放射腫瘤學/前列腺/前列腺概述

前列腺癌概述

解剖

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PSA

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格里森評分

格里森分級系統最初是在 1966 年開發的，並在 2005 年的國際泌尿病理學協會共識會議上進行了修改。總的來說，這些變化導致 3 級範圍更窄，而 4 級範圍更廣，因此將許多先前診斷為

• 1966 PMID 5948714 -- "前列腺癌的分類。" (Gleason DF, Cancer Chemother Rep. 1966 Mar;50(3):125-8.)
• 2005 PMID 16096414 -- "2005 年國際泌尿病理學協會 (ISUP) 前列腺癌格里森分級共識會議。"
• 2006（網路文章，非同行評審）PCRI 觀點 "格里森等級遷移：當代前列腺癌等級的變化"（2006 年 8 月，第 9 卷第 3 期）
• 2009 PMID 19886716 全文 -- "前列腺癌格里森分級目前的觀點。"
• 2010 PMID 20157302 -- "格里森分級系統中改變定義的臨床意義。"

臨床相關性

• 科羅拉多州/SEER；2014（2004-2006）PMID 25151595 -- "格里森分層是接受侷限性前列腺癌根治性外束放射治療男性的生存預後因素。" (Rusthoven CG, Urol Oncol. 2015 Feb;33(2):71.e11-9)
  • 回顧性研究。2004 年至 2006 年間，26,885 名格里森 6-10 前列腺癌患者，僅接受根治性外束放射治療。
  • 對於格里森 6、3+4、4+3、4+4、8 伴 5 型模式（3+5 或 5+3）、9 和 10，7.5 年 PCSS 率分別為 99%、97%、95%、91%、86%、81% 和 78%，而 7.5 年 OS 率分別為 83%、76%、72%、67%、66%、58% 和 54%。
• 結論："在格里森分層生存分析的最大報告中，活檢分配的 GS 6、3+4、4+3、4+4、8 伴 P5、9 和 10 代表了接受根治性 EBRT 治療的患者生存的連續預後因素。"

• 約翰霍普金斯大學；2013 PMID 23464824 -- "預後格里森等級分組：基於修改後的格里森評分系統的資料" (Pierorazio PM, BJU Int. 2013. May;111(5):753-60)
  • 回顧性研究。7,869 名前列腺癌患者，診斷時間為 2004 年或之後，接受前列腺切除術治療。生化復發（BFS）生存作為主要終點進行評估。
  • 活檢時格里森等級 ≤ 6、3 + 4、4 + 3、8 和 9-10 腫瘤男性的 5 年 BFS 率分別為 94.6%、82.7%、65.1%、63.1% 和 34.5%（P < 0.001，趨勢明顯）；基於 RP 病理，分別為 96.6%、88.1%、69.7%、63.7% 和 34.5%（P < 0.001）
• 結論："需要改變（格里森）報告，以更準確地反映腫瘤的行為。" 作者建議報告格里森評分 ≤ 6（預後等級組 I）；格里森評分 3+4=7（預後等級組 II）；格里森評分 4+3=7（預後等級組 III）；格里森評分 4+4=8（預後等級組 (IV)）；格里森評分 9-10（預後等級組 (V)。

• 哈佛大學；2009（1984-2004）PMID 19433685 -- "格里森評分和致命性前列腺癌：3 + 4 = 4 + 3 嗎？" (Stark JR, J Clin Oncol. 2009 Jul 20;27(21):3459-64. Epub 2009 May 11.)
  • 回顧性研究。812 名患者，GS 7（前列腺切除術 693 例，活檢 119 例），來自醫生健康研究和衛生專業人員隨訪研究。由 3 位病理學家進行盲法審查。致命性 PCA 定義為骨轉移或 PCA 死亡
  • 格里森評分：GS 評分中出現驚人的升級。初始 GS 2-5 佔 25%，審查後小於 1%
  • 結果：GS 2-6 無致命性 PCA；參考 3+4；致命性癌症 GS 4+3 的風險比為 3.1 (SS)，GS 8 的風險比為 7.4 (SS)，GS 9-10 的風險比為 19 (SS)
• 結論：在 GS 7 中忽略 4 型模式可能會掩蓋重要的預後資訊

