放射腫瘤學/前列腺/輔助放療

預測復發的臨床和病理因素

另請參見： RP 後的自然史 部分位於 前列腺切除術

最一致地預測疾病復發和總體生存的預後因素是

• 1 穿透前列腺包膜 (pT3a)，
• 2 在墨跡手術切緣處存在腫瘤，
• 3 高術前 PSA，以及
• 4 不利的術前格里森評分。
• 5 浸潤精囊
• 6 淋巴結受累
• 7 PSADT <=10 個月
• 8 PSA 速度（每年 PSA 速度超過 2.0 納克/毫升，PSADT <= 3 個月）

• PMID 15247353，2004 — D'amico AV 等人：“根治性前列腺切除術後前列腺癌死亡風險的術前 PSA 速度 N Engl J Med.” 2004 年 7 月 8 日；351(2)：125-35。
  • 結果：與每年 PSA 速度小於或等於 2.0 納克/毫升相比，每年 PSA 速度超過 2.0 納克/毫升與前列腺癌死亡時間明顯縮短（P<0.001）以及任何原因導致的死亡時間明顯縮短（P=0.01）相關。診斷時 PSA 水平升高（P=0.01），格里森評分為 8、9 或 10（P=0.02）以及臨床腫瘤分期為 T2（P<0.001）也預測了前列腺癌死亡時間。對於每年 PSA 速度超過 2.0 納克/毫升的男性，根治性前列腺切除術後 7 年前列腺癌死亡風險和任何原因導致的死亡風險估計也受到診斷時 PSA 水平、腫瘤分期和格里森評分的影響。
  • 結論：在診斷前列腺癌前一年內 PSA 水平升高超過 2.0 納克/毫升的男性，即使進行了根治性前列腺切除術，也可能存在較高的前列腺癌死亡風險。

• PMID 15535442，2004 — D'Amico AV 等人：“根治性前列腺切除術或放射治療後，將前列腺特異性抗原 (PSA) 倍增時間作為前列腺癌特異性死亡率的替代終點 J Urol.” 2004 年 11 月；172(5 Pt 2)：S42-6
  • 目的：評估根治性前列腺切除術或放射治療後，前列腺特異性抗原 (PSA) 倍增時間 (DT) 較短是否可以作為前列腺癌特異性死亡率 (PCSM) 的替代終點。
  • 結論：術後 PSA-DT 似乎是手術或放射治療後 PCSM 的替代終點。我們建議，在 PSA 定義的復發時，當 PSA-DT 小於 3 個月時，應考慮將患者納入臨床試驗和/或啟動雄激素抑制治療，以延緩骨轉移的即將到來的後果。

• 印第安納大學, 2001 (1988-2001)
  • PMID 11696735 —“根據根治性前列腺切除術後的早期前列腺特異性抗原復發結果預測長期前列腺特異性抗原結果的準確性。” Soergel TM 等人。J Urol。2001 年 12 月；166(6)：2198-201。
  • 60 名患者。分析了 PSA 倍增時間 (DT) 如何隨時間變化——最終 DT 與早期 DT。
  • DT 沒有加速。在最終 DT < 6 個月的患者中，有 60% 出現遠處轉移。對於 DT 為 6-12 個月，DM 為 20%。

• PMID 10737489，2000 — Grossfeld GD、Chang JJ、Broering JM 等人：陽性手術切緣對前列腺癌復發的影響以及輔助治療的使用：來自 CaPSURE 資料庫的資料。J Urol 163:1171-1177, 2000
  • 結果和結論：手術切緣狀態是 PSA 復發和輔助治療的重要獨立預測因子（p = 0.06 和 0.0011，分別）。陽性切緣的數量和陽性切緣的位置對測量結果的影響很小。

• PMID 9817331，1998 — D’Amico AV、Whittington R、Malkowicz SB 等人：術前前列腺特異性抗原和術後病理結果的結合以預測臨床侷限性前列腺癌的術後前列腺特異性抗原結果。J. Urol 160:2096-2101, 1998。
  • 結果：術前 PSA、病理分期、切緣狀態和前列腺切除術格里森評分是術後 PSA 失敗時間的獨立預測因子。
  • 結論：可以識別出早期 PSA 失敗風險高的患者，並將他們選入輔助治療試驗。不幸的是，使用此終點不能以高度的準確性識別復發的來源。

