放射腫瘤學/前列腺/外部束放射治療

歷史視角

• EBRT 作為侷限性前列腺 CA 的根治性治療方法，在 20 世紀 50 年代隨著鈷 60 和直線加速器兆伏技術的發展而被普遍接受。這與之前用於晚期癌症姑息治療的千伏治療方法有很大不同，並允許將足夠的能量傳遞到前列腺，而不會對皮膚造成明顯的毒性。
  • PMID 6020942 -- 可手術和區域性不可手術前列腺癌保守治療中的放射治療。 (1967 Del Regato JA., 放射學。1967)
  • PMID 14303057 -- 直線加速器超高壓放射治療: VII. 前列腺癌。 (1965 Bagshaw MA, 放射學。1965)
• RTOG 75-06 將 70 Gy 確定為最大耐受劑量，超過該劑量會發生明顯的胃腸道毒性（腹瀉）。該劑量以每週 5 天 1.8-2.0 Gy/fx 的方式進行照射，直到 45-50 Gy，照射範圍為全骨盆或僅前列腺，之後使用相同的分次照射方案對前列腺進行增強照射，直到 20 Gy。
• 治療範圍通常為 6x6 cm 到 11x11 cm 的“四野盒”，由骨性標誌確定，如有必要，使用直腸造影劑和導尿管。對於大範圍照射，上邊界設定為骶髂關節的中部，下邊界設定為坐骨結節水平，外側邊界設定為骨盆緣外側 1.5-2.0 cm，前邊界設定為恥骨聯合前緣，後邊界設定為 S2/S3 間隙。對於小範圍照射和增強照射，上邊界延伸到髖臼頂部，外側邊界延伸到包括股骨內側孔的 2/3。範圍僅透過角塊進行整形。然而，使用 CT 成像重建這些標準範圍表明，它們可能無法覆蓋體積較大、區域性晚期或侵犯精囊的腫瘤。
  • PMID 11146903 -- 前列腺癌的外部束放射治療。 (2000 Horwitz EM, CA 癌症 J Clin. 2000)
  • PMID 7939749 -- 三維適形外部束放射治療在前列腺癌中的生物學基礎和臨床應用。 (1994 Leibel SA, Semin Oncol. 1994)
• 5 年臨床控制率為 70%-90%；生化無病生存率（bNED）約為 60%（見下文）。不幸的是，區域性晚期（T3）疾病的結果要差得多，5 年結果 <50%。
• 傳統 2D 放射治療結果相對較差，原因如下
  • 存在傳統的放射抗性克隆
  • 傳統的計劃技術無法將處方劑量傳遞到整個腫瘤體積
  • 患者定位存在不確定性，需要較大的安全裕度以確保腫瘤覆蓋，從而導致膀胱和直腸接受大量的放射治療劑量
• 為了提高高危患者的治癒率，採用了兩種潛在的策略：1）增加傳遞到前列腺的放射治療劑量，以殺死據推測的放射抗性克隆；2）新增雄激素抑制，以破壞 PTV 範圍之外的雄激素依賴性微轉移
• 有關雄激素抑制的發展情況，請參見 激素 頁面
• 幾項回顧性研究表明，腫瘤控制與劑量水平相關，並且區域性控制所需的劑量超過了 70 Gy 的最大耐受劑量
  • PMID 3198435 -- 劑量對前列腺癌區域性控制的影響。 (1988 Hanks GE, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1988)
  • PMID 10386637 -- 單獨的傳統外部束放射治療或與雄激素消融聯合治療臨床 III 期（T3，NX/N0，M0）前列腺腺癌。 (1999 Zagars GK, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1999)
  • PMID 10894874 -- 在放射治療腫瘤學組試驗中接受更高劑量放射治療的臨床侷限性前列腺癌患者的生存優勢。 (2000 Valicenti R, J Clin Oncol. 2000)
• 20 世紀 80 年代中期，CT 和計算機驅動計劃程式的開發，導致了密歇根大學的三維適形放射治療（3D-CRT）的開發，該技術可以更精確地定位放射治療的照射方向。透過最大程度地減少直腸和膀胱體積被包含在高劑量區域內，因此允許腫瘤劑量升級，而不會同時增加毒性，並有望提高區域性治癒的可能性。
  • PMID 2492268 -- 使用整形固定野對前列腺進行增強治療。 (1989 Ten Haken RK,Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1989 年 1 月；16(1):193-200.)
  • PMID 7939749 -- 三維適形外部束放射治療在前列腺癌中的生物學基礎和臨床應用。 (1994 Leibel SA, Semin Oncol 1994; 21:580-97.)
• 密歇根大學、紀念斯隆凱特琳癌症中心、福克斯蔡斯癌症中心和 MD 安德森癌症中心率先進行劑量從 70 Gy 升級到 80+ Gy 的順序劑量升級。根據他們的早期結果，RTOG 在 1994 年發起了一項 3D-CRT 劑量升級試驗 94-06。該試驗成功結束，導致啟動了一項 III 期隨機試驗 01-26，比較 70.2 Gy 和 79.2 Gy，該試驗正在進行中。
• 與此同時，3D-CRT 技術已經進一步改進，包括使用多葉準直器以動態模式（在放射治療過程中運動）對治療束進行強度調製 (IMRT)。這提供了改進的適形性和計劃靶體積內劑量均勻性的提高。雖然急性毒性似乎比 3D-CRT 更好，但結果報告仍缺乏。
  • PMID 8690638 -- 使用動態多葉準直器產生的反向計劃強度調製光子束進行前列腺癌的適形放射治療。 (1996 Ling CC, Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996; 35:721-30.)