• MSKCC；2012（1989-2011）PMID 23182392 -- "接受前列腺癌外束放射治療的患者中格里森 7 疾病的預後意義：詳細活檢核心分析結果" (Spratt DE, IJROBP. 2012 Nov 20;S0360-3016(12)03663-2)
  • 回顧性研究。613 名 GS 7 患者（所有患者僅接受 EBRT）。需要完整的核心活檢資訊（每個活檢核心的位置、陽性核心百分比、單個核心受累、PIN 和 PNI）。第一項 EBRT 研究評估 GS 3+4 與 4+3 之間的 bRFS、DM 和 PCSM。
  • 結果：pG3 與 pG4 的 8 年 bRFS 率分別為 77.6% 與 61.3%（P<.0001），DMFS 率分別為 96.8% 與 84.3%（P<.0001），PCSM 率分別為 3.7% 與 8.1%（P=.002）。在多變數分析中，pG4 預測所有引數的預後顯著更差。對所有關於 GS 3+4 與 4+3 的研究的出色回顧。
  • 結論：即使在活檢資訊的情況下，初級格里森等級 4 也獨立地預測格里森 7 患者更差的 bRFS、DMFS 和 PCSM。

評估

• 骨掃描和 CT 掃描的使用：早期前列腺癌中常規掃描的使用存在爭議。對於 PSA < 20 的患者，骨掃描 + 出現率小於 5%，CT 掃描 + 出現率小於 12%，而對於 PSA < 20 且格里森等級 ≤ 6 的患者，其出現率分別小於 2% 和 9%。對於 PSA > 50 的患者，陽性率為 10%；對於格里森 8-10 且 PSA >20 的患者，陽性率為 20%。— (SEER 資料，前列腺癌預後研究 - Albertsen 等人 PMID 10737483 J Urol. 2000 Apr;163(4):1138-43.)
• PMID 15126770 審查了 48 篇文章，發現
  • 對於 PSA < 10 的患者，骨掃描 + 出現率為 2.3%，對於 PSA 10-20 的患者，其出現率為 5.3%，對於 PSA 20-50 的患者，其出現率為 16.2%。
  • 骨掃描 + 在 Gleason 評分為 7 或更低時為 5.6%，而 Gleason 評分為 8-10 時為 29.9%
  • 骨掃描 + 在 T2 期或更低時為 6.4%，而 T3-4 期為 49.5%
  • CT + 在 PSA < 20 時為 0%，PSA > 20 時為 1.1%
  • CT + 在 Gleason 評分為 7 或更低時為 1.2%，Gleason 評分為 8-10 時為 12.5%
  • CT + 在 T2 期或更低時為 0.7%，T3-4 期為 25.8%

淋巴結轉移模式

前列腺淋巴引流至腹股溝（主要）、閉孔（次要）、外髂（第三級）和骶前（第四級）。對於根治性前列腺切除術，淋巴結清掃僅包括閉孔和外髂淋巴結，推薦用於 PSA > 10 和 Gleason 評分 > 6。Heidenreich 等人 (PMID 11912387) 報告稱，在擴大淋巴結清掃（包括所有四個引流區域）中，發現 LN 轉移率分別為 26% 和 12%，並且三分之二的患者在標準淋巴結清掃範圍之外存在 LN 轉移。建議對 PSA > 10 和 Gleason 評分 7 或以上的患者進行擴大淋巴結清掃（包括外髂和內髂以及閉孔淋巴結），而這些患者的 LN 轉移率僅為 2%。不建議清掃骶前區域或髂總動脈區域。

