放射腫瘤學/前列腺/外束放射治療

歷史視角

• 外束放射治療作為區域性前列腺癌的根治性治療方法，隨著鈷-60 和直線加速器兆伏技術的發展，在 1950 年代被普遍接受。這與之前用於晚期癌症姑息治療的低電壓治療方法相比是一個巨大的改變，它允許將足夠的能量傳遞到前列腺，而不會對皮膚造成明顯的毒性。
  • PMID 6020942 -- 放射治療在可手術和區域性不可手術的前列腺癌保守治療中的作用。 (1967 年 Del Regato JA., Radiology. 1967)
  • PMID 14303057 -- 直線加速器超高壓放射治療：VII. 前列腺癌。 (1965 年 Bagshaw MA, Radiology. 1965)
• RTOG 75-06 將 70 Gy 確定為最大耐受劑量，超過此劑量，會發生明顯的胃腸道毒性（腹瀉）。該劑量以每週 5 天 1.8-2.0 Gy/fx 的方式施加，達到 45-50 Gy，要麼照射整個骨盆，要麼僅照射前列腺，然後使用相同的分割方式進行前列腺增強，達到 20 Gy。
• 治療視野通常為 6x6 cm 到 11x11 cm 的“四野盒”，由骨性標誌確定，如有必要，可以進行直腸造影和導尿管。對於大視野，上界設定為骶髂關節的中點，下界設定為坐骨結節水平，側界設定為骨盆緣外側 1.5-2.0 cm，前界設定為恥骨聯合的前緣，後界設定為 S2/S3 間隙。對於小視野和增強，上界延伸到髖臼頂端，並向外側延伸，包括 2/3 的閉孔孔。視野僅由角塊來塑造。然而，使用 CT 影像重建這些標準視野表明，它們可能無法覆蓋體積較大、區域性晚期或侵犯精囊的腫瘤。
  • PMID 11146903 -- 前列腺癌的外束放射治療。 (2000 年 Horwitz EM, CA Cancer J Clin. 2000)
  • PMID 7939749 -- 三維適形外束放射治療在前列腺癌中的生物學基礎和臨床應用。 (1994 年 Leibel SA, Semin Oncol. 1994)
• 5 年臨床控制率為 70-90%；生化無病生存率（bNED）約為 60%（見下文）。不幸的是，區域性晚期（T3）疾病的結果要差得多，5 年結果 < 50%。
• 傳統 2D 放射治療結果相對較差有幾個原因：
  • 存在傳統的放射抗性克隆
  • 傳統計劃技術無法將規定劑量傳遞到整個腫瘤體積
  • 患者定位存在不確定性，需要較大的安全裕度以確保腫瘤覆蓋，從而導致膀胱和直腸接受大量的放射治療劑量
• 為了提高高危患者的治癒率，人們採用了兩種潛在的策略：1）增加傳遞到前列腺的放射治療劑量以殺死可能存在的放射抗性克隆，以及 2）新增雄激素阻斷治療以破壞 PTV 視野之外的雄激素依賴性微轉移瘤
• 有關雄激素阻斷治療的發展，請參閱 激素 頁面。
• 幾項回顧性研究表明，腫瘤控制與劑量水平有關，並且區域性控制所需的劑量超過了 70 Gy 的最大耐受劑量。
  • PMID 3198435 -- 劑量對前列腺癌區域性控制的影響。 (1988 年 Hanks GE, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1988)
  • PMID 10386637 -- 僅使用傳統外束放射治療或聯合雄激素消融治療臨床 III 期（T3，NX/N0，M0）前列腺腺癌。 (1999 年 Zagars GK, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1999)
  • PMID 10894874 -- 在放射治療腫瘤學組試驗中，高劑量放射治療對臨床侷限性前列腺癌的生存優勢。 (2000 年 Valicenti R, J Clin Oncol. 2000)
• 20 世紀 80 年代中期，CT 和計算機驅動計劃程式的開發導致了密歇根大學三維適形放射治療的開發，它允許更精確地定位放射治療的傳遞。因此，將直腸和膀胱體積最小化，這些體積包含在高劑量區域中，允許在不增加毒性的情況下提高腫瘤劑量，並有望提高區域性治癒的可能性。
  • PMID 2492268 -- 使用成形固定視野對前列腺進行增強治療。 (1989 年 Ten Haken RK,Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1989 年 1 月；16(1):193-200.)
  • PMID 7939749 -- 三維適形外束放射治療在前列腺癌中的生物學基礎和臨床應用。 (1994 年 Leibel SA, Semin Oncol 1994; 21:580-97.)
• 密歇根大學、紀念斯隆凱特琳癌症中心、福克斯蔡斯癌症中心和 MD 安德森癌症中心率先進行從 70 Gy 到 80+ Gy 的連續劑量升級。根據他們早期的研究結果，RTOG 在 1994 年發起了一項三維適形放射治療劑量升級試驗 94-06。該試驗的成功結論導致啟動了一項 III 期隨機試驗 01-26，比較 70.2 Gy 與 79.2 Gy，該試驗仍在進行中。
• 同時，三維適形放射治療技術已進一步修改，包括使用多葉準直器以動態模式（在放射治療傳遞過程中移動）對治療束進行強度調製（IMRT）。這提供了更好的適形性和計劃靶區的劑量均勻性。雖然急性毒性似乎優於三維適形放射治療，但結果報告尚無。
  • PMID 8690638 -- 使用透過動態多葉準直器產生的反向計劃強度調製光束對前列腺癌進行適形放射治療。 (1996 年 Ling CC, Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996; 35:721-30.)