場大小

傳統（2D）技術

• 治療範圍通常為“四野盒”，由骨性標誌確定，如有必要，使用直腸造影劑和導尿管。
• 對於大視野，上邊界設定為骶髂關節的中點，下邊界設定為坐骨結節水平，側邊界設定為骨盆邊緣外側 1.5-2.0 釐米，前邊界設定為恥骨聯合前緣，後邊界設定為 S2/S3 間隙。
• 對於小視野和增強區域，上邊界延伸至髖臼頂部，並向外側延伸以包含閉孔孔的 2/3。
• 然而，使用 CT 影像重建這些標準視野顯示，它們可能無法覆蓋體積大、區域性晚期或侵犯精囊的腫瘤。

腹主動脈旁

• RTOG 75-06 (1976-1983)
  • 隨機分組。523 名臨床分期為 A2-B N+ 或 C 期的患者。第 1 組）盆腔放射治療 40-45 Gy + 前列腺增強 20-25 Gy（最小 65 Gy）與第 2 組）盆腔 + 腹主動脈旁放射治療 40-45 Gy + 前列腺增強（最小 65 Gy）。
  • 1986 PMID 3514555 -- "前列腺癌的擴大視野（腹主動脈旁）照射 - RTOG 75-06 的分析。"（Pilepich MV，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1986 年 3 月；12（3）：345-51）。中位隨訪 4.2 年。
    • 結果：兩組在 DFS、DM、OS 方面無差異。
    • 毒性：腹主動脈旁放射治療不會增加腸道損傷。前列腺劑量大於 70 Gy 會導致腸道損傷增加（20% 與 10% 的直腸出血），但不會導致膀胱損傷。
    • 結論：選擇性腹主動脈旁照射無益。

盆腔

隨機分組

• GETUG-01（法國）（1998-2004）
  • 隨機分組。444 名患者，T1b-T3 N0 pNx。隨機分為第 1 組）前列腺 + 盆腔與第 2 組）僅前列腺。盆腔放射治療劑量為 46 Gy，前列腺劑量為 66-70 Gy。按低風險（T1-2 和 GS <=6 和 PSA <=12）、中風險和高風險（T3 或 GS >=7 或 PSA >=12 ng/ml；79%）分組。僅允許高風險組短期激素治療（6 個月）。
  • 5 年；2007 PMID 18048817 — "區域性前列腺腺癌中盆腔照射的作用？GETUG-01 的初步結果。"Pommier P 等。J Clin Oncol. 2007 年 12 月 1 日；25（34）：5366-5373。中位隨訪 3.5 年。
    • 5 年結果：PFS 66% 對 65%（NS）；高風險 PFS 63% 對 60%（NS）；低風險 PFS 75% 對 84%（NS）。
    • 毒性：盆腔組的晚期 GI 毒性較小，但無顯著性。
    • 結論：盆腔放射治療無益。
  • 評論（Nguyen/D'Amico 2008，PMID 18421061）：兩項隨機試驗（94-13 和 GETUG-01）均未顯示盆腔放射治療的益處。因此，缺乏使用盆腔視野治療中高風險 PCA 的證據。建議對 T3/T4 和 GS >=4+3 的患者進行隨機試驗。
  • 評論（Roach 2008，PMID 18669477）：根據資料，對那些選擇不使用 WPRT 的患者，需要提供不使用的證據。
  • 評論（Nguyen/D'Amico 2008，同上 PMID 18669477 連結）：鑑於潛在的毒性以及兩項試驗的陰性結果，很難為 RTOG 94-13 和 GETUG 01 中研究的男性型別證明使用 WPRT 的合理性。

