放射腫瘤學/前列腺/補救性放療

另請參閱： RP 後 PSA 的自然史 在 前列腺切除術

另請參閱： 預測復發的臨床和病理因素 在 輔助放療

根治性前列腺切除術後 PSA 失敗

• 參見 PSA 失敗

PSA 升高時骨掃描陽性的機率

• MSKCC, 2005 - PMID 15774789 — "根治性前列腺切除術後 PSA 升高患者骨掃描陽性機率取決於前列腺特異性抗原 (PSA) 失敗模式。" Dotan ZA 等人。J Clin Oncol. 2005 年 3 月 20 日；23(9):1962-8。
  • 文章提供了一個方便的列線圖。

評估

骨掃描：不推薦。在 PSA 達到 30-40 之前，骨掃描陽性的機會 < 5%。(PMID 9751361)

前列腺再活檢沒有必要，PSA 水平或閾值似乎為 1.5 ng/mL。

• ASTRO 專家小組 - PMID 10561174 — "前列腺癌放射治療的共識宣告：根治性前列腺切除術後放射治療後前列腺再活檢和前列腺特異性抗原水平升高後放射治療的指南。美國治療放射腫瘤學會專家小組。" Cox 等人。J Clin Oncol 1999 17:1155-1163。
  • 專家小組認為，前列腺再活檢不是標準隨訪護理的必要程式，放射治療後 PSA 水平不升高是腫瘤完全清除的最嚴格的終點。
  • 專家小組指出，大多數資料表明，補救性放療時的 PSA 水平可能會對結果產生預後差異。根據提供的資料，PSA 水平或閾值似乎為 1.5 ng/mL。
  • 根據本次會議提供的資料，劑量應為 64 Gy 或略高，採用標準分次（每次 1.8 或 2.0 Gy）。
  • 在接受過前列腺切除術後 PSA 升高患者中，無論是否接受放療，雄激素抑制治療都沒有標準作用。

ProstaScint： （銦 111-卡普羅黴素戊二肽）

• ProstaScint 研究小組 (1987-95)
  • PMID 11920467, 2002 — "銦 111-卡普羅黴素戊二肽免疫顯像在檢測根治性前列腺切除術後早期複發性前列腺癌中的臨床價值。" Raj GV 等人。癌症。2002 年 2 月 15 日；94(4):987-96。
  • 255 例前列腺切除術後 PSA 升高（但 < 4 ng/mL）的患者，骨掃描和淋巴結均陰性，接受了 ProstaScint 掃描。
  • 72% 攝取；31% 僅在前列腺窩。平均 PSA 1.1（所有患者）。血清 PSA 與陽性掃描模式不相關。

結果

補救性放療後進展的預測因素包括格里森評分 8-10、放療前 PSA > 2、手術切緣陰性、PSA-DT < 10 個月和精囊浸潤。

• 杜克/哈佛；2011（1988-2008）PMID 21437885 -- "前列腺特異性抗原失敗後男性補救性放療和死亡風險。"（Cotter SE, 癌症。2011 年 3 月 22 日。doi: 10.1002/cncr.25993。[提前出版]）
  • 回顧性研究。519 名在杜克接受 RP 治療的 PSA 失敗患者，中位隨訪時間為 11.3 年
  • 結果：補救性放療降低了所有原因死亡率（HR 0.5，SS）
  • 結論：補救性放療與死亡風險降低相關