視野大小

傳統（2D）技術

• 治療視野通常為“四野盒”，由骨性標誌確定，如有必要，可以進行直腸造影和導尿管。
• 對於大視野，上界設定為骶髂關節的中點，下界設定為坐骨結節水平，側界設定為骨盆緣外側 1.5-2.0 cm，前界設定為恥骨聯合的前緣，後界設定為 S2/S3 間隙。
• 對於小視野和增強，上界延伸到髖臼頂端，並向外側延伸，包括 2/3 的閉孔孔。
• 然而，使用 CT 影像重建這些標準區域表明，它們可能無法覆蓋體積大、區域性晚期或侵犯精囊的腫瘤。

腹主動脈旁

• RTOG 75-06 (1976-1983)
  • 隨機對照。523 例臨床分期為 A2-B N+ 或 C 期的患者。第 1 組）盆腔放療 40-45 Gy + 前列腺加強 20-25 Gy（最低 65 Gy）vs. 第 2 組）盆腔 + 腹主動脈旁放療 40-45 Gy + 前列腺加強（最低 65 Gy）
  • 1986 PMID 3514555 -- "前列腺癌的擴充套件野（腹主動脈旁）照射——RTOG 75-06 的分析。"（Pilepich MV，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1986 年 3 月；12（3）：345-51）。中位隨訪 4.2 年
    • 結果：兩組在 DFS、DM 和 OS 方面無差異
    • 毒性：腹主動脈旁放療不會增加腸道損傷。前列腺劑量 >70Gy 會導致腸道損傷增加（直腸出血 20% vs 10%），但不會導致膀胱損傷
    • 結論：選擇性腹主動脈旁照射無益

盆腔

隨機對照

• GETUG-01（法國）（1998-2004）
  • 隨機對照。444 例患者，T1b-T3 N0 pNx。隨機分配到第 1 組）前列腺 + 盆腔 vs. 第 2 組）僅前列腺。盆腔放療劑量為 46 Gy，前列腺放療劑量為 66-70 Gy。分層為低危（T1-2 和 GS <=6 以及 PSA <=12）、中危和高危（T3 或 GS >=7 或 PSA >=12 ng/ml；79%）組。短期激素治療（6 個月）僅允許高危組接受。
  • 5 年；2007 PMID 18048817 — "盆腔放療在侷限性前列腺腺癌中的作用？GETUG-01 的初步結果。" Pommier P 等人。J Clin Oncol. 2007 年 12 月 1 日；25（34）：5366-5373。中位隨訪 3.5 年
    • 5 年結果：PFS 66% vs. 65%（NS）；高危 PFS 63% vs. 60%（NS）；低危 PFS 75% vs. 84%（NS）
    • 毒性：盆腔組的晚期 GI 毒性很小，但無顯著性
    • 結論：盆腔放療無益
  • 評論（Nguyen/D'Amico 2008，PMID 18421061）：兩項隨機對照試驗（94-13 和 GETUG-01）均表明盆腔放療無益。因此，缺乏在中危和高危 PCA 中使用盆腔野的證據。建議對 T3/T4 和 GS >=4+3 患者進行隨機對照試驗
  • 評論（Roach 2008，PMID 18669477）：根據資料，沒有使用 WPRT 的人有責任證明不使用 WPRT 的理由。
  • 評論（Nguyen/D'Amico 2008，相同PMID 18669477 連結）：鑑於潛在的毒性以及兩項試驗的陰性結果，很難為 RTOG 94-13 和 GETUG 01 研究的男性型別證明使用 WPRT 的合理性

