放射腫瘤學/前列腺/淋巴結陽性

長期療效

• RTOG 75-06 - PMID 9531359 — RTOG 75-06中接受治療的病理學淋巴結陽性患者的十年療效。（Hanks GE，IJRBOP 1998）。
  • 結論：一小部分淋巴結陽性患者在放射治療後10年隨訪中治癒（2/90 PSA+3/90根據臨床終點）。應針對淋巴結陽性患者制定創新治療方案，以提高治癒率。

區域性治療與不進行區域性治療

• SEER/科羅拉多大學 PMID 24661660 - “淋巴結陽性前列腺癌的明確區域性治療的影響：一項基於人群的研究”（Rusthoven CG，Int J Radiat Oncol Biol Phys 2014; 88（5）；1064-1073。）
  • 1995-2005年，796例臨床淋巴結陽性（cN+），2991例病理學淋巴結陽性（pN+），作為單獨的佇列進行分析。
    • 對於cN+患者，43%接受EBRT，57%不接受區域性治療（NLT）。10年OS 45% vs 29%（P<.001）（中位OS 9.6 vs 5.9年）
    • 對於pN+患者，78%接受區域性治療（根治性前列腺切除術（RP）57%、EBRT 10%或兩者兼而有之11%），22%接受NLT。10年OS 65% vs 42%（P<.001）（中位OS 13.6 vs 8.3年）
    • 區域性治療對各個亞組都有益，包括年齡≥70歲和多個+淋巴結
  • RP vs EBRT和RP +/- 輔助EBRT的二次比較：各治療方式之間無顯著差異。RP + 輔助EBRT相對於單獨RP，OS有所改善（p=.08）。
  • 結論：“RP和EBRT與OS和PCSS的顯著改善相關。現有最佳證據表明，N1M0 PCa患者可以透過明確的區域性治療獲得改善的長期生存結果，並且應在合適的患者中考慮這些策略。”
  • “混合人群模型” PMID 25680608 - 作者提出了一種模型來解釋輻射資料潛在的“識別不足”（即，在觀察性資料庫[SEER等]中編碼“無輻射”，而患者實際上接受了輻射[Jagsi Cancer 2012;118:333-341, Walker IJROBP 2013;86:686-693, Jagsi IJROBP 2014;90(1):11-24]）

前列腺切除術與放射治療

• 德國烏爾姆/密歇根大學 PMID 15356680 -- 淋巴結陽性前列腺癌患者外束放射治療與根治性前列腺切除術的比較。（2004 Kuefer，前列腺癌前列腺疾病。2004；7（4）：343-9。）
  • 回顧性研究。102例RPX，44例ERT。在102例RPX中的76例和44例ERT中的21例中給予輔助雄激素阻斷治療。
  • 結論：“在淋巴結陽性的情況下，可以考慮RPX和ERT，並需要向患者解釋。對於未來的治療決策，需要在更大的前瞻性環境中評估提出的發現和潛在的生存獲益。”

單獨放射治療

陽性淋巴結的劑量

• 摘自Fletcher，《放射治療教科書》，第3版。（1980） - 對於淋巴管造影陽性的盆腔淋巴結，將視野擴充套件至L4-L5間隙，盆腔45 Gy + 陽性淋巴結增量至55-60 Gy。

前列腺切除術後

前列腺切除術後激素治療

隨機資料

• Messing/ECOG EST-3886 (1988 - 93)
  • 7年，1999年 PMID 10588962 全文 — “根治性前列腺切除術和盆腔淋巴結清掃術後，淋巴結陽性前列腺癌患者立即進行激素治療與觀察治療的比較。”（Messing EM，N Engl J Med。1999年12月9日；341（24）：1781-8。）
    • 98例患者。患者在根治性前列腺切除術+盆腔淋巴結清掃術後被發現患有淋巴結陽性疾病。隨機分配到輔助戈舍瑞林（或雙側睪丸切除術）或觀察至疾病進展（基於區域性或遠處疾病進展，而非PSA）。
    • 中位隨訪7.1年。77%（抗雄激素）vs 18%（觀察）存活且無復發跡象，PSA不可測。47名患者（抗雄激素）中有7人因任何原因死亡，51名患者（觀察）中有18人死亡，有統計學意義。
    • 結論：立即進行激素治療可提高生存率。未使用RT。
  • 12年，2006年 PMID 16750497 -- “根治性前列腺切除術和盆腔淋巴結清掃術後，淋巴結陽性前列腺癌患者立即進行雄激素剝奪治療與延遲治療的比較。”（Messing EM，Lancet Oncol。2006年6月；7（6）：472-9。）
    • 中位隨訪11.9年。OS（HR=1.84）、PCSS（HR=4.09）和PFS（HR=3.42）得到改善。