• RTOG 94-13 (1995-99)
  • 隨機分組。1323 名患者。高風險患者，根據 Roach 公式估計淋巴結受累風險為 15% 或更高，PSA < 100。無論淋巴結風險如何，允許 T2c-T4 腫瘤和 Gleason >=6 的患者參與。2x2 隨機分組。隨機分為全盆腔（WP）與僅前列腺（PO）放射治療，以及聯合新輔助 + 同時激素治療（NCHT）與輔助激素治療（AHT）。
  • 激素：對於 NCHT，共 4 個月 - 放射治療前 2 個月和期間 2 個月。對於 AHT，在放射治療後開始，共 4 個月。放射治療：前列腺劑量 70.2 Gy。對於 WP 放射治療，盆腔劑量 50.4 Gy（16x16 視野），隨後僅對前列腺進行增強。PO 放射治療僅針對前列腺 + 精囊。
  • 2003 PMID 12743142，2003 年 — "比較全盆腔與僅前列腺放射治療以及新輔助與輔助聯合雄激素抑制的 III 期試驗：放射治療腫瘤學組 9413。"（Roach M 等。J Clin Oncol. 2003 年 5 月 15 日；21（10）：1904-11）。中位隨訪 5 年。
    • 結果：4 年 PFS WP 54% 對 PO 47%。NCHT 與 AHT 之間無差異（52% 對 49%）。WP + NCHT 與其他組相比 PFS 改善。OS 無差異。
  • 5 年；2005：ASTRO 2005（摘要）— "比較全盆腔（WP）與僅前列腺（PO）放射治療以及新輔助與輔助完全雄激素抑制（TAS）的 III 期試驗的更新：RTOG 94-13 的更新分析。"Lawton CA 等。IJROBP 第 63 卷，增刊 1，2005 年 10 月 1 日，第 S19 頁。中位隨訪 5.9 年。
    • 結果：5 年 PFS 48.3%（WP/NHT）、36.8%（PO/NHT）、38.1%（WP/AHT）、40.4%（PO/AHT）。成對比較：WP/NHT > PO/NHT（SS）、WP/NHT > WP/AHT（p=0.06）。生存率無差異。5 年生化失敗率分別為 35.9%、45.5%、42.8% 和 40.0%。
    • 結論：對於高風險患者，全盆腔治療和新輔助激素治療可改善 PFS。
  • "迷你盆腔；2006" - PMID 17011443，2006 年 — "新輔助和同時激素治療後，全盆腔、"迷你盆腔"或僅前列腺外束放射治療在放射治療腫瘤學組 9413 試驗中治療的患者。"Roach M 等。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006 年 11 月 1 日；66（3）：647-53。
    • 對接受 N&CHT 激素治療的患者進行亞組分析（WP+NCHT n=325，PO+NCHT n=324）。"迷你盆腔"被定義為隨機分為僅前列腺放射治療的患者，其視野大小大於中位數 10 x 11 釐米，而"僅前列腺"的視野大小中位數小於 10x11 釐米。
    • 結果：中位 PFS 分別為 5.2 年（WP）、3.7 年（MP）和 2.9 年（PO）。
    • 結論：對於接受新輔助 + 同時放射治療的患者，增加視野大小似乎會影響 PFS。
    • 社論：JCO - 回信："回覆。"Roach M. J Clin Oncol，第 22 卷，第 11 期（6 月 1 日），2004 年：第 2255-2257 頁。
  • 7 年；2007 PMID 17531401 -- "比較全盆腔與僅前列腺放射治療以及新輔助與輔助完全雄激素抑制的 III 期試驗的更新：RTOG 94-13 的更新分析，重點關注意外的激素/放射相互作用。"（Lawton CA，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007 年 11 月 1 日；69（3）：646-55）。存活患者的中位隨訪 7.0 年。
    • 結果：PFS WPRT+NHT 62% 對 PORT+NHT 66% 對 WPRT+AHT 69% 對 PORT+AHT 62%（NS）；OS 也無差異。成對比較，WPRT 和 PORT 之間無差異，NHT 和 AHT 之間無差異。LF 或 DM 無差異。
    • 毒性：4 組之間放射治療 3 級及以上毒性無差異。
    • 結論：NHT + WPRT 與 PORT + AHT 相比無益。
  • 評論：新輔助激素與盆腔淋巴結照射相結合的益處暗示，激素的益處在於提高放射治療對淋巴結（接受低劑量放射治療）的有效性，而不是提高前列腺（接受高劑量放射治療）的區域性控制。

• RTOG 77-06（1978-1983） - 全盆腔與僅前列腺放射治療。
  • 隨機分組。445 名患者。前列腺癌，分期為 A2（TRUP 上的疾病，分化不良）和 B（淋巴管造影或活檢 N0）。第 1 組）僅前列腺 65 Gy 與第 2 組）盆腔 45 Gy + 前列腺增強 20 Gy。
  • 1988 PMID 3058656 -- "分期為 A2、B 的前列腺癌的選擇性盆腔照射：RTOG 77-06 的分析。"（Asbell SO，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1988 年 12 月；15（6）：1307-16）。中位隨訪 7 年。
    • 結果：LC、DM、DFS、OS 方面無差異。
    • 結論：選擇性盆腔照射無顯著益處。
    • 批評：包括淋巴結受累風險低的患者。

回顧性

• 義大利（羅馬）（1994-2007） - 長期 ADT；盆腔與僅前列腺。
  • 回顧性。358 名高風險患者（T2c-T4 或 G7-10 或 PSA>20）。接受盆腔 + 前列腺治療，但被認為存在 GI 毒性增加風險的患者（患有炎症性腸病或憩室病/炎）接受僅前列腺/精囊（PORT）治療。盆腔劑量為 45 Gy；前列腺劑量為 70.2-73.8 Gy。ADT 在放射治療前 2 個月開始，中位持續時間為 24 個月。
  • 46.9% 的患者接受 WPRT 治療，53.1% 的患者接受 PORT 治療。根據 Roach 公式（臨界值 >15、>20、>25、>30）分層淋巴結受累風險。
  • 2011 PMID 21277100 -- "區域性晚期前列腺癌患者接受放射治療和長期雄激素剝奪治療後，全盆腔放射治療的效果。"（Mantini G，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011 年 12 月 1 日；81（5）：e721-6）。
    • 中位隨訪 52 個月。4 年 bDFS 為 90.4%（WPRT）對 90.5%（PORT）。根據淋巴結受累風險，淋巴結風險最高的患者（>30%）的 bDFS 改善：87.9%（WPRT）對 70.4%（PORT）；SS。淋巴結風險 >25% 的患者有趨勢：86.8% 對 69.0%（p=0.07）。
    • 結論："我們的分析支援在長期 ADT 治療的基礎上，對淋巴結受累風險較高的患者（>30%）進行 WPRT 治療，但最終的建議需要透過隨機試驗進行確認。"。

