於 PCA 的比率），許多患者患有嚴重的慢性疾病（在早期的 PSA 篩查中很少見，並且預計會死於其他原因）

• 瑞典厄勒布魯醫療中心 (1977-1984)
  • 基於人群的研究，瑞典的一個郡。診斷出 642 例前列腺癌，沒有篩查（16% 在 TURP 中，84% 為臨床可觸及；47% 為侷限性，28% 為區域性晚期，25% 為轉移性）。平均年齡 72 歲。223 名患者，臨床 T0-T2，被建議進行密切觀察。疾病進展後進行激素治療
  • 10 年；1992 PMID 1556796 — "早期未治療前列腺癌患者的 10 年生存率很高。"（Johansson JE, JAMA. 1992 Apr 22-29;267(16):2191-6。）
  • 15 年；1997 年 PMID 9020270 — "前列腺癌的 15 年生存率。瑞典一項前瞻性、人群為基礎的研究。"（Johansson JE，JAMA。1997 年 2 月 12 日；277(6)：467-71。）平均隨訪 14 年，84% 的患者死亡
    • 結果：15 年 PFS 為 36%，15 年 CSS 為 54%，15 年 OS 為 12%。區域性病灶 PFS 為 48%，CSS 為 81%（無論是否治療），OS 為 20%。區域性晚期病灶 PFS 為 47%，CSS 為 56%，OS 為 3%。轉移性病灶 PFS 為 6%，CSS 為 6%，OS 為 1%
    • 結論：侷限性 PCA 患者在密切觀察後具有良好的預後，而區域性晚期或轉移性病灶患者需要積極治療
  • 20 年；2004 年 PMID 15187052 -- "早期侷限性前列腺癌的自然史。"（Johansson JE，JAMA。2004 年 6 月 9 日；291(22)：2713-9。）
    • 223 例早期（T0-T2）未經治療的 PCA 患者的亞組。沒有患者失訪。平均隨訪 21 年
    • 結果：40% 患者進展，17% 患者發生轉移，16% 患者死於 PCA。大多數癌症在最初的 15 年內呈惰性病程，然而，從 15 年到 20 年，PFS（從 45% 降至 36%）、DMFS（從 77% 降至 51%）和 CSS（從 79% 降至 54%）顯著下降。PCA 死亡率從 15/1000 上升至 44/1000（SS）
    • 結論：儘管大多數在早期階段診斷出的 PCA 具有惰性病程，但在長期內可能會發展為侵襲性轉移性疾病

• 丹麥；1997 年，（1979-83）- PMID 9307192 - "基於一個沒有治癒意圖的丹麥人群治療的前列腺癌的自然史。"（Borre M，Cancer。1997 年 9 月 1 日；80(5)：917-28。）
  • 基於一個縣的人群研究。沒有篩查。719 例。15 年的中位隨訪時間。45% 的患者是偶然發現的。31% 的患者器官侷限。62% 的患者死於前列腺癌。
  • 疾病特異性生存率在 1 年時為 80%，在 5 年時為 38%，在 10 年時為 17%。

• 卡羅林斯卡；1997 年 PMID 9372882 -- "臨床侷限性低級別前列腺癌的延遲治療：卡羅林斯卡系列的實際 10 年和預計 15 年隨訪。"（Adolfsson J，Urology。1997 年 11 月；50(5)：722-6。）
  • 122 例從 1978 年到 1982 年診斷出的可觸及的、臨床侷限性的、低級別前列腺癌患者
  • 10 年 DFS 為 90%；15 年 DFS 為 75%
  • 在隨訪或死亡前，58 例（48%）患者沒有接受過抗腫瘤治療。在診斷後 5 年和 10 年，如果患者仍然存活，未接受治療的機率分別為 71% 和 43%
  • 結論："我們的資料已經成熟到 10 年的觀察期，根據這些資料，對於預期壽命為 10 年或更短的臨床侷限性低級別前列腺癌患者來說，延遲治療是一個有效的選擇。10 年後，資料並不確定，最終結論將是推測性的，但我們的發現表明，對於區域性前列腺癌患者，如果預期壽命超過 10 年，可能仍然有空間進行有效的區域性治療。"

薈萃分析

• 薈萃分析，1998 年 - PMID 9554328 -- 對臨床侷限性前列腺癌的密切觀察的分析。（Steinberg GD，J Urol 1998；159：1431-6。）
  • 結論："對於預期壽命不到 10 年的、分化良好的或可能中等分化的、低容量前列腺癌患者來說，密切觀察可能是最佳的治療選擇。然而，從老年人密切觀察研究中得出的結論不能也不應該應用於更年輕、更健康的男性或那些患有更晚期或更具侵襲性的疾病的男性。如果治療無效，許多這些男性將死於前列腺癌。結論：大多數預期壽命超過 10 到 15 年的前列腺癌患者應該接受治癒性治療。"

• 薈萃分析，1994 年 - PMID 8272085 — 臨床侷限性前列腺癌的保守管理結果。（Chodak GW，N Engl J Med。1994 年 1 月 27 日；330(4)：242-8。）
  • 來自 6 項非隨機化研究的薈萃分析，研究了 828 例因區域性前列腺癌而接受保守治療的患者。
  • 10 年疾病特異性生存率對於 1 級或 2 級腫瘤為 87%，對於 3 級腫瘤為 34%（3 例中的 1 例）。**無轉移生存率（從其他原因導致的死亡中剔除）分別為 81%、58% 和 26%，分別對應於每個級別。**
  • 結論："初始保守管理和延遲激素治療策略對於一些患有 1 級或 2 級臨床侷限性前列腺癌的男性來說是一個合理的選擇，特別是對於那些平均預期壽命為 10 年或更短的男性來說。對於患有 3 級前列腺癌的男性來說，需要新的治療策略。"