• PMID 9302141，1997 — Lowe BA、Lieberman SF：未經治療的病理分期 T3 前列腺癌的疾病復發和進展：選擇輔助治療的患者。J Urol 158:1452-1456, 1997。
  • 前瞻性地隨訪未經治療的 pT3 患者。
  • 不良預後因素是腫瘤累及的手術切緣數量、病理格里森評分和前列腺切除術前 PSA 水平。在腫瘤累及 1 個手術切緣的患者中，PSA 複發率為 20.8%，在累及 2 個切緣的患者中為 40.9%，在累及 3 個或更多切緣的患者中為 50%；在格里森評分 < 7 的患者中為 20.3%，在格里森評分為 7 的患者中為 33.9%，在格里森評分 > 7 的患者中為 74.2%；在 PSA < 10 的患者中為 17.3%，在 PSA > 10 的患者中為 45.4%。
  • 高危（格里森 7-10，PSA > 10，2 個或更多陽性切緣）或低危（其他）。低危患者的復發風險為 8.5%，高危患者的復發風險為 44.8%。

根治性前列腺切除術 +/- 輔助放療

薈萃分析

• 洛約拉薈萃分析；2017 PMID 28225445 --“病理 T3 或切緣陽性前列腺癌的輔助放射治療與觀望策略：薈萃分析。”（Shaikh MP、Alite F、Wu MJ、Solanki AA、Harkenrider MM、Am J Clin Oncol。2017 年 2 月 20 日。doi：10.1097/COC.0000000000000358。[提前出版]）
  • 薈萃分析。彙總了 3 項 RCT，納入了 1737 例病理 T3 或切緣陽性前列腺癌患者
  • 結果
    • ART 改善了生化無進展生存期 (BPFS，HR=0.48，SS)，包括在所有亞組中的益處：SM+、ECE、SV 浸潤、術前 PSA<=10、術前 PSA>10、術後 PSA<=0.2、術後 PSA>0.2、GS<=6 以及 GS>6。
    • 更長的臨床無進展生存期 (CPFS，HR=0.73，SS)，包括在 SM+ 或 SV 浸潤的亞組中的益處。
    • 更長的無激素生存期 (HFS，HR=0.64，SS)。
    • ART 改善了 10 年無轉移生存期 (10-yr MFS，OR=0.77，SS)。
    • 沒有 OS 益處 (HR=0.97，NS)。
  • 毒性：ART 導致了統計學上的顯著但絕對意義上的輕微中度/重度毒性增加：2 級及以上 GU 毒性 (17.1% vs. 10.3%)，2 級及以上 GI 毒性 (2.5% vs. 1.1%)，尿道狹窄率 (11.1% vs. 5.7%) 以及尿失禁 (6.9% vs. 2.7%)。
  • 結論：ART 改善了 10 年的 MFS、BPFS、CPFS 和 HFS。ART 會略微增加 2 級及以上胃腸道和泌尿生殖系統毒性、尿道狹窄和尿失禁。因此，應為這些高風險特徵的患者提供 ART。

• 安大略省；2008 PMID 18501455 -- "根治性前列腺切除術後對病理 T3 或邊緣陽性前列腺癌進行輔助放療：系統綜述和薈萃分析。"（Morgan SC，Radiother Oncol。2008 年 5 月 21 日。[提前發表]）
  • 薈萃分析。3 項隨機對照試驗，1743 例 pT3 或 R1 患者
  • 結果：OS 無益。bPFS 有顯著益處（HR 0.47，SS）
  • 毒性：5 年內 3 級及以上胃腸道或泌尿生殖系統毒性無顯著差異
  • 結論：與積極監測相比，OS 無益，但 bPFS 顯著改善，且無過度嚴重晚期毒性