• 密歇根大學；2008（1987-2005）PMID 18308110 -- "髂總淋巴結治療對區域性前列腺癌放射治療結果的影響。"（Soto DE，Urology. 2008 年 2 月；71（2）：313-7）。
  • 回顧性。669 名患有 T1-T3 CaP 的患者，接受三維適形放射治療全盆腔（42%）或迷你盆腔（57%）。低風險 11%，中風險 35%，高風險 54%。WP 劑量中位數為 71 Gy，MP 劑量中位數為 75 Gy。ADT 36%，52%。中位隨訪 4.7 年。
  • 結果：5 年 bPFS MP 73% 對 WP 58%（MVA 上無顯著性）。
  • 結論：接受 WP 治療與 MP 治療的患者之間無差異。

• 多中心、回顧性，2005（1986-2003） - PMID 15964706 — "對接受高劑量放射治療的具有高淋巴結陽性風險的前列腺癌患者，盆腔放射治療無益。"Vargas CE 等。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 年 12 月 1 日；63（5）：1474-82。
  • 目的：確定治療淋巴結受累風險大於 15% 的患者的盆腔淋巴結的必要性。
  • 回顧性分析美國和德國 3 箇中心治療的 1491 名患者。根據 Roach 公式計算的淋巴結受累風險將患者分層：第 I 組，<15%；第 II 組，15-30%；第 III 組，>30%。患者接受 EBRT 和近距離放射治療。596 名患者的淋巴結受累風險大於 15%。其中，兩個中心對盆腔進行了治療（312 名患者），而第三個中心沒有治療（284 名患者）。42% 的患者接受了 6 個月及以下的激素治療。
  • 所有患者的中位隨訪 4 年，高風險患者的中位隨訪 4.3 年。對於高風險患者，臨床失敗、CSS 或 OS 無差異。
  • 評論：沒有說明生化失敗率，而生化失敗率在更長的隨訪中可能很重要。

精囊

• 威廉·博蒙特醫院，2002 年 - PMID 12377319 — "前列腺癌的放射治療：臨床靶區是否應包括整個精囊？"Kestin L 等。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002 年 11 月 1 日；54（3）：686-97。
  • 研究了前列腺切除術標本，並測量了 SV 浸潤的長度。
  • SV 參與的中位長度為 1.0 釐米；第 90 百分位數為 2.0 釐米；SV 長度的 25% 的中位數參與其中。
  • 結論：在治療前列腺癌的 SV 時，應將 SV 近端 2.0-2.5 釐米（約 60%）包含在 CTV 內。

前列腺定位

劑量分數之間前列腺位置的變化可能很大。位移在 AP 方向最大，可以達到 2+ 釐米，並且與直腸和膀胱充盈相關。鑑於 3D-CRT/IMRT PTV 邊緣通常在後方為 0.5-1 釐米，以避免不可接受的直腸劑量，並且許多 PCA 位於後部區域，前列腺運動存在明顯的地理性漏失風險。在模擬和治療期間保持一致的（最好是空的）直腸和膀胱，以及每天驗證前列腺位置可以降低地理性漏失的風險，並改善結果。

• 瑪格麗特公主；2008 PMID 18279985 -- “隨機比較有和沒有腹部壓縮的間分數和分數內前列腺運動。”（Rosewall T，Radiother Oncol. 2008 年 2 月 13 日 [線上提前出版]）
  • 隨機化。32 名患者。組 1) VacLok 固定與組 2) BodyFix 腹部壓縮。間分數運動 >3 毫米在治療前校正。
  • 結果：有或沒有腹部壓縮，間分數或分數內運動無差異。
  • 結論：新增腹部壓縮不會影響間分數或分數內前列腺運動。

• MD 安德森；2007 PMID 17892900 -- “對於前列腺癌的每日影像引導強度調製放射治療，3 毫米的亞分數內間距是否足夠？”（Melancon AD，Radiother Oncol. 2007 年 11 月；85(2):251-9. 線上提前出版 2007 年 9 月 24 日。）
  • 前瞻性。46 名患者。在分數前後獲取 CT 掃描。在分數後 CT 上重新計算分數前 IMRT 計劃。
  • 結果：前列腺的處方劑量中位數降低了 0.1%，SV 降低了 1.0%；最小劑量為 0.5 Gy 和 1.5 Gy。三個前列腺和 8 個 SV 未能保持 >70 Gy 的覆蓋率。直腸充盈與覆蓋率降低相關。
  • 結論：3 毫米的亞分數內間距足以覆蓋前列腺，但不足以覆蓋 SV。