• 薈萃分析，1993 年 PMID 8319164 -- 可觸及的臨床侷限性前列腺癌管理的最新結果。（Adolfsson J，Cancer。1993 年 7 月 15 日；72(2)：310-22。）
  • 自 1980 年以來，對區域性癌症研究的文獻綜述
  • 10 年 DFS 分別為：根治性前列腺切除術 93%、延遲治療 83% 和外部放射治療 62%。
  • 結論："從我們的分析來看，臨床侷限性前列腺癌通常具有一個漫長的病程，與顯著的競爭死亡率相關，並且根治性前列腺切除術在 10 年時，就所使用的終點而言，其獲益微乎其微。"

密切觀察與根治性治療

• SEER-Medicare 研究，2006 年（1991-99）- PMID 17164454 — "老年男性區域性前列腺癌治療與觀察相關的生存率。" Wong YN 等人。JAMA。2006 年 12 月 13 日；296(22)：2683-93。
  • 來自 SEER 資料庫的 44,000 名男性（年齡 65-80 歲），在 1991-99 年間被診斷出患有器官侷限性低級別或中級別前列腺癌。將治療定義為 RT 或前列腺切除術（但不包括激素），將觀察定義為沒有接受過 RT、手術或激素治療。32,000 人接受了治療，12,000 人接受了觀察。12 年的研究期限。
  • 觀察組的死亡率為 37%，而治療組的死亡率為 23%。治療組的 HR 為 0.69。在所有亞組中都看到了獲益，包括年齡在 75-80 歲之間的老年男性。
  • 結論：建議積極治療可以提高低風險到中風險前列腺癌患者的生存率。可能存在選擇性偏差。

密切觀察與前列腺切除術

• VA/NCI/AHRQ 協作研究計劃 #407（PIVOT）（1994-2002）- 根治性前列腺切除術與密切觀察
  • 隨機化。731 名男性。年齡 <= 75 歲，預期壽命至少為 10 年。臨床侷限性 T1-T2，任何級別。PSA < 50 且骨掃描陰性。 clinicaltrials.gov 條目
  • 1997 年 PMID 9268976 -- "前列腺癌干預與觀察試驗（PIVOT）。"（Wilt TJ，Oncology (Williston Park)。1997 年 8 月；11(8)：1133-9；討論 1139-40，1143。）
    • 試驗概述。在 VA 和 NCI 醫療中心進行。主要結果為全因死亡率。次要結果為前列腺癌和治療相關的發病率和死亡率、健康狀況、疾病特異性結果的預測因子以及成本效益。
  • 2009 年 PMID 18783735 -- "前列腺癌干預與觀察試驗：VA/NCI/AHRQ 協作研究計劃 #407（PIVOT）：一項將根治性前列腺切除術與密切觀察進行比較的隨機對照試驗的設計和基線結果，該試驗針對的是患有臨床侷限性前列腺癌的男性。"（Wilt TJ，Contemp Clin Trials。2009 年 1 月；30(1)：81-7。Epub 2008 年 8 月 23 日。）
    • 研究概述。13,022 名男性被篩選；5,023 名男性符合納入標準；731 名男性同意參與並被隨機分組。
    • 描述：平均年齡 67 歲。PSA 中位數為 7.8 ng/ml。低風險組 43%，中風險組 36%，高風險組 20%。主要由 PSA 升高發現
    • 結論：美國被診斷出患有 PCA 的男性代表性人群
  • 2012 年 PMID 22808955 -- "根治性前列腺切除術與區域性前列腺癌的觀察治療。"（Wilt 等人 NEJM 2012）
    • 結果：接受根治性前列腺切除術的 171 人（47.0%）死亡，而接受觀察治療的 183 人（49.9%）死亡（風險比為 0.88；95% 置信區間 [CI] 為 0.71 到 1.08；P=0.22；絕對風險降低為 2.9 個百分點）。
      • 根治性前列腺切除術組：21 人（5.8%）死於前列腺癌，而接受觀察治療的 31 人（8.4%）死於前列腺癌（風險比為 0.63；95% CI 為 0.36 到 1.09；P=0.09；絕對風險降低為 2.6 個百分點）。
      • 在 PSA 值大於 10 ng/毫升的男性中，根治性前列腺切除術與全因死亡率降低相關（P=0.04，存在互動作用），並且可能在中風險或高風險腫瘤患者中也相關（P=0.07，存在互動作用）。
    • 結論：在 PSA 檢測早期被診斷出患有區域性前列腺癌的男性中，與觀察治療相比，根治性前列腺切除術並沒有顯著降低全因死亡率或前列腺癌死亡率，至少在 12 年的隨訪期間是這樣。絕對差異小於 3 個百分點。
    • 評論：PMID 23141224。Dr Walsh - 約翰·霍普金斯大學泌尿外科
      • 只招募了 731 名男性，而不是 2,000 名。
      • 該方案規定“至少 10 年的預期壽命”是入選標準，在 10 年內，近一半的參與者死亡，手術組僅剩 176 人，觀察組僅剩 187 人，15 年後僅剩 30% 的人活著。他們沒有招募符合手術條件的健康男性並將其隨機分配到觀察組；相反，他們招募了預期壽命有限且符合觀察條件的男性，並將他們隨機分配到手術組。
      • “PIVOT 結果告訴我們的只是，對於預期壽命不超過 10 年且患有低容量疾病的男性來說，手術不是理想選擇。這是一個老訊息，遠非“改變遊戲規則”。這篇文章中的資訊對於 40 多歲、50 多歲或 60 歲出頭的健康男性來說，想要了解他們應該做什麼，並沒有什麼幫助。”
  • 2017 (20 年) PMID 28700844 -- “前列腺癌早期治療：前列腺切除術與觀察隨訪” (Wilt TJ, N Engl J Med. 2017 Jul 13;377(2):132-142.)
    • 隨訪 19.5 年（中位數 12.7 年）。
    • 中位生存期：13.0 年（手術組）vs 12.4 年（觀察組）。歸因於前列腺癌的死亡：7.4% vs 11.4%。
    • 疾病進展治療（觀察組）：59.7%。雄激素剝奪治療：21.7% vs 44.4%。
    • 觀察組中 20.4% 的男性接受了最終治療。
    • 結論：在對患有侷限性前列腺癌的男性進行近 20 年的隨訪後，手術與觀察隨訪相比，在降低全因死亡率或前列腺癌死亡率方面沒有顯著差異。手術與觀察隨訪相比，不良事件發生率更高，但疾病進展治療頻率更低，主要針對無症狀的區域性或生化進展。

