放射腫瘤學/乳腺/早期乳腺癌/乳腺癌保留術/乳腺癌保留術中的放療

乳腺癌保留手術中放射治療的隨機試驗

BCS +/- RT

• 請注意，納入標準和輔助他莫昔芬/化療差異很大

試驗	隨訪	手術	劑量	區域性復發 無放療	區域性復發 有放療
NSABP (1976)	20 年	乳腺腫瘤切除術	50	39%	14%
烏普薩拉-厄勒布魯 (1981)	10 年	扇形切除術	54	24%	8%
聖喬治醫院 (1981)	5 年	廣範圍乳腺腫瘤切除術		35%	13%
安大略 (1984)	8 年	乳腺腫瘤切除術	40/16 + 12.5/5	35%	11%
蘇格蘭 (1985)	6 年	廣範圍乳腺腫瘤切除術	50 + 10-30	24%	6%
東京 (1985)	8 年	扇形切除術		9%	7%
聖彼得堡 (1985)	5 年	四分之一切除術		17%	4%
米蘭 3 (1987)	10 年	四分之一切除術	50 + 10	23%	6%
NSABP B-21 (1989)	8 年	乳腺腫瘤切除術	50 +/- 加量	16%	3%
芬蘭 (1990)	12 年	乳腺腫瘤切除術	50	27%	12%
瑞典乳腺癌小組 (1991)	5 年	扇形切除術	48-54	14%	4%
德國 GBSG (1991)	10 年	乳腺癌保留術	50 + 10-12	34%	10%
加拿大 (1992)	5 年	乳腺癌保留術	40/16 + 12.5/5	8%	1%
CALGB (1994)	5 年	乳腺腫瘤切除術	45 + 14	4%	1%

• EBCTCG 對來自 10 項試驗的單個患者資料的分析(PMID 16360786)表明 5 年的結果有益
  • 總體區域性復發：26% 對 7% (SS)
    • 如果淋巴結陰性 區域性復發：23% 對 7% (SS)
    • 如果淋巴結陽性 區域性復發：41% 對 11% (SS)
  • 乳腺癌死亡率：36% 對 30% (SS)
  • 這可能轉化為每預防 4 例區域性復發，就能預防 1 例乳腺癌死亡，持續 15 年
  • 乳腺癌放療的風險
    • 與較舊的放療方案相關的對側乳腺癌發生風險增加 (RR 1.18)
    • 與較舊的放療方案相關的非乳腺癌死亡風險增加 (RR 1.12)。心臟病 (RR 1.27) 和肺癌 (RR 1.78) 導致的過量死亡。

• CALGB 9343 (RTOG 97-02, ECOG) (1994-99) -- 70 歲或以上，T1N0，ER+ -- 他莫昔芬 vs 放療 + 他莫昔芬
  • 636 例患者。隨機分配他莫昔芬 +/- 放療。56% >75 歲。腋窩淋巴結清掃術 37%。放療 45/25 + 加量 14/7
  • 5 年，2004 PMID 15342805 — “70 歲或以上早期乳腺癌女性的乳腺腫瘤切除術加他莫昔芬聯合或不聯合放療。”Hughes KS 等。新英格蘭醫學雜誌。2004 年 9 月 2 日；351(10)：971-7。中位隨訪 5 年
    • 5 年結果：他莫昔芬組區域性復發 4% 對 他莫昔芬+放療組 1% (SS)。乳房切除術率、遠處轉移或 5 年總生存率無差異 (87% 對 86%)
    • 副作用
      • 醫生：美容效果、乳房疼痛、水腫、色素沉著在 1 年時更嚴重；4 年時無差異
      • 患者：乳房疼痛、纖維化在 1 年時更嚴重；乳房疼痛、手臂/肩部僵硬在 4 年時更嚴重
    • 結論：對於 70 歲或以上、T1N0 ER+ 腫瘤的女性，單獨進行乳腺腫瘤切除術 + 他莫昔芬是可以接受的
  • 10 年，2010 ASCO 2010 年摘要 -- “70 歲或以上早期乳腺癌女性的乳腺腫瘤切除術加他莫昔芬聯合或不聯合放療。” (Hughes KS，摘要 #507) -- 中位隨訪 10.5 年
    • 首次復發：區域性復發 9% (他莫昔芬) 對 2% (他莫昔芬+放療) -- 原發腫瘤復發 8% 對 2%，腋窩 1% 對 0%。放療延長了首次復發的時間。10 年乳房切除術自由生存率 96% 對 98%，遠處轉移自由生存率 95% 對 93%。乳腺癌特異性生存率 98% 對 96%，總生存率 63% 對 61%。只有 7% 的死亡是由於乳腺癌。
    • 結論：放療導致原發腫瘤復發絕對減少 6%。對總生存率、癌症特異性生存率、乳腺癌保留率或遠處無病生存率無影響。
  • 2013 PMID 23690420 -- “70 歲或以上早期乳腺癌女性的乳腺腫瘤切除術加他莫昔芬聯合或不聯合放療：CALGB 9343 的長期隨訪。” (Hughes KS，J Clin Oncol。2013 年 7 月 1 日；31(19)：2382-7。) -- 中位隨訪 12.6 年
    • 10 年區域性區域復發自由生存率：90% (他莫昔芬) 對 98% (他莫昔芬+放療)。乳房切除術時間、遠處轉移時間、乳腺癌特異性生存率或總生存率無顯著差異。10 年總生存率為 66% 和 67%。
    • 結論：“透過長期隨訪，先前觀察到的透過增加放療而使區域性區域復發略有改善的現象仍然存在。然而，這並沒有轉化為總生存率、遠處無病生存率或乳腺保留方面的優勢。根據對區域性復發的重視程度，對於 70 歲或以上、ER 陽性早期乳腺癌的女性，他莫昔芬仍然是一個合理的方案。”