病理分期的預測因素

Partin 表格

• 線上工具： Partin 表格（約翰霍普金斯大學）
• 原始；1993: PMID 7685418 — “利用前列腺特異性抗原、臨床分期和 Gleason 評分預測區域性前列腺癌的病理分期。”Partin AW 等人。J Urol. 1993 年 7 月；150（1）：110-4。
• 更新；1997: PMID 9145716 — “將前列腺特異性抗原、臨床分期和 Gleason 評分結合起來預測區域性前列腺癌的病理分期。多中心更新。”Partin AW 等人。JAMA. 1997 年 5 月 14 日；277（18）：1445-51。
• 更新；2001: PMID 11744442 — “前列腺癌分期列線圖（Partin 表格）的當代更新，迎接新世紀。”Partin AW 等人。Urology. 2001 年 12 月；58（6）：843-8。
• 2007 (2000-2005) PMID 17572194 -- “基於 2000 年至 2005 年病例的更新列線圖，用於預測前列腺癌的病理分期，給定前列腺特異性抗原水平、臨床分期和活檢 Gleason 評分（Partin 表格）。”（Makarov DV，Urology. 2007 年 6 月；69（6）：1095-101。）
  • 回顧性研究。5730 名男性，接受前列腺切除術，未接受新輔助治療。使用的變數包括 PSA（80% < 10）、臨床分期（77% T1c）、活檢 Gleason 評分（76% GS 5-6）
  • 結果：開發了列線圖
  • 結論：更新的“Partin 表格”反映了呈現趨勢
• 2012 (2006-2011) PMID 22834909 全文 -- “基於 2006 年至 2011 年病例的更新前列腺癌分期列線圖（Partin 表格）。”（Eifler JB，BJU Int. 2012 年 7 月 26 日。-- 線上發表，印刷前）
  • 5629 名男性。PSA 中位數為 4.9；Gleason 評分為 6 的患者佔 63%；T1c 的患者佔 78%。
  • OC（器官侷限）佔 73%，EPE 佔 23%，SV+ 佔 3%，LN+ 佔 1。
  • 與之前的佇列（2000-2005 年）相比，PSA <= 4 的患者更多（30% 對 25%），活檢 Gleason 評分 >= 7 的患者更多（37% 對 23%），接受前列腺切除術的患者更多（50% 對 36%），但臨床分期和病理分期相似。
  • 結論：“在我們機構，2000-2005 年和 2006-2011 年期間，病理分期的分佈沒有變化。更新的 Partin 列線圖考慮了更新的 Gleason 評分系統，對於當代被診斷患有前列腺癌的患者來說可能更準確。”
• 2017 (2010-2015) PMID 27367645 -- “基於臨床分期、血清前列腺特異性抗原和活檢 Gleason 評分預測病理分期：當代的 Partin 表格。”（Tosoian JJ，BJU Int. 2017 年 5 月；119（5）：676-683。）
  • PSA 中位數為 4.9；Gleason 評分為 6 的患者佔 47%。
  • OC 佔 74%，EPE 佔 20%，SV+ 佔 4%，LV+ 佔 2%。
• 注意：Partin 表格為每種情況分配“最差情況”病理分期；這些類別是互斥的。（例如，那些被列為“包膜穿透”的患者必須沒有精囊浸潤或淋巴結浸潤，而那些被列為“精囊陽性”的患者必須沒有淋巴結浸潤。這些類別加起來為 100%。）這種方法低估了包膜外侵犯和精囊浸潤的真實發生率。

Roach 方程

• 精囊浸潤 - PSA +（[Gleason -6] × 10）— PMID 7523343
  • 臨界值為 13%。如果 < 13%，風險為 7%；如果 >= 13%，風險為 37%。
• 淋巴結浸潤 - 2/3 × PSA +（[Gleason-6] × 10）— PMID 7505775
  • 臨界值為 15%。如果計算出的風險 < 15%，實際風險為 6%；如果 >= 15%，實際風險為 40%。
• 包膜外侵犯 - 1.5 × PSA +（[Gleason-3）× 10）— PMID 10875450
  • 近似實際風險。