• 斯堪的納維亞 SPCG-4 (1989-99) - 前列腺切除術 vs 觀察等待
  • 隨機分組。695 名男性，早期前列腺癌（T1-T2），活檢證實。無輔助治療。如果出現症狀性區域性進展，則用睪丸切除術或 GnRH 類似物治療。臨床隨訪，包括 PSA、體檢。死亡原因評分為前列腺癌（如果出現進展性遠端轉移）或其他原因。75% 的患者為 T2 腫瘤。
  • 生活質量；2002 PMID 12226149 -- “根治性前列腺切除術或觀察等待後的生活質量” (Steineck G, N Engl J Med. 2002 Sep 12;347(11):790-6.)
    • 326/376 名瑞典患者，隨機分組，時間為 1989 年至 1996 年。平均隨訪時間為 4 年
    • 症狀
      • 前列腺切除術後更差：勃起功能障礙（80% vs 45%）；尿漏（49% vs 21%）
      • 觀察等待後更差：尿路梗阻（28% vs 44%）
      • 無差異：腸道功能、焦慮、抑鬱、幸福感、生活質量
    • 結論：風險不同，但對幸福感或主觀生活質量沒有影響
  • 6 年；2002 PMID 12226148 — “一項隨機對照試驗，比較早期前列腺癌的根治性前列腺切除術和觀察等待” Holmberg L 等。N Engl J Med. 2002 Sep 12;347(11):781-9.
    • 平均隨訪時間為 6.2 年。死亡人數為 115 人：47 人死於前列腺癌（觀察等待組 31 人；根治性前列腺切除術組 16 人）。根治性前列腺切除術組 5 年內因前列腺癌死亡的風險降低 2%，8 年內降低 6.6%。風險比為 0.5。遠端轉移風險：8 年內差異為 14%（HR=0.63）。需要激素治療：24%（觀察等待組）vs 17%（根治性前列腺切除術組）。總體生存期無差異。
  • 8 年；2005 PMID 15888698 — “早期前列腺癌的根治性前列腺切除術與觀察等待” Bill-Axelson A 等。N Engl J Med. 2005 May 12;Volume 352(19):1977-1984. 中位隨訪時間為 8.2 年。
    • 結果：10 年總體生存率：根治性前列腺切除術組 91% vs 觀察等待組 86%（RR=0.74，SS），10 年無疾病生存率：90% vs 85%（SS），10 年無遠處轉移生存率：85% vs 75%（SS），10 年無區域性進展生存率：81% vs 56%（SS）
    • 結論：前列腺癌治療導致與癌症相關的死亡減少 5%，總體死亡減少 5%。可能不適用於 PSA 篩查的現代時代，因為存在滯後時間和分期遷移。
  • 11 年；2008 PMID 18695132 -- “侷限性前列腺癌的根治性前列腺切除術與觀察等待：斯堪的納維亞前列腺癌組 4 項隨機對照試驗” (Bill-Axelson A, J Natl Cancer Inst. 2008 Aug 20;100(16):1144-54. Epub 2008 Aug 11.) 中位隨訪時間為 10.8 年（3 周至 17.2 年）
    • 結果：12 年內因 PCA 死亡：手術組 12% vs 觀察組 18%（SS）；12 年內 DM 率：19% vs 26%（SS）。對於手術組，如果 ECE+PCA 死亡率比 ECE- 高 14 倍
    • 結論：RP 降低了 PCA 死亡率，手術後 10 多年，獲益幾乎沒有進一步增加
  • 2011 PMID 21542742 -- “早期前列腺癌的根治性前列腺切除術與觀察等待” (Bill-Axelson A, N Engl J Med. 2011 May 5;364(18):1708-17.) 中位隨訪時間為 12.8 年
    • 15 年內因 PCA 死亡：手術組 14.6% vs 觀察組 20.7%（SS）；RR=0.62。生存獲益僅限於 65 歲以下的男性。NNT 總體為 15，對於 65 歲以下的男性為 7。
    • 結論：RP 與因前列腺癌死亡率降低相關。獲益僅限於 65 歲以下的男性。