• 加拿大多機構 (1992-2000) - 50 歲或以上，pT1-2N0
  • 769 例患者。隨機分配他莫昔芬 +/- 放療。中位年齡 68 歲。乳腺癌保留術，pN 分期 83%。幾乎所有患者都具有陽性受體 (81%) 或未知受體狀態 (13%)。放療 40/16 + 加量 12.5/5
  • 2004 PMID 15342804 — “50 歲或以上早期乳腺癌女性的他莫昔芬聯合或不聯合乳腺照射。”Fyles AW 等。新英格蘭醫學雜誌。2004 年 9 月 2 日；351(10)：963-70。中位隨訪 5.6 年
    • 5 年區域性：他莫昔芬組區域性復發 7.7% 對 他莫昔芬+放療組 0.6% (SS)；無病生存率 84% 對 91%。計劃亞組結果 (T1 ER+)：區域性復發 5.9% 對 0.4% (SS)。
    • 5 年區域：腋窩復發 2.5% 對 0.5% (SS)。遠處轉移或總生存率無差異。
  • 結論：除了他莫昔芬之外，放療還能顯著降低區域性和腋窩復發

• 德國 GBSG (1991-1998) -- 2x2 因子設計 乳腺癌保留術 +/- 放療 +/- 他莫昔芬
  • 隨機。由於入組緩慢而過早停止。2x2 因子設計。347 例患者（目標 700 例）pT1N0、ER+、I-II 級、EIC-、LVI-、SM-，腋窩淋巴結清掃術，至少 10 個淋巴結。年齡 45-75 歲（≥60 歲佔 54%）。隨機分配 +/- 放療和 +/- 他莫昔芬。放療 50/25 + 加量 10-12 Gy。他莫昔芬 30 mg x 2 年
  • 6 年；2004 PMID 15093574 -- “乳腺癌保留手術後的放射治療；復發風險低的患者隨機臨床試驗的初步結果。” (Winzer KJ，Eur J Cancer。2004 年 5 月；40(7)：998-1005。) 中位隨訪 5.9 年
    • 結果：6 年原發腫瘤復發 乳腺癌保留術 29% 對 乳腺癌保留術+放療 4% 對 乳腺癌保留術+他莫昔芬 2% 對 乳腺癌保留術+放療+他莫昔芬 3% (SS)；區域性失敗 0% 對 1% 對 0% 對 0%；無事件生存率 64% 對 86% 對 92% 對 84% (SS)。放療和他莫昔芬之間存在強烈的互動作用 (p=0.005)，因為大多數事件發生在僅進行乳腺癌保留術的組中
    • 結論：在預後良好的患者中，缺乏放療和他莫昔芬會大幅增加區域性復發
  • 10 年；2009 PMID 19879131 -- “乳腺癌保留手術後的放射治療和他莫昔芬：復發風險低的患者 2x2 隨機臨床試驗的更新結果。” (Winzer KJ，Eur J Cancer。2009 年 10 月 28 日。[提前出版])。中位隨訪 9.9 年
    • 結果：10 年原發腫瘤復發 乳腺癌保留術 34% 對 乳腺癌保留術+放療 10% 對 乳腺癌保留術+他莫昔芬 7% 對 乳腺癌保留術+放療+他莫昔芬 5% (SS)；區域性失敗 0% 對 1% 對 0% 對 0%；8 年無事件生存率 48% 對 78% (RR 0.36) 對 78% (RR 0.33) 對 78% (RR 0.32) (SS)。遠處轉移無病生存率無差異
    • 結論：在預後良好的患者中，避免放療和他莫昔芬會大幅增加區域性復發。無法區分放療、他莫昔芬和放療+他莫昔芬之間的差異