• 約翰霍普金斯；2008（1982-2004）PMID 18560003 -- "根治性前列腺切除術後生化復發患者接受補救性放療與觀察的前列腺癌特異性生存率。"（Trock BJ, JAMA. 2008 年 6 月 18 日；299(23):2760-9。）
  • 回顧性研究。比較了 RP 後生化失敗的患者佇列（n=635），這些患者接受了 1) 無補救治療（397 例），2) 僅補救性放療（160 例），或 3) 補救性放療 + 激素（78 例）。
  • 復發後中位隨訪時間為 6 年。前列腺癌死亡率為 18%（116 例）。觀察組前列腺癌死亡風險為 22%（89 例死亡）；補救性放療後為 11%（18 例死亡）；放療 + 激素後為 12%（9 例死亡）。補救性放療使 PC 特異性生存率（HR=0.32）和 OS 提高了 3 倍。新增激素治療與生存率的額外提高無關。
  • 放療提高生存率僅限於 PSA 倍增時間 < 6 個月的患者。2 年後的補救性放療沒有生存優勢。補救性放療後未達到 bNED 的患者沒有經歷生存率提高。

• 多中心
  • 2004 PMID 15026399 -- 根治性前列腺切除術後複發性前列腺癌的補救性放療。（2004 年 Stephenson AJ, JAMA）
  • 對 5 個美國學術三級醫療中心的 501 例接受補救性放療的患者進行回顧性分析；中位隨訪時間為 45 個月
  • 4 年 PFS 為 45%
  • 無風險因素 4 年 PFP 為 77%
  • 多變數進展預測因素
    • 格里森評分 8-10（HR 2.6）
    • 放療前復發後 PSA > 2.0（HR 2.3）
    • 手術切緣陰性（HR 1.9）
    • PSA-DT < 10 個月（HR 1.7）
    • 精囊浸潤（HR 1.4）
  • 結論："作者對 501 例接受根治性前列腺切除術後 PSA 水平升高補救性放療的患者進行了多中心分析，以可靠地識別與持久反應相關的預後變數。
    • 在這組患者中，格里森評分 8 到 10、放療前 PSA 水平大於 2.0 ng/mL、手術切緣陰性、PSADT 10 個月或更短以及精囊浸潤是儘管接受了補救性放療但仍是疾病進展的重要預測因素。
    • 在他們的多變數分析中，只有放療前PSA水平大於2.0 ng/mL與挽救放療後進展顯著相關。然而，在極低PSA水平（<0.6 ng/mL）接受治療的患者，其預後優於放療前PSA水平在0.61至2.0 ng/mL之間的患者。但使用極低PSA閾值可能會導致對因殘留良性前列腺組織而PSA水平可檢測到的患者過度治療。
    • 切緣陽性的患者復發後比切緣陰性的患者更容易從挽救放療中獲益，切緣陰性的患者的PSA水平更有可能代表遠處疾病。
      • 格里森評分為4至7且PSADT快速（PSADT）的患者，如果手術切緣陽性，則在早期挽救放療中獲得持久應答的比例為67%，
      • 而切緣陰性的患者這一比例為22%。
    • 格里森評分為4至7且PSADT緩慢（>10個月）的患者，在PSA水平較低時儘早進行放療，其4年無進展生存率（PFP）超過70%。
  • 提供流程圖，根據格里森評分、放療前PSA、手術切緣和PSADT預測挽救RT後的無進展生存機率。
  • 2007年更新 PMID 17513807 -- "預測根治性前列腺切除術後複發性前列腺癌挽救放射治療的預後。"(Stephenson AJ, J Clin Oncol. 2007年5月20日;25(15):2035-41.)
    • 用更大佇列和更長時間的隨訪更新了之前的報告；來自17箇中心的1540例患者，中位隨訪時間為53個月。
    • 放療前PSA中位數為1.1，中位倍增時間為6.9個月。中位劑量為64.8 Gy。
    • 6年PFP為32%。根據放療前PSA：6年PFP為PSA <0.50的患者為48%，0.51-1.00的患者為40%，1.01-1.5的患者為28%，>1.5的患者為18%。
    • PSA反應：放療後達到<0.10的最低值佔59%。
    • 預測PFP的列線圖和流程圖。
  • 2016年：新的當代更新 PMID 27528718 -- "挽救性放射治療後多機構預測列線圖的當代更新。"(Tendulkar RD, J Clin Oncol. 2016年8月15日. [Epub ahead of print])
    • 新的佇列，包括來自10箇中心的2460例患者。中位隨訪時間為5年。放療前PSA中位數為0.5。
    • 包括放療前PSA值<=0.20（18%的患者）的患者，這些患者被排除在之前的佇列之外。
    • 多變數分析表明，放療前PSA、GS、EPE、SVI、手術切緣、ADT使用和SRT劑量與FFBF相關。放療前PSA、GS、SVI、手術切緣和ADT使用與DM相關，而EPE和SRT劑量無關。
    • 結論："RP後低PSA水平的早期SRT與FFBF和DM率的提高相關。當代列線圖可以估計現代SRT後個體患者的預後。"