• VACURG (1967-1975) -- 前列腺切除術 vs 觀察等待
  • 隨機分組。111/142 名患者，前列腺癌 I 期（無觸診腫塊）或 II 期（觸診腫塊被認為侷限於前列腺包膜），在隨機分組前沒有進行診斷性盆腔分期。第 1 組）根治性前列腺切除術 vs 第 2 組）安慰劑
  • 1988 PMID 3187435 -- “侷限性前列腺癌的治療。根治性前列腺切除術 vs 安慰劑。15 年隨訪” (Madsen PO, Scand J Urol Nephrol Suppl. 1988;110:95-100.)
    • 結果
      • I 期：5 年總體生存率：根治性前列腺切除術組 87% vs 安慰劑組 67%，10 年：48% vs 43%，15 年：23% vs 13%
      • II 期：5 年：根治性前列腺切除術組 92% vs 安慰劑組 90%，10 年：37% vs 55%，15 年：17% vs 20%
    • 結論：無論是分期還是總體而言，累積生存率均無顯著差異
  • 1995 PMID 8578259 -- “早期前列腺癌的根治性前列腺切除術 vs 預期治療。一項前瞻性隨機對照研究的 23 年隨訪” (Iversen P, Scand J Urol Nephrol Suppl. 1995;172:65-72.) 中位隨訪時間為 23 年
    • 結果：中位總體生存期：根治性前列腺切除術組 10.6 年 vs 安慰劑組 8 年（NS）。根治性前列腺切除術組 I 期中位總體生存期更長（RR 1.5），但在針對不平衡進行 Cox 校正後，無論是分期還是合併兩期均無差異
    • 結論：樣本量小，統計效力有限。Gleason 評分有統計學意義的差異
  • 評論：“雖然兩組因前列腺癌死亡率相似，但方法學缺陷使該研究的結論令人懷疑。” (Chodak, NEJM 1994)

積極監測

• 早期前列腺癌的個體化管理
  • 對於癌症較重的患者，建議進行治癒性治療
  • 對於低風險疾病患者，可以透過定期 PSA 和重複前列腺活檢進行積極監測。是否繼續進行積極監測或進行治癒性治療的決定是根據個體情況決定的
    • 初始入選標準通常是低風險疾病的標準：cT1-T2、GS ≤ 6（有時 ≤ 7）、PSA ≤ 10（有時 PSA ≤ 15 或 ≤ 20）、PSA 速度低（PSA DT > 4 年）
    • 監測策略尚未得到完善
    • 行動閾值也尚未明確定義
  • NCCN 指南建議將積極監測作為一些低風險和中風險前列腺癌患者的治療策略

策略

積極監測策略的比較（適用性、進展定義和評估頻率）

• START 試驗，NCIC PR.11 (2007 年至今)
  • 適用性：最高 T2b，Gleason 6 或以下，PSA 10 或以下。
  • PSA 進展：PSA-DT < 3 年（基於至少 5 個值，持續至少 12 個月）。或 PSA > 20（至少 2 次連續測量）。
  • 活檢進展：Gleason 模式佔優勢的 4 或更高（即 4+3 或更高）。
  • 臨床進展：區域性進展導致尿瀦留、肉眼血尿或腎積水症狀。遠處轉移。
  • 評估
    • 體檢：每 3 個月進行一次 DRE，持續 2 年，然後每 6 個月進行一次
    • PSA：每 3 個月進行一次，持續 2 年，然後每 6 個月進行一次
    • 重新活檢：第 1 年、第 4 年、第 7 年、第 10 年，然後每 5 年進行一次

試驗

正在進行

• START 試驗，NCIC PR.11 (2007 年至今) -- III 期。根治性治療（前列腺切除術、放射治療或近距離放射治療）與積極監測
  • 適用性：最高 T2b，Gleason 6 或以下，PSA 10 或以下

已完成

• 瑞典國家登記處；2010 (1997-2002) PMID 20562373 -- “侷限性前列腺癌的預後：瑞典國家前列腺癌登記處隨訪研究” (Stattin P, J Natl Cancer Inst. 2010 Jun 18. [Epub ahead of print])
  • 回顧性研究。國家前列腺癌登記處佇列，6849 名患者，年齡 ≤ 70 歲，前列腺癌，cT1-T2，GS ≤ 7，PSA < 20 ng/ml，接受監測治療（積極監測或觀察等待，n=2021）或治癒性治療（RP n=3399 或 RT n=1429）。低風險（T1，GS 2-6，PSA < 10）佔 39%。監測組佔低風險患者的 40% 和中風險患者的 22%。中位隨訪時間為 8.2 年
  • 結果：10 年無癌症特異性死亡率：監測組 3.6% vs 治癒性治療組 2.7%（RP 2.4% vs RT 3.3%）。低風險：2.4% vs 0.7%（RP 0.4% vs RT 1.8%）。中風險：5.2% vs 3.6%（RP 3.4% vs RT 3.8%）。10 年內因其他原因死亡的風險：19% vs 10%。全因死亡率與年齡匹配的人群相當
  • 結論：監測可能適合許多低風險疾病患者的治療選擇