• 瑞典乳腺癌小組 (1991-1997)
  • 1187 名女性。I-II 期，N0。中位腫瘤大小 12 毫米，65% 由乳腺X光檢查發現。扇形切除術 + 腋窩淋巴結清掃術。+/- 放療 48-54 Gy。輔助化療未規範，9% 患者接受化療
  • 5 年，2003 PMID 12888363 -- “淋巴結陰性乳腺癌女性的乳腺癌保留手術，聯合或不聯合放射治療：具有公共乳腺X光檢查篩查途徑的人群的隨機臨床試驗。” (Malmstrom P，Eur J Cancer。2003 年 8 月；39(12)：1690-7。)
    • 區域性控制：無放療 14% 對 放療 4% (SS)。無病生存率 77% 對 88%

• 芬蘭 (1990-1995)
  • 隨機。152 名女性。低風險乳腺癌：<2 釐米，G1-2，無 EIC，DNA 二倍體，S 期 <=7，SM >=1 釐米。乳腺腫瘤切除術聯合腋窩淋巴結清掃術。+/- 放療 50/25。無全身治療
  • 7 年，2001 PMID 11161371 -- “具有良好預後特徵的乳腺癌的乳腺腫瘤切除術聯合或不聯合術後放射治療：一項隨機研究的結果。” (Holli K，Br J Cancer。2001 年 1 月；84(2)：164-9。)。中位隨訪 6.7 年
    • 區域性復發：無放療 18% 對 放療 7% (SS)；遠處轉移或總生存率，或乳腺保留率無差異
    • 結論：即使在具有良好生物學特徵的小腫瘤女性中，放療也有益

  • 12年；2008年 PMID 19114687 -- “具有良好預後特徵的乳腺癌節段切除術後放射治療：一項隨機試驗的12年隨訪結果。”（Holli K，J Clin Oncol. 2008年12月29日。[提前出版]）中位隨訪12.1年
    • 區域性復發：無放療27% vs. 放療12%（有統計學意義）。放療組復發時間更長（有統計學意義）。總生存率或無遠處轉移生存率無差異
    • 結論：即使在小尺寸、特徵良好的腫瘤中，乳腺切除術後放療也有益

• NSABP B-21 (1989-1998)
  • 1009名女性。腫瘤≤1cm。腫瘤切除術+腋窩淋巴結清掃術。隨機分組接受放療、他莫昔芬或放療+他莫昔芬。放療50/25，根據情況進行追加照射
  • 8年，2002年 PMID 12377957 -- “他莫昔芬、放射治療或兩者聯合用於預防乳腺癌根治術後同側乳房腫瘤復發，適用於1釐米或更小的浸潤性乳腺癌女性。”（Fisher B，J Clin Oncol. 2002年10月15日；20(20):4141-9。）
    • 區域性復發：他莫昔芬16% vs. 放療9% vs. 放療+他莫昔芬3%；遠處轉移或生存率無差異
    • 對側乳腺癌：無他莫昔芬5.4% vs. 他莫昔芬2.2%
  • 結論：即使在腫瘤≤1cm的情況下，也應考慮放療和他莫昔芬

• 米蘭3 (1987-1989)
  • 579例患者。大小<2.5cm。32%淋巴結陽性。四分之一切除術，腋窩淋巴結清掃術+/-放療50/25+追加照射10/5。淋巴結陽性患者接受全身治療（絕經前、絕經後和雌激素受體陰性化療，絕經後雌激素受體陽性他莫昔芬）
  • 3年，1993年 PMID 8387637 — “保乳術後放射治療，適用於患有侷限性乳腺癌的女性。”Veronesi U 等。N Engl J Med. 1993年6月3日；328(22):1587-91。
    • 中位隨訪39個月。區域性復發8.8%（無放療）vs 0.3%（放療）。55歲以上患者複發率低。生存率無差異。
  • 10年 PMID 11521809 -- “小乳腺癌保乳術後放射治療：一項隨機試驗的長期結果。”（Veronesi U，Ann Oncol. 2001年7月；12(7):997-1003。）
    • 區域性復發：無放療23% vs. 放療6%（有統計學意義）；45歲以下女性43% vs. 9%；65歲以上女性4% vs. 4%
    • 淋巴結陽性：無放療死亡率34/100 vs. 放療19/100（有統計學意義）；淋巴結陰性無差異
  • 結論：放療適用於≤55歲、淋巴結陽性或浸潤性導管癌患者，不適用於>65歲患者