• RTOG 94-13 (1995-99)
  • 隨機對照。1323 例患者。高危患者，根據 Roach 公式估計淋巴結受累風險 >=15% 且 PSA < 100。無論淋巴結風險如何，允許 T2c-T4 腫瘤和 Gleason >=6 的患者接受治療。2x2 隨機分配。隨機分配到全盆腔（WP）vs. 僅前列腺（PO）放療，以及聯合新輔助 + 同時激素治療（NCHT）vs. 輔助激素治療（AHT）。
  • 激素：對於 NCHT，總共 4 個月 - 放療前 2 個月和放療期間 2 個月。對於 AHT，在放療結束後開始，總共 4 個月。放療：前列腺劑量 70.2 Gy。對於 WP 放療，盆腔劑量 50.4 Gy（16x16 野），然後僅對前列腺進行加強。PO 放療僅針對前列腺 + 精囊。
  • 2003 PMID 12743142，2003 — "比較全盆腔 vs. 僅前列腺放療以及新輔助 vs. 輔助聯合雄激素抑制的 III 期試驗：放療腫瘤學組 9413。"（Roach M 等人。J Clin Oncol. 2003 年 5 月 15 日；21（10）：1904-11）。中位隨訪 5 年
    • 結果：4 年 PFS WP 54% vs. PO 47%。NCHT vs. AHT 無差異（52% vs. 49%）。WP + NCHT 對其他組 PFS 有改善。OS 無差異
  • 5 年；2005：ASTRO 2005（摘要）— "比較全盆腔（WP）與僅前列腺（PO）放療以及新輔助與輔助聯合雄激素抑制（TAS）的 III 期試驗更新：RTOG 94-13 的更新分析。" Lawton CA 等人。IJROBP 第 63 卷，增刊 1，2005 年 10 月 1 日，第 S19 頁。中位隨訪 5.9 年
    • 結果：5 年 PFS 48.3%（WP/NHT）、36.8%（PO/NHT）、38.1%（WP/AHT）、40.4%（PO/AHT）。兩兩比較：WP/NHT > PO/NHT（SS）、WP/NHT > WP/AHT（p=0.06）。生存率無差異。5 年生化失敗率分別為 35.9%、45.5%、42.8% 和 40.0%。
    • 結論：對高危患者進行全盆腔治療以及新輔助激素治療可改善 PFS。
  • "迷你盆腔；2006" - PMID 17011443，2006 — "新輔助和同時激素治療後，接受全盆腔、"迷你盆腔"或僅前列腺外束放療的放療腫瘤學組 9413 試驗患者。" Roach M 等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006 年 11 月 1 日；66（3）：647-53。
    • 接受 N&CHT 激素治療的患者的亞組分析（WP+NCHT n=325，PO+NCHT n=324）。"迷你盆腔"定義為隨機分配到僅前列腺放療但野大小 > 10 x 11 釐米中位數的患者，而"僅前列腺"的野大小中位數 < 10x11 釐米。
    • 結果：PFS 中位數分別為 5.2 年（WP）、3.7 年（MP）和 2.9 年（PO）。
    • 結論：接受新輔助 + 同時放療的患者，增加野大小似乎會影響 PFS
    • 社論：JCO - 函件："回覆。" Roach M. J Clin Oncol，第 22 卷，第 11 期（6 月 1 日），2004 年：第 2255-2257 頁。
  • 7 年；2007 PMID 17531401 -- "比較全盆腔與僅前列腺放療以及新輔助與輔助聯合雄激素抑制的 III 期試驗更新：RTOG 94-13 的更新分析，重點關注意外的激素/放療相互作用。"（Lawton CA，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007 年 11 月 1 日；69（3）：646-55。）存活患者的中位隨訪 7.0 年
    • 結果：PFS WPRT+NHT 62% vs. PORT+NHT 66% vs. WPRT+AHT 69% vs. PORT+AHT 62%（NS）；OS 也無差異。兩兩比較，WPRT 與 PORT 之間無差異，NHT 與 AHT 之間無差異。LF 或 DM 無差異
    • 毒性：4 個組的放療 3 級及以上毒性無差異
    • 結論：NHT + WPRT 與 PORT + AHT 相比沒有益處
  • 評論：新輔助激素與盆腔淋巴結照射聯合治療的益處意味著，激素治療的益處在於提高放療對淋巴結（接受低劑量放療）的有效性，而不是提高前列腺（接受高劑量放療）的區域性控制。

• RTOG 77-06（1978-1983） - 全盆腔 vs. 僅前列腺放療
  • 隨機對照。445 例患者。前列腺癌，分期為 A2（TRUP 上的疾病，分化不良）和分期為 B（淋巴管造影或活檢 N0）。第 1 組）僅前列腺 65 Gy vs. 第 2 組）盆腔 45 Gy + 前列腺加強 20 Gy。
  • 1988 PMID 3058656 -- "A2、B 期前列腺癌的選擇性盆腔放療：RTOG 77-06 的分析。"（Asbell SO，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1988 年 12 月；15（6）：1307-16。）中位隨訪 7 年
    • 結果：在 LC、DM、DFS 和 OS 方面無差異。
    • 結論：選擇性盆腔放療無顯著益處
    • 批評：包括淋巴結受累風險低的患者

回顧性

• 義大利（羅馬）（1994-2007） - 長期 ADT；盆腔 vs. 僅前列腺
  • 回顧性。358 例高危患者（T2c-T4，或 G7-10，或 PSA>20）。接受盆腔 + 前列腺治療，但被認為存在增加 GI 毒性風險的患者（患有炎症性腸病，或憩室病/炎）接受僅前列腺/精囊（PORT）治療。盆腔劑量 45 Gy；前列腺劑量 70.2-73.8 Gy。ADT 在放療前 2 個月開始，中位持續時間 24 個月。
  • 46.9% 的患者接受 WPRT 治療，53.1% 的患者接受 PORT 治療。根據 Roach 公式（臨界值 >15、>20、>25、>30）對淋巴結受累風險進行分層。
  • 2011 PMID 21277100 -- "接受放療和長期雄激素剝奪治療的區域性晚期前列腺癌患者的全盆腔放療效果。"（Mantini G，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011 年 12 月 1 日；81（5）：e721-6。）
    • 中位隨訪 52 個月。4 年 bDFS 90.4（WPRT）vs. 90.5%（PORT）。在淋巴結受累風險方面，風險最高者（>30%）的 bDFS 有所改善：87.9（WPRT）vs. 70.4%（PORT）；SS。淋巴結風險 >25% 患者的趨勢：86.8% vs 69.0%（p=0.07）。
    • 結論："我們的分析支援對淋巴結高危受累（>30%）患者聯合使用 WPRT 和長期 ADT 治療，儘管最終建議應由隨機對照試驗來確定。"