回顧性研究

• SEER/醫療保險；2009年（1991-1999年） PMID 19047295 -- “雄激素剝奪治療在淋巴結陽性前列腺癌中的作用。”（Wong YN，J Clin Oncol。2009年1月1日；27（1）：100-5。）
  • 731例接受RP治療並伴有陽性區域淋巴結的患者。209名患者在RP後120天內接受了ADT。比較接受輔助ADT的患者與未接受輔助ADT的患者。
  • OS：輔助ADT組與非ADT組之間無顯著差異（HR 0.97）。
  • 結論：“在RP後淋巴結陽性的男性中延遲立即進行ADT可能不會顯著影響生存。”

輔助激素治療加RT

另請參見：放射腫瘤學/前列腺/輔助RT頁面

• 多中心；2014年（1988-2010年） - 回顧性研究
  • PMID 25245445 -- “輔助放射治療對淋巴結陽性前列腺癌患者生存的影響。”（Abdollah F，J Clin Oncol。2014年12月10日；32（35）：3939-47。）
  • 1107例患者，均在根治性前列腺切除術加擴充套件淋巴結清掃術（閉孔、髂外和腹下）後N+；平均切除15個淋巴結。在梅奧診所或聖拉斐爾（米蘭）接受治療。所有患者均接受終生輔助激素治療；34.9%接受輔助RT。RT前列腺床的中位劑量：66.6 - 70.2 Gy；70-85%接受全盆腔照射，中位劑量45-50.4 Gy。
    • 基於4個引數（陽性淋巴結數量、病理格里森評分、腫瘤分期、手術切緣狀態）將患者分層為5個風險組。使用SEER資料庫進行驗證。
    • 輔助放療與更有利的無無瘤生存率（HR 0.37）相關。只有2個風險組受益於放療：中危（1-2 個淋巴結，G 7-10，pT3b/pT4 或 +SM）和高危（3-4 個淋巴結）。
    • 結論：“輔助放療對pN1前列腺癌患者生存的益處受腫瘤特徵的高度影響。具有低容量淋巴結病變（≤2個陽性淋巴結）並伴有中高分級、非標本侷限性疾病的患者以及具有中等容量淋巴結病變（3至4個陽性淋巴結）的患者是術後輔助放療的理想候選者。”
    • 評論：PMID 25847937 -- “術後N1M0前列腺癌輔助放療獲益的外部驗證”（Rusthoven，Carlson，Kavanagh. J Clin Oncol. 2015年6月10日；33（17）：1987-8）。作者報告了使用與Abdollah等人初步分析相同的RPA風險分層組對Abdollah等人SEER外部驗證佇列進行的重新分析。重新分析的結果在相同的風險分層下驗證了“中危”患者（1-2個+淋巴結，G 7-10，pT3b/pT4或+SM）的總生存獲益（多變數HR 0.63，p=0.048），但未能驗證“高危”患者（3-4個+淋巴結）的獲益（多變數HR 1.17，p=0.729）。

風險組	標準			8年無無瘤生存率（%）
				整個佇列	僅aHT	aHT + aRT
極低危	1-2 個淋巴結	G 2-6	-	98.6	98.4	100（p=0.7）
低危	1-2 個淋巴結	G 7-10	pT2/pT3a 和 SM-	96.6	96.8	96.3（p=0.4）
中危	1-2 個淋巴結	G 7-10	pT3b/pT4 或 SM+	86.7	84.2	93.1（p=0.03 *）
高危	3-4 個淋巴結	-	-	85.3	78.8	96.5（p=0.02 *）
極高危	>4 個淋巴結	-	-	72.2	72.0	74.7（p=0.9）
* 表示統計學差異顯著 Abdollah, J Clin Oncol 2014。

• **義大利，2011**（1986-2002） - 回顧性，多中心
  • 364例患者（703例患者系列中），pLN+接受根治性前列腺切除術治療。比較了117例接受HT+RT治療的患者與247例接受HT單獨治療的患者的匹配分析。
  • **2011** PMID 21354694 -- “輔助激素治療和放療聯合應用顯著延長pT2-4 pN+前列腺癌患者的生存期：匹配分析結果。”（Briganti A, Eur Urol. 2011年5月；59（5）：832-40。）
    • 中位隨訪95個月。（7.9年）。5/8年CSS 90%/82%，OS 85%/70%。接受RT+HT治療的患者具有更高的CSS和OS率（5/8年CSS：95%/91% vs 88%/78%，OS：90%/84% vs 82%/65%）。
    • 結論：“輔助放療聯合HT顯著改善了pT2-4 pN1患者的CSS和OS，無論淋巴結浸潤範圍如何。這些結果強化了在節點陽性前列腺癌治療中採用多模式方法的必要性。”