前列腺位置變異

標記物植入

• 加州大學舊金山分校 PMID 14529767 -- 評估基於超聲的前列腺定位用於影像引導放射治療。（2003 年朗根 Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 57:635-44。）
  • 每天的 BAT U/S 測量與植入的標記物進行比較。
  • 標記物：AP -0.9 +/- 3.9 毫米（後方），SI 0.1 +/- 3.9 毫米，LR 和 0.2 +/- 3.4 毫米。
  • BAT：BAT 對齊在上下和左右方向上與標記物對齊系統地不同。超聲引導對齊後前列腺位置的剩餘隨機變異性與初始變異性相似。但是，在 AP 方向上，> /= 5 毫米位移的發生率降低了。

• 密歇根州 PMID 7995741 -- 使用植入標記物測量常規放射治療過程中前列腺運動。（1995 年巴爾特 JM，Int J Radiat Oncol Biol Phys; 31:113-8。）
  • 在 70% 的治療中檢測到前列腺的平移和/或旋轉。最大位移為 7.5 毫米；典型的平移在 0-4 毫米之間。
  • 結論：“儘管在治療之間可能會發生明顯的前列腺位移，但在主要軸上觀察到的典型運動範圍小於 5 毫米。適當的治療計劃應考慮靶點的運動，而與周圍骨骼結構無關。”

• 渥太華 PMID 8539455 -- 透過參考標記物評估標準放射治療期間前列腺運動。（1995 年克魯克 JM，Radiother Oncol; 37:35-42。）
  • 在 30% 的患者中，前列腺基底向後位移超過 1 釐米，在 11% 的患者中，前列腺基底向下方位移超過 1 釐米。
  • 結論：“這種幅度的前列腺位置變化排除了使用標準邊緣。”

CT 掃描

• 紀念斯隆·凱特琳癌症中心 PMID 10368047 -- 在 50 名患者中使用多次 CT 掃描進行適形放射治療期間量化和預測前列腺位置變異性。（1999 年澤萊夫斯基 MJ，Radiother Oncol 1999; 50:225-34。）
  • 前列腺平均位移 AP -1.2 +/- 2.9 毫米（後方），SI -0.5 +/- 3.3 毫米（下方），和 -0.6 +/- 0.8 毫米（右）。
  • SV 平均位移：AP - 1.4 +/- 4.9 毫米（後方），SI 1.3 +/- 5.5 毫米（上方），和 -0.8 +/- 3.1（右）。
  • 前列腺和精囊的 AP 運動與直腸體積的變化（分別為 P = 0.0014 和 < 0.0001）相關，而不是與膀胱體積的變化（精囊為 P = 0.030，前列腺為 0.19）相關。邏輯迴歸分析表明，直腸體積 > 60 釐米 3 和膀胱體積 > 40 釐米 3 的組合是前列腺和精囊出現大（> 3 毫米）系統性偏差的唯一預測因子（P = 0.05）。
  • 結論：“放射治療過程中前列腺位移在初始計劃掃描具有較大直腸和膀胱體積的患者中更為明顯。這些患者可能需要在 CTV 周圍留出更大的邊緣，以確保其被包含在處方劑量區域內。”

• MDACC PMID 9806528 -- 放射治療過程中前列腺靶體積的變化。（1998 年安托拉克 JA，Int J Radiat Oncol Biol Phys; 42:661-72。）
  • 在計劃時進行 CT 掃描，然後每兩週進行 3 次後續掃描。
  • CTV 的移動性以標準差表示，分別為 0.09 釐米（左右），0.36 釐米（顱尾），和 0.41 釐米（前後）。
  • 前列腺和精囊的移動性與直腸體積高度相關。
  • 結論：“基於簡單幾何要求（CTV 邊緣上的一個點有 95% 的時間被 PTV 包圍）的 CTV 和 PTV 之間的邊緣在橫向和顱尾方向為 0.7 釐米，在前後方向為 1.1 釐米。但是，在繪製射束孔徑時，CTV 的最小劑量和避免危及器官更為重要的考慮因素。需要更一致的方法來重現前列腺位置（例如，空直腸）和更復雜的光束孔徑最佳化，以確保始終如一地覆蓋 CTV，同時避免危及器官。”

• JCRT PMID 8567348 -- 前列腺和精囊運動的分析：對治療計劃的影響。（1996 年比爾德 CJ，Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996; 34:451-8。）
  • 位置變化的分佈通常很小（< 0.5 釐米），但最大位移確實會發生，達到 1.5-2.2 釐米。
  • 掃描之間膀胱體積的變化很小，並且與靶點運動無關（P = 0.67）。
  • 直腸體積和直腸直徑的變化都與前列腺（分別為 p = 0.004 和 0.005）和精囊（分別為 p < 0.001 和 < 0.001）的靶點運動相關。
  • 結論：“在治療計劃和治療過程中會發生靶點運動，在設計適形輻射場時應予以考慮。”