• PMID 7513108 - "根治性前列腺切除術後血清前列腺特異性抗原速度評估，以區分區域性復發和遠處轉移。"(Partin等，Urology. 1994年5月;43(5):649-59.)
  • 建議區分根治性前列腺切除術後PSA水平升高的患者的區域性復發和遠處轉移的標準。格里森評分為8至10、精囊浸潤、淋巴結陽性和PSA速度快與遠處轉移相關。區域性復發更常見於低級別和器官侷限性疾病、PSA速度慢、無病生存時間大於3年的患者，這表明孤立的區域性復發具有較低的轉移潛力。

• 弗吉尼亞聯邦大學和佛羅里達大學 - PMID 15145145 — 前列腺切除術後放射治療的輔助治療與挽救治療策略比較. Hagan等，Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys.，第59卷，第2期，第329-340頁，2004年
  • 作者比較了來自兩家機構的前列腺切除術後放射治療（RT）的長期結果，一家採用輔助RT的前瞻性策略（69例患者），另一家採用挽救RT（88例患者）。挽救組在較長的術後間隔（中位數，40.3個月 vs. 2.9個月；p < 0.0001）後接受RT，並且開始RT前的前列腺特異性抗原（PSA）值較高（4.5 ng/mL vs. 0.86 ng/mL；p = 0.003）。兩組均常規接受最小總劑量為60 Gy的治療。
  • 結果：在69例接受輔助RT的患者中，22例（32%）的RT前PSA值不為零。BRFS的多變數建模發現只有RT前的PSA值具有統計學意義（p < 0.0001）。當RT前的PSA水平<1 ng/mL時，前列腺切除術後RT在兩種情況下都同樣有效。當RT前的PSA值>1 ng/mL時，兩組的5年BRFS都較差。
  • 結論：大約50%接受挽救治療的患者能夠重新建立持久的生化控制，而輔助治療系列中的70-80%的患者能夠控制疾病。雖然輔助治療策略與BRFS的顯著提高相關，但這歸因於較低的RT前PSA值。當按RT前PSA水平對治療組進行分層時，BRFS的差異沒有統計學意義。前列腺切除術後PSA水平升高的患者，無論其最初風險如何，都應及時轉診接受RT。

• 海德堡大學（德國）, 2007 (1991-2004)
  • PMID 17275204 — "前列腺切除術後生化復發三維適形挽救放射治療的長期結果和預測因素。"(Neuhof D等，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007年1月31日. [Epub ahead of print])
  • 171例患者。中位隨訪時間為39個月。
  • RT後PSA下降82.5%。5年bRFS為35.1%。在多變數分析中，只有格里森評分和放療前PSA水平是PSA復發的預測因素。

• 梅奧診所, 2000 (1987-96)
  • PMID 10687990 — "前列腺癌根治性前列腺切除術後孤立血清前列腺特異性抗原升高的放射治療。"(Pisansky TM等，J Urol. 2000年3月;163(3):845-50.)
  • 166例患者。中位隨訪時間為52個月。
  • 5年bRFS為46%。復發的預測因素：SV浸潤、腫瘤級別、放療前PSA。