• 密歇根大學；2008（1987-2005）PMID 18308110 -- "髂總淋巴結治療對侷限性前列腺癌放療結果的影響。"（Soto DE，Urology. 2008 年 2 月；71（2）：313-7。）
  • 回顧性。669 例 T1-T3 期 CaP 患者，接受 3D-CRT 治療，包括全盆腔（42%）或迷你盆腔（57%）。低危 11%、中危 35%、高危 54%。WP 劑量中位數 71 Gy，MP 劑量中位數 75 Gy。ADT 36%、52%。中位隨訪 4.7 年
  • 結果：5 年 bPFS MP 73% vs. WP 58%（MVA 上無顯著性差異）
  • 結論：接受 WP 治療與接受 MP 治療的患者之間無差異

• 多中心回顧性，2005（1986-2003） - PMID 15964706 — "接受高劑量放療的淋巴結受累風險高的前列腺癌患者的盆腔放療無益。" Vargas CE 等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 年 12 月 1 日；63（5）：1474-82。
  • 目的：確定對淋巴結受累風險 >15% 的患者進行盆腔淋巴結治療的必要性
  • 回顧性研究了美國和德國 3 箇中心的 1491 例患者。根據 Roach 公式計算的淋巴結受累風險將患者分層為不同組：第 I 組，<15%；第 II 組，15-30%；第 III 組，>30%。患者接受 EBRT 和近距離放療治療。596 例患者的風險 >15%。其中，在兩個中心對盆腔進行了治療（312 例患者），而在第三個中心沒有進行治療（284 例患者）。42% 的患者接受了 <=6 個月的激素治療。
  • 所有患者的中位隨訪 4 年，高危患者的中位隨訪 4.3 年。對於高危患者，臨床失敗、CSS 和 OS 無差異。
  • 評論：生化失敗沒有具體說明，在更長的隨訪中可能很重要。

精囊

• 威廉·比蒙特醫院，2002 - PMID 12377319 — "前列腺癌的放療：是否應將整個精囊納入臨床靶區？" Kestin L 等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002 年 11 月 1 日；54（3）：686-97。
  • 研究了前列腺切除標本，並測量了精囊侵犯的長度
  • SV 參與的平均長度為 1.0 釐米；第 90 個百分位數為 2.0 釐米；SV 長度 25% 的平均值參與其中。
  • 結論：在治療前列腺癌的 SV 時，僅應將 SV 的近端 2.0-2.5 釐米（約 60%）包含在 CTV 內。

前列腺定位

劑量分數之間前列腺位置的變化可能很大。位移在 AP 方向上最大，可以達到 2+ 釐米，並且與直腸和膀胱充盈相關。鑑於 3D-CRT/IMRT PTV 邊緣通常在後方 0.5-1 釐米，以避免不可接受的直腸劑量，並且許多 PCA 位於後區，因此前列腺運動存在很大的地理性遺漏風險。在模擬和治療期間保持一致的（最好是空的）直腸和膀胱，以及每天驗證前列腺位置，可以降低地理性遺漏的風險並改善結果。

• Princess Margaret; 2008 PMID 18279985 -- "隨機比較有無腹部壓縮的間分數和分數內前列腺運動。"（Rosewall T，Radiother Oncol. 2008 年 2 月 13 日 [Epub 提前出版]）
  • 隨機。32 名患者。第 1 組）VacLok 固定 vs. 第 2 組）BodyFix 腹部壓縮。間分數運動 >3 毫米在治療前校正。
  • 結果：有無腹部壓縮的間分數或分數內運動無差異
  • 結論：新增腹部壓縮不會影響間分數或分數內前列腺運動

• MD Anderson; 2007 PMID 17892900 -- "對於每日影像引導強度調製放射治療前列腺癌，3 毫米的分數內邊緣是否足夠？"（Melancon AD，Radiother Oncol. 2007 年 11 月；85（2）：251-9。Epub 2007 年 9 月 24 日。）
  • 前瞻性。46 名患者。在分數前後獲取 CT 掃描。分數前 IMRT 計劃在分數後 CT 上重新計算
  • 結果：前列腺的規定劑量中位數減少 0.1% 和 SV 1.0%；最小劑量 0.5 Gy 和 1.5 Gy。三個前列腺和 8 個 SV 沒有保持 >70 Gy 的覆蓋率。直腸充盈與覆蓋率降低相關
  • 結論：3 毫米的分數內邊緣足以覆蓋前列腺，但不包括 SV 覆蓋