• 芝加哥 PMID 7493857 -- 評估外束放射治療過程中前列腺、精囊、膀胱和直腸的大小和位置的變化。（1995 年羅伊斯克 Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995; 33:1321-9。）
  • 質心 (CM) 顯示左右方向的運動小於 1 毫米，而在前後和上下方向觀察到的運動範圍為 0 到 +/- 1 釐米。
  • 結論：“放射治療過程中前列腺、精囊和正常組織體積的位置變化會發生，並且會產生劑量學後果，可能會影響腫瘤控制和正常組織併發症的可能性。”

超聲

• MDACC PMID 12738318 -- 基於超聲的每日前列腺定位的經驗。（2003 年錢德拉 A，Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 56:436-47。）
  • 每天的 BAT U/S 測量。
  • 間分數的 1 SD 分別為 AP 4.9 毫米，SI 4.4 毫米，和 LR 2.8 毫米。
  • BAT 中位移 >5 毫米（可能違反 PTV）的百分比：AP 29%，SI 23%，LR 9%。
  • 結論：“儘管本研究未探討 BAT 的準確性，但我們發現，從初始對齊位置進行的顯著比例的大位移。”

亞分數內運動

• MD 安德森；2008 PMID 18280057 -- “使用電磁跟蹤對即時前列腺腺體運動的觀察。”（Langen KM，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 年 7 月 15 日；71(4):1084-90. 線上提前出版 2008 年 2 月 14 日。）
  • 前瞻性。17 名患者，使用 Calypso 進行跟蹤，共 550 次連續跟蹤會話。
  • 結果：平均位移在總治療時間的 14% 中大於 3 毫米，在 3% 中大於 5 毫米。對於個別患者，分別為 36% 和 11%。對於個別分次治療，分別為 99% 和 99%。位移隨著從設定開始的時間推移而增加。
  • 結論：確定了前列腺在分次治療過程中的位移。

• 密歇根大學；2005 年 ASTRO 2005 摘要 #7 - 無 PMID 網路直播 — “分次治療過程中運動對前列腺放射治療邊緣的影響。” Litzenberg DG 等人。IJROBP 第 63 卷，增刊 1，2005 年 10 月 1 日，S4 頁。
  • 使用持續跟蹤植入標記物的 Calypso 系統。在 11 位患者的前列腺中分別放置了 3 個標記物。監測患者 8 分鐘。
  • 如果僅根據皮膚標記進行，則需要（平均）8.0 毫米左右，7.3 毫米前後和 10.0 毫米上下（不包括分次治療中的運動）的邊緣，或 8.2、10.2 和 12.5 毫米（包括分次治療中的運動）。治療開始時使用前列腺標記物定位將邊緣減少到 1.8、5.8 和 7.1 毫米。束間調整減少到 0.4、2.3、1.8 毫米。使用分次治療調整，減少到 0.3、1.5 和 1.5 毫米。

前列腺位置和結果

• MDACC PMID 15989996 -- “前列腺癌放射治療計劃 CT 上直腸擴張患者生化和區域性失敗風險增加。”（de Crevoisier R，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 年 7 月 15 日；62(4):965-73。）
  • 對 127 例接受 3D-CRT 治療至 78Gy 的患者進行回顧性分析。
  • 計劃 CT 上直腸擴張的患者 PSA 控制明顯比直腸正常的患者差（p=0.0009）。直腸擴張對結果的影響（HR=3.89）大於高危疾病（HR=2.45）。
  • 結論：“我們發現有強有力的證據表明，在沒有進行每日影像引導前列腺定位的情況下，治療計劃 CT 掃描上的直腸擴張降低了接受治療的患者生化控制、區域性控制和直腸毒性的可能性，可能是由於地理位置上的偏差。因此，在模擬時需要空直腸。”

另請參見： 放射腫瘤學/前列腺/輔助 RT#器官運動

劑量升級

請參閱 劑量升級 頁面上的完整資訊。

少次大劑量放療

• 另請參閱 少次大劑量放療 頁面。
• 另請參閱 術後前列腺切除術少次大劑量放療 部分。

3D-CRT

三維適形放射治療

• ASTRO 綜述，2005 年：PMID 15850897 — “區域性前列腺癌三維適形放射治療的循證綜述：ASTRO 結果倡議。” Morris DE 等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 年 5 月 1 日；62(1):3-19。

IMRT

前列腺 IMRT 頁面

治療時間

• 福克斯蔡斯；2008 年（1989-2004 年）PMID 18472368 -- “治療時間是否影響前列腺癌放射治療後的結果？”（D'Ambrosio DJ，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 年 5 月 7 日。[提前出版]）
  • 回顧性分析。1796 名僅接受 RT 治療的男性。RT 中位劑量為 76 Gy。非治療日比率 (NTDR) 定義為非治療日數除以總經過日數。如果無間斷，則 40 次分次治療的 NTDR = 26%。分層為低風險、中風險和高風險。
  • 結果：10 年 bPFS NTDR <33% 為 68%，而 >33% 為 58%（SS）。如果是低風險，則為 82% 對 57%（SS），如果是中風險/高風險，則無差異。在多變數分析中獨立預測 bPFS。
  • 結論：較長的治療時間是低風險患者的不利因素。應避免 NTDR >=33%（在 40 次分次治療中進行 4 次及以上的治療間斷）。