• 德國 ARO 96-02 / AUO AP 09/95 （1997-2004）-- 輔助放療與觀察
  • 隨機。388 名男性隨機分組，根治性前列腺切除術（開放性 RP 和 PLND，允許神經保留）pT3-4 pN0，年齡 <76 歲。隨機分組是在確定術後 PSA 之前進行的。如果未達到不可檢測的 PSA，則患者將被移除協議並被視為患有進展性疾病。術後 PSA 不可檢測 (<0.1) 的患者被分配治療（n=80%）。組 1) 觀察與組 2) 放療 60/30 Gy。放療 3D 計劃前列腺窩 + SV + 1cm。RP 後 6-12 周開始。主要終點 PSA 控制（PSA 復發定義為不可檢測到可檢測，隨後再次增加）。未達到不可檢測 PSA（20%）的患者接受 66.6 Gy 放療。LR 未調查，因為 DRE 通常是假陽性
  • 隨機分組
    • 符合條件者 (n=385)：組 1 (觀察) 192 人，組 2 (放療) 193 人。
    • 78 名患者被排除 (20%) -- 組 1：33 人，組 2：45 人 -- 由於 PSA 持久存在
    • 治療 (n=307)：組 1 159 人。組 2 148 人。
    • 按方案 (n=268)：給予觀望：154 人。按方案給予放療：114 人。
  • 2005 ASCO 摘要 - "輔助放療 (RT) 與觀望 (WS) 在根治性前列腺切除術 (RP) 後患有 pT3 前列腺癌的患者中的 III 期結果 (ARO 96-02 / AUO AP 09/95)."（Wiegel T，Proc ASCO 2005；4513。）中位隨訪 3.1 年
    • 結果：按方案治療的患者 bNED 率為 81% 對 60% (SS)。SM+、PSA >10、GS <7 的患者獲益最大
    • 晚期毒性：GU 3 級 2%，GI 無 3 級
    • 結論：輔助放療顯著降低了 RP 後 PSA 進展的風險
  • 2009 PMID 19433689 全文 -- "根治性前列腺切除術後術後 PSA 不可檢測的 pT3 前列腺癌的 III 期術後輔助放療與僅根治性前列腺切除術比較：ARO 96-02/AUO AP 09/95。"（Wiegel T，J Clin Oncol。2009 年 5 月 26 日。）中位隨訪 4.5 年
    • 結果：5 年 bPFS 觀察組為 54% 對放療組為 72% (HR 0.53，SS)。DM 3% 對 2%。預後不良因素為術前 PSA >10，分期為 pT3c
    • 毒性：無 4 級，1 例膀胱 3 級，3% 為 2 級
    • 結論：術後 PSA 不可檢測的 pT3 PCA 患者從輔助放療中獲益
  • 2013 ASCO 摘要 （泌尿生殖系統腫瘤研討會）-- "輔助放療 (RT) 與觀望 (WS) 在根治性前列腺切除術 (RP) 後患有 pT3 前列腺癌的患者中的 III 期結果 (ARO 96-02/AUO AP 09/95)：十年隨訪。"（Wiegel T，J Clin Oncol 31，2013 (suppl 6；abstr 4)）
    • 中位隨訪 111 個月 (9.2 年)。
    • 結果：10 年 bNED：35% (無放療) 對 56% (放療)；HR=0.51 (SS)。DMFS 或 OS 無顯著差異。
    • 毒性：2 例晚期直腸 2 級毒性，4 例膀胱 2 級及以上毒性。無 4 級事件。
    • 結論："晚期毒性只有一例 3 級，ART 在 pT3 前列腺癌中是安全的。在中位隨訪 10 年後，它將 bNED 風險降低了 49%。該研究的規模不足以檢測 OS 的差異。"
  • 2014 PMID 24680359 [1] -- "根治性前列腺切除術後輔助放療與觀望：ARO 96-02/AUO AP 09/95 試驗的 10 年隨訪。"
  • 2015 PMID 25445556 "根治性前列腺切除術後前列腺特異性抗原 (PSA) 持久存在作為臨床無復發生存期和總生存期的預測因素：ARO 96-02 試驗的 10 年資料"（Wiegel 等人，Int J Radiat Oncol Biol Phys。2015 年 2 月 1 日；91(2)：288-94。）
    • 前列腺切除術後 PSA 持久存在是預後不良指標，10 年無轉移生存率為 67% 對 83%（pT3-4 患者，PSA 不可檢測）和 OS 為 68% 對 84%，p=SS
    • 格里森評分 >= 8，pT >= 3c 和 ECE >= 2 mm 是預後不良因素

• EORTC 22911（1992-2001）協議-- 輔助放療與觀察
  • 隨機。1005 名患者。根治性前列腺切除術 pT2-3N0，髂恥骨淋巴結清掃術，有包膜外疾病 (ECE，SV+，SM+)。組 1) 觀察與組 2) 放療 60/30，RP 後 16 周內開始。放療技術為傳統 (非 3D)，50/25 + 10/5 加強劑量，邊緣更小。邊界為 SV 到頂端的術後範圍。沒有格里森評分（使用 WHO 分級）。生化復發從術後最低值增加 0.2，在至少間隔 2 周的 3 次測量中測量，並從首次升高之日開始計算。在生化或臨床復發後，可以接受挽救性放療。根據風險：43% 僅有一個 RF，43% 有兩個 RF，12% 有三個 RF。主要終點為臨床無進展生存期，於 2003 年修改為 bNED
  • QA；2002 PMID 12208577 - EORTC 試驗 22911 的質量保證。病理分期為 T3N0 前列腺癌的術後外部放療的 III 期研究：模擬執行。（Davis JB，Reiner B，Dusserre A，Giraud JY，Bolla M；EORTC。Radiother Oncol。2002 年 7 月；64(1)：65-73。）
  • 5 年；2005 PMID 16099293，2005 — "根治性前列腺切除術後術後放療：一項隨機對照試驗 (EORTC 試驗 22911)."（Bolla M，Lancet。2005 年 8 月 13-19 日；366(9485)：572-8。）中位隨訪 5 年
    • 結果：5 年 bNED 放療組為 74% 對觀察組為 53% (SS)，與風險因素無關。大多數復發是區域性的。臨床無進展生存期為 85% 對 78% (SS)。OS 為 91-92% (NS)。
    • 晚期毒性：放療組 3 級為 4% 對觀察組為 3% (p=0.07)
    • 結論：術後放療可改善生化和臨床無進展生存期，但其益處應與增加的毒性風險權衡。
  • 亞組分析；2007 PMID 17878474 -- "識別從術後立即放療中獲益的前列腺癌患者：EORTC 22911。"（Van der Kwast TH，J Clin Oncol。2007 年 9 月 20 日；25(27)：4178-86。）
    • 病理資料審查。552 名患者
    • 手術邊緣的影響：如果 SM+，放療可預防 291 個事件/1000 名患者 (SS)；需要治療 3 名患者才能預防 1 例復發。如果 SM-，放療可預防 88 個事件/1000 名患者 (NS)。
    • 結論：在仔細的中心病理審查後，放療僅對手術邊緣陽性的患者有益（使用區域性病理資料時未見此效果），邊緣陰性患者無益
  • 10 年；2012 PMID：23084481，2012 - "根治性前列腺切除術後高危前列腺癌的術後放療：一項隨機對照試驗 (EORTC 試驗 22911) 的長期結果。"（Bolla M，Lancet 2012 年 12 月 8 日；380(9858)：2018-27。）中位隨訪 10.6 年
    • 結果：術後放療改善了 10 年 bPFS，為 61% 對 41% (SS)。10 年 LRR 為 7.3% (放療) 對 16.6% (觀察) (SS)。DM、OS 或 CSS 無差異。
    • 結論：術後放療可改善 bPFS 和區域性控制，與 5 年的結果一致。然而，臨床無進展生存期的改善並未保持。