前列腺位置可變性

標記植入

• UCSF PMID 14529767 -- 評估基於超聲的前列腺定位用於影像引導放射治療。（2003 年 Langen Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003；57：635-44。）
  • 每日 BAT U/S 測量值與植入標記物進行比較
  • 標記物：AP -0.9 +/- 3.9 毫米（後方），SI 0.1 +/- 3.9 毫米，LR 和 0.2 +/- 3.4 毫米
  • BAT：BAT 對準在上下和橫向方向上與標記物對準系統地不同。超聲引導對準後，前列腺位置的剩餘隨機可變性與初始可變性相似。但是，在 AP 方向上，>/= 5 毫米位移的發生率有所降低。

• Michigan PMID 7995741 -- 使用植入標記物測量常規放射治療過程中前列腺的運動。（1995 年 Balter JM，Int J Radiat Oncol Biol Phys；31：113-8。）
  • 在前列腺的 70% 治療中檢測到前列腺的平移和/或旋轉。最大位移為 7.5 毫米；典型的平移在 0-4 毫米之間。
  • 結論："儘管在治療之間可能會發生顯著的前列腺位移，但在主要軸線上看到的典型運動範圍小於 5 毫米。適當的治療計劃應考慮靶標的運動，而與周圍骨骼結構無關。"

• Ottawa PMID 8539455 -- 透過定位標記物評估標準放射治療期間的前列腺運動。（1995 年 Crook JM，Radiother Oncol；37：35-42。）
  • 在 30% 的患者中，前列腺底部向後位移超過 1 釐米，在 11% 的患者中，前列腺底部向下位移超過 1 釐米。
  • 結論："這種量級的前列腺位置變化排除了使用標準邊緣。"

CT 掃描

• MSKCC PMID 10368047 -- 在 50 名患者中，使用多項 CT 掃描對構型放射治療期間前列腺位置可變性進行量化和預測。（1999 年 Zelefsky MJ，Radiother Oncol 1999；50：225-34。）
  • 前列腺平均位移 AP -1.2 +/- 2.9 毫米（後方），SI -0.5 +/- 3.3 毫米（下方），以及 -0.6 +/- 0.8 毫米（右側）
  • SV 平均位移：AP - 1.4 +/- 4.9 毫米（後方），SI 1.3 +/- 5.5 毫米（上方），以及 -0.8 +/- 3.1（右側）
  • 前列腺和精囊的 AP 運動與直腸體積變化相關（分別為 P = 0.0014 和 < 0.0001），而不是與膀胱體積變化相關（精囊為 P = 0.030，前列腺為 0.19）。邏輯迴歸分析發現直腸體積 > 60 釐米 3 和膀胱體積 > 40 釐米 3 的組合是前列腺和精囊較大（> 3 毫米）系統性偏差的唯一預測因子（P = 0.05）
  • 結論："在放射治療過程中，前列腺的位移在初始計劃掃描中直腸和膀胱體積較大的患者中更為明顯。這些患者可能需要在 CTV 周圍設定更寬裕的邊緣，以確保其包含在處方劑量區域內。"

• MDACC PMID 9806528 -- 放射治療過程中前列腺靶體積變化。（1998 年 Antolak JA，Int J Radiat Oncol Biol Phys；42：661-72。）
  • 在計劃時進行 CT 掃描，然後每 2 周進行 3 次後續掃描
  • CTV 的移動性由標準差表徵，分別為 0.09 釐米（左右）、0.36 釐米（顱尾）和 0.41 釐米（前後）。
  • 前列腺和精囊的移動性與直腸體積高度相關。
  • 結論："基於 CTV 邊緣上的點 95% 的時間被 PTV 包圍的簡單幾何要求，CTV 和 PTV 之間的邊緣在橫向和顱尾方向上為 0.7 釐米，在前後方向上為 1.1 釐米。但是，在繪製射束孔徑時，CTV 的最小劑量和避免危及器官更為重要。需要更一致的方法來重現前列腺位置（例如，空直腸）以及更復雜的光束孔徑最佳化，以保證 CTV 的一致覆蓋率，同時避免危及器官。"

• JCRT PMID 8567348 -- 前列腺和精囊運動分析：對治療計劃的影響。（1996 年 Beard CJ，Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996；34：451-8。）
  • 位置變化的分佈通常很小（< 0.5 釐米），但確實發生了 1.5-2.2 釐米的最大位移
  • 掃描之間膀胱體積的變化很小，並且與靶標運動無關（P = 0.67）
  • 直腸體積和直腸直徑變化均與前列腺的靶標運動相關（分別為 p = 0.004 和 0.005）以及精囊（分別為 p < 0.001 和 < 0.001）。
  • 結論："在治療計劃和實施過程中會發生靶標運動，在設計構型輻射場時應考慮這一點。"