• 摘要 — “總體治療時間對區域性前列腺癌根治性放射治療結果的影響：放射治療腫瘤組 75-06 和 77-06 體驗。” Lai 等人。

  <7 周與 >9 周無差異。（這是 PSA 時代之前的。）

長期存活者是否具有生化治癒？

• 摘要 — “RTOG 協議 7706 外束照射治療 T1B、T2、N0、M0 前列腺癌患者 10 年 PSA 確認治癒。” Hanks 等人。

  是的。在 10 年內無疾病跡象的 17 名存活者接受了 PSA 測試。88% 的患者 PSA < 3.5。

結果

另請參閱 區域性前列腺癌 部分中的結果。

• Shipley 等人，“六人幫” - 摘要 全文 — “臨床侷限性前列腺癌的放射治療：多機構彙總分析。” Shipley WU 等人。JAMA。1999 年 5 月 5 日；281(17):1598-604。
  • 8 家機構，1765 名患者，T1b-T2NxM0，在 1988-95 年間接受治療，僅 EBRT，不允許雄激素治療。PSA 中位數為 10。要求基線 PSA 和 4 次及以上的 XRT 後 PSA 測量。中位隨訪時間為 4 年。

• Kuban 等人 - 摘要 — “PSA 時代放射治療 T1-T2 期前列腺癌的長期多機構分析。” Kuban DA 等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003 年 11 月 15 日；57(4):915-28。
  • 9 家機構，4839 名患者，T1b-T2N0，在 1986-95 年間接受治療，僅 EBRT 劑量 > 60 Gy，無激素治療（直到生化失敗），中位隨訪時間為 6 年。

• 馬薩諸塞州總醫院 - 1044 名男性，1997-1991 年，T1-4NxM0

  10 年，40% 的 T1-2 疾病無進展。按級別劃分，1-2 級別：53% DFS；3 級別：42%；4-5 級別：20%。T3-4：總體為 18%。

  僅放射治療效果不佳（低劑量，無 3D-CRT）

  • 摘要 Zeitman 等人。

結果預測

在治療後發生生化失敗後，遠處轉移和死亡的預測指標是 PSA-DT、臨床分期和活檢格里森評分。

• MDACC，2007 年（1993-1998 年） - PMID 17161554 -- “前列腺癌放射治療後 2 年治療後活檢對最終生化結果的預測價值。” Vance 等人。Int J of Radiat Onc, Biol, Phys. 67(3):828-33, 2007 年 3 月 1 日。
  • 164 名接受計劃的 2 年治療後活檢的患者。
  • 當前谷值 + 2 用於生化失敗。活檢結果分為幾個類別：正常、少量非典型細胞和惡性細胞、伴有治療效果的癌、無治療效果的癌。
  • 活檢結果與最終生化失敗之間存在顯著關聯。

• MSKCC PMID 15681527 -- 前列腺癌經外照射治療後PSA升高的預後預測因子。 (2005 Zelefsky MJ, J Clin Oncol.)
  • 1,650例T1-T3患者接受高劑量3D-CRT治療；381例患者發生PSA失敗；RT完成後的中位隨訪時間為92個月。
  • PSA復發後5年內發生DM的發生率為29%。
  • PSA-DT（P < 0.001）、臨床T分期（P < 0.001）和格里森評分（P = 0.007）是發生生化失敗後發生DM的獨立預測因子。
  • 有利（20.0個月）、中等（13.2個月）和不利（8.2個月）風險患者的PSA-DT **PSA-DT為0-3、3-6、6-12、12+個月的患者3年內DM發生率分別為49%、41%、20%和7%（P < .001）。**
  • PSA-DT為0-3個月和3-6個月的患者與PSA-DT為12+個月的患者相比，DM風險分別增加了7.0倍和6.6倍。
  • 結論："除了臨床分期和格里森評分外，PSA-DT是發生前列腺癌經外照射治療後孤立性PSA復發患者發生DM的強大預測因子。發生生化復發且PSA-DT ≤ 6個月的患者應考慮接受全身治療或實驗方案，因為他們快速發生DM的可能性很高。"

• 福克斯蔡斯；2003 (1989-97) PMID 12569615 -- "接受三維適形前列腺放射治療後出現前列腺特異性抗原失敗患者的治療方案驗證。" (Pinover WH, Cancer. 2003 年 2 月 15 日；97(4):1127-33.) 中位 F/U 44 個月。
  • 248 例 PSA 失敗患者（ASTRO 定義）。1989-97 接受根治性 RT 治療，中位劑量為 74 Gy。根據方案，PSA 失敗患者如 PSA 倍增時間 < 12 個月，則接受激素治療；如 PSA 倍增時間 > 12 個月，則觀察，不治療。終點從 PSA 失敗時間（PSA 谷值和 PSA 首次上升的中點）開始測量。
  • PSA-DT <12 個月的患者（148 例）中，40%（59 例）接受了立即 AD 治療，60% 拒絕治療。PSA-DT >12 個月的患者（100 例）中，89% 被觀察，11% 開始立即 AD 治療。
  • 47 例患者發生 DM。對於 PSA-DT 短的患者，如接受 AD 治療，則 5 年 FDM 有所改善（78% 對 57%）。DM 的中位時間：25 個月對 6 個月。對於 PSA-DT 長的患者，AD 治療對 FDM 沒有顯著差異（88% 對 92%）。86% 達到 PSA 谷值 < 1.5 的患者無 DM，而未達到者為 50%。
  • 結論：PSA-DT < 12 個月的患者可從立即 AD 治療中獲益。