• 聖彼得堡 (1985-1996)
  • 360例患者。T1-2N0，<2.5cm。四分之一切除術。+/-放療，全身治療
  • 5年，1998年 PMID 9807204 -- “ [輔助放射治療在乳腺癌器官保留治療中的作用的隨機試驗的初步結果] - [俄文文章]”（Semiglazov VF，Vopr Onkol. 1998；44(4):414-21。）
    • 區域性復發：無放療17% vs. 放療4%（有統計學意義）；總生存率無差異

• 東京 (1985-1993)
  • 113例患者。I-II期。扇形切除術+/-放療，全身治療
  • 8年，1996年 PMID 11091552 -- “早期乳腺癌扇形切除術伴或不伴放射治療的區域性控制和美容效果。”（Inoue M，Breast Cancer. 1996年3月29日；3(1):39-46）。中位隨訪4.6年
    • 區域性復發：無放療9.4% vs. 放療7.1%
  • 結論：對於一些患者，扇形切除術不進行放療是合理的

• 蘇格蘭 (1985-1991)
  • 585例患者。乳腺癌<4cm，<70歲。區域性切除+1cm邊緣，腋窩淋巴結清掃術/前哨淋巴結活檢術。他莫昔芬或CMF。隨機分組接受放療50/20或50/25+追加照射（20-30次植入或10-15次電子束追加照射）vs. 觀察。如果未進行腋窩淋巴結清掃術，則對腋窩進行45/20放療
  • 6年，1996年 PMID 8806289 -- “乳腺癌保留治療的隨機對照試驗：蘇格蘭試驗的6年分析。蘇格蘭癌症試驗乳腺癌組。”（Forrest AP，Lancet. 1996年9月14日；348(9029):708-13。）中位隨訪5.7年
    • 區域性復發：無放療24% vs. 放療6%；生存率無差異
  • 結論：即使給予化療，放療也是可取的

• 安大略 (1984-89)
  • 隨機分組。837例患者，<4cm，淋巴結陰性。腫瘤切除術和腋窩淋巴結清掃術+/-放療。放療40/16+追加照射12.5/5無全身治療
  • 最初，1992年 PMID 1314910（1992年）
  • 8年，1996年 PMID 8931610 -- “淋巴結陰性乳腺癌腫瘤切除術和腋窩淋巴結清掃術後乳腺照射的隨機臨床試驗：更新。安大略臨床腫瘤學組。”（Clark RM，J Natl Cancer Inst. 1996年11月20日；88(22):1659-64）。中位隨訪7.6年
    • 同側復發：無放療35% vs. 放療11%（有統計學意義）。總生存率：24% vs. 21%（無統計學意義）。平均腫瘤較大
    • 復發預測因素：年齡<50歲，大小>2cm，分級差
  • 結論：複發率降低，但生存率無差異。未識別出亞組

• 聖喬治 (1981-1990)
  • 418例患者接受廣泛區域性切除術，輔助化療（雌激素受體陽性給予他莫昔芬或雌激素受體陰性給予CMF），+/-放療
  • 5年，1996年 PMID 8846860 -- “乳腺癌保留手術中切除邊緣的重要性。”（Renton SC，Eur J Surg Oncol. 1996年2月；22(1):17-22。）
    • 區域性復發：無放療35% vs. 放療13%。區域性復發與邊緣狀態密切相關；如果切緣陽性，放療後區域性複發率為17%
    • 結論：放療不能彌補手術不足

• 烏普薩拉-厄勒布魯 (1981-88)
  • 381例患者。I期（<2cm，N0）。“扇形切除術”和腋窩淋巴結清掃術，+/-放療54/27無追加照射。無全身治療
  • 5年，1994年 PMID 8158702 -- “I期乳腺癌扇形切除術伴或不伴術後放射治療：一項隨機試驗的5年結果。烏普薩拉-厄勒布魯乳腺癌研究組。”（Liljegren G，J Natl Cancer Inst. 1994年5月4日；86(9):717-22。）
    • 區域性復發18% vs 2%。生存率無差異。
  • 10年，1999年 PMID 10561294 -- “I期乳腺癌扇形切除術伴或不伴術後放射治療的10年結果：一項隨機試驗。”（Liljegren G，J Clin Oncol. 1999年8月；17(8):2326-33。）
    • 10年區域性復發：無放療24% vs. 放療8.5%（有統計學意義）；77%時總生存率無差異
    • 低風險：>55歲且無粉刺狀癌/小葉原位癌 - 無放療11% vs. 放療6%（無統計學意義）

• NSABP B-06 (1976-84)
  • 更多詳細資訊請參見此處。全乳腺切除術vs. 腫瘤切除術vs. 腫瘤切除術+放療。淋巴結陽性患者接受美法侖+5-FU化療
  • 20年區域性復發：無放療39.2% vs 放療14.3%。生存率無差異
  • 淋巴結陰性亞組顯示出生存優勢（未發表）