• SWOG-8794 / RTOG 90-19 / INT-0086 （1988-95）-- 輔助放療與觀察
  • 隨機。473 名患者，根治性前列腺切除術，有前列腺外疾病 (ECE，SV+ 或 SM+)。1995 年之前需要盆腔淋巴結清掃術，當時非常低風險的患者 (T1a 或 T2a GS2-6 PSA <10，T1b-c GS2-5 PSA <10，T2b GS2-6 PSA <6，T2c GS2-6 PSA <4) 被豁免。隨機分組 (RP 後 16 周內) 到組 1) 前列腺窩放療 60-64 Gy 與組 2) 觀察。無同期激素。放療區域非 3D，4 野，9x9 或 10x10 cm。主要終點為無轉移生存期
  • 2005 ASTRO 摘要全體會議 #1 網路廣播 - "病理 T3 前列腺癌患者的輔助放療與觀察的 III 期隨機研究 (SWOG 8794)" Swanson GP 等人。IJROBP 第 63 卷，增刊 1，2005 年 10 月 1 日，第 S1 頁。
    • 中位隨訪 9.7 年。放療組 10 年 bDFS 改善了 47% 對 23%，無轉移生存期為 83% 對 61%，OS 為 74% 對 63%。
  • 10 年；2006 PMID 17105795 — "病理分期為進展期前列腺癌的輔助放療：一項隨機臨床試驗。"（Thompson IM Jr，JAMA。2006 年 11 月 15 日；296(19)：2329-35。）中位隨訪 10.6 年
    • 結果：無轉移生存期放療組為 65% 對觀察組為 57% (p=0.06)，中位時間為 14.7 年對 13.2 年。然而，觀察組的 33% 接受了挽救性放療治療疾病復發，而不是單純觀察。生化進展 (定義為 PSA >=0.4) 放療組為 35% 對觀察組為 64% (SS)，中位 TTF 為 10.3 年對觀察組為 3.1 年 (SS)。無復發生存期為 61% 對 47% (SS)。激素治療的啟動率為 10% 對 21% (SS)。OS 無差異。
    • 直腸併發症為 3% 對 0%，尿道狹窄為 18% 對 9%，總尿失禁為 6% 對 3%。
    • 結論：輔助放療可將 PSA 和臨床複發率降低約 50%。然而，儘管約 70% 的患者出現生化復發，但在剔除無轉移死亡患者後，13.2 年的無轉移生存率約為 78%（事件發生率低於預期）。
  • 失敗分析；2007 年 PMID 17538167 -- “前列腺切除術後患者的主要治療失敗是區域性的：SWOG 8794 治療失敗模式分析。”（Swanson GP，J Clin Oncol。2007 年 6 月 1 日；25（16）：2225-9。）
    • 生化進展定義為 PSA >= 0.4
    • 10 年 PSA 失敗
      • 術後 PSA < 0.2：生化進展：觀察組 72% 對照組 42%；區域性失敗 20% 對照組 7%；DM 12% 對照組 4%
      • 術後 PSA 0.2-1.0：生化進展：觀察組 80% 對照組 72%；區域性失敗 25% 對照組 9%；DM 16% 對照組 12%
      • 術後 PSA > 1.0：生化進展：觀察組 100% 對照組 94%；區域性失敗 28% 對照組 9%；DM 44% 對照組 18%
    • 結論：高危患者的失敗主要為區域性的；輔助放療可降低失敗風險。
  • 生活質量；2008 年 PMID 18165645 -- “西南腫瘤學組一項比較單獨根治性前列腺切除術與根治性前列腺切除術加放射治療的臨床試驗中病理分期為 C 期前列腺癌患者的健康相關生活質量結果。”（Moinpour CM，J Clin Oncol。2008 年 1 月 1 日；26（1）：112-20。）
    • 217 名患者註冊參加了 HRQL 研究。問卷調查了 GI/GU 症狀以及身體/情緒功能。
    • 結果：RP+RT 組的總體生活質量最初較差，但隨著時間的推移有所改善，最終超過了單獨 RP 組（SS）。RP+RT 組的腸道功能在兩年內更差，泌尿生殖系統功能也更差。ED 無差異。
    • 結論：在手術中新增放療會導致更頻繁的排尿以及早期的腸道功能障礙，但長期生活質量更好。
  • 精囊浸潤；2008 年 PMID 18930488 -- “前列腺切除術發現精囊浸潤的預後影響以及輔助放療的效果：來自西南腫瘤學組 8794 的資料。”（Swanson GP，J Urol。2008 年 10 月 17 日。[提前出版]）
    • 亞組分析。139 名患者存在精囊浸潤，無論 ECE 或 SM 如何。與精囊浸潤陰性患者相比，精囊浸潤陽性患者的 10 年 bFFS 更差（22% 對照組 33%，SS），無轉移生存率更差（56% 對照組 70%，SS），總生存率更差（61% 對照組 74%，SS）。
    • 結果：輔助放療改善了 10 年 bFFS（12% 至 36%，SS），無轉移生存率有趨勢性改善（47% 至 66%，NS），總生存率有趨勢性改善（51% 至 71%，p=0.08）。
    • 結論：精囊浸潤是負面的預後因素，但透過輔助放療可以實現長期控制。
  • 2008 年 ASTRO “SWOG 8794 更新：pT3 期前列腺癌輔助放療可改善無轉移生存” Swanson GP 等人。IJROBP 第 72 卷，第 1 期，增刊 1，2008 年 9 月 1 日，第 S31 頁。證實了 15 年無轉移生存優勢（46% 對照組 38%，p=0.036），並提示輔助放療有利於總生存優勢（47% 對照組 37%，p=0.053）。
  • 15 年更新；2009 年 PMID 19167731 全文 -- “pT3N0M0 期前列腺癌輔助放療可顯著降低轉移風險並改善生存：一項隨機對照試驗的長期隨訪。”（Thompson，J Urol 2009）
    • 放療改善了無轉移生存率（HR 0.71，93/214 對照組 114/211）。
    • 放療改善了總生存率：HR 0.72，59% 對照組 48%，p=0.023。死亡人數 88/214 對照組 110/211。
    • 兩組的中位隨訪時間約為 12.5 年。
    • 觀察組的 211 名患者中有 70 名最終接受了放療。