Kattan 列線圖

另請參見 區域性前列腺癌#預後預測 頁面以瞭解其他列線圖

• Metagram；2009 PMID 19544545 -- “前列腺癌 Metagram 的開發：解決患者諮詢中使用哪個預測工具的困境。”（Nguyen CT，Cancer. 2009 年 7 月 1 日；115（13 Suppl）：3039-45。）

• 術前列線圖；1998 - PMID 9605647 — “根治性前列腺切除術治療前列腺癌後疾病復發的術前列線圖。”Kattan MW 等人。J Natl Cancer Inst. 1998 年 5 月 20 日；90（10）：766-71。

LN 浸潤

• 哈佛大學；2009 (2004) PMID 19286330 -- “預測當代前列腺癌患者盆腔淋巴結浸潤風險。”（Nguyen PL，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009 年 5 月 1 日；74（1）：104-9。線上發表，2009 年 3 月 13 日。）
  • SEER 分析。9387 名患有 cT1c-T4 PCA 的男性，接受手術淋巴結評估，GS 和 PSA。98% 為 cT1c/T2
  • 患者特徵：PSA < 4 的患者佔 16%，4-10 的患者佔 62%，10-20 的患者佔 14%，> 20 的患者佔 6%。Gleason 評分 <= 6 的患者佔 39%，Gleason 評分 7 的患者佔 46%，Gleason 評分 8-10 的患者佔 13%。臨床分期為 T1c 的患者佔 51%，T2 的患者佔 46%，T3-T4 的患者佔 2.5%。評估的淋巴結中位數為 5 個。
  • 結果：LN+ 的患者佔 3.3%。如果 Roach 評分 < 10%，Roach 評分過高估計實際發生率 16 倍，如果 Roach 評分為 10-20%，過高估計 7 倍，如果 Roach 評分 > 20%，過高估計 2.5 倍。調整後的 LN+ 預期風險對於 Roach 評分 <= 10% 為 0.2%，對於 Roach 評分 10-20% 為 2.0%，對於 Roach 評分 20-30% 為 9.7%（實際風險為 6.5%），對於 Roach 評分 30-40% 為 13.9%。注意：調整因子不應用於 T3-T4 疾病。
  • 提供 LN 風險表，按臨床 T 分期、PSA 和 Gleason 評分分類（類似於 Partin 表格）。
  • 評論：表格中資料的概括：>15% 的 +LN 風險：T1c、G 8-10 和 PSA > 20；T2、G 8-10 和 PSA > 10；T3 的總體風險為 15%；T4 的總體風險為 41%。
  • 結論：Roach 公式似乎高估了當代患者，主要是 T1c/T2 疾病

• 耶魯公式；2011 (2004-2006) PMID 20594769 -- “前列腺癌淋巴結風險的新公式。”（Yu JB，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011 年 5 月 1 日；80（1）：69-75。）
  • 基於 SEER 資料庫，用於 cT1-T2，PSA < 26。與 Roach 方程和哈佛大學（Nguyen 公式）相比，包括 T 分期。
  • %LN+ 風險為 [GS - 5] × [PSA/3 + 1.5 × T]，其中 T = 0、1 和 2 分別對應 cT1c、cT2a 和 cT2b/cT2c。

SV 浸潤

精囊浸潤

• Mayo (1988-93) - PMID 8948342, 1996 — "Correlation of pretherapy prostate cancer characteristics with seminal vesicle invasion in radical prostatectomy specimens." Pisansky TM et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1996 Oct 1;36(3):585-91.
  • T分期（T2a 或更低 vs. T2b-c vs. T3a-b）、原發性 Gleason 評分（1-2 vs. 3 vs 4+）和 PSA 在多變數分析中可預測 SVI。