• Chicago PMID 7493857 -- 評估外束放射治療過程中前列腺、精囊、膀胱和直腸大小和位置的變化。（1995 年 Roeske Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995；33：1321-9。）
  • 質心（CM）顯示左右方向的運動小於 1 毫米，而在前後和上下方向觀察到的運動範圍為 0 到 +/- 1 釐米。
  • 結論："在放射治療過程中，前列腺、精囊和正常組織體積的位置變化會發生，並且會產生劑量學後果，可能會影響腫瘤控制和正常組織併發症機率。"

超聲

• MDACC PMID 12738318 -- 基於超聲的每日前列腺定位的經驗。（2003 年 Chandra A，Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003；56：436-47。）
  • 每日 BAT U/S 測量值
  • 間分數的 1 SD 分別為 AP 4.9 毫米、SI 4.4 毫米和 LR 2.8 毫米
  • BAT 的百分比，其中位移 >5 毫米（可能違反 PTV）：AP 29%、SI 23%、LR 9%
  • 結論："雖然本次調查沒有涉及 BAT 的準確性，但我們發現從初始對準位置發生了很大比例的重大位移。"

分數內運動

• MD Anderson; 2008 PMID 18280057 -- "使用電磁跟蹤觀察即時前列腺運動。"（Langen KM，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 年 7 月 15 日；71（4）：1084-90。Epub 2008 年 2 月 14 日。）
  • 前瞻性。17 名患者，使用 Calypso 跟蹤，550 次連續跟蹤會話
  • 結果：總治療時間的 14% 中平均位移 >3 毫米，3% 中平均位移 >5 毫米。對於個別患者，分別為 36% 和 11%。對於單個分數，分別為 99% 和 99%。位移隨著從設定開始的時間推移而增加
  • 結論：確定了分數內前列腺位移

• U. Michigan; 2005 ASTRO 2005 摘要號 7 - 無 PMID 網路廣播 — "分數內運動對前列腺放射治療邊緣的影響。"Litzenberg DG 等人。IJROBP 第 63 卷，增刊 1，2005 年 10 月 1 日，第 S4 頁。
  • 使用 Calypso 系統，該系統可以連續跟蹤植入的標記物。在 11 名患者的每個前列腺中放置 3 個標記物。對患者進行 8 分鐘的監測。
  • 如果僅基於皮膚標記，則需要（平均）8.0 毫米左右、7.3 毫米 AP 和 10.0 毫米 CC 的邊緣（無分數內運動），或者 8.2、10.2 和 12.5 毫米（包括分數內運動）。治療開始時透過前列腺標記物定位將邊緣減少到 1.8、5.8 和 7.1 毫米。射束間調整減少到 0.4、2.3、1.8 毫米。使用分數內調整，減少到 0.3、1.5 和 1.5 毫米。

前列腺位置和結果

• MDACC PMID 15989996 -- "前列腺癌放射治療計劃 CT 上直腸擴張的患者發生生化和區域性失敗的風險增加。"（de Crevoisier R，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 年 7 月 15 日；62（4）：965-73。）
  • 對 127 名接受 3D-CRT 治療至 78Gy 的患者進行回顧性分析
  • 計劃 CT 上直腸擴張的患者比直腸正常的患者 PSA 控制明顯更差（p=0.0009）。直腸擴張對結果的影響大於高危疾病（HR=3.89，HR=2.45）
  • 結論："我們發現強有力的證據表明，在沒有每日影像引導前列腺定位的情況下接受治療的患者，治療計劃 CT 掃描上的直腸擴張降低了生化控制、區域性控制和直腸毒性的可能性，可能是由於地理性遺漏。因此，在模擬時需要空直腸。"

另請參閱： 放射腫瘤學/前列腺/輔助放射治療#器官運動

劑量升級

請在 劑量升級 頁面檢視完整資訊

低分割照射

• 另請參閱 低分割照射 頁面
• 另請參閱 前列腺切除術後低分割照射 部分

3D-CRT

三維適形放射治療

• ASTRO 綜述, 2005: PMID 15850897 — "三維適形放射治療區域性前列腺癌的循證綜述：ASTRO 結果倡議。" Morris DE 等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 年 5 月 1 日；62(1):3-19。

IMRT

前列腺 IMRT 頁面

治療時間

• Fox Chase; 2008 (1989-2004) PMID 18472368 -- "治療持續時間是否影響前列腺癌放射治療後的預後？"（D'Ambrosio DJ，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 年 5 月 7 日。[提前出版]）
  • 回顧性研究。1796 名接受單獨 RT 治療的男性。RT 中位劑量 76 Gy。非治療日比率 (NTDR) 定義為非治療日數除以總經過天數。如果無間斷，則 40 次分次治療的 NTDR = 26%。分層為低風險、中度風險和高風險
  • 結果：10 年 bPFS NTDR <33% 68% 對 >33% 58% (SS)。如果低風險，則 82% 對 57% (SS)，如果中度/高風險，則無差異。在多變數分析中獨立預測 bPFS
  • 結論：較長的治療持續時間是低風險患者的不利因素。應避免 NTDR >=33%（40 次分次治療期間的 4 次以上治療間斷）

