放射腫瘤學/前列腺/前列腺切除術

前列腺切除術 vs 積極觀察

請參閱積極觀察章節

手術分期的作用

• 在接受 XRT 的患者中，接受有限解剖的患者淋巴水腫率為 25-30%，接受完全（治療性）解剖的患者淋巴水腫率為 66%。
  • 摘要 Pilepich，來自 RTOG 75-06 和 77-06

• 摘要 - “手術分期在評估 RTOG #77-06 的放射治療結果中的影響，這是一項針對 T1BN0M0 (A2) 和 T2N0M0 (B) 前列腺癌的 III 期研究。” Asbell 等人。

  非隨機化。12 年 OS 為 48%（分期剖腹手術）vs 38%（淋巴管造影），DFS 為 38% vs 26%，骨轉移減少。表明淋巴管造影組與手術組相比被低估了。

RP 後的自然史

• 多機構；2009 年（1987-2005）PMID 19636023 - “接受前列腺特異性抗原時代根治性前列腺切除術的患者的前列腺癌特異性死亡率。”（Stephenson AJ，J Clin Oncol. 2009 年 9 月 10 日；27（26）：4300-5. Epub 2009 年 7 月 27 日。）
  • 回顧性；紀念斯隆凱特琳和貝勒患者開發出一個列線圖，在克利夫蘭診所和密歇根大學資料上進行驗證。12,677 名接受 RP 治療的患者。主要結局是 PCA 特異性死亡率。中位隨訪時間為 4 年
  • 結局：15 年 PCSM 為 12%，所有原因死亡率為 38%。當代患者中只有 4% 的預測 15 年 PCSM > 5%。使用 D'Amico 風險分組，15 年 PCSM 低風險為 2% vs 中等風險為 10% vs 高風險為 19%（低風險佔患者的 46%）
  • 結論：儘管存在不良臨床特徵，但根治性前列腺切除術後 15 年內很少有患者死於前列腺癌

生化失敗的自然史

• Pound，1999 - PMID 10235151 - “根治性前列腺切除術後 PSA 升高後進展的自然史。” Pound CR 等人。JAMA. 1999 年 5 月 5 日；281（17）：1591-7。
  • 1997 名男性中有 315 人發生生化失敗。34% 在 PSA 升高後中位轉移時間為 8 年時發生轉移。中位死亡時間為轉移後 5 年。轉移的預測因素：格里森評分 8-10，術後 PSA 復發 < 2 年，PSA 倍增時間 < 10 個月。

預測區域性復發的因素

見部分： 預測復發的臨床和病理因素 在 前列腺切除術後的輔助放療 中。

預測生化失敗的因素

• 哈佛大學 2005 年（1989-2002） - PMID 16051949 - “識別術後前列腺特異性抗原失敗顯著與臨床上無意義之間的風險患者。” D'Amico AV 等人。J Clin Oncol. 2005 年 8 月 1 日；23（22）：4975-9。
  • 1011 名患者。尋找識別術後 PSA 倍增時間 < 3 個月（“臨床上顯著”）或 PSA DT > 12 個月或無失敗（“臨床上無意義”）的因素
  • 臨床上顯著失敗的預測因素：1）術前 PSA 速度 > 2 ng/mL/年，以及 2）格里森評分 7 或以上。
  • 臨床上無意義或無失敗的預測因素：1）PSA < 10，2）無法觸及的癌症，格里森評分 6 或以下，以及 3）術前 PSA 速度 < 2

預測轉移性疾病的因素

• PSA 倍增時間 < 10 個月（來自 Pound）
• 包膜外擴充套件，精囊侵犯，格里森評分 8-10，生化失敗時 PSA 較高 - （Dotan ZA 等人 - 2005 年多學科前列腺癌研討會摘要 162） - 列線圖