• 多倫多 (1995-2002)
  • 第二階段。450名患者。初始標準為有利疾病（T1b-T2b，GS 6，PSA <10）或年齡大於70歲的患者，其疾病為中等程度（PSA <15或GS 3+4=7）。1999年修改為僅包括有利疾病。中等風險（T3，PSA 10-15或GS 7）佔19%。每3個月監測 PSA 2 年，如果穩定，則每 6 個月監測一次，並在 6-12 個月後重復活檢，然後每 3-4 年重複一次，直到 80 歲。在 6 個月和 3 次 PSA 測量後做出初始決定，以計算 PSA-DT。治療觸發條件：PSA-DT <3 年，進展為 GS 7，或臨床進展（前列腺結節）。
  • 2014 尚未有 PMID 號 -- "前列腺癌大型主動監測佇列患者的長期隨訪"(Klotz L, J Clin Oncol - 已於 2014 年 12 月 15 日線上發表)
    • 結果：10 年和 15 年的 CSS 分別為 98.1% 和 94.3%。819 名倖存者。85% 的實際 OS。15 例因 PCa 死亡（1.5%）。轉移性疾病發生率為 1.3%。
    • 繼續接受監測：5 年時 75.7%；10 年時 63.5%；15 年時 55%。
    • 結論："對有利風險前列腺癌的主動監測在 15 年的時間範圍內是可行的，而且似乎是安全的。在我們的佇列中，2.8% 的患者發展為轉移性疾病，1.5% 的患者死於前列腺癌。這一死亡率與透過初始確定的干預措施管理的有利風險患者的預期死亡率一致。"
  • 2010 PMID 19917860 -- "區域性前列腺癌大型主動監測佇列長期隨訪的臨床結果"(Klotz L, J Clin Oncol. J Clin Oncol. 2010 年 1 月 1 日；28(1):126-31. [Epub 2009 年 11 月 16 日。]) 中位隨訪時間為 6.8 年
    • 結果：OS 為 79%；10 年 OS 為 68%，但 10 年 CSS 為 97%，bPFS 為 87%。總體而言，30% 的患者被重新分類為更高風險，並接受了明確治療（RT+/-ADT 67%，ADT 單獨 7%，手術 26%）。治療的預測因素為 T2，GS >6。所有 PCA 死亡（n=5）都發生在重新分類為更高風險的男性中。
    • 根治性治療（n=117）：PSA 失敗率為 50%。PSA-DT <3 預測死亡
    • 結論：前列腺癌 PSA 失敗率（13%）和死亡率（3%）低。在重新分類的患者中，PSA 失敗率為 50%。
  • 2006 PMID 16414494 -- "對有利風險前列腺癌進行主動監測和選擇性延遲干預"(Klotz L, Urol Oncol. 2006 年 1 月-2 月；24(1):46-50.)
    • 分析了 299 名患者。
    • 8 年結果：65% 免於治療；DSS 為 99%。
    • 結論：對所有患者進行根治性治療和密切觀察之間的折衷方案，是採用選擇性延遲干預的主動監測。
  • 2006 PMID 16952640 -- "對接受主動監測的患者進行前列腺特異性抗原動力學建模"(Zhang L, J Urol. 2006 年 10 月；176(4 Pt 1):1392-7；討論 1397-8.)
    • 分析了 231 名患者。
    • 結果：40% 的患者具有高進展風險，60% 的患者具有低進展風險。模型已開發。
    • 結論：可以在最初監測後約 2.3 年內推薦合理決策。
  • 2004 PMID 15003150 -- "未經治療的低至中度分級區域性前列腺癌的初始活檢和隨訪活檢之間的組織學分級比較"(Choo R, Can J Urol. 2004 年 2 月；11(1):2118-24.)
    • 123 名患者。67/123 接受了重複活檢。活檢的中位時間為 22 個月。
    • 格里森評分：升級 28%，保持不變 30%，降級 40%；31% 無惡性腫瘤。
    • 結論：在重複活檢中沒有一致的組織學升級。
  • 2004 PMID 15535443 -- "選擇性延遲干預的主動監測：利用自然史指導良好風險前列腺癌的治療"(Klotz L, J Urol. 2004 年 11 月；172(5 Pt 2):S48-50；討論 S50-1.)
    • PSA-DT：中位數為 7.0 年，35% 超過 10 年。
    • 8 年結果：OS 為 85%，DSS 為 99%。
    • 結論：實用方法；對於生命預期超過 15 年的男性，需要更長的隨訪以確認。
  • 2002 (1995- )PMID 11912384 -- "可行性研究：對區域性低至中度分級前列腺癌進行密切觀察，並根據前列腺特異性抗原、組織學或臨床進展進行選擇性延遲干預"(Choo R, J Urol. 2002 年 4 月；167(4):1664-9.)
    • 前瞻性研究。206 名患者。cT1b-T2bN0，GS <=7，PSA <=15 ng/ml。根治性治療的標準包括 PSA 增長率、臨床進展或組織學進展。中位隨訪時間為 2.4 年。
    • 結果：2 年主動監測率為 67%，4 年率為 48%。2 年 PFS 為 81%，4 年 PFS 為 67%。
    • 結論：選擇性延遲干預的密切觀察政策是可行的。
  • 2001 PMID 11395227 -- "僅透過密切觀察管理的前列腺癌的 PSA 倍增時間"(Choo R, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001 年 7 月 1 日；50(3):615-20.)
    • 分析了 134 名患者。中位隨訪時間為 2 年。入組時的中位 PSA 為 6.3。
    • PSA-DT：<2 年 14%，2-5 年 34%，5-10 年 19%，10-20 年 8%，20-50 年 5%，>50 年 20%；中位 PSA-DT 為 5.1 年。與年齡、cT 階段、GS 或初始 PSA 無相關性。
    • 結論：PSA-DT 在未經治療的 PCA 中差異很大；在密切觀察中可能有用。