輔助放療回顧性研究

• PMID 15708249，2005 年 — 針對具有不良病理特徵的前列腺癌，輔助放療（EBRT）可改善根治性前列腺切除術（RP）後的生化結果。Vargas C，Kestin LL，Weed DW，Krauss D，Vicini FA，Martinez AA。Int J Radiat Oncol Biol Phys。2005 年 3 月 1 日；61（3）：714-24。
  • 617 名患者，回顧性研究。臨床分期為 T1-T2N0。34 名患者術後 PSA 無法檢測到，且病理特徵不良，接受了術後放療。中位劑量為 59.4 Gy（範圍：50.4-66.6 Gy）。
  • 輔助放療：中位隨訪時間為 8.2 年。儘管放療組的病理特徵更差，但 5 年的生化控制率為 57%，而單獨 RP 組的 5 年生化控制率為 47%（NS）。對於包膜外侵犯，52% 對照組 30%；對於精囊浸潤，60% 對照組 18%；對於陽性邊緣，64% 對照組 27%（均為 SS）。
  • 補救放療：99 名患者（單獨 RP 患者的 585 名患者中的 17%）需要進行補救放療以治療可觸及的或生化復發。中位劑量為 59.4 Gy，中位間隔時間為 1.3 年，補救放療前中位 PSA 為 0.8。5 年和 8 年的 BC 率（PSA < 0.1）分別為 41% 和 35%。補救放療後 8 年的 LR 率為 4%。
  • 結論：對於病理因素不良的患者，輔助放療是有效的。