• 摘要 — "總治療時間對區域性前列腺癌根治性放療結果的影響：放射治療腫瘤組 75-06 和 77-06 的經驗。" Lai 等人。

  <7 周對 >9 周無差異。（這是 PSA 時代之前的研究。）

長期存活者是否具有生化治癒？

• 摘要 — "RTOG 協議 7706 使用外束照射治療的 T1B、T2、N0、M0 前列腺癌患者在 10 年時 PSA 確認治癒。" Hanks 等人。

  是。在 10 年時無疾病跡象的 17 名存活者接受了 PSA 測試。88% 的患者 PSA < 3.5。

結果

另請參閱 區域性前列腺癌 部分中的結果

• Shipley 等人，“六人幫” - 摘要 全文 — "臨床區域性前列腺癌的放射治療：多機構彙總分析。" Shipley WU 等人。JAMA。1999 年 5 月 5 日；281(17):1598-604。
  • 8 個機構，1765 名患者，T1b-T2NxM0，在 1988-95 年間接受治療，單獨使用 EBRT，不允許使用雄激素治療。PSA 中位數 10。需要基線 PSA 和 4 個以上 XRT 後 PSA 測量值。中位隨訪 4 年。

• Kuban 等人 - 摘要 — "PSA 時代放療治療的 T1-T2 期前列腺癌的多機構長期分析。" Kuban DA 等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys。2003 年 11 月 15 日；57(4):915-28。
  • 9 個機構，4839 名患者，T1b-T2N0，在 1986-95 年間接受治療，單獨使用 EBRT 治療至劑量 > 60 Gy，無激素治療（直至生化失敗），中位隨訪 6 年。

• 麻省總醫院 - 1044 名男性，1997-1991 年，T1-4NxM0

  10 年，T1-2 病期無病生存率為 40%。按分級劃分，1-2 級：DFS 為 53%；3 級：42%；4-5 級：20%。T3-4：總生存率為 18%。

  單獨使用放射治療效果較差（低劑量，無 3D-CRT）

  • 摘要 Zeitman 等人。

預後預測

在治療後出現生化失敗後，遠端轉移和死亡的預測因子是 PSA-DT、臨床分期和活檢 Gleason 評分。

• MDACC，2007 (1993-1998) - PMID 17161554 -- "前列腺癌放射治療後 2 年後計劃性活檢對最終生化結果的預測價值。" Vance 等人。Int J of Radiat Onc, Biol, Phys. 67(3):828-33, 2007 年 3 月 1 日。
  • 164 名接受計劃性 2 年後治療活檢的患者。
  • 當前谷值 + 2 用於作為生化失敗的標準。Bx 結果分為幾類：正常、少量非典型和惡性細胞、伴有治療效果的癌、無治療效果的癌。
  • Bx 結果與最終生化失敗之間存在顯著關聯。

• MSKCC PMID 15681527 -- 前列腺癌根治性外束放療後 PSA 升高的狀態的預後預測因子。（2005 年 Zelefsky MJ，J Clin Oncol。）
  • 1650 名 T1-T3 患者接受高劑量 3D-CRT 治療；381 名患者出現 PSA 失敗；從 RT 完成開始，中位隨訪時間為 92 個月
  • 確診 PSA 復發後 5 年 DM 發生率為 29%
  • PSA-DT（P < 0.001）、臨床 T 分期（P < 0.001）和 Gleason 評分（P = 0.007）是確診生化失敗後 DM 的獨立預測因子
  • PSA-DT 分別為有利（20.0 個月）、中等（13.2 個月）和不利（8.2 個月）風險患者**PSA-DT 為 0-3、3-6、6-12、12+ 個月的患者 3 年 DM 發生率分別為 49%、41%、20% 和 7%（P < .001）。**
  • PSA-DT 為 0-3 和 3-6 個月的患者與 PSA-DT 為 12+ 的患者相比，DM 危險度分別為 7.0 和 6.6，死亡危險度分別為 7.0 和 6.6。
  • 結論："除了臨床分期和 Gleason 評分之外，PSA-DT 還是對出現前列腺癌外束放療後孤立性 PSA 復發的患者的 DM 的強大預測因子。由於迅速發生 DM 的可能性很高，PSA-DT < 或 = 6 個月的患者應考慮接受全身治療或實驗性方案。"

• Fox Chase; 2003 (1989-97) PMID 12569615 -- "對三維適形前列腺放射治療後出現前列腺特異性抗原失敗患者的治療策略的驗證。" (Pinover WH，Cancer. 2003 年 2 月 15 日；97(4):1127-33.) 中位隨訪 44 個月。
  • 248 名 PSA 失敗患者（ASTRO 定義）。在 1989-97 年期間接受根治性 RT 治療，中位劑量為 74 Gy。根據策略，如果 PSA 倍增時間 < 12 個月，則患者接受激素治療以治療 PSA 失敗；如果 PSA 倍增時間 > 12 個月，則進行觀察而不治療。從 PSA 失敗時間（PSA 谷值和 PSA 首次升高的中點）開始測量終點。
  • PSA-DT <12 個月的患者（148 人）中，40%（59 人）立即接受了 AD 治療，60% 拒絕治療。PSA-DT >12 個月的患者（100 人）中，89% 接受觀察，11% 開始立即接受 AD 治療。
  • 47 名患者出現 DM。對於 PSA-DT 短的患者，如果接受 AD 治療，5 年 FDM 會改善（78% 對 57%）。DM 的中位時間：25 個月對 6 個月。對於 PSA-DT 長的患者，接受 AD 治療後，FDM 無顯著差異（88% 對 92%）。86% 達到 PSA 谷值 < 1.5 的患者無 DM，而沒有達到此值的患者為 50%。
  • 結論：PSA-DT < 12 個月的患者從立即接受 AD 治療中獲益