預測生存率的因素

• 前列腺切除術後 PSA 速度與死亡率增加相關

  Anthony D'Amico. NEJM，2004 年 7 月 8 日，351:125-135

• D'Amico - （摘要）美國泌尿外科協會，2005 年，摘要 1678
  • 1011 名患者。評估預測死亡率的因素 - 包括診斷前 1 年 PSA 速度、基線 PSA、格里森評分、臨床分期。與術後 PSA 倍增時間相關，並將 PSA 倍增時間與死亡率相關。
  • 術後 PSA 倍增時間較短（< 3 個月）預示著因癌症死亡和總死亡率。術前 PSA 速度 > 2/年且格里森評分為 7 或更高的患者，PSA DT 較短的可能性更大。預測 PSA 倍增時間較長（> 12 個月）或無 PSA 失敗的因素是基線 PSA < 10，臨床分期 T1c 或以下，格里森評分 6 或以下，以及 PSA 速度 < 0.5/年。
  • 結論：術後 PSA 持久的患者可能不需要補救治療。

• 約翰霍普金斯大學 (1982-2000)
  • 379 名接受 RP 治療後發生生化復發的患者。PSA-DT 分組為 < 3（6%），3-9（31%），9-15（21%），> 15（42%）個月
  • 2005 年 PMID 16046649 - “根治性前列腺切除術後生化復發後前列腺癌特異性死亡率的風險。” Freedland SJ 等人。JAMA. 2005 年 7 月 27 日；294（4）：433-9. 中位隨訪時間為術後 10 年。
    • 前列腺癌特異性生存率可透過以下因素預測：PSA 倍增時間、格里森評分以及從手術到生化失敗的時間間隔。
  • 2007 年 PMID 17470867 - “接受根治性前列腺切除術後複發性前列腺癌患者的死亡：前列腺特異性抗原倍增時間亞組及其對所有原因死亡率的相關貢獻。”（Freedland SJ，J Clin Oncol. 2007 年 5 月 1 日；25（13）：1765-71。）中位隨訪時間為 11.4 年
    • 結局：PSA-DT < 3 的死亡人數只佔 13%，因為人數較少；他們死得很快，但隨著時間的推移，PSA-DT 較慢的患者也開始死亡。PSA-DT 為 3-9 個月的中間組佔 PCA 相關死亡人數的 60%
    • 如果 PSA-DT 小於 15 個月，90% 的患者會在 15 年內死於前列腺癌，而不是死於其他原因。只有當 PSA-DT 大於 15 個月時，競爭性死亡率才會更高。
    • 結論：即使 PSA-DT 處於中等水平，也會導致前列腺癌死亡。

前列腺切除術與放療

另見： 放射腫瘤學/前列腺/侷限性前列腺癌（比較不同治療方式）

• 克利夫蘭診所，2002 年（1990-98） - PMID 12177097 — “前列腺特異性抗原時代侷限性前列腺癌區域性治療療效比較：根治性前列腺切除術和外束放射治療的大型單中心經驗。” Kupelian PA 等人。J Clin Oncol。2002 年 8 月 15 日；20(16):3376-85。
  • 回顧性，單中心研究。1682 例臨床分期為 T1-T2 的患者，在 PSA 時代接受治療。接受前列腺切除術或放療至 68-78 Gy（中位劑量 70.2 Gy）。排除接受輔助性雄激素剝奪治療的患者。允許接受新輔助性雄激素剝奪治療，但時間不超過 6 個月（19%）。終點為生化無復發生存率。使用 ASTRO 定義放療後的 PSA 失敗。對於 RP 失敗，定義為連續兩次 PSA>0.2；在首次檢測到水平時定義為失敗。
  • 前列腺切除術組的 bRFS 在 5 年時為 80% 對比 73%，在 8 年時為 72% 對比 70%。多變數分析顯示，治療方式不是復發的獨立預測因子。對於有利腫瘤，RP 和 RT 之間沒有差異：8 年 bRFS 為 86% 對比 90%。對於不利腫瘤，8 年 bRFS 為 62% 對比 59%（無顯著差異）。對於接受 RT 劑量>=72 Gy 的不利患者，與 RP 相比，5 年時 bRFS 改善，為 82% 對比 70%。對於劑量<72 Gy 的患者，與 RP 相比，bRFS 更差：50% 對比 70%。
  • 結論：“在任何亞組中，RT 和 RP 之間的 8 年生化失敗率相同。治療結果主要由治療前 PSA 水平、bGS、臨床 T 分期以及 RT 患者的放射劑量決定。”