• 義大利 - PMID 15183470，2004 年（1986-98） — “盆腔淋巴結清掃術和根治性恥骨後前列腺切除術後術後放療的作用：一家機構對 415 名患者的經驗。” Cozzarini C 等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys。2004 年 7 月 1 日；59（3）：674-83。
  • 415 名患者。回顧性研究。pT2b-pT4，pN0-pN1。在 415 名患者中，237 名患者接受了早期輔助放療（6 個月內），178 名患者未接受放療或接受了補救放療。
  • 中位隨訪時間為 62 個月。8 年無生化失敗率為 69% 對照組 31%，無區域性失敗率為 93% 對照組 63%，無系統性失敗率為 88% 對照組 75%，原因特異性生存率為 93% 對照組 80%。所有指標均為 SS。亞組分析顯示，對於邊緣陽性、包膜外侵犯、格里森評分 7 分或以上以及淋巴結陽性的患者，CSS 有所改善。

• 弗吉尼亞聯邦大學/佛羅里達大學 - PMID 15145145，2004 年 — “前列腺切除術後放療的輔助治療策略與補救治療策略的比較。” Hagan 等人。Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys.，第 59 卷，第 2 期，第 329–340 頁，2004 年。
  • 作者比較了來自兩家機構的前列腺切除術後放療（RT）的長期結果，一家機構採用輔助放療的前瞻性策略（69 名患者），另一家機構採用補救放療策略（88 名患者）。補救組在更長的術後間隔時間後接受放療（中位數分別為 40.3 個月和 2.9 個月；SS），並且開始放療前的前列腺特異性抗原（PSA）值更高（4.5 對照組 0.86 ng/mL；SS）。兩組均常規接受至少 60 Gy 的總劑量治療。
  • 結果：在 69 名接受輔助放療的患者中，有 22 名（32%）在放療前 PSA 值不為零。BRFS 的多變數建模發現只有放療前的 PSA 值具有統計學意義（p < 0.0001）。前列腺切除術後放療在放療前 PSA 水平 < 1 ng/mL 時，在兩種情況下同樣有效。當放療前的 PSA 值 > 1 ng/mL 時，兩組的 5 年 BRFS 都較差。
  • 結論：雖然輔助治療策略與 BRFS 顯著改善有關，但這歸因於放療前 PSA 值較低。當將治療組按放療前 PSA 水平分層時，BRFS 的差異沒有統計學意義。前列腺切除術後 PSA 水平升高的患者，無論其初始風險如何，都應及時轉診接受放療。

• PMID 10737490，2000 年 — Leibovich BC，Engen DE，Patterson DE 等人：對於具有手術邊緣陽性的侷限性前列腺癌，輔助放療的益處。J Urol 163:1178-1182，2000 年。
  • 目的：作者的研究僅限於患有器官侷限性癌症且手術邊緣只有一個陽性的男性。
  • 材料與方法：他們回顧性地評估了一個巢狀匹配佇列中 76 名患者的記錄，這些患者患有病理分期為 T2N0 的前列腺癌，且只有一個手術邊緣陽性，他們在根治性前列腺切除術後 3 個月內接受了輔助放療。前列腺頂端有 35 例手術邊緣陽性，前列腺底部有 18 例，後部前列腺有 11 例，尿道有 7 例，前列腺頂端和尿道有 5 例。這些患者與 76 名未接受輔助放療的對照組患者進行 1:1 匹配。兩組均未接受雄激素剝奪治療。患者和對照組在手術邊緣陽性部位、手術年齡、術前血清前列腺特異性抗原、格里森評分和 DNA 倍體性方面完全匹配。生化復發定義為治療後 PSA 大於 0.2 ng./ml。
  • 結果：總體而言，接受輔助放療的患者與未接受放療的患者相比，在 5 年臨床和生化無進展生存率方面，估計有顯著的改善，加減標準誤分別為 88% 對照組 59%（SS）。接受放療的患者沒有出現區域性或遠處復發，而對照組有 16% 的患者出現復發（SS）。
  • 結論：對於患有侷限性前列腺癌且只有一個手術邊緣陽性的患者，在接受輔助放療後，其 5 年的生化複發率似乎較低。對於具有手術邊緣受累的患者，輔助放療的益處還需要等待隨機對照試驗的結論才能得到確切的證據。