風險組定義

• NCCN (v1.2011)
  • 極低風險：T1c、GS 2-6、PSA < 10、前列腺活檢核心陽性數量少於 3 個、每個核心 < 50% 癌細胞、PSA 密度 < 0.15 ng/mL/g
  • 低風險：T1-T2a 且 GS 2-6 且 PSA <10
  • 中風險：T2b-T2c 或 GS 7 或 PSA 10-20
  • 高風險：T3a 或 GS 8-10 或 PSA >20
  • 區域性晚期（極高）：T3b-T4
  • 轉移：N1
  • 轉移：M1

• RTOG 風險組分類 - PMID 10837943 (Roach) - 不包括 PSA 資訊。用於 RTOG 元分析
  • 1 組 / 低風險 (T1-2,G<=6)
  • 2 組 / 中等 (T1-2,G7; T3 或 N1, G<=6)
  • 3 組 / 高 (T1-2,G>=8; T3 或 N1, G7)
  • 4 組 / 極高 (T3 或 N1, G>=8)

• D'Amico, 1998 (1989-97) - PMID 9749478 — "Biochemical outcome after radical prostatectomy, external beam radiation therapy, or interstitial radiation therapy for clinically localized prostate cancer." D'Amico AV et al. JAMA. 1998 Sep 16;280(11):969-74.
  • 1872 例患者接受 RP、植入或 EBRT 治療。定義風險組
    • 低風險：T1c-T2a、PSA 10 或更低，且 Gleason 評分 6 或更低 - 5 年 PSA 失敗風險 <25%。
    • 中風險：T2b，或 PSA >10 且 <= 20，或 Gleason 評分 7 - 25-50% 風險。
    • 高風險：T2c 或 PSA > 20 或 Gleason 評分 8 或更高 - > 50% 風險。
  • 另請參閱 主要治療方法比較部分 下的試驗更新（D'Amico, Cancer 2002）

• Shipley (多機構)，1999 (1988-1995) - PMID 10235152 — "Radiation therapy for clinically localized prostate cancer: a multi-institutional pooled analysis." Shipley WU et al. JAMA. 1999 May 5;281(17):1598-604.
  • 1765 例患者，T1-2N0M0，可獲得治療前 PSA 水平，僅接受 RT 治療（中位劑量 63-79 Gy，51% 3-D 適形，各種野大小）。治療前 PSA 平均值為 18.9，中位值為 10.1，74% 為 T2，約 25% 的 PSA > 20。
  • 中位隨訪 4.1 年
    • RPA 使用治療前 PSA 作為連續變數以找到特定風險/臨界點。
    • 1 組：PSA <~10 bPFS = 81%
    • 2 組：~10 > PSA < ~20 bPFS = 69%
    • 3 組：PSA > ~20 且 Gleason 評分 <=6 bPFS = 47%
    • 4 組：PSA > ~20 且 Gleason 評分 >= 7 bPFS = 29%
  • 另請參閱：在頁面 區域性前列腺癌

• Pisansky (Mayo)，1997 (1987-93) - PMID 9179062 — "An enhanced prognostic system for clinically localized carcinoma of the prostate." Pisansky TM et al. Cancer. 1997 Jun 1;79(11):2154-61.
  • 500 例患者，T1-4N0M0，僅接受 RT 治療（中位劑量 64-66 Gy）。30% 患者接受選擇性淋巴結 RT 治療。
  • 中位隨訪 43 個月。
    • 風險組（和 5 年無復發生存率）：低 - 92，中等 - 67，高 - 24。

亞分類

將中風險亞分為不利和有利

• Zumsteg; 2013 (1992-2007) PMID 23541457 全文 -- "A new risk classification system for therapeutic decision making with intermediate-risk prostate cancer patients undergoing dose-escalated external-beam radiation therapy."
  • 基於接受 ≥ 81 Gy EBRT ± ADT 治療的患者。使用 NCCN 風險分類。
  • 不利中風險：原發性 Gleason 評分 4 (G 4+3) 模式、陽性活檢百分比 (ppb) ≥ 50% 或 ≥ 2 箇中風險因素（使用 NCCN，即 T2b-T2c、PSA 10-20、Gleason 評分 7）。
  • 有利中風險：單個 NCCN 中風險因素、Gleason 評分 ≤ 3+4=7 且 < 50% 陽性活檢核心。