• **義大利，2009**（1988-2002） - 回顧性
  • 對250例連續pLN+患者進行回顧性審查，這些患者接受根治性前列腺切除術治療，隨後單獨接受HT（48%）或HT和RT（52%）。74%的患者接受盆腔和前列腺床放療。中位劑量66.6 Gy。
  • **2009** PMID 19211184 -- “盆腔淋巴結清掃術和根治性前列腺切除術治療前列腺癌伴淋巴結轉移患者的長期隨訪：輔助放療的積極影響。”（Da Pozzo LF, Eur Urol. 2009年5月；55（5）：1003-11。）
    • 5/8年bRFS 72/61%，CSS 89/83%。在多變數分析中，輔助放療和陽性淋巴結數量預測bRFS和CSS。在考慮其他預測因素後，單獨接受aHT治療的患者前列腺癌死亡風險是HT和RT治療患者的2.6倍。

激素治療和放療

• **MD Anderson，2001**（1984-1998） PMID 11489709 — “在亞臨床淋巴結陽性前列腺癌中，放療新增到雄激素阻斷治療中可改善預後。”Zagars GK，Pollack A，von Eschenbach AC. Urology. 2001年8月；58（2）：233-9。
  • 回顧性。255例淋巴結切除術中發現N+的患者接受早期雄激素阻斷治療單獨治療（n=188）或70 Gy EBRT（n=72）。單獨阻斷的中位隨訪9.4年，阻斷+RT的中位隨訪6.2年
  • 10年結果：新增EBRT將OS從46%提高到67%。無復發生存率從25%提高到80%
  • 結論：單獨的早期雄激素阻斷治療無益。新增RT提供了實質性和顯著的改善

• **RTOG 85-31：子集分析**， PMID 15681524 — “雄激素抑制加放療與單獨放療治療D1期/病理淋巴結陽性前列腺腺癌患者：基於國家前瞻性隨機試驗放射治療腫瘤學組85-31的更新結果。”Lawton CA等。J Clin Oncol. 2005年2月1日；23（4）：800-7。
  • 對pN+患者的更新分析（所有患者的中位隨訪（6.5年）和所有存活患者（9.5年））
  • 98例患者XRT + 立即輔助戈舍瑞林，75例患者XRT單獨治療，並在復發時延遲使用戈舍瑞林。
  • 結論：多變數分析表明，XRT + 立即輔助戈舍瑞林在所有四個分析終點（生化控制、轉移復發、DFS、絕對生存）中均具有SS獲益。需要前瞻性隨機試驗來證實，但在那之前，pN+患者應考慮進行XRT + 立即激素干預，而不是單獨進行XRT並在復發時進行激素干預。

• （由於入組率低而關閉） RTOG 96-08 (1997-98)
  • 將淋巴結陽性患者隨機分配到無限期完全雄激素阻斷治療或完全雄激素阻斷加盆腔+前列腺放療。盆腔50.4 Gy（至L4/5間隙），增強至68.4 - 70.2 Gy。

單獨激素治療

• **EORTC 30846** - 隨機分配到立即ADT或延遲ADT；未治療原發腫瘤
  • 234例前列腺癌伴淋巴結轉移患者。未對原發腫瘤進行治療。患者隨機分配到早期ADT或延遲ADT。非劣效性試驗
  • **2009** PMID 18823693 -- “T2-T3 pN1-3 M0前列腺癌早期內分泌治療與延遲內分泌治療，未對原發腫瘤進行區域性治療：歐洲癌症研究與治療組織方案30846隨訪13年後的最終結果（一項隨機對照試驗）。”（Schröder FH, Eur Urol. 2009年1月；55（1）：14-22。）
    • 中位隨訪13年。方案ADT的中位持續時間為2.7年（延遲）對3.2年（立即）。
    • 59.4%的患者死於前列腺癌；82.5%的患者死亡。中位OS為6.1年（延遲）對7.6年（立即）（HR 1.22），無統計學意義（未證明非劣效性）。
    • 結論：“隨訪13年後，立即和延遲ET之間的生存或前列腺癌特異性生存似乎相似，但該試驗的樣本量不足以達到證明非劣效性的目標。”