• PMID 10477006，1999 年 — Valicenti RK，Gomella LG，Ismail M 等人：pT3N0 期前列腺癌早期輔助放療的療效：匹配配對分析。Int J Radiat Oncol Biol Phys 45:53-58，1999 年。
  • 149 名接受根治性前列腺切除術的患者被發現患有 pT3N0 期前列腺癌，術後前列腺特異性抗原（PSA）水平無法檢測到，並且沒有接受立即激素治療。52 名患者在手術後 3 至 6 個月內接受了輔助放療。97 名患者接受了單獨的根治性前列腺切除術，並在 PSA 失敗前一直接受觀察。從這兩個佇列中，我們根據術前 PSA（< 10 ng/ml 對照組 > 10 ng/ml）、格里森評分（< 7 對照組 > 或 = 7）、精囊浸潤和手術邊緣狀態對患者進行 1:1 匹配。72 名患者（36 對）被納入分析。中位隨訪時間為 41 個月。我們計算了累積 PSA 復發風險的匹配配對風險比（高於 0.2 ng/ml）。
  • 結果：在透過匹配控制了預後因素後，與單獨接受根治性前列腺切除術的患者相比，輔助放療與 PSA 復發風險降低 88%（95% 置信區間 [CI]：78-93%）相關。接受輔助放療的患者的 5 年無 PSA 複發率為 89%（95% CI：76-100%），而單獨接受根治性前列腺切除術的患者的 5 年無 PSA 複發率為 55%（95% CI：34-79%）。
  • 結論：這些資料表明，與單獨接受根治性前列腺切除術相比，pT3N0 期前列腺癌輔助放療可以顯著降低 PSA 失敗的風險。其對臨床結果的影響還有待進一步隨訪。

• PMID 9587124，1998 年（1989-95） — Valicenti RK，Gomella LG，Ismail M 等人：患有前列腺癌的患者根治性前列腺切除術後病理精囊浸潤：早期輔助放療對生化控制的影響。Cancer 82:1909-1914，1998 年。
  • 53 名患者。針對病理精囊浸潤和陰性盆腔淋巴結清掃術（pT3cN0）進行放療。
  • 18 名男性在手術後立即出現 PSA 升高，接受了補救放療。對於這一組，3 年 bNED 率為 38%。另外 35 名男性的 PSA 在 3 個月時無法檢測到。15 名接受了放療，20 名接受了觀察。3 年 bNED 率為立即輔助放療組的 86% 對照組的 48%。
  • 結論：對於術後 PSA 無法檢測的 pT3b 病人，輔助放療可以降低生化復發的風險。

• PMID 7543893, 1995 — Anscher MS, Robertson CN, Prosnitz LR: 病理分期 T3/4 前列腺腺癌的輔助放射治療：十年更新。Int J Radiat Oncol Biol Phys 33:37-43, 1995.
  • 1970 年至 1983 年，159 例患者接受了 RP 用於新診斷的前列腺腺癌，並被發現為病理分期 T3/4。46 例接受了輔助放療，113 例沒有接受。放射治療通常包括對整個骨盆進行 45-50 Gy 照射，然後對前列腺床進行 10-15 Gy 照射，總劑量為 55-65 Gy。
  • 結果
    • 10 年和 15 年的實際生存率分別為 62% 和 62%，而 RP 組分別為 52% 和 37%（N.S.）。
    • 放療組的無病生存率在 10 年和 15 年分別為 55% 和 48%，而 RP 組分別為 37% 和 33%（N.S.）。
    • 同樣，兩組之間的遠處轉移發生率沒有差異。
    • 相比之下，術後放射治療的加入顯著降低了區域性複發率。放療組在 10 年和 15 年的實際區域性控制率分別為 92% 和 82%，而 RP 組分別為 60% 和 53%（S.S.）。
  • 結論：對於病理分期 T3/4 前列腺癌，術後盆腔放療可以顯著提高區域性控制率，但對遠處轉移沒有影響，因此不會提高生存率。這些資料與以下結論一致：許多病理分期 T3/4 前列腺癌患者在就診時存在隱匿性轉移，僅靠區域性治療無法治癒。該患者群體的最佳治療方法尚待確定。

放療時機

• MRC/NCIC “RADICALS” 方案（正在進行中）
  • 隨機。2x3 設計評估放療時機和 ADT 持續時間。第一次隨機分組：組 1）早期輔助放療 vs. 組 2）PSA 升高時的補救放療。第二次隨機分組：組 1）無 ADT vs. 組 2）短期（4 個月）ADT vs. 組 3）長期（2 年）ADT

放療 + 激素

• 對 RTOG 85-31 的分析 (1987-92)
  • PMID 10475361, 1999 — “雄激素抑制是否能提高術後放療的療效？對 RTOG 85-31 的二次分析。”Corn BW 等。泌尿學。1999 年 9 月；54（3）：495-502。
  • 在 85-31 上接受治療的患者中，139 例接受了前列腺切除術，71 例接受了放療 + 立即雄激素抑制，68 例接受了放療單獨治療（激素保留用於復發）。
  • 在 5 年的中位隨訪中，PFS（復發定義為 PSA > 0.5）為 65% 對 42%；對於不同的終點，為 71% 對 46%（PSA 為 1-3.9）或 76% 對 55%（PSA > 4）。遠處復發或總體生存率沒有差異。
  • 結論：對於需要術後放療的患者，應考慮放療 + 激素治療。總體生存率無差異。