• 安德森癌症中心奧蘭多分院，2004 年（1990-98） - PMID 14697417 — “根治性前列腺切除術、外束放射治療<72 Gy、外束放射治療>或=72 Gy、永久性種子植入或種子/外束放射治療聯合治療 T1-T2 期前列腺癌。” Int J Radiat Oncol Biol Phys。2004 年 1 月 1 日；58(1):25-33 Kupelian 等人。
  • 回顧性研究。比較不同方法的生化無復發生存率 (bRFS)。
  • 結論：對於侷限性前列腺癌，PI、高劑量（>=72 Gy）EBRT、COMB 和 RP 組的生化失敗率相似。低劑量 (<72 Gy) EBRT 的治療結果明顯更差。

• 斯隆凱特琳癌症中心默西醫療中心，2004 年（1992-98） - PMID 15066293 — “T1-T2 期前列腺癌的單一療法：根治性前列腺切除術、外束放射治療或永久性種子植入。” Radiother Oncol。2004 年 4 月；71(1):29-33 Potters L 等人。
  • 回顧性研究。1819 例患者，臨床分期為 T1-T2（AJCC 1997）。比較不同方法的生化無複發率 (FBR)。EBRT 劑量>=70 Gy。所有患者均接受單一療法，沒有輔助治療。
  • PPB、EBRT 和 RP 的 7 年 FBR 分別為 74%、77% 和 79%。多變數分析顯示 iPSA 和 bGS 是復發的預後因素。治療方式、年齡、臨床 T 分期和種族不是失敗的獨立預測因子。
  • 結論：在本研究佇列中，治療前 PSA 水平和活檢 Gleason 評分決定了治療結果。在本研究佇列中，作為治療侷限性前列腺癌的單一療法，PPB、RT 和 RP 的生化失敗率相似。

前列腺切除術與放療以及預期患者生存率

雖然根治性前列腺切除術後的治療結果似乎與患者的年齡無關，但至少有一項研究發現，60 歲以下的患者接受常規劑量水平外束放射治療後，PSA 失敗率更高。60 歲以下的前列腺癌患者接受高劑量適形外束放射治療後，生化結果良好，與年齡較大的患者一樣。

• PMID 12131302，2002 年 - “根治性前列腺切除術後臨床非轉移性前列腺腺癌的競爭風險分析，根據臨床 Gleason 評分和患者年齡。” Sweat 等人。J Urol 2002；168: 525–29。
  • 結論：本研究表明，對於任何給定的 Gleason 評分，年齡較大的患者和年齡較小的患者（合併症少或沒有合併症）的前列腺癌死亡率相似。Gleason 評分為 7 到 10 的患者，即使在 74 歲時才診斷出癌症並接受手術治療，其死於前列腺癌的風險也為 29% 到 43%。

• PMID 12131304 - “60 歲以下接受外束放射治療的前列腺癌患者的生化無病生存率。” Rosser CJ 等人。J Urol。2002 年 8 月；168(2):536-41
  • 964 例患者僅接受 RT 治療。生化失敗定義為 ASTRO 共識宣告。
  • 中位隨訪時間為 48 個月。在 98 例<60 歲的患者中，46 例（47%）出現生化失敗，而在 866 例年齡較大的患者中，261 例（30%）出現生化失敗。年齡較小的患者的 5 年和 7 年 bDFS 分別為 55% 和 47%，而年齡較大的患者的 5 年和 7 年 bDFS 分別為 65% 和 59%（有統計學意義）。在年齡>60 歲的患者中，PSA、Gleason 評分和較低的放射劑量是生化失敗的預測因子。
  • 結論：60 歲以下接受放射治療的前列腺癌患者可能存在長期生化失敗的顯著風險。