其他預後因素

• 前列腺核心陽性百分比：D'Amico 2004 (1988-2002) - 回顧性
  • PMID 15365069 — "Impact of the percentage of positive prostate cores on prostate cancer-specific mortality for patients with low or favorable intermediate-risk disease." D'Amico AV et al. J Clin Oncol. 2004 Sep 15;22(18):3726-32.
  • 421 例患者，低風險或“有利中風險”，僅接受 RT 治療。
  • 中位隨訪 4.5 年。前列腺核心陽性百分比（>=50 vs <50%）是疾病特異性死亡率的唯一顯著預測因素，RR 在 6 到 12 之間。

應用

• 另請參閱 輻射腫瘤學/前列腺/質子治療，瞭解質子治療的應用

• 疾病控制與預防中心 (CDC)，亞特蘭大；2007 PMID 17469027 -- "Use of additional treatment for prostate cancer after radical prostatectomy, radiation therapy, androgen deprivation, or watchful waiting." (Berge V, Scand J Urol Nephrol. 2007;41(3):198-203.)
  • SEER + 醫療保險索賠資料。12,711 例患者。初始 RP 31%，初始 RT 31%，初始 ADT 9%，初始 WW 28%
  • 結果：初始 RP：8% 接受額外 RT 治療，12% 接受額外 ADT 治療。初始 RT：23% 接受額外 ADT 治療。初始 WW：22% 接受額外 ADT 治療
  • 結論：如果最初接受 RT 或觀察治療，則更有可能接受 ADT 作為後續治療，而不是最初接受 RP 治療

• 美國放射學院；2002 (1992-1993) PMID 12065564 -- "Comparing the costs of radiation therapy and radical prostatectomy for the initial treatment of early-stage prostate cancer." (Burkhardt JH, J Clin Oncol. 2002 Jun 15;20(12):2869-75.)
  • 連結 SEER-醫療保險分析。
  • 結果：RT 費用 $14,048 vs. RP $17,226 (SS)
  • 結論：對於早期 PCA，RP 的平均費用至少高出 23%

• 加州大學洛杉磯分校；2000 (1993-1996) PMID 11042575 -- "A nationwide charge comparison of the principal treatments for early stage prostate carcinoma." (Brandeis J, Cancer. 2000 Oct 15;89(8):1792-9.)
  • HCFA 索賠資料，包括住院、門診和 B 部分索賠。10,107 名男性，最初診斷為前列腺癌，接受治療，+6 個月的隨訪。RT 58%，brachy 7%，RP 35%。在 4 年期間，RT 減少了 20%，brachy 增加了 21%
  • 費用：RP + 輔助 RT $31,329 vs. RT + brachy 加強 $24,407 vs. RP $19,019 vs RT $15,937 vs brachy $15,301 (SS)。應用因年齡、種族和地理區域而異
  • 結果：在沒有明顯的生存優勢的情況下，費用、生活質量和患者偏好變得至關重要

其他資源

• eContouring 網路研討會 - 前列腺癌，主講：Michael Zelefsky，醫學博士
• ASTRO/ARRO 期刊俱樂部網路研討會 2012 - "Surrogate endpoints for prostate cancer-specific mortality after radiotherapy and androgen suppression therapy in men with localised or locally advanced prostate cancer: an analysis of two randomised trials"，主講：Anthony D'Amico，醫學博士，博士，FASTRO
• ASTRO/ARRO 期刊俱樂部網路研討會 2011 - "Radiotherapy and short-term androgen deprivation for localized prostate cancer"，主講：Anthony Zietman，醫學博士