使用ProstaScint成像

• 芝加哥大學，2008年 (1988-2005)
  • PMID 18234446 — "前列腺切除術後生化失敗後的挽救放射治療：術前放射免疫顯像術有助於選擇區域性侷限性疾病患者嗎？"(Liawu SL，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008年8月1日;71(5):1316-21.)
  • 回顧性研究，82例患者。比較了接受挽救RT且是否使用放療前ProstaScint（RIS）掃描的患者的預後。所有患者的術後PSA持續升高或升高>0.1。放療前PSA中位數為0.637。3%的患者CT掃描和/或骨掃描結果為陰性。47例患者進行了放療前ProstaScint掃描。如果RIS掃描顯示遠處疾病，則患者不納入研究。RT的劑量中位數為66 Gy，包括前列腺床（RIS組91%，非RIS組83%）或盆腔+前列腺床（RIS組6%，非RIS組17%）。
  • RIS掃描顯示僅前列腺床攝取的患者，其預後沒有改善，5年的生化控制率為40%。切緣陽性與控制率提高相關。
  • 患者

RT + 激素治療

初步試驗

• RTOG 96-01 (1998-2003) -- 術後RT +/- 卡索德克斯 150 mg x 2年，適用於pT3 PSA升高的患者。
  • pT3N0（或pT2N0，手術切緣陽性）術後PSA為0.2-4.0。隨機分組到前列腺床RT 64.8 Gy +/- 卡索德克斯，從RT開始同時進行。
• ASTRO 2010年報告，隨訪時間為7.1年
  • 7年無PSA進展生存率：57% vs. 40% (p<0.01)
    • 所有格里森評分均如此
  • 7年遠處轉移的累積發生率：7.4% vs. 12.6% (p<0.04)
  • 由於事件過少，尚未報告生存情況
  • 3/4級毒性
    • GI：2.3% vs. 1.4%
    • 膀胱：5.9% vs 5.0%
    • 乳房發育症（主要是1/2級）：89% vs. 15%

放射劑量

整個盆腔 vs 僅前列腺床

• 斯坦福大學，2007年 (1985-2005) PMID 17459606 -- "前列腺切除術後的放射治療：高危患者的整個盆腔照射與僅前列腺床照射相比，生化復發無進展生存率得到改善。"(Spiotto MT，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007年9月1日;69(1):54-61.)
  • 回顧性研究。160例患者，接受輔助治療（21例患者）或挽救RT（139例患者）。87例患者接受了雄激素抑制治療。114例患者被認為是LN+的"高危"患者，依據是：GS >= 8、PSA > 20、SV+、前列腺包膜受累或pN+。在高危人群中，72例接受WPRT治療，42例僅接受前列腺床RT治療。
  • WPRT的益處僅限於高危患者：5年BRFS為47%（WPRT） vs 21%（PO）。同時接受RT的雄激素抑制治療具有益處。
  • 結論：對於接受根治性前列腺切除術後輔助治療或挽救RT的高危患者，WPRT比PBRT具有更好的bRFS。這種優勢僅在同時進行TAS的情況下觀察到。

挽救RT的時機

系統性回顧

• 2012年：加州大學洛杉磯分校 PMID 22795730 -- "根治性前列腺切除術後挽救放射治療的時機：系統性回顧。"(King CR，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012年9月1日;84(1):104-11.)
  • 回顧了 41 項研究（發表時間為 1995-2012 年），包括 5597 名患者。
  • SRT 前的 PSA 水平和 RT 劑量與 RFS 相關。每次 SRT 時 PSA 增加 0.1，RFS 平均下降 2.6%。
  • 結論：“本研究為在儘可能低的 PSA 水平下開始 SRT 提供了 2a 級證據。資料也表明應進行劑量遞增。”