• PMID 14532785 - “60 歲以下接受高劑量適形外束放射治療的前列腺癌患者的生化無病生存率改善。” Zelefsky MJ 等人。J Urol。2003 年 11 月；170(5):1828-32。
  • 回顧性研究。740 例患者接受 3D-CRT 或 IMRT 治療，中位劑量為 75.6 Gy。生化失敗根據 ASTRo 共識宣告進行定義。
  • 中位隨訪時間為 88 個月。生化失敗率為 21%-22%；5 年和 7 年 bDFS 分別為 79-82% 和 78-79%。年輕男性（<60 歲）和年長男性之間沒有差異。對於接受>=81 Gy 治療的年輕男性，7 年無復發生存率分別為 96%、87% 和 50%。對於年輕患者，生化復發的最重要預測因子是劑量<75.6 Gy，其次是 Gleason 評分>7。
  • 結論：60 歲以下接受高劑量 XRT 治療的男性有良好的治療結果，與年齡較大的患者一樣好。用常規 RT 劑量治療年輕患者會導致複發率增加 8 倍。

新輔助激素治療後進行前列腺切除術

激素可以降低包膜外延展和手術切緣陽性的發生率。然而，這並不能提高生化無復發生存率或生存率（與激素聯合放療不同）。

• PMID 11743286（Soloway），PMID 12230618（Aus）

• SWOG 9109 - PMID 12394698 — “臨床 T3/T4 期前列腺癌根治性前列腺切除術前新輔助治療：5 年隨訪，II 期西南腫瘤學組研究 9109。” Powell IJ 等人。
  • 61 例患者。II 期。T3-4N0
  • PFS 70%。OS 90%。

輔助化療

對於 RP 後的輔助性激素治療，另見： 放射腫瘤學/前列腺/激素/輔助性 ADT#輔助性雄激素剝奪治療

• SWOG 9921 / 聯合組（2000-2007） -- ADT vs. ADT + 米託蒽醌
  • 隨機研究。由於 AML 毒性，提前結束。 983 例患者，根治性前列腺切除術，高風險特徵（GS>=8，或 pT3b-T4，或 N1，或 GS 7 且 SM+，或 PSA>15 ng/ml。術後 PSA 必須不可檢測）。第 1 組）ADT 治療 2 年（比卡魯胺 50mg QD + 戈舍瑞林 10.8 mg SC 每 3 個月一次）vs. 第 2 組）ADT 治療 2 年 + 米託蒽醌 12 mg/m2 每 3 週一次，共 6 個週期
  • 2008 年 PMID 18349405 -- “隨機化揭示西南腫瘤學組前列腺癌試驗中意外的急性白血病。”（Flaig TW, J Clin Oncol. 2008 年 3 月 20 日；26(9):1532-6。）
    • 結果：米託蒽醌組的 487 例患者中報告了 3 例 AML。檢測到 AML 的時間分別為 13 個月、48 個月和 72 個月。試驗停止。
    • 結論：突出了控制試驗對確定安全性及療效的重要性。
  • 2011 年 PMID 21502546 -- “根治性前列腺切除術後高風險前列腺癌的輔助性雄激素剝奪治療：SWOG S9921 研究。”（Dorff TB, J Clin Oncol. 2011 年 5 月 20 日；29(15):2040-5。）
    • 最終終點尚未得出。在單獨使用 ADT 的對照組中，5 年 bFFS 為 92.5%，OS 為 95.9%。
    • 結論：考慮在高風險前列腺癌患者中使用輔助性 ADT。