• 荷蘭 PRIAS 試驗
  • 前瞻性觀察研究。 方案。預計入組人數超過 900。T1c-T2，PSA <=10，PSA 密度 <0.2，GS <7 的患者。每 3 個月隨訪一次 PSA，在 12 個月時進行重新活檢。
  • 2009 (2006-2008) PMID 19817747 -- "前瞻性多中心 '國際前列腺癌研究：主動監測' 研究的短期結果"(van den Bergh RC, BJU Int. 2009 年 10 月 8 日。[Epub 提前出版])
    • 前 500 名患者。中位隨訪時間為 1 年。
    • 結果：2 年繼續接受 AS 的比率為 73%。重新活檢結果顯示 34% 的患者無癌，44% 的患者為 GS 2-6，22% 的患者為 GS 7+。RP 後（n=24），17% 的患者為 T3 病變，50% 的患者為 GS 7+。
    • 結論：主動監測似乎是可行的。
  • 2009 PMID 19637245 -- "早期前列腺癌主動監測期間的焦慮和困擾"(van den Bergh RC, Cancer. 2009 年 9 月 1 日；115(17):3868-78.)
    • 前瞻性研究。150 名患者參與前瞻性 AS 方案，並被要求填寫焦慮/困擾問卷（決策衝突、抑鬱、一般焦慮、PCA 特定焦慮）。與參考值進行比較。回應率為 86%（n=129）。
    • 結果：在決策衝突方面，得分優於參考值 89%，抑鬱方面得分優於參考值 92%，一般焦慮方面得分優於參考值 83%，PCA 特定焦慮方面得分優於參考值 93%。得分與 PCA 積極治療的文獻報道中的得分相當或更好。
    • 多變數分析：神經質人格得分和更高的 PSA 預測了 PCA 特定焦慮。
    • 結論：接受 AS 方案的男性報告的焦慮和困擾水平良好，除了神經質人格型別。
  • 2009 PMID 19594731 -- "接受早期前列腺癌主動監測的男性的疾病洞察力及治療認知"(van den Bergh RC, BJU Int. 2009 年 7 月 7 日。[Epub 提前出版])
    • 150 名患者參與前瞻性 AS 方案，並被要求填寫一個關於 PCA 的一般知識問卷。回應率為 86%（n=129）。
    • 結果：13/15 個知識問題（87%）的答案正確。更年輕和受教育程度更高的男性得分更高。報告 AS 的好處：延遲副作用。報告 AS 的缺點：疾病進展的風險。具體的負面經歷包括對治療決策失去控制的感覺、渴望更多地參與疾病管理以及在隨訪訪問期間感到困擾。
    • 結論：已確定對前列腺癌的充分了解和對 AS 的現實認知。

• 哈佛；2009 (1986-2007) PMID 19720918 -- "全國佇列中患有前列腺癌的男性延遲治療或密切觀察的決定因素和結果的前瞻性研究"(Shappley WV, J Clin Oncol. 2009 年 10 月 20 日；27(30):4980-5. Epub 2009 年 8 月 31 日.)
  • 佇列研究。在健康專業人員隨訪研究中，3331 名男性被診斷出患有 PCA。最初延遲治療的比例為 10%。
  • 結果：對於延遲治療的患者，在中位隨訪時間為 7.7 年時，51% 的患者未接受治療。接受治療的患者平均在診斷後 3.9 年接受治療。如果患者年齡較輕、臨床分期較高、GS 較高、PSA 較高且屬於高風險組，則會進展到治療。延遲治療組和立即治療組的 DM 和 PCA 死亡率相似。
  • 結論：超過一半的男性沒有接受治療；PCA 死亡率在延遲治療組和積極治療組之間沒有差異。

• 美國多機構；2009 PMID 19233410 -- "對低風險前列腺癌進行主動監測的多機構評估"(Eggener SE, J Urol. 2009 年 4 月；181(4):1635-41；討論 1641. Epub 2009 年 2 月 23 日.)
  • 回顧性研究。4 個機構。262 名男性，年齡 <=75 歲，PSA <=10 ng/ml，cT1-T2a，Bx GS <=6，<=3 個陽性核心。中位隨訪時間為 2.4 年。
  • 結果：2 年 AS 率為 91%，5 年率為 75%。預測因素是第二次活檢中的癌細胞和核心數量多。16% 的患者延遲了治療，其中 95% 的患者在治療後 2 年出現了疾病進展。
  • 結論：主動監測似乎是安全的。