RT 對睪酮的影響

• 不列顛哥倫比亞省，2002 年 - PMID 11992055 — "前列腺放射單一療法後睪酮會發生什麼變化，以及這是否重要？" Pickles T 等人 J Urol. 2002 年 6 月；167(6):2448-52。
  • 666 名男性接受了 RT 治療，未進行雄激素消融。每 3-6 個月測量一次睪酮和 PSA。
  • 睪酮下降至基線的平均 83%，中位谷值時間為 6 個月；7.5% 降至 < 50%。97% 恢復到正常水平，但只有 60% 恢復到基線水平。與生化控制無關。

毒性

急性毒性似乎主要取決於治療的體積，而不是 DVH。目前正在沿 3 個方向努力降低毒性。

• 在適當選擇的患者中，排除精囊或僅治療近端 2 釐米。
• 透過改進的每日定位（超聲、CT、定位標記）減少邊緣。
• 使用新輔助激素治療縮小前列腺體積。
  • PMID 9123735 -- 前列腺癌放療前的新輔助雄激素消融：降低治療的潛在發病率。 (1997 Zelefsky MJ, Urology 1997; 49:38-45.). 結論："新輔助激素治療可有效減少大多數接受治療的患者中暴露於高劑量輻射的正常組織的體積，並降低治療的潛在發病率。"

• 威廉·比蒙特，2005 (1999-2002) PMID 16111582 -- "前列腺癌影像引導適應性放療劑量遞增 II 期研究：使用劑量-體積約束實現直腸等毒性。" (Vargas C, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 年 9 月 1 日；63(1):141-9.)
  • II 期。331 例 cT1-T3N0 患者。RT 約束：1) <30% 直腸壁 >75.6 Gy，以及 2) <5% 直腸壁 >82 Gy。劑量為 72、73.8、75.6、77.4 和 79.2 Gy。中位 F/U 1.6 年。
  • 毒性：2 年延遲 3 級及以上直腸毒性 3%，2 級及以上 17%。劑量水平無差異。
  • 中度組（前列腺 + SV）慢性直腸出血較差（17%）對低風險組（僅前列腺）8%（SS）。
  • 結論：適應性 RT 過程可安全地遞增至高劑量（79.2 Gy）。PTV 較大會增加直腸壁的劑量和慢性毒性。

• MDACC PMID 14630260 -- 前列腺癌放療劑量遞增的危害。 (2003 Kuban D, Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 57:1260-8.)
  • 結論："在中度和高危前列腺癌患者中，雖然放療劑量遞增似乎可以改善 PSA-DF 的結果，但如果沒有充分關注正常組織的劑量-體積約束，治療發病率的代價可能是很高的。必須注意，不僅要考慮腫瘤復發的危害，還要考慮併發症的危害。"

• PMID 12459352 -- 延遲直腸毒性：前列腺癌適形放療的劑量-體積效應。 (2002 Huang EH, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002)
  • 163 例 T1b-T3c 患者於 1992-1999 年接受 3D-CRT 治療，MDACC 的等中心總劑量為 74-78 Gy；中位隨訪時間為 62 個月（範圍 24-102）。
  • 6 年延遲 2 級及以上直腸毒性率為 25%。
  • 結論："劑量-體積直方圖分析清楚地表明瞭發生延遲直腸併發症的體積效應。因此，可以透過在治療計劃期間遵守劑量-體積直方圖約束，並在治療時進行器官定位，以確保患者設定一致，安全地實現劑量遞增。"

• PMID 11172950 -- 前列腺癌適形放療後的延遲直腸出血。II. 體積效應和劑量-體積直方圖。 (2001 Jackson A, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001)
  • 在兩個（70.2 Gy 或 75.6 Gy）劑量組中，發生出血患者的直腸壁平均 DVH 明顯高於未出血患者（p = 0.02，70.2 Gy；p < 0.0001，75.6 Gy）。
  • 結論："在接受 3D-CRT 治療前列腺癌且處方劑量為 70.2 和 75.6 Gy 的患者中，發現了發生延遲直腸出血的顯著體積效應。在 70.2 和 75.6 Gy 劑量組中，暴露於 71 Gy 和 77 Gy 的百分比體積與直腸出血顯著相關。小 V(RW) 與直腸出血的獨立相關性可能表明直腸存在功能儲備。在兩個劑量組中，暴露於中等劑量（約 46 Gy）的更大百分比體積的獨立關聯可能表明，較大範圍內中等劑量可能會干擾修復中央高劑量區域的影響。"