淋巴結陽性

另請參閱：放射腫瘤學/前列腺/淋巴結陽性

上述研究

• PMID 15183470, Cozzarini C

技術考量

CTV

• Princess Margaret；2007 PMID 17967303 -- “根治性前列腺切除術後臨床靶體積（前列腺床）的解剖學邊界。”（Wiltshire KL, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007 年 11 月 15 日；69（4）：1090-9。）
  • 描述了 CTV（前列腺床）的解剖學邊界
  • 下緣：陰莖球部或膀胱尿道吻合口下方 8 毫米（以哪個位置更高為準）
  • 前緣：恥骨聯合後緣，向上至恥骨聯合頂部。然後向前 1.5 釐米至膀胱後壁（以考慮膀胱變形）
  • 後緣：直腸前壁和提肛肌；向上至直腸繫膜筋膜
  • 外側緣：提肛肌內側緣和閉孔內肌；向上至骶尾直腸生殖恥骨筋膜
  • 上緣：手術夾（不包括高淋巴結清掃夾）或輸精管下緣上方 5 毫米。當病理學上涉及時，包括保留的 SV
  • 邊界擴充套件到肉眼可見的復發病灶外 1 釐米

器官運動

另請參閱：放射腫瘤學/前列腺/外束放療#前列腺定位

• 義大利，2005 年 - PMID 15734207 — “根治性前列腺切除術後適形放射治療期間直腸和膀胱的運動。”Fiorino C 等。放射治療腫瘤學。2005 年 2 月；74（2）：187-95。
  • 結論：“直腸運動（以及隨之而來的 CTV 位移）在直腸半顱部很大，而在彎曲下方則很小。”

劑量

• 米蘭，義大利；2009 年 PMID 19619960 -- “根治性前列腺切除術後早期術後放療中需要高劑量輻射（>/=70 Gy）：對 334 例高危、無淋巴結轉移患者的單中心分析。”（Cozzarini C, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009 年 7 月 18 日。[提前線上出版]）
  • 回顧性。334 例高危患者（pT3-T4 和/或 SM+，N0），接受了 RP 和輔助放療。劑量 <70.2 Gy（中位數 66.6 Gy，n=153）對 >=70.2 Gy（中位數 70.2 Gy，n=181）。中位隨訪時間 10 年和 7 年
  • 結果：中位 TTF 為 36 個月對 38 個月（NS），但 5 年 bPFS <70.2 Gy 為 71% 對 70.2 Gy 為 83%（SS），5 年 DFS 為 88% 對 94%（SS）
  • 結論：強烈支援 RP 後輔助 EBRT 劑量 >= 70.2 Gy

• 斯坦福 (1984-2004)
  • 劑量模型；2008 年 PMID 18234451 -- “前列腺切除術後放療：劑量升級的證據是否存在？”（King CR, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 年 1 月 28 日 [提前線上出版]）
    • 補救放療：TCP 與根治性放療 TCP 一致，表明存在宏觀病灶。根治性放療 TD50 為 65.9 Gy，斜率為 2.6%/Gy；補救放療 TD50 為 66.8 Gy，斜率為 3.8%/Gy
    • 輔助放療：TD50 為 60 Gy
    • 結論：輔助放療和補救放療劑量仍然在劑量-反應曲線的陡峭部分。
  • 補救劑量；2008 年 PMID 18207668 -- “前列腺切除術後補救放療更高劑量可改善治療效果。”（King CR, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 年 5 月 1 日；71（1）：23-7。提前線上出版於 2008 年 1 月 22 日。）
    • 回顧性。122 例患者，pN0，補救放療。前列腺床中位劑量為 60 Gy（n=38）或 70 Gy（n=84）。中位隨訪時間 >5 年
    • 結果：5 年 bNED 為 60 Gy 為 25% 對 70 Gy 為 58%（SS）。預後因素：70 Gy 劑量，RP 後 PSA <=1 ng/ml，無 SV+
    • 結論：存在明顯的劑量反應；建議對前列腺床進行 70 Gy 補救劑量

低分割放療

• 米蘭；2008 年（義大利）（2005-2006 年）PMID 18455253 -- “根治性前列腺切除術後螺旋斷層治療的低分割輔助放療：I-II 期研究的計劃資料和毒性結果。”（Cozzarini C, Radiother Oncol. 2008 年 4 月 30 日。[提前線上出版]）
  • I-II 期。50 例患者，RP 和 PLND 後，pT2R1/pT3a-bN0。放療 58/20 @ 2.9 Gy/fx。中位隨訪時間 2.1 年
  • 毒性：晚期 GI G2+ 0%，GU G2+ 12%
  • 結論：RP 後急性毒性和早期晚期毒性良好