• 約翰霍普金斯 (1995 年至今)
  • 前瞻性縱向監測。中位年齡為 66 歲。"極低風險癌"(T1c，PSA 密度 < 0.15 ng/mL，G ≤6，2 個或更少核心出現癌細胞，且任何核心中的癌細胞累及率 ≤50%。每年重複活檢。如果格里森模式為 4/5，任何一個核心中的癌細胞累及率 >50%，>2 個核心，則視為進展。
  • 2007 PMID 17936806 -- "具有根治性意圖的前列腺癌的期待性管理：約翰霍普金斯經驗的更新"(Carter HB, J Urol. 2007 年 12 月；178(6):2359-64；討論 2364-5. Epub 2007 年 10 月 22 日.) 中位隨訪時間為 2.8 年
    • 結果：407 名男性。59% 的患者繼續接受 AS。25% 的患者在中位 2.2 年時接受了根治性干預。
    • 結論：主動監測可能是積極治療的合理替代方案。
  • 2009 PMID 19758635 -- "接受前列腺癌主動監測失敗的患者的根治性前列腺切除術結果"(Duffield AS, J Urol. 2009 年 11 月；182(5):2274-8. Epub 2009 年 9 月 16 日.)
    • 結果：11% 的患者（n=51）接受了 RP。RP 的平均時間為 2.5 年。器官侷限性 65%，前列腺外延伸 35%，SV/LN+ 5%，SM+ 15%。所有腫瘤中，以單個佔優勢結節 >1 cm3（n=10）的腫瘤位於前部。
    • 結論：AS 後大多數進展發生在 1-2 年內，表明初始活檢中的取樣不足。大多數進展腫瘤具有良好的病理特徵。活檢時應取樣前部區域。
  • 2010 PMID 20439642 -- "前列腺癌監測專案中隨訪期間前列腺特異性抗原動力學不是可靠的干預觸發因素"(Ross AE, J Clin Oncol. 2010 年 6 月 10 日；28(17):2810-6.)
    • 290 名男性接受主動監測。
    • 結論：診斷後 PSA 動力學不能可靠地預測不良病理，不應用於取代年度監測活檢以監測接受積極監測的男性。
  • 2011 PMID 21464416 -- "前列腺癌的積極監測計劃：約翰霍普金斯經驗的更新。"（Tosoian JJ，J Clin Oncol。2011 年 6 月 1 日；29（16）：2185-90。）
    • 769 名男性。中位隨訪時間 2.7 年（範圍：15 年）。中位無干預生存時間 6.5 年。保持無干預的男性比例：2 年 81%，5 年 59%，10 年 41%。總體而言，33% 的男性在中位時間 2.2 年接受了干預（治療的原因是活檢進展在 73% 的男性中）。沒有前列腺癌死亡。在符合“極低風險”定義的男性中，接受干預或發生進展的男性比例明顯低於不符合定義的男性。
    • 結論：對於經過精心選擇的男性，具有治癒意圖的積極監測似乎是立即干預的安全替代方案。將監測限制在極低風險患者身上可以減少不良結局的發生率。

• 荷蘭埃因霍溫；2009（1994-1998）PMID 19747357 -- "符合積極監測標準但接受放射治療或預期管理的前列腺癌倖存者：長期生活質量和症狀負擔的比較。"（Thong MS，BJU Int. 2009 年 8 月 28 日。[提前出版]）
  • 回顧性人群研究。142 名患者。71 名接受 AD 管理的男性與 71 名接受 RT 管理的倖存者相匹配。診斷後 5-10 年收集健康相關生活質量 (HRQL) 資料
  • 結果：HRQL 大致相當。接受 RT 治療的患者的腸道評分 (SS) 和勃起功能障礙 (47% vs. 68%，SS) 更差
  • 結論：預期管理的患者具有相當的 HRQL，並且症狀負擔更低

• 瑞典前列腺登記處
  • 2008（1997-2002）PMID 18930283 -- "區域性前列腺癌的監測和延遲治療。瑞典國家前列腺癌登記處的基於人群的研究。"（Stattin P，J Urol。2008 年 12 月；180（6）：2423-9；討論 2429-30。Epub 2008 年 10 月 18 日。）
    • 回顧性研究。瑞典國家前列腺癌登記處 (94% 抽取) 的 7782 名男性，臨床 T1-T2N0-Nx，PSA <20 ng/ml，年齡 <70。主要監測 26%，RP 48%，RT 21%，ADT 5%。中位 F/U 4 年
    • 結果：4 年持續監測 66%。延遲治療是 RP 39%，RT 30% 和 ADT 30%
    • 結論：監測是瑞典 70 歲以下男性常用的治療方法

• 加州大學舊金山分校；2008（1991-）PMID 18433013 -- "當代佇列中前列腺癌管理的積極監測。"（Dall'Era MA，Cancer。2008 年 6 月 15 日；112（12）：2664-70。）
  • 回顧性研究。321 名低風險 PCA 患者，最初接受積極監測。初始平均 PSA 為 6.5。
  • AS 標準：PSA <10 ng/ml，bx GS <=6，<33% bx 核心，cT1-T2a。監測：PSA 和 DRE 每 3-6 個月一次，直腸經肛門超聲波每 6-12 個月一次，在 12-24 個月內重複前列腺活檢。疾病進展：重新活檢 GS 增加，PSA 速度變化 >0.75 ng/ml
  • 中位 F/U 3.6 年（1-17）。結果：120 名患者（37%）發生了進展；63 名（接受活檢的 38%）在重新活檢中等級更高，78 名（26%）具有高 PSA 速度。78 名患者（24%）接受了治療；52 名（16%）由於進展接受了治療，26 名（8%）由於個人偏好接受了治療，而沒有進展。治療是在診斷後中位時間 3 年進行的。2 年的無治療率為 85%，5 年的無治療率為 67%。DSS 為 100%。
  • 注意：三分之二的進展患者沒有接受治療。此外，13% 的無進展患者接受了治療。
  • 結論：一些個體可能是積極監測的候選者

• 邁阿密大學；2008 PMID 17850361 -- "積極監測；對前列腺癌患者來說是一個合理的管理選擇：邁阿密經驗。"（Soloway MS，BJU Int. 2008 年 1 月；101（2）：165-9。Epub 2007 年 9 月 10 日。）
  • 回顧性研究。99 名男性，分期 <=T2，GS <=6，PSA <=15，低容量疾病。根據 PSA-DT、重新活檢、GS、腫瘤體積、分期和患者偏好來繼續 AS。平均 F/U 3.8 年
    • 結果：積極監測率 92%。8%（n=8）接受治療，2 例 RP，3 例 RT，以及 3 例僅 ADT。預測因子是 PSA-DT 和診斷時的臨床分期
    • 結論：必須使用嚴格的標準選擇患者並密切隨訪