高劑量挽救 RT

在本例中，高劑量指的是劑量 ≥ 66 Gy。

• 2012 年：MSKCC（1988-2007）PMID 22300563 -- “前列腺切除術後高劑量挽救放射治療的長期療效。”（Goenka A, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012 年 9 月 1 日；84(1):112-8。）
  • 285 名患者接受了挽救 RT 治療。SRT 前的 PSA 中位數為 0.4。60 名患者（21%）的 MRI 檢查發現區域性復發。42 名患者經病理證實區域性復發。
  • 95% 的患者接受了 ≥ 66 Gy 的劑量治療；72% 的患者接受了 ≥ 70 Gy 的劑量治療。31% 的患者使用了 ADT。
  • 中位隨訪時間為 60 個月。7 年 bRFS 為 37%，DMFS 為 77%。復發的預測因素包括：血管浸潤、陰性邊緣、SRT 前 PSA > 0.4、未使用 ADT、Gleason ≥ 7 和 +SV。≥ 70 Gy 的 RT 劑量與改善的生化控制無關。PSA-DT < 3 個月是 DM 的唯一獨立預測因素。在 SRT 時放射影像顯示區域性疾病的患者中，≥ 70 Gy 的劑量在降低臨床區域性失敗方面存在獲益趨勢。
  • 結論：“挽救 RT 為接受前列腺切除術後出現可檢測 PSA 的選定患者提供了有效的長期生化控制和無轉移。雄激素剝奪治療與改善的生化無進展生存期相關。臨床區域性失敗很少見，但最常發生在 SRT 時疾病負擔較重的患者身上，這從放射影像或更高的 PSA 水平可以反映出來。≥ 70 Gy 的挽救放射劑量可能最終對這些患者最有益，但需要進一步研究。”

RT 期間的 PSA 測量

• PMID 12240547 — “對前列腺切除術後 PSA 升高患者進行放射治療時，在 30 Gy、50 Gy 和 60 Gy 時進行 PSA 測量以限制劑量的價值。” Wiegel T 等人。Strahlenther Onkol. 2002 年 8 月；178(8):422-5。
  • 41 名患者接受了 66.6 Gy 的劑量治療。在 30 Gy 時，最終會發生反應的患者中有 26% 的 PSA 仍在升高，但在 50 Gy 和 60 Gy 時，93% 的患者 PSA 降低。在那些最終會失敗的患者中，75% 和 88% 的患者在 50 Gy 和 60 Gy 時 PSA 升高。

• PMID 11483332 — “前列腺切除術後生化失敗挽救放射治療期間的血清 PSA 評估作為治療結果的預後指標。” Do T 等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001 年 8 月 1 日；50(5):1220-5。
  • 41 名前列腺切除術後生化失敗的患者接受了 59.4-66.6 Gy 的劑量治療，未進行激素治療。在 30 Gy 和 45 Gy 時檢查 PSA。
  • 在 45 Gy 時 PSA 升高是預示預後不良的顯著預測因素。在 30 Gy 時 PSA 並非預示疾病預後的顯著預測因素。

毒性

• 2009 年：Mayo（1987-2003）PMID 19766337 -- “前列腺切除術後挽救放射治療的晚期毒性。”（Peterson JL, Radiother Oncol. 2009 年 11 月；93(2):203-6。）
  • 回顧性研究。308 名患者在 Mayo-Rochester 或 Mayo-Jacksonville 接受治療。RT 劑量中位數為 64.8 Gy；未使用 IMRT。19% 的患者進行了激素治療。
  • 5 年內 14% 的患者出現了晚期併發症（任何級別）。3-4 級併發症：4 名患者（0.7%）。GU 毒性：3.9% 的 2 級尿道狹窄，3 名患者出現 3 級膀胱炎。GI：1 名患者出現 4 級直腸併發症。

放射損傷

• 多倫多桑尼布魯克 PMID 15936551 -- 雄激素抑制對接受挽救放射治療以及術後 PSA 升高 2 年布舍瑞林乙酸酯治療的前列腺癌患者血紅蛋白的影響。（2005 年 Chander S, Int J Radiat Oncol Biol Phys.）
  • 結論：“2 年 AS 導致平均 Hb 統計學顯著下降，但沒有出現明顯的臨床不良反應。Hb 變化模式與睪酮變化模式相似。”