RT 對睪酮的影響

• 不列顛哥倫比亞省，2002 年 - PMID 11992055 — "前列腺放射單一治療後睪酮會發生什麼？這是否重要？" Pickles T 等人。J Urol. 2002 年 6 月；167(6):2448-52。
  • 666 名男性接受了沒有雄激素消融的 RT 治療。每 3-6 個月測量一次睪酮和 PSA。
  • 睪酮水平下降至基線水平的平均 83%，中位最低值出現在治療後 6 個月；7.5% 的患者降至低於 50%。97% 的患者恢復到正常水平，但只有 60% 恢復到基線水平。未發現與生化控制相關性。

毒性

急性毒性似乎主要取決於治療的體積，而非劑量體積直方圖。目前，減少毒性的努力主要集中在三個方面：

• 對於適當選擇的患者，排除精囊或僅治療近端 2 釐米。
• 透過改進每日定位（超聲、CT、定位標記）來減少邊緣。
• 使用新輔助激素治療來預先減少前列腺體積。
  • PMID 9123735 -- 前列腺癌放射治療前的新輔助雄激素剝奪：減少治療的潛在發病率。 (1997 Zelefsky MJ, Urology 1997; 49:38-45.). 結論："新輔助激素治療有效地減少了大多數治療患者中正常組織暴露於高劑量輻射的體積，從而降低了治療的潛在發病率。"

• William Beaumont，2005 (1999-2002) PMID 16111582 -- "前列腺癌影像引導適應性放射治療的 II 期劑量遞增研究：使用劑量體積約束來實現直腸同等毒性。" (Vargas C, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 Sep 1;63(1):141-9.)
  • II 期。331 例 cT1-T3N0 患者。RT 約束：1) <30% 的直腸壁 >75.6 Gy，以及 2) <5% 的直腸壁 >82 Gy。劑量 72、73.8、75.6、77.4 和 79.2 Gy。中位隨訪 1.6 年
  • 毒性：2 年晚期 3 級及以上直腸毒性 3%，2 級及以上 17%。劑量水平之間沒有差異
  • 中度組（前列腺 + 精囊）慢性直腸出血率較高（17%）與低風險組（僅前列腺）8% 相比（SS）
  • 結論：透過適應性 RT 過程安全地輸送高劑量（79.2 Gy）。更大的 PTV 會增加直腸壁劑量和慢性毒性

• MDACC PMID 14630260 -- 前列腺癌放射治療劑量遞增的危害。 (2003 Kuban D, Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 57:1260-8.)
  • 結論："在中高風險前列腺癌患者中，雖然放射劑量遞增似乎可以改善 PSA-DF 結果，但如果不對正常組織的劑量體積約束給予充分的關注，治療發病率的代價可能很高。必須注意，不僅要考慮腫瘤復發的危險，還要考慮併發症的危險。"

• PMID 12459352 -- 晚期直腸毒性：前列腺癌適形放射治療的劑量體積效應。 (2002 Huang EH, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002)
  • 163 例 T1b-T3c 患者在 MDACC 使用 3D-CRT 接受治療，總等中心劑量為 74-78 Gy；中位隨訪時間為 62 個月（範圍為 24-102 個月）。
  • 6 年 2 級及以上晚期直腸毒性率為 25%
  • 結論："劑量體積直方圖分析清楚地表明，體積對發生晚期直腸併發症的可能性有影響。因此，在治療計劃和治療時進行器官定位，以確保患者定位一致，可以遵守劑量體積直方圖約束，安全地實現劑量遞增。"

• PMID 11172950 -- 前列腺癌適形放射治療後晚期直腸出血。II. 體積效應和劑量體積直方圖。 (2001 Jackson A, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001)
  • 在兩個劑量組（70.2 Gy 或 75.6 Gy）中，有出血患者的直腸壁平均 DVH 顯著高於無出血患者的 DVH（p = 0.02, 70.2 Gy；p < 0.0001, 75.6 Gy）。
  • 結論："在接受 70.2 和 75.6 Gy 處方劑量的 3D-CRT 前列腺癌治療的患者中，晚期直腸出血的機率存在顯著的體積效應。在 70.2 和 75.6 Gy 劑量組中，暴露於 71 和 77 Gy 的百分比體積與直腸出血顯著相關。V(RW) 的小百分比與直腸出血的獨立相關性可能表明直腸存在功能儲備。在兩個劑量組中觀察到的暴露於中等劑量（約 46 Gy）的較大百分比體積的獨立關聯可能表明，周圍較大範圍的中等劑量可能會干擾修復中心高劑量區域的影響。"