• 皇家馬斯登醫院 (1993-2002)
  • 2008（2002-2006）PMID 18342430 -- "預測接受積極監測的區域性前列腺癌延遲根治性治療的可能性。"（van As NJ，Eur Urol. 2008 年 12 月；54（6）：1297-305。Epub 2008 年 3 月 7 日。）
    • 前瞻性研究。326 名男性。分期 T1-T2a，N0-Nx，PSA <15 ng/ml，GS <=3+4=7，陽性活檢百分比 <50%。如果出現生化進展 (PSAV >1 ng/ml/年) 或組織學進展 (主要 GS >=4 或陽性活檢百分比 >50%)，則進行根治性治療。中位 F/U 1.8 年
    • 結果：持續監測 73%，根治性治療 20%，由於合併症進行觀察等待 5%，死於其他原因 2%。治療無/總 PSA 和臨床 T 分期是預測因子
    • 結論：遊離/總 PSA 可能預測積極監測中根治性治療的時間
  • 2007 PMID 17550414 -- "區域性前列腺癌患者的積極監測是否會帶來心理病態？"（Burnet KL，BJU Int. 2007 年 9 月；100（3）：540-3。）
    • 前瞻性研究。764 名患者接受了諮詢，329 名患者參加了心理研究（100 名接受 AS，229 名接受根治性治療）
    • 結果：16% 的焦慮，6% 的抑鬱。與 AS 相比，與積極治療無關。與年輕年齡、診斷時間相關
    • 結論：積極監測與心理困擾程度更高無關
  • 2005 PMID 15839912 -- "區域性前列腺癌積極監測的早期結果。"（Hardie C，BJU Int. 2005 年 5 月；95（7）：956-60。）
    • 前瞻性研究。80 名適合根治性治療的男性，cT1-2，PSA <=20，GS <=7。PSA 和 DRE 每 3-6 個月進行一次。根據 PSA 的升高決定是否繼續 AS。同時，32 名患者接受觀察等待，在症狀性進展時使用激素。中位 F/U 3.5 年
    • AS 的結果：80% 的患者繼續接受觀察，14% 的患者接受根治性治療，6% 的患者死於其他原因。沒有轉移，沒有姑息性激素，沒有前列腺癌死亡。所有接受根治性治療的患者均保持 bNED。中位 PSA-DT 為 12 年
    • WW 的結果：62% 的患者繼續接受觀察，25% 的患者接受姑息性激素，12% 的患者死亡，3% 的患者死於前列腺癌
    • 結論：積極監測可行；與觀察等待形成鮮明對比

• 荷蘭伊拉斯姆斯大學 (1993-2006)
  • 2007 PMID 17161520 -- "在三輪後續篩查試驗中檢測到的前列腺癌的積極監測：特徵、PSA 倍增時間和結果。"（Roemeling S，Eur Urol. 2007 年 5 月；51（5）：1244-50；討論 1251。）
    • 回顧性研究。278 名男性。中位年齡 70 歲，中位 PSA 3.6，80% cT1c，20% cT2。中位 F/U 3.4 年
    • 結果：44% 的 PSA-DT >10 年。29% 的患者延遲治療。8 年 OS 為 89%，DSS 為 100%
    • 結論：初步有益的結果

• 歐洲前列腺癌隨機研究；2007（瑞典資料）PMID 17013897 -- "PSA 倍增時間預測篩查檢測到的前列腺癌積極監測後的結果：來自歐洲前列腺癌篩查隨機研究（瑞典部分）的結果。"（Khatami A，Int J Cancer. 2007 年 1 月 1 日；120（1）：170-4。）
  • 隨機化研究。1994 年 12 月 31 日，將 10,000 名男性隨機分配到每兩年進行一次 PSA 篩查或對照組。
  • 結果：截至 2004 年 12 月，6.6% 的男性被診斷患有 PCA。41% 的患者接受積極監測
  • 接受 AS 的患者：39% 在隨訪期間接受了治療（67% RP，23% RT，10% AST）。PSA-DT <4 年預測復發
  • 結論：AS 的最佳候選者是早期、低級別、低分期 PCA，PSA-DT >4 年

綜述

• 多倫多；2008 PMID 18813934 -- "前列腺癌的積極監測：試驗和磨難。"（Klotz L，World J Urol. 2008 年 10 月；26（5）：437-42。Epub 2008 年 9 月 24 日。）

• 加州大學舊金山分校；2008 PMID 18306379 -- "早期前列腺癌的積極監測：當前文獻綜述。"（Dall'Era MA，Cancer。2008 年 4 月 15 日；112（8）：1650-9。）

• 伊拉斯姆斯；2007 PMID 17364211 -- "早期檢測到的前列腺癌的過度診斷和過度治療。"（Bangma CH，World J Urol. 2007 年 3 月；25（1）：3-9。）

• 多倫多；2006 PMID 16904052 -- "對有利風險的區域性前列腺癌進行積極監測與根治性治療。"（Klotz L，Curr Treat Options Oncol. 2006 年 9 月；7（5）：355-62。）
  • 綜述。計算出需要 73 名患者接受根治性治療才能避免 1 例前列腺癌相關的死亡

• 美國中西部泌尿外科；2006 PMID 16402090 -- "前列腺癌的觀察等待：綜述文章。"（Chodak GW，Prostate Cancer Prostatic Dis. 2006；9（1）：25-9。）

• 霍普金斯；2005 PMID 16130016 -- "預期管理：區域性前列腺癌的一種選擇。"（Khan MA，Prostate Cancer Prostatic Dis. 2005；8（4）：311-5。）

• 皇家馬斯登醫院；2004 PMID 14761814 -- "積極監測：走向早期前列腺癌管理的新正規化。"（Parker C，Lancet Oncol. 2004 年 2 月；5（2）：101-6。）